Consentimiento informado para el tratamiento de datos personales - Programa de pacientes NOVOCARE

He sido informado amplia y suficientemente de las condiciones en que son prestados los servicios para un paciente con mi
condición o la de mi representado. Entendiendo que los servicios del programa de pacientes a los cuales podría tener acceso son
visitas educativas, seguimiento telefónico para la adherencia al tratamiento, entrega de material educativo, envío de mensajes
de texto y correos electrónicos, invitación a talleres educativos y apoyo en exámenes de laboratorio. Por lo tanto,
manifiesto/mí representado manifiesta en forma libre y voluntaria que:

1. Autorizo al programa de pacientes NOVOCARE (en adelante el ‘Programa’) y a las entidades que formen parte del mismo,
para que, en forma directa o indirecta, recolecten, administren, circulen o eliminen la información por mi otorgada, para ser
utilizada con fines estadísticos, administrativos, médicos y/o científicos relacionados con los servicios prestados por el
Programa, siempre y cuando se respete la confidencialidad de la información que he suministrado.

2. Conozco que una vez finalice la necesidad de tratamiento de la información, ésta será removida inmediatamente del Programa.

3. Autorizo al Programa, para que (directa o indirectamente) compartan la información que he suministrado o suministre en el
futuro, con mi médico tratante.

4. He suministrado al Programa, información personal, que incluye la relacionada con mi salud, con mi tratamiento y con los
medicamentos formulados por mi médico tratante.

5. Conozco que al vincularme al Programa doy autorización para que un tercero autorizado por el Programa me contacte,
garantizando que este, cumpla con los estándares y obligaciones mencionados en la política de tratamiento de información
personal.

6. Conozco que el Programa no sustituye, ni reemplaza las órdenes de mi médico tratante, relacionadas con mi salud,
tratamiento o medicamentos que me han sido formulados.

7. Tengo derecho a conocer, actualizar y corregir mis datos personales, solicitar prueba de la autorización otorgada al
responsable del manejo de mi información, permanecer informado respecto del uso que se ha dado a los mismos, reversar la
autorización, solicitar la eliminación de datos y acceder en forma gratuita a estos.

8. He sido informado que los servicios del programa no generan costos para mí o mi representado.

9. He sido informado y entiendo que el Programa, o parte o la totalidad de sus servicios pueden ser suspendidos o modificados
en cualquier momento sin previo aviso, sin que esa decisión afecte mi tratamiento o la relación con mi médico tratante, o
genere ninguna clase de indemnización o penalidad. Adicionalmente, conozco mi derecho a retirarme voluntariamente en
cualquier momento.

10. Conozco que la información generada por eventos adversos será tramitada de acuerdo con las obligaciones regulatorias
según las normas correspondientes (Resolución 4816 de 2008, Resolución 2004009455 de 2004), por lo cual dicha información
será remitida a las autoridades de salud correspondientes.

11. De tener cualquier inquietud sobre el consentimiento informado o sobre los derechos que éste me reconoce puedo
contactarme con el personal de S.A.R.A, a la línea gratuita nacional 018000180262, a la línea fija en Bogotá 7447287 o al correo
electrónico novocare@sarapacientes.com.

12. Se le informa que para el ejercicio de sus derechos como titular, se pone a su disposición la Política de Protección de Datos
disponible en el sitio web: http://www.soulmedical.com.co/uploads/8/2/2/0/82200920/p.t.d.p.pdf

13. Adicionalmente, entiendo que puedo suministrar información personal sensible, donde el Programa garantizará cumplir
con todas las obligaciones estipuladas en la ley para este caso específico y las mencionadas anteriormente.

Certifico que éste documento se me ha explicado totalmente y lo he leído o me lo han leído. Entiendo su contenido y todas mis preguntas han
sido aclaradas, por lo tanto, las autorizaciones aquí dadas las he otorgado de manera libre y voluntaria.

Nombre del paciente: Documento identidad:

Fecha: Firma del paciente: