Introducción a la

Medicina de Montaña
Nivel Médico

3.
Edema Agudo de Pulmón de Altura

Curso Online 2021

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Instituto Andino de Medicina de Altura
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INTRODUCCIÓN

Para entender qué es y cómo se produce el Edema Agudo de Pulmón de Altura (EAPA) es
preciso repasar conceptos básicos de la fisiología de la aclimatación, especialmente el papel
que tiene el aparato cardiorrespiratorio.

Si bien la primera respuesta del organismo una vez que se expone a la Altura la desarrolla el
sistema cardiovascular aumentando la frecuencia cardíaca (para que llegue más sangre a los
tejidos), los cambios desarrollados por el aparato respiratorio serán los que definan una buena
aclimatación o no.
 ESTRUCTURAS INVOLUCRADAS

Veremos que la presión de oxigeno inspirado va decayendo desde la nariz y boca, hasta el
saco de aire del alveólo. Quiere decir que la presión de oxigeno que haya en el fondo del
saco llegue a ser mínima a alturas superiores de los 4000 msnm.

Hay que considerar a la presión de vapor de agua dentro del ambiente de toda la vía aérea el
cual es fijo (47 mmHg). Dejará con menos presión al resto de la mezcla de gases. Entre ellos
al oxígeno.

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El oxígeno atravesará la membrana que existe entre el alveolo y la sangre uniéndose a la

 hemoglobina contenida en los glóbulos rojos. Esta proteína lo transportará a todo el cuerpo.

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Debiendo llegar a las células y dentro de ellas difundir hacia la mitocondria. Allí es
donde finalmente se usará para producir energía en forma de ATP, la fuente para sostener
toda la vida del organismo.

Para comprender la fisiología de la aclimatación a la Altura es necesario que repasemos los

aspectos atmosféricos involucrados más sobresalientes

La presión barométrica que a nivel del mar es de 760 mmHg, desciende a medida que se gana
altura producto de que la columna de aire se va haciendo menor.

El aire es un fluido. Sabemos que los fluidos se mueven siempre de un sitio de mayor
presión hacia uno de menor presión.
 El aire ejerce tal presión. Éste es una mezcla de gases, compuesta por nitrógeno (N2), oxígeno
(O2) y gasesraros, siendo las proporción de oxigeno de 21 %.

Una presión disminuida de entrada de aire desde boca/nariz descenderá hasta llegar al
alvéolo, quiere decir que la disponibilidad de oxigeno será menor en el alvéolo. En el
recorrido de éste hasta los tejidos también seguirá descendiendo. A todo este “camino” se lo
denomina SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXIGENO.

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Como herramienta para optimizar la disponibilidad de oxigeno del alveolo, el cuerpo

aumentará la frecuencia respiratoria. Es ésta la respuesta del organismo más importante en
cuanto a la aclimatación.

Surge un “inconveniente” que es que al aumentar la frecuencia respiratoria (veces que

respiramos en un minuto) se logra que aumente el O2, pero que también disminuya mucho el
co2. Esto va a traer cambios que afectaran el grado de acidez de la sangre.

Será el riñón el que compense el aumento del PH sanguíneo, eliminando bicarbonato.

A esta herramienta se la llama RESPUESTA VENTILATORIA A LA HIPOXIA

El descenso de la Presión arterial de O2 (PaO2) en la Altura ocurre junto al aumento de la

presión arterial parcial de CO2 (PaCO2). Esto es censado por quimiorreceptores centrales y
periféricos. Estos quimiorreceptores son los cuerpos carotideos y aórticos, y un área en el
tronco cerebral. La sensibilidad de los quimiorreceptores periféricos es mayor para el descenso
de O2 que para el aumento de CO2, inversamente a los quimiorreceptores centrales.
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Se activa así un estímulo para los músculos de la respiración a través de los nervios frénicos,
aumentando la frecuencia respiratoria.
 La afinidad de la hemoglobina por el oxígeno llegará a hacerse mayor en el capilar pulmonar
descendiendo en la periferia, gracias a los múltiples mecanismos en una buena aclimatación.
Esto es, mayor facilidad para tomar el oxígeno en el pulmón y desprenderse con mayor
facilidad también de él en los tejidos.

CIRCULACIÓN PULMONAR

Así como aumenta la disponibilidad de oxígeno que pasa a la sangre y de ahí al glóbulo rojo
también aumenta la frecuencia con que el glóbulo rojo pasa por el alvéolo para que “se
cargue” con oxígeno. Metafóricamente los glóbulos rojos serían los vagones de carga de un

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tren que pasa para que se llenen de oxígeno en el alvéolo. Recordando que la cantidad de
oxígeno que puede transportar cada “vagón” no llega a la totalidad de la capacidad que tiene
para hacerlo.

Para contrarrestar esa limitación en el llenado de cada vagón, el tren pasará con más
frecuencia por la estación de carga para lo que el cuerpo deberá modificar la circulación
pulmonar.

La manera en que se logra es reduciendo el diámetro de los vasos sanguíneos pulmonares. El

ejemplo que grafica este fenómeno es lo que hacemos con la manguera cuando estamos
regando y queremos que el agua llegue más lejos: obturamos un poco con el dedo la salida.
 Aumenta así la presión dentro de los vasos. Se llama este fenómeno “hipertensión
pulmonar”

Se observa en casi todos los sujetos expuestos agudamente a la Altura.

Por la alta presión los capilares pulmonares pueden sufrir daño y filtrar líquido hacia el alvéolo
produciendo el cuadro de edema pulmonar de altura.

.
Un descenso de la presión alveolar de oxígeno (PAO2) promueve la liberación de factores pro
motores de la vasoconstricción (endotelina 1 principalmente) de las pequeñas arterias
pulmonares.

Debido a un incremento en la resistencia vascular del circuito pulmonar, se eleva la presión

pulmonar.

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Se observa en casi todos los sujetos expuestos agudamente a la hipoxia hipobárica, los ya
aclimatados y muchos de los habitantes de altura.
 Los capilares pulmonares pueden sufrir daño ultraestructural y filtrar líquido hacia el alvéolo
produciendo el cuadro de edema pulmonar de altura.

Esta explicación de cómo se produce la salida de líquido hacia el alveolo pulmonar es la más
reconocida hoy en día. La que mayor sustento científico tiene.

Además existen otros mecanismos propuestos:

Por mecanismos inflamatorios disparados por la Hipoxia y por mal funcionamiento de la

bomba de sodio en la membrana alveolo capilar.

Estos mecanismos sin duda coexisten y acompañan el proceso de Edema Agudo de Pulmón de
Altura.

Definición

Acumulación de líquido en los espacios alveolares del pulmón en sujetos previamente sanos
que asciende a alturas superiores a los 2500 msnm

Se desarrolla a los 2 a 3 días posteriores al ascenso.

Existe una fuerte susceptibilidad individual a sufrir de EAPA. Las bases genéticas de
individuos con esta susceptibilidad no están establecidas, si bien se la está estudiando
fuertemente.

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Incidencia

En nuestra experiencia en el Parque Aconcagua ésta ronda el 30 % del total de los evacuados
desde campamentos base por temporada. En general la bibliografía muestra que es del orden
 del 10 a 15 % por arriba de los 3500 msnm.

No está claro si hay diferencias en cuanto a sexo.

Cuadro clínico

Quien sufra de EAPA tendrá como principales manifestaciones:

∙ Falta de aire con los esfuerzos que progresivamente llegue a faltar el aire estando en
reposo Molestias o dolor en el pecho
∙ Ruidos de burbujeo a la auscultación
∙ Tos seca al principio que luego se va volviendo fluida; esa secreción de fluidos se
expectora de forma transparente. Evoluciona luego con tintes rosados hasta ser sangre
completamente
∙ Caída progresiva de la oxigenación y saturación que se evidencian con dedos azules
(cianóticos) y/o labios y cara

Saber reconocer con estetoscopio será la forma más certera. Se escuchan “burbujeos” (rales)
al colocarlo sobre el pecho.

Usar un saturómetro que evidenciará cómo caen sus valores progresivamente, puede ser de
gran ayuda sobre todo para ver si evoluciona bien o mal según las conductas que se tomen.

Diferenciación (diagnóstico diferencial)

Son pocos los cuadros que podría hacernos confundir el Edema Agudo de Pulmón de Altura
con otra enfermedad. Pero esto es raro, ya que en nuestra experiencia hemos visto en
campamento base un cuadro de neumonía que tratados con antibióticos evolucionó bien y
pudo continuar asciendo su tarea de guía.

Así también a mayor altura hemos reconocido crisis asmáticas. Estas casi indefectiblemente
desarrollan EAPA si permanecen a esa altura y no son tratadas como tales.

Ya que la indicación precisa es la de descender, el tratamiento en el llano requerirá más

cuidados como el tratamiento con antibióticos si el problema ha sido una neumonía.

Los exámenes complementarios en el llano serán:

1. Radiografía de Tórax: veremos imágenes algodonosas difusas en el EAPA vs imágenes

de consolidación en neumonías.
2. Laboratorio de sangre: El pro BNP puede estar alterado en EAPA pero ninguna otra
consideración especial. El Hemograma alterado en la neumonía (elevación de
leucocitos con fórmula desviada hacia la izquierda).
3. Ecografía de pulmón: su utilización en la altura mostrará imágenes hiperecoicas en
“cola de Cometa” patognomónicas del EAPA.
4. Ecocardiograma: El EAPA cursa elevación de la Presión Pulmonar en la Altura con
normalización en el llano; de ser persistentemente elevada una vez descendido
obligará a considerar otra causa de Hipertensión Pulmonar de base del paciente.

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Radiografía de torax de un paciente sufriendo EAPA a 4200 msnm:

 Radiografía del mismo paciente una vez evacuado al hospital a nivel del

mar:

TRATAMIENTO:

Descenso

En nuestra experiencia hemos visto que personas con EAPA a los 4200 msnm una vez
descendidos en menos de 7 minutos en helicóptero a una altura de 2900 mostraron mejoría
instantánea con desaparición casi completa de los ruidos pulmonares

Como medidas adicionales mientras se espera el descenso se debe usar:

Oxígeno suplementario que debe ser administrado buscando lograr saturaciones acordes
para la Altura.

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Contar con y saber operar la Cámara hiperbárica será sin duda una herramienta para
estabilizar a una persona con EAPA en estado crítico. Su uso es pre evacuatorio.

Además existirá un tratamiento médico adicional por personal

 profesional Tratamiento médico

Como droga de elección debe usarse Nifedipina 30 mg

Si el descenso no es posible o no se cuenta con Nifedipina:

Sildenafil 50 mg cada 8 hs

Si bien la evidencia de trabajos de investigación hasta la fecha no respalda fuertemente la

aplicación de Dexametasona, ésta se usa invariablemente. Así lo es en nuestra experiencia.
Se administra por vía intramuscular cuando posible y sino en forma de comprimidos orales.
La dosis inicial es de 8 mg (una ampolla) seguida de 8 mg a las 12 hs.

El uso de Acetazolamida (Diamox ®) está desaconsejado en el EAPA.

Prevención

Es la misma que para toda patología de altura:

Ascenso progresivo: ganancia de 500 msnm por día y una noche extra de descanso al alcanzar
1000 de ganancia

Buena hidratación: Se recomienda usualmente 5 lts de agua por día por encima de los 4000
msnm, en forma de jugos, té, mate, ya que en general el agua sola en la Alta Montaña carece
de suficientes electrolitos.

De tener historia personal de haber sufrido EAPA, se recomienda la toma preventiva de

medicación.

Profilaxis en individuos con antecedentes de EAPA

Sildenafil 50 mg cada 8 hs

Nifedipina 30 mg cada 12 hs

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