PSICOSIS DE LA MOTILIDAD.

(CATATONIA LETAL AGUDA)

La psicosis de la motilidad (PM), según la escuela de Frankfurt, es más conocida con el nombre
de CATATONIA LETAL AGUDA o CATATONIA MORTAL, termino acuñada por Stauder, y en la
literatura española con el nombre de CATATONIA PERNICIOSA. También se encuentran
denominaciones tales como la HIPERCINESIA MALIGNA o de PELIGRO INMINENTE, termino que
pertenece a Neele.
Esta forma clínica ha sido largamente discutida como entidad independiente a partir de dos
interrogantes básicos: El 1º referido a su existencia como entidad clínica con un perfil netamente
recortado y el 2º relacionado con su posición dentro de la nosografía psiquiatrita actual.
El termino PM fue acuñado a fines del siglo pasado por Teodoro Meynert, profesor de psiquiatría
de la universidad de Viena. Su discípulo Carl Wernicke, continúa los estudios de Meynert, y entre
1905 y 1909, publica una serie de trabajos donde destaca todos los aspectos relacionados a la
psicomotricidad.
El termino PM que sigue utilizando Wernicke es dado en un sentido netamente semiológico ya
que engloba cuadros tan dispares como la PGP, el delirio agudo de los alcohólicos, los manierismos
de los hebefrénicos e incluso aquellos del delirium tremens.
Es al discípulo de Wernicke, Kart Kleist, a quien debemos la autonomía nosológica y nosográfica de
la PM. En 1912 Kleist publica un articulo donde describe detalladamente este cuadro: “Sobre la
posición clínica de la PM”. Posteriormente el mismo Kleist redondearía el concepto de PM y su
ubicación nosológica: en 1921 escribe el artículo sobre la Psicosis Degenerativa Autóctonas y en
1926 un artículo sobre la Psicosis Degenerativas Cicloides, en forma especial, sobre la Psicosis
Confusional y la PM.
Stauder, en 1934, publica su artículo de “La catatonía mortal” que paso a ocupar un lugar
importante dentro del cuerpo doctrinario psiquiátrico del centro de Europa. Por entonces se
encontraba trabajando en al clínica de Munich, dirigida por Oswald Bumke, distinguido psiquiatra
danes.
Stauder creyó haber aislado una forma de catatonía particular, con un comienzo brusco, de
curso tormentoso que llega rápidamente a una excitación muda y luego a la acinesia y a la muerte. El
curso de la afección no dura más de 14 a 21 días. Dentro de las características del cuadro menciona
algunas que son en sentido negativo y otras que son hallazgos positivos. Dentro de los datos
negativos Stauder ubica la ausencia de síntomas previos al proceso, la ausencia de una
personalidad prepsicótica definida y la ausencia o poca frecuencia del hábito esquizoide de
Kretschmer y Adolfo Schnieder, tan comunes dice él, en los esquizofrénicos catatónicos.
Como datos positivos describe un temperamento preprocesual hipertímico: Personalidades
vivas, alegres, humanistas. Stauder llega a decir que lo encuentra en un 75% de los pacientes que
había visto. También nota que no encuentra en sus pacientes una debilidad constitucional, un
estigma que explique la gravedad del cuadro y la muerte final. Lo único que encuentra es que esta
psicosis es mucho mas frecuente en las mujeres como vamos a ver después en la estadística de la
escuela de Frankfurt Leonhard, nota que frecuentemente existen alteraciones en el ciclo menstrual
en el sentido de una hipomenorrea o una hipermenorrea, de ciclos menstruales difásicos.
Stauder pasa a describir el cuadro diciendo que comienza en forma brusca con una excitación
donde el paciente llega a referir que algo va a suceder, algo catastrófico, un suceso intranquilizante
no difiere en nada del tema que Conrad describe en su Esquizofrenia Incipiente. Este dice que habría
un aumento de tensión en el campo y el paciente no sabe que le va a pasar pero siente que le va a
suceder algo. Estos signos no duran más de 3 a 7 días, según Stauder. Luego comienza una brusca
excitación psicomotriz con tendencia auto y heteroagresiva; el paciente se autolesiona golpea a los
demás pacientes o a los médicos, corre sin sentido por las salas, rompe o toca los objetos que
encuentra en su camino con una excitación violenta. Este cuadro puede durar 7 días llegando
gradualmente a un estado de excitación psicomotriz muda, a la “agitación muda”, es decir, tenemos
un paciente con una tempestad de movimientos pero en total mutismo. Luego el cuadro se
profundiza como una hipocinesia, también muda, para pasar a la acinesia y finalmente al deceso.
Este cuadro hipocinético no dura más de una semana, Stauder se pregunta en el artículo del 34
si este grupo que él ha aislado en una forma unitaria representa el extremo de un decurso catatónico
o es algo distinto. El mismo se responde acercándose a la hipótesis, la de considerarlo un extremo
cuantitativo de una esquizofrenia catatónica. Aquí hay que tener en cuenta que Stauder se dedicó a
estudiar solamente aquellos cuadros graves hipercinéticos que cursaban hacia la acinesia y el óbito,
por lo tanto no reparo en bipolaridad con que se presentan, bipolaridad representada por la
hipercinesia y la acinesia, no pudiendo reparar tampoco en la similitud por el curso con la psicosis
maníaco depresiva, no acercándose a la vinculación con las psicosis circulares. Tan es así que en
artículo del 34 no menciona en la bibliografía los trabajos de Wernicke ni los trabajos de Kleist, esto
como dice el Dr. Outes, nos exime de mayores comentarios.
Como había dicho es a Kart Kleist a quien debemos la autonomía nosológica y nosográfica y
una de las primeras descripciones completas de la PM.
Aquí debo hacer un llamado de atención remarcando que no toda PM cursa el rumbo de la CLA
(catatonía letal aguda).
 Hans Weitbrecht describe en su manual de psiquiatría casos que el diagnostica como PM y que
remiten “una o varias veces casi completamente”. Es decir que la CLA de Stauder no seria más que
un curso desfavorable de una PM y que la PM engloba a la CL dentro de sus formas clínicas.
Kleist en uno de los primeros en estudiar, depuse de Wernicke, el problema de las psicosis
atípicas. Esto será el germen inicial para su desarrollo de las psicosis cicloides. El consideraba que la
PM, de curso fásico; estaba muy emparentada con la PMD (psicosis maniaco depresiva) en el
sentido que esta última había una hiper o una hipoexcitabilidad en el terreno biotónico de los
movimientos; “comienza generalmente con una fase hipercinética a la que sucede o con la cual
puede alternar una fase acinética” Kleist dice que no duran más de 2 a 4 semanas. Como veremos
Leonhard encuentra casos que duran hasta 1 año.
Mas frecuentemente aparecen en mujeres, vuelve a recalcar Kleist, y con la ayuda de un alumno
suyo, Hertz, filman en 1926 a los pacientes catatónicos diagnosticados por el como PM, buscando la
diferencia entre los movimientos catatónicos y aquellos propios de la PM. Kleist dice que en el estado
hipercinético que los movimientos de la PM llaman la atención por su gran variabilidad, por ser
juegos musculares muy graciosos. Leonhard mismo llega a decir que parecen juegos mímicos y
juegos musculares de un artista, en los casos leves, hasta podríamos decir que son deformaciones
de movimientos naturales; es así que Kleist los denomina movimientos pseudos expresivos y
pseudos reactivos.
Los movimientos pseudos expresivos son aquellos que denotan o expresan realmente algo y los
pseudos reactivos son respuestas inmediatas a estímulos sensoriales cuales quiera que sean estos.
A diferencia de la variabilidad de los movimientos de la PM, kleist subraya en examen del
material filmado que en la catatonía sucede todo lo contrario, los movimientos poco variables, son
estereotipados (estereotipias) que se reiteran donde ya no se puede encontrar un significado o un
intento de comprensión fenomenológico del juego mímico o postural. Es así que el dice que lo típico
de la esquizofrenia catatónica es las deformaciones de los movimientos en un sentido rígido y
paracinético.
Kleist llega a dividir a la PM en:
1) PM hipercinética
2) PM recurrente; aquí señala la frecuencia con que aparecen en las mujeres en
relación con el periodo menstrual.
3) PM hipercinética prolongada
4) PM cíclica, alternan breves períodos en pocos días hiper y acinéticos
5) PM acinética; sin una hipercinésia previa se va instalando progresivamente un
cuadro de hipocinesia hasta llegar a la acinesia.
Quizás lo que más interesa sea la PM cíclica ya que en estos cuadros encontramos la mayor
frecuencia de los cursos letales.
En los tiempos contemporáneos es a Karl Leonhard a quien debemos la descripción más
detallada y al estudio estadístico de esta psicosis. Tomando ciertos conceptos de su maestro Kleist,
Leonhard divide los movimientos en expresivos y reactivos y deja a un costado los movimientos
voluntarios y automáticos. Los movimientos expresivos son como decía Kleist aquellos que pueden
expresar algún estado psíquico, algún sentimiento, algún estado afectivo. Los movimientos reactivos
son respuestas a estímulos sensoriales. Pero Leonhard dice que estos movimientos expresivos y
reactivos en una fase hipercinética se activan de una forma más o menos refleja, no presuponiendo
una actividad psíquica elevada. Los movimientos voluntarios y automáticos también van a estar
afectado en el cuadro de la hipercinésia. Los primeros son aquellos que tienen una finalidad o son
respuestas a una orden o demanda. Los automáticos son aquellos movimientos sincinéticos tales
como el balanceo de los brazos en la marcha.
Para Leonhard la hipercinésia esta caracterizada por movimientos expresivos y reactivos como
una exaltación psicomotora en forma exquisitamente puras. Es así que los pacientes afectados
comienzan a efectuar movimientos continuos que son deformaciones o fragmentos de expresiones
de movimientos espontáneos y naturales. El paciente ejecuta movimientos de prohibiciones,
demanda, sorpresa, comienza a golpear el piso como si estuviera preso de un estado de ansiedad.
Su mímica denota cualquier tipo de estado afectivo: alegría, ira, etc., todos sucedidos en uno
tras otro y a los cuales se agregan movimientos reactivos como por ej. Sacudir puertas aferrar a
otros enfermos, aferrar al médico, saltar sobre la silla, sobre la mesa, cambiar de cama sin motivo,
deshacer las camas, tocarse, sacudirse el pecho cuando tienen alguna molestia. Imagínense al
enfermo un paciente donde se entremezclan estos dos tipos de movimientos, realmente hace falta
una observación muy minuciosa para llegar a la disquisición si son movimientos expresivos y
reactivos entremezclados.
Cuando el estado es de comienzo y la hipercinesia leve, estos movimientos siguen conservando
mucho de su espontaneidad y del juego natural de expresiones, lo que recuerda a los cuadros
maniacos o hipomaniacos.
El diagnostico diferencial diferencial es muy difícil sino imposible. Cuando la hipercinesia se va
profundizando los movimientos van perdiendo espontaneidad y se van haciendo netamente
exagerados. Recuerden Uds. aquellos movimientos de la catatonía paracinetica que asemejan
mucho al juego motor que tienen algunos coreicos, también se van haciendo fragmentarios.
¿Que significa fragmentarios?, porque hay que prestar mucha atención en estos casos. Significa
que cuando el paciente esta ejecutando movimientos expresivos, como puede ser una prohibición, un
movimiento reactivo llama su atención, es lo que Leonhard denomina “distractibilidad motora”, y
comienza hacer un moviendo reactivo. No completa del todo ninguno de los movimientos. Es tal la
excitación psicomotora que hace que se vayan interrumpiendo y bloqueando uno a otro. Esto es la
fragmentación de los movimientos.
Cuando la hipercinesia es grave nos llama la atención que el juego mímico, hasta ese momento
de formaciones de expresiones mímicas naturales, se vuelve directamente muecas que no expresan
absolutamente nada y, al mismo tiempo, una inquietud motora desordenada que se recalca siempre,
en la hipercinesia grave pues cuando se llega a este estado es cuando mas riesgo hay de pasar a
una acinesia letal. Es esto lo que Neele denominó “hipercinesia maligna” o de peligro inminente y que
Leonhard en una historia clínica llama “excitación frenética”: realmente un dibujo en dos palabras.
Las expresiones verbales de estos pacientes se encuentran, en los estados leves, poco
comprometidos pero cuando el cuadro hipercinético se va acentuando es frecuente que comiencen a
emitir gritos inarticulados. De pronto el paciente empieza a gritar sílabas: da! da! dan!, y de la misma
forma que hay gritos hay repetición de algunas frases breves, que no tienen ninguna relación de
sentido con lo que esta sucediendo alrededor o con lo que uno le pregunta, incluso llegan a repetirlo
ininterrumpidamente.
Estos dos síntomas son debido, para Leonhard, al mismo cuadro de excitación psicomotora:
“son producto de una excitación de la psicomotilidad”. De la misma forma que son liberados de los
movimientos expresivos y reactivos se facilita también aparato bucofonador sin que esto tenga que
ver con el lenguaje propiamente dicho, es decir que ambos fenómenos tienen un mismo fundamento.
También llegamos a la “excitación muda” descripta por Wernicke y que había visto Stauder en
los cuadros de hipercinesia finales. Cuando comienzan a fragmentarse los movimientos y a
sucederse en forma entrecortada unos a otros como bloqueándose, en el aparato bucofonador
sucede lo mismo. Leonhard dice que el mutismo se debe al bloqueo motor por exceso y por
fragmentación de los movimientos. Esta excitación muda es importante para hacer el diagnostico e
incluso, como vamos a ver mas adelante, para instituir una terapia adecuada y precoz.
Tampoco es raro que en pleno período de hipercinesia los pacientes bailen y canten. Esto esta
asociado generalmente a un humor alegre, son aquellos pacientes que en la sala de guardia son
caratulados como enfermos imposibles de manejar ya que desordenan todo el ritmo de la sala, bailan
ininterrumpidamente, molestan a todos los enfermos, los tocan, cantan delante del médico y lo invitan
a bailar. Es una actitud muy payasesca que hay que tener presente cuando hay un humor muy
alegre. Este humor alegre hace que, aun cuando la hipercinesia es leve, se confundan el cuadro con
una hipomanía o una manía.
Este es el cuadro hipercinético puro, ya vamos a ver cuando se entremezclan con otra
sintomatología.
El cuadro de la acinesia es la inhibición psicomotora pura. Los movimientos expresivos y
reactivos tienen a disminuir y a desaparecer. Es clásico que después de un período de de
hipercinesia de 4 a 7 días el paciente se vaya lentificando. Comienzan a caminar como un
parkinsoniano, pierde los movimientos sincinéticos, su rostro se convierte en una mascara
inexpresiva completamente rígida e inmóvil. Leonhard llama estado de acinesia parcial a aquel en
que el paciente todavía conserva algo de movilidad pero esta sumamente enlentecido. Leonhard nos
da un dato muy importante para llegar al diagnóstico de certeza y hacer el diagnóstico diferencial. Si
bien en la acinesia parcial se han perdido los movimientos expresivos y reactivos, se conservan en
cambio los movimientos voluntarios; todavía el paciente puede obedecer ordenes simples.
Cuando la acinesia se va profundizando los pacientes quedan postrados en cama y no
reaccionan a los estímulos. Solamente cuando el estímulo doloroso sumamente intenso se observa
una discreta reacción que puede presumirse de tipo refleja, baja, una respuesta espinal quizás. No
cumplen para nada las ordenes impartidas, el rostro es vació, no expresan ningún sentimiento, no
hay juego mímico, no se alimentan, hacen sus necesidades en la cama. Cuando la acinesia es grave
el enfermo se encuentra en un estado de resolución muscular, un cuadro de completa hipotonía. Uno
lo levanta y pareciera que estuviera manejando un muñeco.
También se puede encontrar un cuadro rígido, un cuadro de hipertonía con un oposicionismo
fluctuante. Uno trata de moverlo pasivamente una extremidad y se encuentra un discreto hipertóno y
un discreto oposicionismo al movimiento que se desea imprimir. La fluctuación hace que en el mismo
cuadro acinético haya momentos de hipertónia y momentos de hipotónia, incluso en un mismo
momento pueden existir sectores corporales hipotónicos y sectores hipertónicos, a veces en forma
cruzada, un miembro superior con el miembro inferior del lado opuesto.
Esto que he descrito hasta ahora pertenece exclusivamente a la PM, pero lo común de las
psicosis cicloides es que cambien en su sintomatología. Generalmente aparecen los denominados
por Kreapelin “estados mixtos”, o sea la asociación de síntomas de cuadros completamente
diferentes. Kreapelin los estudio en la psicosis maníaco depresiva como veremos después en el
diagnostico diferencial.
Dentro de las psicosis cicloides tenemos la psicosis confusional del pensamiento (PC), como
veremos la clase que viene, cuyas polaridades son el pensamiento excitado y el pensamiento
inhibido. Algunos de Uds. me dirán que han visto PM con actitudes alucinatorias o ideas de perjuicio.
Es cierto, esto sucede cuando se asocian la PM y la PC.
En estos estados mixtos, también Leonhard los reconoce con ese término, pueden asociarse un
estado hipercinético con una PC en su período excitado. De la combinación de estos síntomas surge
que al cuadro hipercinético de la PM se agrega una verborrea incoherente, que es una producción
excesiva del discurso, o también falsos reconocimientos de personas, ideas autorreferenciales y
alucinaciones auditivas. Es decir que uno puede encontrar un paciente con una cantidad excesiva de
movimientos que nos increpa; que esta diciendo ¿UD. de mi?, y continuar con un discurso
completamente incoherente, o podemos encontrar incluso un paciente respondiendo a voces
alucinatorias dentro de una tempestad hipercinética. Pero también puede suceder que se asocie un
estado inhibido de la PC y aquí vamos a tener un enfermo en que la inhibición del curso del
pensamiento hace que se empobrezca el cuadro hipercinético, no en el sentido de la cantidad de
movimientos sino en cuanto a la variabilidad de estos. Esto seria producto de de la escasa capacidad
ideativa que tienen los pacientes por el componente confusional y que se puede diagnosticar a partir
del interrogatorio. Cuando el paciente tiene que abstraer o tiene que definir se observa una cara de
perplejidad y la capacidad de llegar a definiciones concretas, típico de la PC inhibida que se
caracteriza por el estupor perplejo.
El cuadro acinético también puede asociarse a la PC. Lo más común es que se asocien los dos
cuadros inhibidos. Así tenemos un paciente que está en cama y que lo único que conserva de la PC
es una mínima de perplejidad, como si estuviera atendiendo a alucinaciones auditivas o visuales. Se
encuentra acostado sin moverse y con la mirada fijada en un punto mas allá del observador, con una
expresión perpleja.
Cuando uno se pone delante del paciente quizás pueda conseguir un movimiento reactivo
lentote querer quitar del campo visual al examinador.
También puede suceder que la acinesia se asocie como un estado mixto con una PC excitada y
así tenemos en un paciente acinético la característica de la verborrea incoherente. Pero esa logorrea,
teñida por la hipocinesia o acinesia, se convierte muchas veces en un murmullo continuo y
persistente. Por más que uno trate de acercar el oído no puede escuchar palabras inteligible, o sea
que con un fondo de bloque motor aparece un paciente que solo esta murmurando en forma
continúa.
La otra psicosis cicloide es la Psicosis Ansioso Extática (PAE).
El polo de ansiedad se caracteriza por presentar una ansiedad paranoide, el paciente esta
sumamente intranquilo porque dentro de su contenido ideativo todo le hace suponer que algo le va a
pasar. Es muy frecuente la idea de ser masacrado él o su familia, de ser asesinado. El polo opuesto,
el extásico, se caracteriza por presentar ideas de beatitud, un estado de supremo gozo, se
encuentran casi al lado de Dios, no son Dios sino que están al lado de Dios y tienen una exaltación
afectiva suprema.
El estado de ansiedad puede asociarse a un cuadro hipercinético de ahí que muchos pacientes
hipercinéticos soliciten ayuda o tengan desconfianza de los médicos, incluso cuando uno puede
conseguir la confianza en pleno estado hipercinético ansioso el paciente dice que algo le va a
suceder, que algo se esta preparando para él. Si se asocia el estado hipercinético con el éxtasis,
Leonhard mismo dice que es imposible hacer el diagnóstico transversal en el momento del examen
ya que si bien transparenta una cierta euforia, una cierta alegría en su rostro, el contenido ideico no
es transparente o no es expresado por el paciente. Solamente al remitir el cuadro el paciente nos
puede decir que experimentó.
Es raro que el cuadro acinético se asocie a un estado ansioso, si es común que lo haga con el
polo extásico. Aquí también el diagnóstico del estado mixto se hará retrospectivamente.
Yo había comenzad diciendo que había sido largamente discutido este cuadro en cuanto a su
existencia y en relación a su posición clínica es por eso que no hice mas hincapié en estos dos
interrogantes. Creo que la descripción detallada de la clínica que han hecho sucesivamente
Wernicke, Kleist y Leonhard, apoyados por observaciones de discípulos de la escuela de Frankfurt
tales como Hertz, Fungeld o Strauss, han hecho que tengamos ante nosotros un cuadro clínico que
existe, que lo vemos no digo frecuentemente pero no raramente.
Weitbrecht, como ya les había dicho, al diagnosticar su PM habla de pronóstico benigno, de que
remite casi totalmente.
Las psicosis cicloides de la escuela de Frankfurt se caracterizan, como dice Kleist y Leonhard,
por remitir sin dejar defecto, por eso la separan de los cuadros esquizofrénicos.
Para ellos son psicosis endógenas y fásicas de pronóstico favorable. Dentro de la PM se injerta
como les había dicho el cuadro letal de la catatonía de Stauder.
Pauleikhof de la universidad de Hundt y Hüber, de la universidad de Heidelberg, han hecho un
estudio intenso no solo de la catatonía letal sino de las psicosis de amplio espectro de las psicosis
endógenas.
Pauleikhof hace un intento de crítica y de revisión de la sistemática de Kreapelin. Huber dirige
sus investigaciones al campo de lo endógeno, ambos llegan a conclusiones similares en lo que a la
catatonía letal se refiere.
Los cuadros hipercinéticos malignos, los cuadros que anteriormente eran designados como
delirios agudos y que después de Stauder pasaron a ser denominados catatonías mortales son de
rara observación en la actualidad. Les estoy hablando de artículos presentados en el sexagésimo
aniversario de Weitbrecht, en el año 69. Dicen: Es de rara observación en el tiempo actual pero esto
no se debe a que aya cambiado la forma clínica ya que las PM son frecuentes, pero no son tan
frecuentes los cuadros letales. Esto quizás sea debido, “el tiempo lo confirmará” –dice Pauleikhof-, a
la aplicación precoz de la terapia electroconvulsiva en todo cuadro de excitación o de estupor
catatónico certeramente diagnosticado.
Dentro del examen somático de estos pacientes debemos referirnos a los d cursos letales ya
que aquellos que no llevan ese rumbo pasan como cuadros de excitación que remiten por si mismos.
Muchas veces uno se sorprende, son tan espectaculares esos cuadros de hipercinesia y acinesia
como espectaculares las salidas de los mismos.
De repente un cuadro de hipercinesia excitado con su polimorfismo y su estado sintomatológico
florido remite espontáneamente de un día para otro.
Lo mismo un cuadro acinético que uno lo ve casi en un estado de coma vigil. Es allí donde los
psiquiatras no hacemos un estudio somático a fondo, no hay complicaciones, no hay
interrecurrencias. Diferente es en los cursos letales. Aquí los hallazgos somáticos son escasos pero
nos pueden ayudar a hacer un diagnostico diferencial con una psicosis somática.
Como es bien sabido en todo cuadro de excitación catatónica sea esta somática o pertenezca al
grupo de las PM, un dato de laboratorio positivo son las albuminurias transitorias. Este hecho
debemos tenerlo presentes pues no basta un análisis de orina para constatar que existe albuminuria,
es necesario repetir el examen 2-3 hasta 4 veces al día y constatar que la albuminuria es realmente
fluctuante y no se mantiene a nivel constante como en una insuficiencia renal crónica. En los
hemogramas se encuentra una desviación de la formula generalmente hacia la izquierda, es decir
hacia elementos jóvenes, incluso puede haber hemoconcentración por lo que no es raro encontrar
hematocrito alto y una discreta aceleración del VSG. En el LCR es de suma importancia descartar
todo proceso que ocupe ya sea una masa ocupante cerebral o un proceso infeccioso, un discreto
aumento de la albúmina que nunca sobrepase el 100% de la cifra normal en la PM, todos los demás
elementos desde los cloruros, la glucorraquia, y los elementos formes, se encuentran siempre dentro
de límites normales al igual que la presión.
Siguiendo con los hallazgos somáticos debemos hacer mucho hincapié en los trastornos
neurovegetativos que presentan estos pacientes, trastornos de amplio rango que van desde aquella
seborrea que uno ve en una cara fija e inmóvil hasta la sudoración profusa, las sufusiones
hemorrágicas y las distonías neurovegetativas que afecta especialmente al sistema cardiovascular.
Estos pacientes llegan a la muerte por una hipertermia que llega a los 40º de temperatura.
Quizás la causa inmediata de la muerte sea una claudicación cardiaca y un edema agudo de pulmón
consecuente, siendo pacientes jóvenes y sin historia de cardiopatías. Tampoco es raro encontrar
petequias o hemorragias en napa en las extremidades. Hay una labilidad capilar muy llamativa,
cualquier roce, cualquier presión puede provocar una sufusión sanguínea. La hipertermia nosotros la
postulamos como una hipertermia de origen central, dada a la escasa respuesta que tiene a los
antitérmicos comunes. Generalmente se observa que después de la administración de antitérmicos la
temperatura cede algo pero nunca llega a un estado basal. La hipertermia va hacer uno de los
signos, signo realmente objetivo, del curso que puede seguir la catatonía letal. Esto tiene mucho que
ver con e tratamiento convulsivo pues siempre existe la duda de aplica o cual es el ritmo de choque.
Pauleikhof propone el tratamiento en bloque lo cual significa de 4 a 6 choques diarios. Leonhard
dice, tratamiento convulsivo intenso diario si es preciso. El índice objetivo que yo les mencionaba es
la hipertermia. Uno tiene que ir midiendo la cantidad de choques que va haciendo teniendo en cuenta
si la temperatura cede o se eleva. No es raro ver que en pocos choques la hipertermia cede en forma
lítica en un par de horas o incluso en mas rápido y asistimos a un paciente que después de 1 o 2
choques puede responder y comienza a sudar, incluso llegan a temperaturas que rayan los 36º C.
Esto es el índice más fidedigno que tenemos para decidir la continuación o la suspensión del
electrochoque, aparte de todos los demás parámetros clínicos.
Puede ocurrir una mejoría clínica, se conecta más, responde a órdenes simples y la temperatura
sigue elevada, no hay que dejarse engañar por esta situación. Si la hipertermia continua el cuadro
sigue siendo de alto riesgo. Se ha demostrado que los neurolépticos, cualquiera sea la familia de
estos, no tienen ninguna acción benéfica tanto en el cuadro de la hipercinesia como en el cuadro de
acinético. Lo que tenemos como conducta terapéutica efectiva es el electrochoque. No hay que tener
miedo aun en los cuadros que comenzaron con hipertermia pues es la única herramienta que
tenemos para intentar salvar la vida de un paciente que a diferencia de los esquizofrénicos, cuando
remite el cuadro o es convulsivamente tratado y tiene buena respuesta en general no deja ningún
defecto de la personalidad o deja un defecto leve. Se trata realmente de la opción entre la vida o la
muerte, no ya de un defecto mayor o menor.
Tiene que ser conciencia del médico psiquiatra que hay psicosis que matan, cuadros clínicos
pertenecientes a la nosología psiquiatra y no a la clínica interna ni a la neurología. Poco es lo que
pueden estos cuadros cuando son derivados a centros de mayor complejidad, incluso a las terapias
intensivas. Hay que prestar atención, ayudarse un poco con los datos de laboratorio y hacer un
diagnostico que es fundamentalmente clínico.

Diagnostico Diferencial: Habíamos dicho que la PM es una psicosis cíclica y bipolar y que en el
estado hipercinético la duda diagnostica mas frecuente se presenta con un estado maníaco o
hipomaniaco perteneciente a la PMD (psicosis maníaco depresivo).
El síndrome fundamental maníaco, según la escuela de Frankfurt, esta caracterizado por una
serie de signos y síntomas que están siempre presentes en un cuadro hipomaniaco o maníaco puro.
1) El primero de ellos es la euforia, que puede llegar incluso a la irritabilidad.
 2) Eleva la conciencia de si, que tiene que ver con la sensación de omnipotencia que presentan
los maníacos, pueden realizar realmente todo.
3) Fuga de ideas
4) Apareamiento. La excitación psicomotriz del maníaco hace que éste se ocupe de muchas
cosas o se ocupe sucesivamente de varias tareas. No existe en el cuadro puro una
hiperactividad maníaca que no tenga finalidad.
5) La logorrea, la taquipsiquia que pueden estar presentadas por la fuga de ideas.
6) Distractibilidad sensorial y temática.
En el síndrome depresivo, que debemos diferenciar del estado acinético, Kraepelin oponía la
euforia maníaca al humor depresivo. A la sensación de omnipotencia, la sensación de insuficiencia;
a la fuga de ideas, el enlentecimiento del curso del pensamiento; al apareamiento, la inhibición
psicomotriz; a la logorrea, un cierto laconismo; a la distractibilidad sensorial y temática, el
pensamiento circula o recurrente (el contenido del pensamiento de un depresivo es escaso y muchas
veces único).
Cuando aparecen el síndrome fundamental tanto maníaco como depresivo el diagnostico
diferencial con una PM es sencillo. Pero el mismo Kraepelin describía estados mixtos cuando
faltaban signos de un síndrome fundamental y aparecían signos de un síndrome opuesto y estados
parciales cuando se presentaba el síndrome incompleto. Leonhard al describir las psicosis fásicas
parte de los estados mixtos y parciales de Kraepelin en el sentido que puede haber un síndrome
maníaco con euforia pero sin apareamiento, surgiendo así una euforia improductiva. Puede haber
euforia junto a una inhibición psicomotriz y así tenemos la manía estuporosa, es decir un paciente
que se encuentra en cama con el rostro contento y muchas veces verbigerando, con una cierta
logorrea. Quizás siga siendo sencillo hacer el diagnóstico diferencial entre los estados parciales y
mixtos de la PMD con cualquier estado de la PM, pero hay dos cuadros a los que hay que prestarles
mucha atención ya que el corte longitudinal nos permitirá realizar el diagnóstico diferencial.

1) Depresión estuporosa: Se trata de un paciente que paulatinamente, y en esto radica

mas que nada el diagnostico diferencial, en meses de evolución va cristalizando una
depresión. Todos sabemos que las depresiones de la PMD duran mucho más que los
cuadros maníacos, no siendo raro que la duración sobrepase los 9 meses, y es criterio
general que cuando llegan a sobrepasar los 6 meses se hable de una depresión
cristalizada. La depresión estuporosa continúa acentuando su cuadro depresivo hasta
llegar a la inhibición psicomotriz total. Solamente la catamnesis y el hándicap(?) que nos
dan esos meses anteriores que los familiares nos relatan nos permiten llegar a un
diagnostico pues el depresivo estuporosa no contesta, a veces lo único que se observa
es un discreto estado de ansiedad mas que nada objetivable por ciertos susurros o
temblores.

2) Manía confusa: Como extremo de la fuga de ideas se llega al ofuscamiento pierden si

finalidad. Observamos entonces a un paciente que comienza a hacer movimientos
fragmentarios iguales a los de la PM; quiere servirse un poco de agua y se queda porque
comienza con otra actividad y quiere tocar el grabador y quiere tocar la tiza sin llegar a
hacerlo pues tanta la aceleración de deseos y de pensamientos y la distractibilidad y el
atareamiento que los movimientos se fragmentan como en un estado moderado o grave
de la PM. Nuevamente la evolución, la catamnesis y los antecedentes personales del
paciente son los únicos datos que nos permiten hacer el diagnostico diferencial. En un
corte transversal y sin otros datos uno corre el riesgo de equivocarse severamente en el
diagnóstico, de todas formas la actitud terapéutica en estos casos es la convulsoterapia.

3) Otro cuadro poco conocido es la Catatonía Periódica (CP); Conocida en la literatura

española como catatonía episódica. La CP según la nosografía de la escuela de Frankfurt
es una esquizofrenia no sistemática, diferenciándose de las sistemáticas por ser bipolar y
dejar defectos muy modestos. Esto también la diferencia de la psicosis cicloides. La CP
afecta al mundo de la psicomotilidad y es común que la afectividad y la actividad ideica
no estén afectados mayormente. Leonhard hace hincapié en que se observan los mismos
movimientos que en una PM en los cuadros iniciales pero justifica la separación de este
cuadro por la presencia contemporánea de acinesia y de hipercinesia. Vale decir que lo
característico de la PM que es la alternancia, en la CP es la contemporaneidad de los
síntomas de los dos polos. Encontramos un paciente que puede estar sumamente
inquieto con una cantidad de movimientos expresivos y reactivos pero con un fragmento
acinético, por ejemplo la cara esta fija sin mímica. Por el contrario puede haber un mayor
territorio corporal en acinesia y un fragmento de hipercinesia generalmente en miembros,
en forma de sacudidas repetidas, estereotipadas. La iteración y la estereotipia son
característicos de los movimientos de la CP. El fragmento hipercinético puede afectar al
aparato bucofonador de una forma diferente a la PM, como una ecolalia. Es común que
en un paciente sin movimientos la ecolalia sea el único fragmento hipercinético. Es una
ecolalia muy evidente, uno le grita una palabra y mantiene ese estímulo durante minutos
repitiendo siempre la misma palabra; otra característica es las acciones impulsivas. Los
 catatónicos periódicos tienen excitaciones fugases. De repente un paciente postrado se
levanta y da vuelta la cama o toca a otras personas o se cambia de cama y vuelve a su
estado acinético con su fragmentación hipercinético. Hay que tener mucho cuidado pues
no es raro que cuando en una acinesia el fragmento afecta a ambos miembros inferiores
o a las 4 extremidades se confunda no ya con una PM sino con un status epiléptico. La
similitud entre la PM y la CP puede ser muy franca al comienzo pero como bien lo
remarcaron Kleist y Leonhard la variabilidad de los movimientos es muy escasa en CP
solo ejecutan 3 hasta 5 tipos de movimientos y progresivamente se van haciendo mas
rígidos, de tipo “leñoso” como dice Leonhard. Presentan francamente el fenómeno de la
flexibilidad cérea, que por otra parte también se encuentra en la PM, una rueda dentada
fluctuante y, a medida que los movimientos se van haciendo mas rígidos, se van
deformando y perdiendo la característica de expresividad y reactividad llegando a ser
movimientos paracinéticos lentos. Esto hay que tenerlo siempre en cuenta para el
diagnóstico diferencial con la PM ya que son los únicos datos semiológicos que tenemos
hasta el momento. La diferencia radica también en el pronóstico pues es dable esperar
que en una CP quede algún defecto, fundamentalmente cuando predomina la fase
acinética; a veces son defectos graves. Cuando uno no interrumpe una fase acinética o
ésta se hace prolongada los estados defectuales graves se asemejan a cuadros
demenciales orgánicos.
4) Otro diagnóstico diferencial hay que hacerlo con la Depresión Rígida de Medow (DRM).
En un corte transversal encontramos a un paciente en la más completa acinesia, rígida,
hipertónica y con lo que Medow denominó “intranquilidad digital”. Dice; encontramos un
enfermo acinético, hipertónico, con el rostro completamente vacío e inmóvil mientras el
único fragmento que conserva una movilidad son los dedos que tienen un movimiento
muy parecido al temblor parkinsoniano. En un corte transversales diagnostico diferencial
con la PM es la falta de flexibilidad cérea que presenta la DRM, la marcada
inexpresividad y sobre todas las cosas el signo de la rueda dentada constante que
muchas veces llega a ser de ida y vuelta, como si ambos pálidos, que tienen que ver con
la hipertonía, estuvieran afectados funcional y orgánicamente.
Mi maestro Juan Carlos Goldar ha postulado una teoría muy
interesante sobre la DRM; estarían afectados 2 vías fundamentales, una es la
nigroestriada, dopaminégica; es por todos conocida la depresión parkinsoniana, y al
mismo tiempo la vía adrenérgica dorsal, lo cual explicaría el cuadro de depresión severa.
De la misma forma que para la manía confusa y la depresión estuporosa, la catamnesis
es de sumo valor. Nos revela un cuadro que comienza con ideas depresivas, una
depresión muy sucia, larvada, y que al mismo tiempo se va poniendo rígida. No tiene
nada que ver con el síndrome del hombre encerrado en si mismo (closet síndrome) que
es otro problema. El pronóstico es muy malo pero muchas veces se consiguen mejorías
o remisiones temporarias con electrochoque.

5) Otro tema a tener en cuanta en el diagnóstico diferencial es el amplio grupo de las

Encefalitis, fundamentalmente aquellas víricas. Las encefalitis pueden remedar alguna
forma clínica psicótica y esto esta a favor de los denominados “Síndromes preformados”;
surge en bloque un síndrome que podemos decir esquizofrénico y que no se diferencia
de un cuadro psicótico puro. Quizás aquí el análisis estructural de……… puede sernos de
alguna utilidad.
En el período de estado de una encefalitis que remeda una PM acinética
debemos pensar más que nada en la encefalitis por varicela y la emparentada por
Herpes Zoster, la rubeólica y aquellas no infecciosas como son encefalitis perivenosas,
más comúnmente vistas pesques de la vacunación o de un sarampión. Es quizás un
fenómeno autoinmune. Si no tenemos todos los otros datos positivos, es decir un estado
gripal o febril anterior, una vacunación, un estado de convalecencia anterior; el LCR
mostrará un período agudo, el predominio de polimorfonucleares con gran cantidad de
células y el aumento de la albúmina a expensas de la gama globulinas. Esto se observa,
sin el aumento de células, en las encefalitis perivenosas.

6) Otro cuadro de la medicina interna que nos interesa es la Psicosis Urémica o

Hiperazoémica: A las psicosis azoemicas se las ha denominado denominado psicosis
pseudourémicas. Las psicosis urémicas siempre significan un paciente con una IRC y no
tiene tanto interés en la clínica psiquiátrica pues ha demostrado que una elevada tasa de
esa urea en sangre provoca desde el punto de vista psiquiátrico obnubilación, sopor y
coma sin cuadro de excitación. Se ha confundido mucho el tema de la psicosis urémicas
y en estos momentos se denominan pseudourémicas o hiperazoemicas, en el sentido
que significa nada mas que un nombre genérico para un aumento de las sustancias
nitrogenadas en sangre. Esto se ve sobre todo en aquellos trastornos del metabolismo
proteico, en la insuficiencia hepática, en la hipertensión de la cava, en los casos de
cirrosis hepática cuando los productos nitrogenados tóxicos de la flora intestinal pasan a
la circulación sistémica. La psicosis hiperazoémica puede remedar cuadros catatónicos o
 comenzar como un delirio agudo, un delirio paranoide. Al respecto existe siempre una
relación inversa entre urea y productos nitrogenados. La urea es necesaria como
elemento de excreción de los productos nitrogenados por el riñón. En los períodos de
hiperazoemia la urea generalmente está baja y cuando el paciente comienza a mejorar se
encuentran niveles altos de urea y consecutivamente comienzan a ser excretados los
productos nitrogenados; por supuesto, la indicación es la diálisis. No hace mucho tiempo
surgió la novedad en los EE.UU. que con diálisis se curaban o mejoraban cuadros
esquizofrénicos. Yo me pregunto, un poco a la distancia, si no son estos cuadros que
pueden remedar cualquier psicosis los que son favorecidos por la diálisis. Yo siempre
desconfío de la sistemática y del diagnóstico de la literatura anglosajona (EE.UU. e
Inglaterra), pues nunca escriben historias clínicas, siempre hablan de síndrome
esquizofrénico pero nunca hacen una descripción detallada.

Datos Estadísticos:
Es la casuística de Leonhard de 54 casos de PM, 15 pertenecen al sexo masculino y 39 al
femenino. Esta relación de casi 3 a 1 es la que se ve en toda psicosis cicloide. Las confusionales por
ej. Llegan a tener una relación de 5 a 1 a favor del sexo femenino. Esto fue lo que llevo a explicar
como causa de las psicosis cicloides un estado endotóxico íntimamente ligado al sistema
neuroendocrino, desviaciones de un equilibrio que es mucho más lábil en el sistema endocrino
hormonal de la mujer que en el hombre. Esto es un supuesto y no podemos decir que sea realmente
así.
Dentro de nuestro hospital no puedo hablar de casuística en cuanto a la PM en forma genérica,
pero los casos letales tienen un promedio de 4 a 5 por año. No es novedad de este momento. En el
año 83, acudiendo a la memoria del Dr. Basualdo, ha habido 4 casos de hipertermia en mujeres
jóvenes que cursaron con un cuadro de excitación previa y luego entraron en acinesia. Algunos de
ellos fueron derivados por lo que quizás no pueda obtener las historias clínicas.

Fisiopatología:
Desde hace tiempo de ha postulado la base orgánica e inmunobiológica de la PMD como una
enfermedad del biotóno. Estaba su fundamento anatómico en un núcleo del tallo cerebral, más
específicamente en los sistemas noradrenérgicos cuya sistematización debemos casi exclusivamente
a Fuxe y Hofkeit. Las vías noradrenérgicas dorsal y ventral fueron descritas por Fuxe como sistema
A6 catecolamnérgico y A7 respectivamente. El sistema A6, la vía noradrenérgica dorsal, tiene sus
cuerpos neuronales en el locus ceruleus, a ambos lados de los ángulos de la protuberancia del tallo
cerebral. El A7 nace a partir de la región subcerulea. La vía noradrenérgica dorsal llega directamente
en forma monosináptica a toda la corteza cerebral. La acción de la noradrenalina en la corteza, al
contrario de lo que se podía suponer, es de tipo inhibitorio. Tiene quizás que ver con el viejo
problema ya planteado por Pavlov en cuanto a la inhibición interna de la corteza como trastorno de
biotóno, postulado que se mantiene dada la inervación noradrenérgica. Las fluctuaciones que
pueden existir en el biotóno según la región cortical que sufra esta acción noradrenérgica, nos van a
dar diferentes cuadros que siempre tienen por característica la oscilación, la bipolaridad en más o en
menos como quería Kleist. Para Kleist la PMD era un trastorno en más o en menos, una hipo o una
hiperexcitabilidad en el temperamento de los afectos. Una oscilación en mas o en menos del
temperamento, decía el basándose en el biotóno del curso del pensamiento, era la base de la PC,
del mismo modo era la fluctuación de temperamento de la psicomotilidad la base de la PM. Se puede
finalmente postular que la vía noradrenérgica dorsal sufre alteraciones en ciertas partes del núcleo
del Locus ceruleus, alteraciones muy similares a las halladas en cerebros de esquizofrénicos, en el
sentido de células fundidas con núcleos desnudos. Aquí debo acudir a la afirmación de la escuela de
los Vogt que sostiene que la sintomatología de los cuadros psiquiátricos no se debe a una perdida
neuronal sino a una alteración de la neurona. La muerte neuronal es base de los cuadros
demenciales, la alteración neuronal es base de las psicosis endógenas.
La vía noradrenérgica ventral del sistema A7 inerva monosinápticamente a toda la región
diencefálica basal, o sea el hipotálamo. Mi maestro Goldar dice que esta inervación estaría en la
base de la otra psicosis cicloide, la PAE, en cuanto modificadora de un temperamento afectivo en el
sentido de la ansiedad y el éxtasis, en cuanto al sentido de agrado y desagrado; pero también
nosotros que esta vía es la vía de conducción hacia el hipotálamo y que provoca todos los cuadros
de distonías neurovegetativas. Saben muy bien que todos los centros termorreguladores, incluso los
vasomotores, se encuentran hipotalámica. Esto va en conclusión con un hallazgo del año pasado
(1983) comunicado en la revista Science por Van Kamer. Van Kamer trabaja en EE.UU. y encuentra
en el LCR de los que él denomina esquizofrénicos una disminución del ácido vanililmandelico lo que
lo hace suponer que hay una disminución de la NA cortical además de la dopamina y postula que
esta disminución puede ser la causa de la sintomatología de algún subgrupo de esquizofrenia. Tal
ves la menor inervación noradrenérgica cortical sea la responsable de la liberación en la PM del área
6, área motora suplementaria, con sus conocidas conexiones con el sistema estriado, produciéndose
los movimientos expresivos y reactivos que pueden semejar un estado coreico. Vemos como la
neuroanatomía y la psicofarmacología puede dar apoyo a esta teoría de la inervación noradrenérgica
como causante de la sintomatología tanto de la PMD como de las PC.
 Psicosis Cicloides
El tema de la psicosis cicloides, según la denominación de la escuela de Frankfurt, es un
problema muy candente en la psiquiatría, todavía no resuelto y que dio motivo a muchos congresos
internacionales en cuanto al establecimiento de la ordenación de aquellos cuadros que son mas
comúnmente denominados como psicosis atípicas.
Para comprender mejor el problema de las psicosis atípicas, debemos remontarnos a E.
Kraepelin (1856-1926), cuya figura marco toda la psiquiatría actual. Algunos psiquiatras dicen que la
época de Kraepelin ha sido superada, pero como veremos en el transcurso de esta charla, podemos
decir que estamos casi en los mismos problemas que enfrentaba este, Kraepelin, tan joven como a
los 20 años, estuvo estudiando con Wundt, después de doctorarse fue a Heidelberg donde estudio
neuropatología con Nissl. Realmente iba a dedicarse a la investigación de la neuropatológica y por
consejo de Nissl se ocupó de la investigación de la neuropsiquiatría. Su máxima obra “Psiquiatría” ve
la luz tan temprano como en 1883, cuando el tenia 27 años de edad, y la desarrolla luego en los
últimos 20 años a partir de 1903 en la universidad de Munich, fundando toda una dinastía de
psiquiatras de primer orden tales como Willmans, Bunke, etc.
Kraepelin se encuentra con cuadros clínicos descriptos ya anteriormente, tal es así que el
termino demencia precoz fue acuñado por Morel en 1860 y utilizado para un subgrupo de ciertas
locuras hereditarias.
En 1871, Heckert, a instancias de Kahlbaum, describe la hebefrenia y el mismo Kahlbaum,
en 1874, describe la catatonía con una monografía que lleva el título “Die Katatonie oder der erregte
irresenin”, o sea “La locura tensa”. Y podemos decir que quien mas individualiza la locura maníaco-
depresiva es Mordert, un psiquiatra francés, quien en 1883 describe, nombrando por supuesto a
Baillarger, la locura alternante de Gren. La describe e individualiza puntualizando que estaba
constituida por dos cuadros opuestos, uno de excitación y otro de depresión, conformados por
mitades iguales.
Kraepelin se encuentra en 1883, en su primer tratado, con estos cuadros ya descriptos y
los divide entonces en su sistemática: La locura Maníaco-depresiva por un lado, a pronóstico
favorable, y la Demencia precoz por el otro, a propósito desfavorable. Ya tan temprano como en
1883, Kraepelin incluía dentro de la demencia precoz a la Hebefrenia y a la catatonía.
En 1915 aparece la 8ª y última edición del tratado de psiquiatría de Kraepelin. Este fue
variando en las sucesivas ediciones la clasificación, pero en 1915 aparece la última y definitiva;
vuelve al concepto de la primera edición y describe por un lado a la Demencia Precoz, dentro de la
cual incluye la hebefrenia de Hecker, la catatonía de Kahlbaum y él mismo incluye un cuadro descrito
por él, la parafrenias, y por otro lado la locura maníaco-depresiva, siempre basándose en el
pronóstico. El mismo Kraepelin decía que la demencia precoz era un proceso mórbido y destructivo,
no así la locura maníaco-depresiva.
Pero comienza a ver numerosos enfermos que no podían ser encuadrados ni en la
demencia precoz, ni en la locura maníaco depresiva, a menos que sean, como decía el,
forzosamente incluidos en uno de los cuadros. Es así que se crea el termino “Psichosen mischun”,
Psicosis mixta”, que no tenia nada que ver con los estados mixtos que yo les mencionaba la clase
pasada. En estas psicosis mixtas incluían aquellos enfermos, que con una sintomatología de
demencia precoz tenían un curso desfavorable, y esto se lo explicaba basándose en que había una
reunión en el mismo paciente de dos factores genéticos, uno perteneciente a la serie de demencia
precoz y el otro a la de la locura maníaco-depresiva, una explicación sencilla pero muy valedera.
A esta teoría de la psicosis mixta se adhieren psiquiatras de la talla de Gaupp, Mauz,
Kretschmer, kahn, Hoffman. Ellos hablan de las psicosis no comunes, y el primero es Gaupp, que
junto a Mauz, investiga la psicosis mixta, y en su trabajo solo se preocupan de los pacientes
diagnosticados como esquizofrénicos pero con la condición que el hábito corporal sea pícnico y que
hubiera alguna alteración en cuanto a su sintomatología, llegando a la conclusión que a pesar del
diagnóstico de esquizofrenia deben ser separados de ella y deben ser denominados “Psicosis No
Comunes”, pero el solo hecho de pronóstico favorable , es decir no llegaban a una destrucción o a la
que hoy conocemos como defecto esquizofrénico. Siguen sosteniendo la tesis de Kraepelin de la
reunión de los factores genéticos de distintas índoles.
Kleist, tan temprano como en 1911, dice que ni con el análisis estructural de Birbaum, ni
con el análisis pluridimensional de Kretschmer se pueden sobre pasar las dificultades diagnósticas
de las psicosis atípicas, pero la sencilla razón de que en estos cuadros no hay mezcla de otros
cuadros clínicos conocidos.
Para él cada forma de psicosis atípica se debe investigar clínicamente y poder aislar
nuevas formas individuales, que él las integra en la PSICOSIS CICLOIDES O MARGINALES.
Dense cuenta que estamos trabajando con un amplio espectro de enfermedades, como
dice Leonhard, quizás la sistemática de Kraepelin, si bien fue un adelanto en su época, retrazo
mucho la investigación clínica, pues los psiquiatras elegían para su diagnostico entre la Esquizofrenia
y una psicosis Maníaco-depresiva, problema que subsiste hoy en día, no solo en la Argentina sino en
todo el mundo, y dicen que se olvidaron de las finas investigaciones de Kraepelin, y llega a tal punto
que el psiquiatra de hoy, como dice Leonhard en 1965, raramente se equivoca pues escoge entre
ambos cuadros, y muchas veces para hacer el diagnóstico se apoya en el estudio de exámenes
complementarios. Como decía un gran maestro de la clínica médica, siempre la clínica es soberana,
y eso lo sigue sosteniendo Leonhard hasta en sus últimas obras.
Kurt Schneider, en 1938, nos dice que solo hay unos pocos cuadros típicos, que la mayoría
de los cuadros que hay en la clínica psiquiatra deberían ser considerados no comunes. Y en 1956, el
mismo Schneider en un artículo, conmemorando el nacimiento de Kraepelin, y que lleva como título
“Las Investigaciones de Kraepelin”, llega a decir que deberíamos dejar de preguntarnos cuando
veamos un paciente si esto es una esquizofrenia o si es una psicosis maníaco-depresiva, sino que
deberíamos preguntar mejor si es esto lo que acostumbramos denominar una esquizofrenia o una
ciclotimia.
Weitbrecht también insiste sobre el tema de las psicosis atípicas. Él dice que deberíamos
abstenernos de hacer diagnósticos en aquellos casos en que éste no es claro, pues siempre se
efectúa apresurada y erróneamente el diagnóstico de esquizofrenia, el más frecuente. De allí que
viene acuñados varios términos forzados tales como Psicosis Afectiva o Psicosis Esquizotímica, que
lo único que hacen es volver a la reunión de Kraepelin.
Hasta Jaspers, en su psicopatología llega a decir que debemos exigir una nosología en la
que cada caso tenga su ubicación natural y que debe ser lo suficientemente objetiva como para que
todos los psiquiatras estuvieren de acuerdo en su denominación. Y termina diciendo en este párrafo
consecutivo; “Debemos dejar de lado la ignorancia, y saltar a la luz del día lo difícil y dificultoso.
Jaspers no tenía miedo sin duda, ante lo desconocido.
Schneider, en 1968, última edición de Psicopatología clínica, continúa diciendo que el
problema subsiste aún y que sí estamos exigiendo un diagnóstico, tanto a lo que se refiere a
pronóstico, tratamiento, peritaje médico, en caso de ser necesario, eso necesidad de diagnóstico nos
aleja mucho del tiempo de Kraepelin.

Meyer, en 1969 continúa insistiendo en el problema de la psicosis atípica y en una

ponencia en la sociedad alemana de neurología y psiquiatría, habla de ondas ciclotímicas en
pacientes esquizofrénicos.
Meyer menciona fundamentalmente a Kleist, no lo nombra a Leonhard, y dice algo que ya
el mismo Kleist lo había anticipado en sus trabajos. Meyer dice que la clasificación hecha por Kleist y
sus seguidores por ahora no es del todo aceptadaza es algo que debemos considerar transitorio. El
propio Kleist, en su artículo de 1928 decía exactamente lo mismo. Esto debe ser tomado desde todo
punto de vista transitorio y esperando que a la luz de las investigaciones futuras se aclare el
problema de las psicosis marginales. Pero como yo siempre digo; es preferible tener una doctrina o
una teoría, mucho peor seria no tener nadaron que ver a un paciente. Sin teoría no se puede
desarrollar ninguna labor científica. Tal es el problema que encontramos con las psicosis atípicas.
Ya Carl Wernicke, había comenzado a estudiar estas psicosis atípicas. Deben saber que
Wernicke fue siempre el gran opositor de Kraepelin, en vida, y él como su discípulo Kleist, Criticaban
mucho la sistemática de Kraepelin, en el sentido en que había extendido en demasía el campo de la
locura maníaco-depresiva, englobando cuadros muy diferentes, basándose solo en el curso
favorable. Tan es así que la labor que llevo a cabo Wernicke y Kleist, es comenzar a ver dentro del
polimorfismo con que se presentan estas Psicosis atípicas y comenzar a aislar cuadros
transitoriamente para luego afinar aún mas la semiología y tratar de individualizar formas raras
todavía hasta llegar, realmente a la base signo sintomatológica de cada psicosis marginal.
En 1911 Kleist, sale a la palestra con un artículo titulado “Sobre la Paranoia Aguda”, por
supuesto no afirmaba la existencia de la paranoia, sino que le hacía una crítica.
Ya a partir de 1911 podemos decir que comienza Kleist a separar las clásicas o típicas a
las Psicosis Degenerativas. En 1912 describe como forma individual la PSICOSIS DE LA
MOTILIDAD. En 1921 aparece su artículo sobre “Las Psicosis Degenerativas Autóctonas” (PDA)
primer nombre que le da al conjunto de las psicosis marginales.
¿Que entendía Kleist por PDA?, Degenerativo aquí hay que entenderlo en el sentido de
que se presentaban estas psicosis en terreno o constituciones que tenían cierta labilidad. En este
sentido solamente lo utiliza Kleist, quizás en el mismo sentido que lo utilizó Morel cuando hablaba de
sus Bouffees Delirantes de los Degenerados, autóctonas utilizaba este termino para decir que era de
aparición endógena. O sea que era una psicosis de constitución con una cierta labilidad y su
irrupción era exclusivamente de causa endógena. El mismo Leonhard hace una crítica de esta
denominación de “Degenerativas”, pues entendía que esta palabra significaba algo más grave, un
proceso más destructivo.
Pero en 1926 vuelve Kleist a sacar otro artículo donde ya utiliza la palabra cicloide; “Sobre
las Psicosis Degenerativas Cicloides”, y en especial la Psicosis Confusional y la Psicosis de la
motilidad. Aquí alude más que nada a su curso evolutivo alternante, es decir compuesto de dos
fases, pero no se detiene allí, Kleist sigue tratando de investigar y de seguir aislando y de seguir
definiendo más su concepto. Tan es así que dice que el termino Psicosis Degenerativa Cicloide es un
termino quizás malo, y acuña otra denominación; Psicosis Degenerativa Atípica y Benigna, para
ponerlas en contra posición con todas aquellas que el consideraba psicógenas o reactivas. Quizás
para Kleist la única alteración reactiva era la histeria en su amplia concepción. Pero para aclarar aún
mas el problema de estas psicosis cicloides acuña el termino de Psicosis Marginales, pues solo hace
mención que están al margen de las grandes psicosis (la psicosis maníaco depresiva y la Psicosis
Esquizofrénicas). Y no hace alusión a nada en su signo sintomatología. Leonhard sigue utilizando el
término de psicosis cicloide y quizás se inclinó aún más a la utilización de Ciclosis Fásicas que usan
otros autores como Fasofrénia. Por un lado se acercan a la psicosis maníaco depresiva, por su curso
cíclico y pronóstico favorable. Por otro lado se acercan a la psicosis Esquizofrénicas por su signo
sintomatología. En el año 28, Kleist hace un esquema poniendo por un lado lo que el consideraba
como psicosis típicas y las correspondientes psicosis atípicas o marginales.
Tan es así que la psicosis maníaco depresiva enfrentaban a la PM y a la Psicosis cicloides.
A la paranoia en su forma expansiva contraponía la Psicosis aguda de revelación.
A l paranoia que él decía persecutoria contraponía la Alucinosis Persecutoria Aguda, van a
conformar el cuadro que conocemos hoy como Psicosis Ansioso Extásica (PAE), que es la tercera
forma de psicosis cicloide que reconoce Leonhard (PM, PC, PAE).
A la epilepsia, no como psicosis epiléptica sino como cuadro epiléptico, Kleist oponía otro
tipo de psicosis atípicas, los estados crepusculares episódicos y también las distimias episódicas.
Kleist describió más psicosis atípicas, pues él decía que no encontraba ninguna
correlación, o no encontraba ningún cuadro típico, con el cual estuvieran emparentadas. Dentro de
estas psicosis atípicas, que no tienen correlación todavía él ubica la Confabulosis Expansiva Aguda
(CEA) y la Hipocondría. La CEA, Leonhard la va a reconocer como euforia Confabulatoria, una forma
pura de Manía o forma pura de Euforia. La euforia será la Depresión Hipocondríaca o la Euforia
Hipocondríaca de Leonhard.
Quizás tenga que mencionarles aquí que para Kleist, existen distintos yo, no en el sentido
analítico sino más en un sentido neurobiológico, donde tenía por un lado su vertiente anatómica y por
otro lado su vertiente fenomenológica. De allí que el describiera un yo instintivo, un yo afectivo dentro
de los yo más básicos un yo corporal él localizaba en el girus cingularis anterior, en el área 24 de
Brodman, un yo corporal donde se recibía todo la cenestesia.
Es notable como Kleist trabajando con heridos de guerra, pudo hacer ese mapa. De ahí
sabemos que muchos dolores intratables, una técnica fue hacer una topectomía, es decir extraer un
pedazo de corteza, y se llegó a usar la cingulectomía, en donde el paciente siente el dolor pero ya no
le molesta, porque pierde su componente ansioso-afectivo.
En un nivel más alto el habla del yo propio, en donde pone el yo personal, el yo religioso y
el yo social, él los ubica también anatómicamente. Con el correr de los años distintas lesiones y
enfermedades han corroborado estas concepciones.
Para sintetizar, entonces Leonhard, seguidores de Kleist y quizás el último exponente
brillante de la escuela de Frankfurt, reconoce solamente 3 psicosis dentro de la Psicosis Cicloides; La
Psicosis de la Motilidad, con sus fases hipercinética y acinética; la Psicosis Cicloide excitada e
inhibida y la Psicosis Ansioso Extásica.
Siempre las psicosis cicloides son bipolares y siempre son polimorfas en su presentación,
sobre todo llamaba mucho la atención Kleist al decir que ante un cuadro muy polimorfo, con mucha
signo sintomatología siempre hay que sospechar de una Psicosis marginal, a diferencia de lo que
ocurre con un cuadro psicótico esquizofrénico donde puede llegar a haber mucha sintomatología
pero que se apaga enseguida para presentar solamente luego una sintomatología mucho mas pobre
y con una evolución mucho mas prolongada.
También es característico de la psicosis cicloides un comienzo brusco e inesperado. Se
presenta con mayor frecuencia en la madurez joven 35-40 años. Nosotros hemos visto pacientes con
más edad que presentan sin duda una psicosis marginal.
La alternancia de las fases se puede observar en todas las psicosis cicloides, ya vamos a
ver en la psicosis ansioso extásica que algunas fases pueden tener una duración muy breve, de
minutos u horas, para alternar con las otras fases, en esto se parece mucho, por supuesto a la
psicosis maníaco depresiva.
Pero volviendo un poco a Kleist, el hizo un resumen siguiendo la línea de su maestro
Wernicke, quien describía entonces 3 esferas del yo; una esfera era la somatopsique, otra la
autopsique, y la tercera la alopsique.
La somatopsique más ligada a lo corporal, la autopsique que tiene que ver con el yo propio
y la alopsique era un yo en relación con los demás y el medioambiente.
Podemos ver que con las diferentes categorías de Yo que definió Kleist, que de alguna
forma están definidas en su autopsique, somatopsique y alopsique, cada forma ataca una de esas
esferas.
La alopsique, en cuanto engloba no solo al Yo corporal, sino además al yo instintivo y al yo
afectivo, esta en relación directa con la psicosis de la motilidad.
Y el yo propio y mas que el yo propio aquella región del pensamiento constructivo, el
pensamiento creador, tiene que ver con la psicosis cicloides.
PSICOSIS ANSIOSO EXTASICA
Al referirse al polo ansioso de esta afección Leonhard dice que debería llamarse psicosis
ansioso paranoide, esto ya había sido descrito por wernicke y por Kleist, pero lo habían mantenido
separado del polo extático.
Lo que predomina como dice su denominación, es la ansiedad con el colorido paranoide.
La ansiedad se manifiesta con desconfianza y autorreferencias. Los pacientes dicen que van a hacer
matados, que una desgracia le va a suceder a ellos o a su familia y los mismos pacientes refieren
que la ansiedad es secundaria a los advenimientos que les van a suceder. Es decir, que ellos
mismos dicen fenomenológicamente, estoy inquieto porque me va a pasar algo, me van a matar.
Leonhard dice que lo más común es que digan que van a ser asesinados o ajusticiados.
Cuando el cuadro sigue profundizándose aparecen las experiencias ilusorias y
francamente alucinatorias. Tenemos así un paciente que cuando uno lo interroga puede presentar
primero la autorreferencia, cuando uno esta hablando y e paciente dice; me parece que aquella
persona está hablando de mí o esa persona está diciendo algo de mí, eso lo debemos adjudicar a las
autorreferencias. Cuando dice; dijo que me van a matar o me va a venir a buscar la policía, y está la
voz de la otra persona que conversa es la deformación ilusoria. Pero cuando el paciente llega a decir;
me van a matar, me van a ajusticiar, me van a colgar, y no hay nadie entonces podemos afirmar que
es una experiencia alucinatoria y lo más común es que se presente en forma de alucinación auditiva.
Tampoco son extrañas las parosmias (sentir olores extraños) y las lamentaciones y quejas
hipocondríacas, se quejan de sentir ardores en el cuerpo, pinchazos. Algo muy común de ver en un
paciente en estado de ansiedad dentro de la psicosis ansioso extásica, son los sentimientos de
decadencia física, acompañado de un cierto cuadro inhibitorio. También aparecen quizás a partir de
estos sentimientos con un nexo comprensible, las ideas de autoacusamiento y un tinte depresivo
melancólico.
Yo he tenido la oportunidad de ver una paciente que tenia una ansiedad inhibida y ella
misma decía, me van a matar- quién me va a matar? – no sé, pero puede ser que UD., entonces uno
encendía un cigarrillo y ella decía- me va a quemar, me va a matar.
Había una inquietud, no era un cuadro puro, pero había una ansiedad bloqueada y había
sentimientos de incapacidad física, pues ella decía, me van a matar porque yo no sirvo, soy inútil, no
puedo hacer nada; y tenía también experiencias alucinatorias, y más que alucinatorias ilusorias y
autorreferenciales en el sentido que cualquiera la podía matar, para ella era algo justo. Al respecto, y
que sirva para el diagnostico diferencial, tienen que saber que hay un cuadro de depresión pura que
es la depresión de autoacusamiento, y otro cuadro de depresión que es la depresión autorreferencial,
forma pura. En esta última la ansiedad es de mucha menor intensidad. No es lo primario como
sucede en la psicosis ansioso extásica. La ansiedad, si está presente en la depresión
autorreferencial, es secundaria a la idea de insuficiencia o complejo de inferioridad.
La depresión de autoacusamiento puede presentarse también con un grado importante de
ansiedad pero siempre es derivada de las ideas de autoacusamiento y en general no tienden a
deambular como una ansioso extásica, sino que permanecen mas en la cama expresando su
inferioridad y sus propias acusaciones de fallas. Ellos se acusan más que nada de llevar a la ruina a
los demás. En cambio en una psicosis ansioso extásica, la amenaza es en general par ellos y
secundariamente para los demás. Esta diferencia es muy útil pero tiene que ver con el aspecto
fenomenológico y realmente es importante, es lo que nos ayuda a hacer el diagnóstico pues el
ordenamiento en cuanto a la primitividad de los síntomas y la importancia de los síntomas y hacer la
fenomenología a partir de estos síntomas que yo explico me pueden llevar a conformar un cuadro
típico. De otra forma es imposible, ni con la explicación pura ni con la fenomenología pura, me estoy
refiriendo a las psicosis endógenas, entiéndanme bien.
También aquí hay que hacer el diagnostico diferencial con al parafrenia afectiva. Es muy
raro, no lo describe Kleist, que en una PAE aparezcan ideas o interpretaciones anormales en el
sentido de influencias extrañas. Eso es lo que Leonhard subraya mucho en el diagnostico diferencial
con la Parafrenia Afectiva, en cuanto al paciente con en parafrenia afectiva, se siente perseguido, se
siente víctima de todas las injusticias, sostenido por un tono afectivo exaltado, Leonhard dice; cuando
en un paciente ansioso con ideas persecutorias aparecen influencias extrañas como aparatos,
maleficios, el diagnostico debe inclinarse hacia una parafrenia afectiva.
En un paciente ansioso, repito, lo que marca es la ansiedad paranoide, no se le da por
hacer interpretaciones anormales o desarrollar algún tipo de delirio. Para ellos la cosa es cierta y ya
esta dada, no tiene que interpretarla. Diferente es la Psicosis Afectiva, que si uno se pone
fenomenológicamente en la posición de perseguido, victima de injusticias, cuales quiera sean estas,
uno reaccionaria violentamente quizás, de acuerdo con el hecho. Esa es la máxima diferencia con la
psicosis afectiva.
El otro polo, el extático, se refiere justamente a la palabra éxtasis, al arrobamiento, al
estado de goce supremo. Esto es lo que Wernicke y Kleist denominaban psicosis aguda de
revelación, Kleist la ponía al lado de la paranoia expansiva, por eso las caratulaba dentro de la
autopsicosis o la psicosis del yo propio, pues comienzan ideas que pueden ser definidas como ideas
grandiosas. El paciente comienza a sentirse poseedor de muchos poderes, que esta al lado de Dios
y no son raras las ideas de redención de la humanidad. Kleist acude al termino bíblico de” revelación”
porque el paciente siente que eso nace dentro de él y como si cualquier otro acto, cualquier suceso
le ha revelado que posee esos poderes o que esta al lado de Dios. Y los demás bíblicos, dice Kleist
al estar al lado de Dios, tener algún deber encomendado por Dios surge por ejemplo en pacientes
que no profesaban ninguna religión y aparece en los pacientes con un estado de alegría suprema
que en el período de acmé puede observarse como una actitud extásica, arrobada, como estando en
un gozo superior, toda la actitud cambia.
Aquí tenemos que hacer referencia a los arquetipos de Jung, como arquetipos heredados y
biológicos. Lo que se hereda no son las reacciones sino las disposiciones a reaccionar de tal forma y
dentro del inconciente colectivo y por lo tanto universal, existen estos arquetipos que Jung mismo
decía deben ser limitados. Si uno ve un paciente con estado de éxtasis, cuando sale del estado de
éxtasis y que incluso cuando comienza hablar en el período extático modula sus palabras, utiliza
términos que hasta ese momento no le eran habituales, me estoy refiriendo a personas que a lo
mejor no han completado primario y son capaces de actuar y decir palabras que uno no sabe de
donde se extrajeron, uno puede ver de forma objetiva como se han desreprimido un bloque
arquetipo. La actitud de Mesías, la actitud de salvador, la actitud de redentor se comprende de esta
forma, no se puede explicar de otra manera. Lo explico biológicamente, quizás pueda decir en tal
zona cerebral está el arquetipo de redentor, en otra zona el arquetipo de dictador, pero es la realidad
clínica que uno realmente ve.
Leonhard decía que es muy frecuente sobre todo en las mujeres que esa obligación de
salvar a la humanidad no le era encomendada directamente al paciente, sino que tenia que tener un
hijo, o sea una idea, indirecta, transitiva. Así es otro arquetipo de la misma forma que Jesús es hijo
de la virgen María.
Estas ideas grandiosas de estar con dios y tener un deber que cumplir y este goce
supremo, no se limita al paciente mismo sino que ellos hacen partícipe a los demás, ellos van ayudar
a los demás. Entonces Leonhard acuña el término de Ideas de prosperidad, lo cual define muy bien
la actitud de un paciente en estado de éxtasis. Debemos señalar que el período extático es mucho
mas raro de presentarse que la fase ansioso paranoide, muchas veces se ve una alternancia rápida;
las ideas grandiosas aparecen y se desarrollan por minutos u horas y vuelven a la fase ansioso-
paranoide. Es más raro ver fases ansioso-paranoide que duren días o semanas. Así es común que la
fase ansioso paranoide dure un más tiempo, y eso la acerca un poco a la psicosis maníaco depresiva
en cuanto que las fases maníacas son siempre de mucha más breves duración que las fases
depresivas, y a veces son menos frecuentes de aparecer que las fases depresivas, y a veces son
menos frecuentes de aparecer que las fases de depresión endógena.
Para el diagnostico diferencial de una fase extásica, uno tiene que tener en cuenta 2
euforias puras; La EUFORIA IMPRODUCTIVA y la EUFORIA EXALTADA.
En la Euforia Improductiva el paciente está eufórico, alegra, contento consigo mismo, hay
pacientes que dicen “nunca me sentí más feliz que ahora, nunca me sentí tan bien”. Pero es
improductivo, no tiene ningún haber que cumplir, no ayuda a los demás, y a veces puede llegar a
hacer tareas que le son propias en esa euforia, pero no hay ideas de grandiosidad ni de prosperidad.
En la Euforia Exaltada, El diagnóstico es más difícil pues también tiene un deber que
cumplir. Son esos pacientes que están alegre y ayudan a todos los demás tienen un deber y a veces
lo hacen referir también a dios. Pero como dice Leonhard, en un período extásico, cuando está
desarrollando sus ideas de grandiosidad y de prosperidad y las puede expresar, siempre el cuadro
permanece en esa forma, en cambio, en la euforia exaltada, si bien predomina su actividad de ayuda
hacia a los demás, el tema que uno puede denominar como delirante aparece solo cuando se lo toca.
En cambio, una PAE siempre está al lado de Dios, o es un personaje cercano a él. La euforia
exaltada es una persona común, contenta porque tiene un deber que cumplir encomendado por dios
pero no tiene ideas grandiosas como la PAE.
Muchas veces cualquier fase, tanto la ansiosa como la extásica, pueden ser desarrolladas
por circunstancias del momento. Tan es así que se puede desencadenar una Psicosis ansiosa
cuando por ejemplo, los pacientes ven sangre u oyen gritos de otros pacientes en la sala. Así
tenemos un paciente que hasta ese momento estaba tranquilo y que de repente comienza con las
ideas autorreferenciales y la ansiedad paranoide. O por el contrario, por ahí un grito, una queja de
otro paciente desencadena una fase extásica y vemos un paciente que hasta ese momento también
estaba tranquilo y va con ideas grandiosas a tratar de ayudar y redimir y disminuir las penas del
paciente que se queja.
Estos desencadenantes reactivos de la fase son para Leonhard un dato más a favor de la
constitución, en forma de reacción con bloques sintomáticos preformados, la vieja idea de Hoche.

PSICOSIS CONFUSIONAL EXITADA-INHIBIDA

Se refiere, como decía Kleist al pensamiento, es una PC del pensamiento. De la misma

forma que para la PM Kleist sustentaba una hipótesis de hiperexcitabilidad de aquellos rendimientos
psicomotores, para la PC sostiene una hiperfunción, una hiperexcitabilidad, o una hipofunción del
curso del pensamiento. El consideraba que había un temperamento para el pensamiento, que en su
faz positiva o de hiperfunción era el pensamiento vivaz y en la fase más lenta era el pensamiento
lento. Este temperamento para el pensamiento no es patológico, es el que uno trae como desarrollo
de una herencia genética. Tan es así que uno puede ver personas normales que captan rápidamente
lo que se les dice y otros son muchos más lentos.
Y esta muy bien esta separación incluso con el problema de las personalidades
psicopáticas, en el sentido que muchas de estas tienen una reacción rápida ante los problemas pero
no son capaces de hacer insight en el sentido que se le da; de aprendizaje. Esto ha sido
magníficamente testeado por las mayorías de las escuelas norteamericanas.
 El polo de excitación o entremezclamiento de síntomas pertenecientes a la esfera de la
motilidad o de la PAE, la logorrea incoherente, cuando se presenta en forma pura, hace el
diagnostico.
Leonhard le da el nombre de falla de la selección temática al curso. Tan es así que
cuando uno se acerca a un paciente que está con una excesiva producción, verborreico, y le
pregunta cosas que tienen que ver con el momento actual, el paciente comienza con todo un
discurso de cosas realmente vividas y que no tienen ninguna conexión con el momento que se le
está interrogando, ni siquiera con el medio ambiente. Esta falla de la selección temática que la
separa de la manía confusa se caracteriza porque hay palabras que operan como llaves o válvulas
de derivación del curso, es decir que el paciente comienza su discurso con un tema y hay una
palabra dentro de esa frase o de esa serie de oraciones que viene diciendo que desvía el tema, o
sea sigue con temas que tiene que ver con esa palabra, pero ese tema no tiene nada que ver con lo
anterior, y así sucesivamente. Uno tiene que escuchar sin interrumpir a un paciente con verborrea y
estar atento a ese viraje que siempre se da con una palabra, y después con otra y con otra.
Es decir, hay una relación con esa palabra pero los temas entre sí son incoherentes.
Diferente un pensamiento incoherente en donde hay una frase que no tiene nada que ver con la
siguiente pero está ausente la palabra llave o clave.
No es raro encontrar en el paciente con una logorrea incoherente falsos
reconocimientos, a veces casi korsakoides. Hay ideas referenciales en el sentido que, sin haber
una distractibilidad propias de los maníacos, palabras o personas que los observan ingresen en el
curso de su pensamiento acelerado e incoherente de tal forma que cuando escucha una palabra o
frase inmediatamente responden como si hubiera sido dirigida a ellos, entrando estas palabras
también dentro de la falla de sección temática.
Pueden escuchar, “ya está lista la comida”, y responden a esa voz que suena impersonal,
no dirigido a nadie en particular, diciendo quizás lo que comieron ayer, y si comieron con el esposo
hablan del esposo pero siempre, vuelvo a repetir acontecimientos pasados realmente vividos. Esto lo
diferencia de un paciente maníaco que por su sensación de omnipotencia esta más proyectado en
planes y no en cosas pasadas. El pasado, el tiempo práctico para el maníaco no obra en el sentido
de experiencia ni en freno a los proyectos que están por llevar a cabo. En cambio en la PC las cosas
son vividas y pasadas.
Pueden entremezclarse los síntomas, como había dicho en la clase anterior, con ambos
polos de la PM. Es así que una hipercinesia de la PM se agrega una excesiva producción verbal, lo
no es típico de este cuadro.
Al payaseo, cuando una PC está de buen humor, se pueden agregar los movimientos
reactivos y expresivos, fundamentales de la PM, no así la verborrea que es propia de la confusional.
En un cuadro de acinesia o de hipocinesia de una PM, con una fase excitada de una PC,
encontramos un paciente acinético que murmura muchas veces incesantemente, y sin que se pueda
entender lo que dice, esta verbigerando. Un paciente con una PM inhibida mas una PCE, murmura y
es inteligible lo que está diciendo pero uno puede llegar a ver que no son gritos inarticulados o
vocablos que no tiene nada que ver, sino que hay una secuencia. En cambio en la catatonía
periódica como buen segmento hipercinético y saltatorio siempre son vocablos con gritos iterando.
¿Como se diferencia una PM excitada de un estado crepuscular histérico con tempestad
de movimientos?
Siempre hay una hiperfunción de movimientos expresivos y reactivos en una PM excitada
pero no tiene ninguna relación, mas que nada los expresivos, con lo que sucede en el medio. Son
endógenamente elevados o expresados. Los movimientos reactivos son respuestas inmediatas a
estímulos sensoriales. Los movimientos voluntarios en una PM si bien están presentes son más
difíciles de provocar porque es tanta la excitación y la desinhibición de los movimientos expresivos y
reactivos que apenas presenta interés a las órdenes que uno les imparte.
Un estado crepuscular histérico cuando entra en un cuadro de tempestad de movimientos
presenta movimientos finalísticos, en el sentido que tiene una finalidad y uno tiene que verlo con que
son secuencia motoras lineales. Si bien esa tempestad de movimientos está basada en los
mecanismos hiponoicos e hipobúlicos, regresan a una presencia ontológica anterior, son
movimientos que han servido o que sirven para determinada situación. Tan es así que son
movimientos de ataque o de defensa y no varían. Incluso en el mismo estado crepuscular histérico
solo queda está tempestad de movimientos que se expresan muy uniformemente. Otra diferencia es
que los movimientos expresivos y reactivos se caracterizan por su amplia variabilidad y no son
finalistico. Uno dice; expresa ira, alegría, temor, perplejidad, pero nada más. Hay una exageración de
presentación de movimientos. En una histeria hay que buscar siempre la finalidad, y hay que hacer
una abstracción en esto porque muchas veces la finalidad está oculta, pero hay que pensar que son
movimientos arcaicos, de la misma forma que en un delirio nos encontramos con un pensamiento
primitivo. Entonces hay que hacer la abstracción de lo que yo considero normal en ese momento y
juzgar lo más pura y objetivamente posible. Así voy a poder llegar al criterio de finalidad de
movimiento. Eso es lo que más diferencia, no puedo hablar de estímulo desencadenante en una
tempestad de movimientos porque hay movimientos de la PM que son respuestas a estímulos,
quizás solo el rasgo de finalidad los diferencia en un corte transversal.