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Hoja de información al paciente y consentimiento informado.

Alteraciones dermatológicas en el pie por posible Covid‐19.

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN PARA ACCESO, CESIÓN Y PUBLICACIÓN DE

DATOS DE SALUD COMO CASO CLÍNICO/SERIES DE CASOS

PROFESIONAL:

CENTRO SANITARIO:

Este documento tiene por objeto ofrecerle información con la finalidad de pedir su
autorización para recoger datos sobre las lesiones dermatológicas en los pies posiblemente
ocasionadas por el COVID‐19, por el que está siendo tratado en este centro.

Si decide autorizar esta recogida de datos, debe leer este documento y recibir información
sobre el mismo por parte del profesional, sobre la patología que aparece en el pie,
presumiblemente relacionada con la enfermedad Covid‐19. Su decisión es completamente
voluntaria y usted puede decidir no autorizar el uso de sus datos de salud. Si decide no
participar en la recogida de estos datos, ello no afectará la atención podológica que reciba.
Puede decidir retirarse del mismo en cualquier momento sin tener que explicar los motivos, en
ese sentido, informe a su podólogo.

El Promotor de la recogida de estos datos es el Consejo General de Colegios Oficiales de

Podólogos, que se encargará de la coordinación del mismo y pondrá los datos a disposición de
la comunidad científica que determine (universidades y/o asociaciones científicas) para su
estudio médico posterior.

PROPÓSITO DE LA PETICIÓN

Nuestro objetivo es exponer el problema de salud a la comunidad científica con la finalidad de

dar a conocer a otros profesionales cómo ha sido tratado y cómo ha evolucionado. Esta
información podría ser de utilidad en el futuro para otras personas con el mismo problema de
salud.

Ud. fue o está siendo atendido en este centro porque presenta lesiones dermatológicas en los
pies. Si firma este documento, nos autoriza para recoger datos de su historia clínica y facilitarla
información al Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos sobre el problema de salud
que se describe.

Entre la información que queremos recoger es necesario realizar un control evolutivo con
fotografías. En ningún caso se asociarán las fotos a con ningún dato de carácter personal.

Los resultados obtenidos se presentarán y publicarán en reuniones, revistas, certámenes,

congresos de podología y/o actividades docentes. En estas publicaciones no figurarán datos
individuales, ni los nombres de los participantes sino información globalmente considerada. Ha
de saber que algunas de estas publicaciones pueden ser de libre acceso en internet, por lo que
también pueden tener acceso a ellas personas ajenas al mundo sanitario.

Se deberán firmar dos copias. Uno será entregado al paciente y otro será conservado por el profesional
solicitante de los datos
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CONFIDENCIALIDAD DE MIS DATOS

La obtención, tratamiento, conservación, comunicación y cesión de sus datos se hará

conforme a lo dispuesto en el Reglamento General de Protección de Datos (Reglamento
UE2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016) y Ley
Orgánica3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los
derechos digitales.

Sus datos serán objeto de un tratamiento disociado por parte de los investigadores, de modo
que la información que se obtenga no pueda asociarse a persona identificada o identificable
(su nombre será substituido por un código). Su podólogo le pedirá información personal, como
su edad, género, antecedentes familiares y otros datos clínicos. Para la recogida de datos,
vamos a utilizar fotografías de la evolución del tratamiento que serán enviadas al Consejo por
medios electrónicos. Toda ésta información es importante para la adecuada realización de la
recogida de datos.

Además de los derechos que ya conoce (acceso, rectificación, oposición y supresión), tiene
derecho a solicitar la limitación del tratamiento, así como el derecho a la portabilidad y el
derecho a retirar el consentimiento. Para ejercitar sus derechos, diríjase al centro sanitario.

Tanto el centro podológico como el Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos son
responsables del tratamiento de sus datos y se comprometen a cumplir con la normativa de
protección de datos en vigor. Los datos recogidos estarán identificados mediante un código, de
manera que los investigadores no puedan identificarle, y sólo su podólogo podrá relacionar
dichos datos con usted. Podrá procederse a la reidentificación de los datos en su origen,
cuando se aprecie la existencia de un peligro real y concreto para la seguridad o salud de una
persona o grupo de personas, o una amenaza grave para sus derechos, o sea necesaria para
garantizar una adecuada asistencia sanitaria.

El/los profesionales encargados de la recogida de estos datos, no recibirán retribución

específica por la dedicación al estudio. Ud. no será retribuido por autorizar el uso de sus datos
de salud.

Tiene derecho a solicitar información sobre cualquier cuestión relacionada con la recogida y el
estudio en cualquier momento. Si tiene alguna consulta puede contactar con (datos del
profesional‐centro podológico):

Teléfono:___________________ Correo electrónico:____________________________

Muchas gracias por su colaboración.

Se deberán firmar dos copias. Uno será entregado al paciente y otro será conservado por el profesional
solicitante de los datos
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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Alteraciones dermatológicas en el pie por posible Covid‐19.

Nombre completo del paciente _____________________________________________
Representante legal (en caso necesario):____________________________________, relación
con el paciente __________________________________________________.
He leído y entendido la hoja de información que se me ha entregado. He podido hacer
preguntas sobre la recogida de datos y el estudio posterior de los mismos y se me han
contestado.
Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme de la
recogida de datos y estudio posterior de los mismos, cuando quiera, sin tener que dar
explicaciones y sin que mi decisión repercuta en mis cuidados médicos.
Autorizo el uso y la transmisión de mis datos sanitarios según se describe en este documento,
así como la toma de fotografías, con la finalidad de realizar una recogida de datos y un estudio
posterior, sobre los signos y síntomas presentados de la posible relación con la Covid‐19.

Fdo.: El/la profesional podólogo Fdo.: El/la paciente

Nombre y apellidos: Nombre y apellidos:

Fecha: Fecha:

En caso de menores, firma de ambos progenitores

Fdo. Fdo.

Nombre y apellidos Nombre y apellidos:

Fecha: Fecha:
En el supuesto de que autorizase solo uno de los progenitores, el progenitor que autoriza
habrá de declarar una de las siguientes:
⎕ Confirmo con la presente que el otro progenitor no se opone a la participación de nuestro
hijo/a en el estudio.
⎕ El firmante es el único tutor legal.
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS:
Responsables: Centro podológico y el Consejo General de Podólogos de España. Finalidad: Estudio de investigación. Legitimación:
Interés legítimo, misión realizada en interés público y cumplimiento de una obligación legal, en base al artículo 9.2. h) del RGPD
(UE) 2016/679. Destinatarios: Le informamos que sus datos no van a ser cedidos o comunicados a terceros excepto a organismos
de la Administración Pública y Autoridades competentes en aquellos casos en que nos requieran legalmente o en los casos en que,
actuando de buena fe, consideremos que tal acción es razonablemente necesaria para cumplir con un proceso judicial; para
contestar cualquier reclamación o demanda jurídica; o para proteger los derechos de la empresa o sus clientes y el público en
general. Asimismo, los investigadores designados para el estudio tendrán acceso a datos disociados. Derechos: Tiene derecho a
acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, indicados en la información adicional, que puede ejercer
enviando un correo electrónico con copia de NIF a nuestra dirección electrónica: administracion@cgcop.es. Procedencia: El propio
interesado o su representante legal. Información adicional: Puede consultar información adicional y detallada sobre Protección de
Datos en nuestra página web: http://www.cgcop.es.

Se deberán firmar dos copias. Uno será entregado al paciente y otro será conservado por el profesional
solicitante de los datos
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REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Nombre completo del paciente _____________________________________________

Representante legal (en caso necesario): ____________________________________,

relación con el paciente __________________________________________________.

Con fecha____________________________ revoco el consentimiento prestado para la

realización registro de datos de alteraciones dermatológicas en el pie por posible
Covid‐19.

Firma del paciente. Firma del podólogo.

Nombre del representante legal en caso de incapacidad del paciente, con indicación
del carácter con el que interviene (mujer, marido, padre, madre, tutor, etc.).

Nombre del representante legal:

Firma del representante legal

D.N.I.

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS:

Responsables: Centro podológico y el Consejo General de Podólogos de España. Finalidad: Estudio de investigación. Legitimación:
Interés legítimo, misión realizada en interés público y cumplimiento de una obligación legal, en base al artículo 9.2. h) del RGPD
(UE) 2016/679. Destinatarios: Le informamos que sus datos no van a ser cedidos o comunicados a terceros excepto a organismos
de la Administración Pública y Autoridades competentes en aquellos casos en que nos requieran legalmente o en los casos en que,
actuando de buena fe, consideremos que tal acción es razonablemente necesaria para cumplir con un proceso judicial; para
contestar cualquier reclamación o demanda jurídica; o para proteger los derechos de la empresa o sus clientes y el público en
general. Asimismo, los investigadores designados para el estudio tendrán acceso a datos disociados. Derechos: Tiene derecho a
acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, indicados en la información adicional, que puede ejercer
enviando un correo electrónico con copia de NIF a nuestra dirección electrónica: administracion@cgcop.es. Procedencia: El propio
interesado o su representante legal. Información adicional: Puede consultar información adicional y detallada sobre Protección de
Datos en nuestra página web: http://www.cgcop.es.

Se deberán firmar dos copias. Uno será entregado al paciente y otro será conservado por el profesional
solicitante de los datos