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Revista de Cirugía Plástica, Reconstructiva y Estética (2011)64,313mi318

REVISAR

Análisis y evolución de los principios de rotación en la

reparación del labio hendido unilateral

Joshua C. Demkea,*, Sherard A. Tatumb

aCirugía Plástica y Reconstructiva Facial División de Otorrinolaringología, Departamento de Cirugía, Universidad Tecnológica de Texas,

Facultad de Medicina, 3601 4th Street, Lubbock, TX 79430, EE. UU.

bDivisión de Cirugía Plástica y Reconstructiva Facial, SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY, EE. UU.

Recibido el 9 de noviembre de 2009; aceptado el 1 de marzo de 2010

PALABRAS CLAVE ResumenLa reparación unilateral del labio hendido, durante el último siglo, ha visto tanto cambios
Reparación geométrica; revolucionarios como sutiles refinamientos técnicos. La técnica de rotación/avance de Millard se encuentra
rotación/avance entre las más llamativas de estas innovaciones. Revisamos la evolución de la reparación del labio hendido
reparar; unilateral, incluida una mirada a las reparaciones de línea recta, geométricas y de rotación/avance, mientras
principios de rotación; observamos de cerca el tema subyacente de la rotación y cómo los principios comunes son evidentes en las
reparación en línea recta; diferentes técnicas. Una revisión de cómo se alarga el elemento del labio hendido medial en estos diferentes
labio hendido unilateral enfoques ilustra los principios comunes que, si se aprenden y aplican, ayudarán tanto al cirujano novato
reparar como al cirujano experimentado a abordar la reparación del labio hendido unilateral en la búsqueda de por
vida de mejores resultados.
ª2010 Publicado por Elsevier Ltd en nombre de la Asociación Británica de Cirujanos Plásticos,
Reconstructivos y Estéticos.

La reparación del labio leporino ha evolucionado en gran medida en los
últimos 100 años a su forma moderna. Examinamos un elemento crucial,
el de la rotación, en una revisión amplia, pero de ninguna manera
exhaustiva, de la reparación del labio hendido unilateral. Este análisis
ilustra diferentes métodos para alargar el elemento del labio hendido
medial; en efecto, tomando dos líneas desiguales y haciendo la más
corta tan larga como la otra. Más que históricamente
significativo, una mirada cercana a esta evolución ilustra principios
comunes de rotación y es instructivo tanto para el cirujano novato
interesado en aprender a reparar el labio hendido como para el
cirujano experto interesado en refinar y mejorar sus habilidades.
La deformidad unilateral del labio hendido revela que dos tercios de la
unidad filtrante están esencialmente intactos. El pico del arco de Cupido, sin
embargo, gira apicalmente a lo largo del margen hendido del elemento del
labio medial como resultado de la corta altura vertical del labio.

* Autor correspondiente. Teléfono:þ1 806 743 2460; fax:þ1 806 743 lo que también conduce a una columna filtrante del lado de la hendidura

2113. acortada. El pico del lado hendido del arco de Cupido suele ser reconocible. El
Correos electrónicos:joshua.demke@tttuhsc.edu (JC Demke), restablecimiento de un labio y una nariz de apariencia natural y simétrica se
tatums@upstate.edu (SA Tatum). logra mejor cuando las subunidades del labio y la nariz están

1748-6815/$ - ver portadaª2010 Publicado por Elsevier Ltd en nombre de la Asociación Británica de Cirujanos Plásticos, Reconstructivos y Estéticos.
doi:10.1016/j.bjps.2010.03.004
314 JC Demke, SA Tatum

conservadas e incisiones ocultas a lo largo de líneas paralelas a

luces y sombras alrededor de las subunidades philtral, columellar y
alar; restaurar la forma y la función del cabestrillo muscular
subyacente mientras se minimizan las posibles alteraciones del
crecimiento. La diferencia entre la altura de la columna philtral
hendida y la altura de la columna philtral no fisura determina la
cantidad de rotación hacia abajo necesaria para restablecer la
longitud vertical del labio del lado hendido y un arco de Cupido y
philtrum de apariencia natural, y cómo se logra esa rotación
diferencia en gran medida las técnicas y tipos de reparaciones.

Discusión

Reparaciones en línea recta

Una encuesta reciente de 269 equipos norteamericanos que

respondieron a la cirugía de labio hendido informó que solo el 1% usó la
reparación en línea recta para el labio hendido completo y el 2% para el
labio hendido incompleto.1
Rosa2(1891) (Figura 1a), y más tarde Thompson3(1912), desarrollaron
reparaciones en las que se utilizan incisiones curvilíneas a lo largo de los
márgenes de la fisura para ganar longitud vertical del labio, lo que
permite un grado de alargamiento que se produce cuando el labio
medial se gira hacia abajo y las incisiones se enderezan. Existe la
posibilidad de que se produzca una contractura de la cicatriz y el
sacrificio del exceso de tejido normal a lo largo de los márgenes de la
fisura para lograr un cierre en línea recta, así como la reducción de la
forma del arco de Cupido.4
Chait recientemente (2007;Figura 1b) propuso una técnica de línea recta
en la que las incisiones de la columna philtral del lado de la hendidura están
bien camufladas. La rotación es posible debido a una escisión en cuña en
forma de V a lo largo del margen de la hendidura, pero para lograr la altura
adecuada del labio, la incisión del lado de la hendidura se extiende más allá
del punto del pico del arco de Cupido tanto en el lado hendido como en el no
hendido.5y, como resultado, el arco de Cupido se desafila de manera similar.

Pfeifer (1970;Figura 1c) describió una reparación de línea ondulada

que permitía la rotación hacia abajo a medida que las curvas se
aproximaban a una línea recta.6Diseño de Nakajima (2008; Figura 1d) se
curva alejándose del margen hendido de la cresta philtral del labio
medial para lograr la rotación.7Para hendiduras más grandes, un colgajo
triangular inferior por encima del bermellón permite una rotación
adicional, aunque Nakajima ha descrito recientemente un colgajo
semicircular de base inferior. Estas sutiles modificaciones se basan en
principios geométricos/de colgajo triangular en los que se toma
prestado el exceso de tejido lateral justo por encima del rollo blanco
para rellenar los defectos de rotación del labio medial.
Técnica del labio hendido de Delaire (1975;Figura 1e) toma prestado
de muchas otras técnicas y no es estrictamente una reparación en línea
recta. Incorpora una incisión curvilínea que se extiende hacia arriba y es
paralela al margen de la hendidura medial pero se detiene cerca del
borde medial de la base de la columela.8La incisión de avance del
elemento del labio lateral se curva hacia afuera y luego medialmente a
medida que se extiende hacia arriba antes de que se extienda
nuevamente lateralmente alrededor del margen alar. Cuando están
cerradas, la porción inferior de estas incisiones, similar a la reparación
de Pfeifer ondulada, permite una incisión relativamente recta a lo largo
del reborde philtral a medida que se gira hacia abajo el labio medial
acortado. Nuevamente, a menudo se necesita un pequeño corte
posterior inferior a lo largo del labio medial y un triángulo inferior de
base lateral para lograr una rotación adicional.9
Figura 1 Línea recta/Técnicas relacionadas con la línea recta: (a)
Rose (b) Chait (c) Pfeifer (d) Nakajima (e) Delaire.
En la encuesta antes mencionada, la técnica de Nakajima se
incluyó en la categoría de aleta triangular y esto representó un
1/269 adicional. La reparación de Delaire se empleó en el 2% de
los procedimientos para fisuras unilaterales completas e
incompletas y se incluyó en su propia categoría separada.1A
pesar del número relativamente pequeño de cirujanos que
utilizan técnicas en línea recta, estas técnicas ilustran el
principio común de que las incisiones curvilíneas permiten la
rotación y el aumento de la longitud del labio con incisiones en
línea recta o casi verticales resultantes.
Vale la pena señalar que las incisiones del elemento del labio
medial y lateral no necesariamente comienzan como incisiones
rectas y que es solo cuando el labio medial verticalmente corto
se gira hacia abajo y se aproxima con las incisiones del labio
lateral que la apariencia general comienza a aparecer más
verticalmente. orientado con respecto a la columna philtral y
acercarse a una apariencia de ser recto.
Análisis y evolución de los principios de rotación en la reparación del labio hendido unilateral 315

Técnicas de diseño geométrico.

Los colgajos de diseño geométrico son comunes a muchas técnicas de

reparación del labio hendido pero, en general, un tipo de reparación solo
se clasifica como geométrico cuando la cicatriz final interrumpe la
columna filtrante vertical en forma de zigzag.
A Mirault (1844) se le atribuye ser el primero en utilizar un
colgajo a lo largo de la cara inferior del elemento del labio lateral
que luego cruzaba la hendidura rellenando el defecto de rotación
resultante y, por lo tanto, agregaba longitud vertical al elemento del
labio medial.10Esta técnica no prestó atención a la recreación del
arco de Cupido.

El colgajo cuadrangular
de LeMesurier11técnica (1955;Figura 2a) utiliza un corte posterior
por encima del arco de Cupido y un colgajo rectangular inferior de
base lateral para rellenar el defecto de rotación del elemento del
labio medial, restableciendo así la altura vertical y el arco de Cupido
con una serie de incisiones en ángulo recto que interrumpen el cara
inferior de la columna philtral del lado de la hendidura y cara central
de la subunidad philtral.

Técnicas de aleta triangular

El nueve por ciento de los 269 equipos de fisura de América del Norte
informaron que utilizaron técnicas de colgajo triangular en la reparación del
labio hendido unilateral; estos comprendían 48% RandallmiTennison, 28%
subunidad de Fisher, 4% Nakajima y 12% plastia en Z de Davies.1
Ambos Tennison,12(1952;Figura 2b) y de Randall13(1959) las
modificaciones matemáticas de la reparación con colgajo triangular
son conceptualmente similares a la técnica de LeMesurier. Trauner
(1950;Figura 2c), Skoog (1958), Cronin (1966), Malek (1983) y
Nakajima (1993) idearon técnicas de aletas triangulares, algunas de
las cuales utilizan más de un triángulo de base lateral.14mi18
Canción (1982;Figura 2d) empleó un colgajo triangular lateral
de base superior avanzado en un corte posterior a través de la
base columelar que denominó "reparación de Tennison
invertida".19Las cicatrices finales de esta técnica son similares a
la técnica de rotación/avance de Millard. Las técnicas de colgajo
triangular implican uno o más cortes posteriores colocados a lo
largo de la cresta filar del lado hendido del labio medial y uno o
más colgajos de avance triangular del elemento labial lateral
para rellenar los defectos resultantes a medida que el elemento
Figura 2 Técnicas de diseño geométrico: (a) Le Mesurier (b)
del labio medial se gira hacia abajo. La técnica de Tennison hizo
Tennison (c) Trauner (d) Song I (e) Fernandes Z-plastia.
uso de un corte posterior inferior que comenzaba no muy por
encima del pico del lado hendido del arco de Cupido del
elemento del labio medial y formaba un ángulo superolateral. estos colgajos se transponen a través de la hendidura. La hendidura en
Las ventajas teóricas de las técnicas geométricas incluyen la sí representa la rama central de la plastia en Z, mientras que el tamaño y
aplicabilidad a una amplia gama de tamaños de hendiduras; la el ángulo de las ramas laterales con respecto a los márgenes de la fisura
capacidad de recrear simétricamente el arco de Cupido; lograr determinan el alargamiento vertical teórico y la rotación hacia abajo que
una rotación adecuada, longitud del labio, aumento de la se producen cuando el tejido perpendicular a los márgenes de la fisura
plenitud del tubérculo philtral, así como un desperdicio mínimo se transpone a través de la fisura. El alargamiento vertical se logra a
de tejido en dichas reparaciones.20Los colgajos triangulares medida que los aspectos de tejido blando de la hendidura se estrechan
medidos con precisión permiten el alargamiento vertical del transversalmente. Al igual que con cualquier plastia en Z, a menudo hay
elemento del labio medial al mismo tiempo que permiten el un elemento de avance que se produce además de la transposición.23Las
alargamiento de lo que a menudo es un elemento del labio incisiones transpuestas en la piel de una reparación con plastia en Z
lateral transversal corto sin comprometer la posición basal ideal pueden parecerse mucho al colgajo en C y los elementos de avance
de la incisión de la columna philtral.21 lateral de las técnicas de rotación/avance.24
Davies (1965), e informes de modificaciones de cirujanos como
Fernandez (Figura 2e), describió el uso de pequeños colgajos Reparaciones de rotación/avance
triangulares transpuestos desde elementos labiales laterales y mediales La técnica inicial de Millard demostró ser revolucionaria en la reparación del
en forma de plastia en Z.22La rotación hacia abajo se logra como labio hendido unilateral. Si bien varios cirujanos antes de Millard habían
316 JC Demke, SA Tatum

Aunque emplearon elementos de rotación y avance en sus técnicas,

la innovación de Millard residía en el diseño de incisiones que
permitían la rotación pero también minimizaban la interrupción de
las subunidades estéticas. El hecho de que el 46 % de los cirujanos
norteamericanos informen que utilizan la técnica de avance/
rotación de Millard sin modificaciones para el cierre labial unilateral
y que otro 38 % realice técnicas de avance/rotación con diversas
modificaciones es un testimonio del éxito de esta técnica para
camuflar incisiones.1Como se describió inicialmente (1955) y se
publicó (1957), la incisión asciende superiormente a lo largo del pico
del lado hendido del elemento labial medial del arco de Cupido
reflejando el contorno de la columna filtral normal contralateral.25
Luego, la incisión se arqueó de forma curvilínea cerca de la base de
la columela, cruzando el filtrum hacia la extensión lateral más
alejada de la base de la columela. Esta suave pendiente convexa se
afectó para lograr la longitud de la columna philtral del lado de la
hendidura y permitir que el elemento del labio medial se girara
hacia abajo. Por sí sola, esta maniobra a menudo era insuficiente
para lograr la rotación y la altura del labio adecuadas y,
posteriormente, se agregó un corte hacia atrás orientado hacia
abajo (1960;figura 3a) en la base de la columela que se extendía
hacia abajo y paralela a la columna filtrante no afectada.26A pesar
de las incisiones bien camufladas, la porción superior de la
subunidad philtral a menudo se rompe por el colgajo de avance
lateral creando una cicatriz que cruza el tercio superior de la
columna philtral hendida. En hendiduras anchas, lograr el avance
necesario para rellenar el defecto de rotación frecuentemente
estrecha las fosas nasales o da como resultado una incisión
antiestética alrededor de la base del ala. Las incisiones peri-alar
también pueden borrar el alar naturalmisurco facial, una
deformidad que se hace más notoria al sonreír.27
Möhler (1987;figura 3b) extiende la incisión de rotación hasta la
base de la columela antes de ejecutar un corte posterior para lograr
una rotación adicional.28Tatum (2007) describe un enfoque en dos
etapas. La primera etapa es esencialmente un cierre en línea recta
de espesor completo, no diferente de una adhesión excepto que el
músculo orbicular se libera y se incluye en el cierre. Al igual que con
una adhesión, no se hace ningún esfuerzo por alargar el elemento
del labio medial del lado hendido corto. Durante la segunda etapa,
como se muestra en (figura 3c), se diseña una incisión a lo largo del
margen de la hendidura hasta la base de la columela y luego se
vuelve a cortar perpendicularmente ya lo largo de la base de la
columela para lograr la rotación. El Cflap, que tiene una base lateral, figura 3 Técnicas de rotación/avance: (a) Millard (b)
llena este defecto de rotación.27
Mohler (c) Tatum (d) Fisher (e) Song II.
Una encuesta reciente de 20 reparaciones tardías de Millard
encontró que el 50 % estaba descontento con sus cicatrices en el
tercio superior y el 35 % estaba descontento con el tercio inferior de
la cicatriz donde había picos.29Para mejorar la rotación y evitar pescador (2005;figura 3d) extiende la incisión de la columna
algunos de estos problemas, muchos cirujanos emplean una philtral del lado de la hendidura del elemento del labio medial lejos
modificación que toma prestados los principios de los colgajos del margen de la hendidura en RosemiLa moda de Thompson
triangulares. Un pequeño corte posterior justo por encima del primero. Luego se curva superolateralmente hacia el margen de la
borde bermellón del elemento del labio medial se rellena con un hendidura alrededor de la base de la columela. Estas maniobras
pequeño colgajo triangular inferior basado en el colgajo de avance ayudan a preservar los límites naturales de las subunidades, lo que
del elemento del labio lateral. Esto permite una rotación permite la rotación y el alargamiento del labio medial a expensas de
descendente adicional y también puede reducir la contractura de la estrechar el filtrum hasta cierto punto. Con demasiada frecuencia
cicatriz vertical al romper la línea recta.30Esta sencilla modificación añade un pequeño triángulo inferior justo por encima del rollo
se ha utilizado con y sin un corte posterior apical a lo largo de la cutáneo para una rotación adicional y siente que esto acentúa la
incisión philtral del lado de la hendidura medial.18,31mi35LaRossa mueca del labio.35Si bien esta técnica se incluye en la categoría de
(1995) emplea un triángulo inferior de este tipo y agrega rotación reparaciones de rotación/avance, es claramente un híbrido de
adicional usando una incisión en S invertida a lo largo de la incisión múltiples principios, incluidas las técnicas de colgajo triangular y el
de rotación de la columna philtral del elemento del labio medial uso de incisiones geométricas y curvilíneas para abordar un cierre
para lograr una rosa adicional.miefecto thompson.36 orientado verticalmente. Otro autor (2008) describe dos pequeños
Análisis y evolución de los principios de rotación en la reparación del labio hendido unilateral
cortes posteriores perpendiculares a lo largo de la porción
media de la incisión de rotación de la columna philtral en la que
avanza dos pequeños triángulos desde el colgajo lateral de
avance del labio.37Como se utilizan dos triángulos, estos
triángulos pueden ser relativamente pequeños; sin embargo, el
costo de múltiples triángulos es una columna filtrante
reconstruida que se rompe en forma de zigzag.
Otra modificación más descrita por Song en 1998 (figura
3e) toma prestado un colgajo columelar rectangular
superolateral del labio medial/elemento nasal. Luego se
gira hacia abajo rellenando el defecto de rotación debajo de
la base columelar.38La rotación adecuada se logra a
expensas de tomar prestado tejido vestibular nasal que
surge lateral a la columela y transponerlo al vértice del
filtrum.
Las técnicas de rotación/avance han sido aclamadas por la
capacidad de 'cortar sobre la marcha' o adaptar y recortar los
colgajos durante la cirugía sin depender de medidas geométricas
exactas. Esto también hace que estas reparaciones sean más
difíciles de enseñar y aprender.
Las reparaciones de rotación/avance permiten la rotación caudal
del elemento del labio medial. El defecto de rotación resultante se
rellena con una solapa en C del tamaño adecuado o con una base
de banderín del tamaño correspondiente del elemento de labio
lateral. Esto es a menudo a expensas de la anchura transversal del
elemento del labio lateral, un argumento que ha llevado a algunos
cirujanos a incluir pequeños colgajos triangulares de base inferior a
lo largo del elemento del labio lateral.21,33,34
Este artículo revisa la evolución de la reparación del labio
hendido unilateral con especial énfasis en las técnicas que permiten
la rotación y el consiguiente aumento del alargamiento del
elemento medial del labio hendido. Comprender la historia y los
principios de la cirugía de labio leporino le permite al cirujano
evaluar con confianza la forma, la función y la estética en un
esfuerzo por lograr una reparación funcional de apariencia natural,
que preserva las subunidades del labio y el filtrum, y minimiza las
posibles alteraciones del crecimiento, así como la cicatriz
antiestética. e irregularidades del contorno.
La mayoría de los cirujanos norteamericanos utilizan técnicas de
rotación/avance de alguna forma y, aunque un porcentaje
relativamente pequeño utiliza únicamente reparaciones con colgajo
triangular, un número que realiza reparación de rotación/avance
también emplea principios de colgajo triangular para lograr una
rotación adicional.1Si bien ninguna técnica es perfecta, la técnica de
rotación/avance de Millard fue radicalmente innovadora y se han
propuesto numerosas modificaciones para abordar las deficiencias
percibidas.26mi28,31mi34
Una revisión de las técnicas de reparación del labio hendido es
útil para evaluar los principios de rotación subyacentes que se
comparten comúnmente. Está claro que ningún sistema de
clasificación de las técnicas de reparación del labio hendido es
perfecto. Todos los tipos de reparaciones anteriores involucran
rotación y avance en un grado u otro y la mayoría involucra colgajos
orientados geométricamente. Al final, es óptimo diseñar dichos
colgajos de una manera que logre la rotación deseada, tanto la
longitud vertical como horizontal del labio y minimice la
interrupción de las subunidades estéticas nasales y filtrantes
naturales. Incluso si solo se usa una técnica repetidamente, una
revisión cuidadosa de la evolución de la reparación de fisuras es útil
para evaluar los principios subyacentes del cambio que determinan
la eficacia, buscando así mejorar el análisis y el desempeño a través
del refinamiento de las técnicas personales.
317
Declaración de conflicto de intereses
Ninguno.
Agradecimientos
Los autores quisieran agradecer a Martha Hefner por sus
hermosas ilustraciones. No se solicitó ni recibió apoyo
financiero para el manuscrito.
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