Versión: 01

Vigente desde:
ENERO 2023

FORMATO DE REMISIÓN A BIENESTAR ESTUDIANTIL (PSICOLOGÍA)

Remisión Fecha Curso AM ( )

No. Jornada
Grupo PM ( )

Estudiante Acudiente

Docente Remitente Director de grupo

Teléfono acudiente

MOTIVO DE LA REMISIÓN
Otro
Académico Convivencial Emocional
¿Cuál?

DESCRIPCIÓN DE LA SITUACIÓN

ESTRATEGIAS IMPLEMENTADAS ANTES DE LA REMISIÓN

Diálogo con padres de familia o acudientes Diálogo con el estudiante
Otras (Especificar)

RESULTADO DE LAS ESTRATEGIAS IMPLEMENTADAS

A continuación, señale cuál o cuáles comportamientos observa en el/la estudiante:

 Muestra poca tolerancia a la frustración, se irrita con facilidad __

 Le cuesta seguir las normas constantemente y no hace caso a los llamados de atención ___
 Se observa inasistencia intermitente__
 Presunto consumo de sustancias alucinógenas basado en algunos comportamientos__
  Luego de la comisión de evaluación, estudiantes con bajo rendimiento académico (más de
tres asignaturas perdidas) __
 Maltrata a los compañeros física y verbalmente en repetidas ocasiones___
 Se enfrenta a la autoridad frecuentemente___
 Tiende al aislamiento __
 Ha estado involucrado(a) en situaciones de robo ___
 Ha utilizado las redes sociales y/o medios de comunicación para vulnerar la integridad de
algún miembro de la comunidad educativa ___
 Se distrae con facilidad frecuentemente ____
 Se observa triste y melancólico(a) en repetidas ocasiones___
 Muestra llanto frecuente ___
 Muestra baja autoestima ___
 Manifiesta con frecuencia fatiga o falta de energía ___
 Ha presentado autolesiones (se observan a simple vista) ___
 Ha presentado moretones o heridas __
 Ha manifestado ideación suicida o intentos suicidas___
 Manifiesta incapacidad o desmotivación para la realización de sus actividades escolares ___
 Se observa descuido en su presentación personal de manera constante___
 Frecuentemente se observa somnoliento(a) o se duerme en las clases ___
 Ha vivido situaciones de duelo (muerte de seres queridos y familiares, separación de los
padres) ___
 Presenta alguna enfermedad física (fracturas, cirugías, entre otras). Que lo están
afectando___

Para constancia de lo anterior se firma a continuación:

Remitido por: Revisado por: Recibido por Bienestar

(Psicología):

Nombre: Nombre: Nombre:

Cargo: Cargo: Coordinación Cargo: