FORMULARIO DE DECLARACIÓN JURADA DE PERTENENCIA AL GRUPO DE RIESGO

Estimado/a:
Como parte de las medidas para prevenir el contagio del COVID-19 y proteger la seguridad y
salud de los candidatos a puestos de trabajo, extendemos el presente formulario de declaración
jurada, a través del cual, podrá manifestar su pertenencia al grupo de riesgo, conforme a las
disposiciones legales vigentes.

CLÁUSULA INFORMATIVA SOBRE USO Y TRATAMIENTO DE LOS DATOS PERSONALES

QUE SE RECOPILAN A TRAVÉS DEL PRESENTE FORMULARIO EN VIRTUD DEL
CUMPLIMIENTO DE LA LEY 29733 LEY DE PROTECCION DE DATOS PERSONALES
Por medio del presente documento, al suscribir la presente declaración jurada, brindo mi consentimiento a Universidad
Privada Antenor Orrego (en adelante, “UPAO”), a efectos de que realice el tratamiento de mis datos personales y
sensibles para las finalidades de recopilar los datos personales para el proceso de reclutamiento y selección de
personal, e informar al cliente interno lo que corresponda respecto de las aplicaciones de las evaluaciones
psicológicas de los postulantes a puestos de trabajo, de conformidad con lo establecido en la Ley 29733, Ley de
Protección de Datos Personales (en adelante, la “LPDP”) y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo 003-2013-
JUS (en adelante, el “Reglamento”).

De este modo, autorizo a que mis datos personales formen parte del banco de datos personales “Reclutamiento y
selección de personal”, reconozco que estos podrán ser conservados por un periodo de tiempo indeterminado, hasta
que mi persona decida y comunique de manera formal y expresa a UPAO la revocatoria del presente consentimiento.

Por otro lado, manifiesto que mis derechos son los previstos en la Constitución Política del Perú, la Ley LPDP y su
Reglamento, especialmente los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición (derechos “ARCO”) y de
información, los cuales podré ejercer adjuntando mi solicitud al correo electrónico lpdp.derechos@upao.edu.pe o, en su
defecto, a la mesa de partes de la Plataforma de Atención al Usuario de los Campus Trujillo o Piura, siempre que
cumpla con los requisitos previstos en el artículo 50 del Reglamento.

Brindo mi consentimiento a lo establecido en la presente cláusula:

Si ………. No ……………. Fecha ………….. Firma …………….

1) Nombre completo: ELVIS DAVID CAMPOS APARICIO

2) Documento de Identidad: 71662179

3) Número de Celular o teléfono fijo: 959936673

4) Peso: 80Kg Talla: 1.72m

Conforme con lo establecido por la Resolución Ministerial No. 193-2020-MINSA, Prevención,

Diagnóstico y Tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú, sus anexos y
demás disposiciones legales vigentes, declaro que pertenezco al denominado “grupo de riesgo”
por presentar la siguiente condición:

Soy persona mayor de 65 años, si su respuesta es no, indicarnos su edad actual:

1. Alguno de los siguientes diagnósticos médicos, debidamente acreditados (Responder

SI/NO, en caso su respuesta es SI, indicarnos que tratamiento está recibiendo:

 Hipertensión Arterial:
 Diabetes:
 Enfermedades cardiovasculares:
 Enfermedad pulmonar crónica:
 Cáncer en tratamiento o en control. Especificar:
 ( ) Enfermedades que lleven a inmunodepresión (insuficiencia renal, hemodiálisis,
cardiopatías, enfermedades de la tiroides, etc.) morbilidades que, de coexistir con el
COVID-19, pueden conllevar a complicaciones para la persona. Especificar:
 ( ) No tengo enfermedades que sean consideradas de alto riesgo.
2. A efectos de acreditar el diagnóstico médico, cumplo con remitir la documentación que
certifique lo señalado. Adjunto los siguientes documentos (solo en caso presente
alguna patología del ítem 1)

- Informe médico emitido por médico tratante y/o institución donde realice sus controles
(sello de médico especialista, de acuerdo a la especialidad), el cual deberá contar con
recomendaciones médicas y/o restricciones medicas de acuerdo a la patología.
- Recetas actualizadas de medicamentos.

3. Acepto que la información completada en el formulario y la documentación que se

remite junto al mismo es veraz.

Firma y huella

DNI N.º 71662179