Está en la página 1de 4

RED ASISTENCIAL

PIURA
HOSP I ESSALUD SULLANA

Número de referencia EsSalud X ExtraInstitucional Organización Area Destino


IPRESS de Origen HOSPITAL I SULLANA C. Externa
DNI IPRESS de Destino HOSITAL REATEGUI Hospitalizac
75658650 Servicio de Origen EMERGENCIA Emergencia X
Día Mes Año Servicio de Destino EMERGENCIA CIRUGIA Ayuda Dx
11 11 19 N° de Acto Médico 250412
Tipo de Seguro Regular Independiente
I. Identificación del Paciente
Autogenerado Edad
Apellido Paterno ATO Sexo FEMENINO
Apellido Materno SILVA Telef. Fijo
Nombres JOSE SANTOS Telef. Celular
Plan de Seguro
II. Resumen de la Historia Clinica (Signos y Sintomas)
q

PACIENTE REFIERE ESTAR TRANQUILO SIN MOLESTIAS APARENTES . ACUDE PARA DIALISIS

SIGOS VITALES : FC: 72X FC: 87X' SATO2:99% PA:110/70

Diagnóstico de Referencia Presuntivo Definitivo CIE10


ERC ESTADIO 5 EN DIALISIS
1 X N18.6
COVID 19
2 X B97.2
3
Motivo de referencia

Tipo de transporte según Prescripción Médica


Aereo Terrestre Fluvial Otro ( Detallar)
Familiar NO No
Requiera acompañante
Asistencial Si No
III. Sustento del Pasaje aéreo del paciente PROCEDENTE IMPROCEDENTE

IV. Sustento del Pasaje aéreo el acompañante

Firma del Cargo de Rechazo de la Referencia:


V. Identificación del Medico tratante o Responsable

_____________________________________________________________
___________________________________________________________
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello del Jefe
Adjuntar toda documentación que permita una adecuada continuación del tratamiento del paciente en el destino
RED ASISTENCIAL
PIURA
HOSP I ESSALUD SULLANA

FORMATO DE CONTRAREFERENCIA
Número de referencia

Día Mes Año Número de referencia DNI Acto Médico

I. Identificación del Paciente


AUTOGENERADO TIPO
Apellido Paterno Médica
Apellido Materno Farmacológica
Nombres Administrativa

II. Conclusiones y Recomendaciones de Controles Clínicos y/o Analíticos

Familiar Si No
Requiere acompañante
Asistencial Si No
Fecha de Próxima Cita:

III. Sustento de Pasajes Aéreos o Terrestres

FECHA SUGERIDA DE CONTROL:


Diagnóstico de Contrareferencia Presuntivo Definitivo CIE10
1
2
IV. Indicaciones Terapéuticas de Tratamiento Farmacológico
Medicamento Concentración Presentación Dosis Intervalo (*) Total
1
2
3
4
5
6
7
8
(*) Indicar el Intervalo que el paciente debe mantener la medicación
V. Identificación del Médico tratante o Responsable
Nombre del Médico CMP

Estado del Paciente

Curado Retiro Voluntario


Mejorado
Fallecido
_____________________________________________________________
Firma y Sello del Médico Tratante

Adjuntar toda documentación que permita una adecuada continuación del tratamiento del paciente en el origen
C
RED ASISTENCIAL
PIURA
HOSP I ESSALUD SULLANA

Número de referencia EsSalud X ExtraInstitucional Organización Area Destino


IPRESS de Origen HOSPITAL ESSALUD SULLANA C. Externa
DNI IPRESS de Destino HOSPITAL REATEGUI Hospitalizac
03579230 Servicio de Origen OBSERVACION COVID19 Emergencia X
Día Mes Año Servicio de Destino HEMODIALISIS COVID19 Ayuda Dx
26 04 2020 N° de Acto Médico 389106
Regular X Independiente
I. Identificación del Paciente
Autogenerado 4512081AOSVJ005 Edad 74A
Apellido Paterno ATO Sexo M
Apellido Materno SILVA Telef. Fijo
Nombres SANTOS Telef. Celular
Plan de Seguro
II. Resumen de la Historia Clinica (Signos y Sintomas)
q

PACIENTE REFERE SENTIRSE TRANQUILO SIN MOLESTIAS APARENTES, LOTEP, VENTILANDO ESPONTÁNEAMENTE, AFEBRIL. T° :37.4°C
TYP : BUEN PASAJE DEL MURMULLO VESICULAR EN ACP, CREPITOS EN BASE DERECHA. SO2 95% CON OXIGENO X CBN 4LITROS, F.R : 22 POR MINUTO
CV : RUIDOS CARDIACOS RITMICOS REGULARES DE BUEN TONO E INTESIDAD, NO SOPLOS AUDIBLES. F.C: 81 P/A : 90/60
ABD : RHA(+), B/D NO VSM
SNC : LOTEP, ECG :15PTS PRUEBA
RAPIAA COVID: REACTIVA

Diagnóstico de Referencia Presuntivo Definitivo CIE10


1 ERC ESTADIO 5 X N 18 5
2 NEUMONIA X J 15 9
3 CORONAVIRUS X B 97 2
Motivo de referencia

Tipo de transporte según Prescripción Médica


Aereo Terrestre X Fluvial Otro ( Detallar)
Familiar SI
Requiera acompañante
Asistencial SI
III. Sustento del Pasaje aéreo del paciente PROCEDENTE IMPROCEDENTE

IV. Sustento del Pasaje aéreo el acompañante

Firma del Cargo de Rechazo de la Referencia:


V. Identificación del Medico tratante o Responsable

_____________________________________________________________
___________________________________________________________
Firma y Sello del Médico Tratante Firma y Sello del Jefe
Adjuntar toda documentación que permita una adecuada continuación del tratamiento del paciente en el destino

También podría gustarte