Universidad Nacional de Asunción

Facultad de Ciencias Médicas

Cátedra y Servicio de Medicina Familiar

C.I.N.: 6091523 Fecha: 5/4/2024

Nombre: Alexis Osmar Gonzalez Aquino Edad: 21 años

Motivo de Consulta: lesión en piel

Antecedentes
Antecedentes de la enfermedad actual: paciente de sexo masculino adulto joven, no conocido del servicio,
no portador de patologia de base, acude al servicio por presentar cuadro de 48 hs de evolución de “foliculitis”
en región cervical posterior, acompañado de dolor de tipo puntada que no irradia de intensidad moderada no
medicado, se constatan adenomegalias en zona afecta. Niega fiebre y otros síntomas acompañantes.

Patológicos personales: no refiere

Tratamiento actual: no refiere

Antecedentes Familiares: no refiere

Alergias: no refiere alergias de ningún tipo

Vacunas: completas

Hábitos Fisiológicos: conservados

Hábitos Morbosos: no refiere

P.C.S.: 19 N.P.S.: NR M.A.C.: preservativo

Examen Físico

Presión arterial: 130/70 mmHg Peso: 78 Kg

FC: 68 x’ Talla: 1.67 m
FR: 22 x’ IMC: 27.96 Kg/m2
Temp Axilar: 36 ºC Riesgo Cardiovascular: bajo

Aspecto General: Paciente masculino, adulto joven, aparenta edad que refiere. Normosómico, normolíneo,
eutrófica. Facies compuesta. Marcha conservada.

Cabeza (ojos, oídos, nariz, faringe, cavidad oral) : Normocéfalo, pupilas ICSR, fosas nasales libres y permeables,
faringe congestiva, mucosas húmedas, piezas dentarias con caries en molar superior izquierdo.

Cuello: Cilíndrico, simétrico, no veo ni palpo tiroides. No constato adenomegalias

Tórax (conformación, mamas, axilas): Conformación ósea normal.

Ganglios: se palpan adenomegalias en zona afecta, cervical posterior.

Ap. Respiratorio: Buena mecánica respiratoria. Sin uso de músculos accesorios. Murmullo vesicular
conservado de vértice a base bilateral. No ausculto crepitantes, roncus ni sibilancias.
Ap. Cardiovascular: R1 y R2 normofonéticos, ritmo regular, no soplos ni galopes. Pulsos periféricos
conservados. Llenado capilar menor a dos segundos.

Abdomen: Globuloso a expensas de TCSC. Blando, depresible, aparenta no doloroso, ruidos hidroaéreos
positivos. No palpo visceromegalias. Sin signos de defensa ni irritación peritoneal.

Ap. Genitourinario: Puño percusión negativa bilateral.

SOAM: Articulaciones simétricas, no constato deformidades. Movilidad pasiva y activa conservadas.

Psiquismo y Sistema Nervioso: Lúcido, ubicado en tiempo, espacio y persona. Sin déficit motor ni sensitivo
aparente. Marcha conservada.

Otros:

Plan de Trabajo
Plan Diagnóstico:  Adulto
 Sobrepeso
 Foliculitis
Plan Terapéutico:  Ibuprofeno 400 mg: 1 comp cada 8 horas por 48 hs, luego según dolor y
fiebre.
 Ácido fusidico crema: aplicar cada 8 horas por 5 días
Plan Educacional:  Alimentación saludable.
 Buena hidratación, 2.5 lts de agua al día.
 Actividad física acorde a edad.
 Compresas frías en la zona y buena higiene
 No tocar la lesión
Plan de Seguimiento:
 Control según síntomas.
 Signos de alarma: Acudir a urgencias

Dr.
Médico Residente de Medicina Familiar
Reg. Prof.