Cálculos pulpares

Los cálculos pulpares o dentículos son masas calcificadas, redondas u ovales, que
aparecen en el conducto o en las porciones coronales del órgano pulpar .
Aparecen en los dientes que han sufrido lesiones, tales como microtraumatismos,
así como en otros con pulpas normales. Los cálculos pulpares también aparecen
tanto en dientes no erupcionados como en dientes erupcionados. Estos dentículos
se han observado en la mayoría de las pulpas de dientes permanentes, sobre todo
en personas mayores de 50 años. Se clasifican, de acuerdo con su estructura, en
verdaderos o falsos. Los dentículos verdaderos tienen túbulos semejantes a los de
la dentina. En la superficie de estos dentículos pueden encontrarse odontoblastos,
y sus prolongaciones son visibles en sus túbulos. Los dentículos falsos tienen
capas concéntricas de tejido calcificado . En el centro de estos cálculos falsos
puede haber un grupo de células de aspecto necrótico. Se cree que estas células
sirven como nido de formación del dentículo.

Todos los dentículos en su inicio son pequeños y crecen, en ocasiones casi

obliterando la pulpa. Los dentículos pueden aparecer libres en la pulpa, adheridos
a la dentina, o incluidos en la dentina. Por consiguiente. se han clasificado como
dentículos libres. adheridos o incluidos. Una pulpa puede presentar los tres tipos al
mismo tiempo. Los investigadores creen que un dentículo libre puede llegar a
adherirse y más tarde ser incluido a medida que la dentina se deposita alrededor
del dentículo. La mayoría de dentículos son cálculos falsos que se encuentran
libres en la pulpa.

Calcificaciones difusas

Las calcificaciones difusas aparecen como depósitos calcificados irregulares a lo

largo de haces de fibras de colágeno o vasos sanguíneos en la pulpa. Se les
considera un proceso patológico y suelen aparecer como una aspersión de
mineral o como pequeñas (o en ocasiones grandes) masas de este. Estas
calcificaciones aparecen más a menudo en el conducto radicular que en el área
coronal de la pulpa, trayendo como consecuencia esclerosis pulpar

Pólipo pulpar

Es una inflamación productiva de la pulpa debida a una exposición cariosa

extensa en dientes jóvenes caracterizada por tejido de granulación recubierto a
veces de epitelio resultante de irritación prolongada y de baja intensidad.

La superficie puede estar recubierta con epitelio escamoso estratificado, lo cual es

más frecuente en pólipos de dientes temporales. El tejido de la cámara pulpar está
transformado en tejido de granulación que se proyecta de la pulpa hacia la cavidad
cariosa. El tejido de granulación es un tejido joven, conectivo vascular que
contiene neutrófilos polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas. El tejido
pulpar está inflamado crónicamente y fibras nerviosas pueden ser encontradas en
la capa epitelial.
Pruebas de vitalidad pulpar

frío:Es una prueba que se aplica con mayor regularidad y consiste en colocar frío
en o los dientes a examinar. La misma puede efectuarse con diferentes fuentes de
frío como son: hielo, agua fría, dióxido de carbono ( CO2), cloruro de etilo( líquido
volátil) y el diclorodiflurometano (DDM) conocido como el Endo Ice®.
Técnicas de inducción del cierre del foramen en permanentes.

Apexogenesis o apicogénesis.

esta es el desarrollo final radicular fisiologico y de formacion y esta indicada

cuando la pulpa vital de un diente se expone y existen dos condiciones
especiales:
1. La pulpa no está irreversiblemente inflamada.
2. El desarrollo apical y el cierre son incompletos.
Esto involucra una remoción de la pulpa coronal afectada pero permite que la
pulpa sana remanente lleve a un desarrollo y formación apical normal.

El procedimiento es el de pulpotomía con hidróxido de calcio y cuanto antes sea

aplicada mejor es el pronóstico de mantener la vitalidad de la pulpa radicular y de
esta forma permitir un normal desarrollo radicular.
Las metas de la pulpotomía apexogenesis son:
1. sostener el epitelio de Hertwig viable en la envoltura radicular y de esta
forma permitir un desarrollo continuo de la longitud radicular para una
relación más favorable.
2. Mantener su vitalidad pulpar que permita a los odontoblastos remanentes
yacer en el fondo de la dentina, producir una raíz más gruesa y disminuir la
posibilidad de fractura radicular.
3. Promover el cierre del final radicular y que de esta forma cree una
construcción apical natural para la obturación de gutapercha.
4. Crear un puente dentinario en el lugar de la pulpotomía aunque el puente
no es esencial para el éxito del tratamiento.
Antes de considerar cualquier posibilidad de tratamiento es importante determinar
la integridad y vitalidad del contenido del conducto.
El tiempo total para conseguir las metas de la apexogenesis varía entre 1 o 2 años
dependiendo en primer lugar de la extensión del desarrollo dentario en el
momento del procedimiento de la pulpotomía. El paciente debe ser revisado con
intervalos de 3 meses para determinar la vitalidad de la pulpa y la extensión de la
maduración apical.

una vez que los ápices se han cerrado o están cerca del cierre, se recomienda
efectuar el tratamiento endodóntico total aunque algunos autores dicen que si la
pulpa permanece vital asintomática y se ha creado el puente dentinario puede
dejarse la pulpa radicular intacta y restaurar el diente definitivamente.

APEXIFICACIÓN O APICOFORMACIÓN.
Es el método de inducción del cierre apical por la formación de osteo cemento o
un tejido duro similar con la continuación del desarrollo apical de la raíz de un
diente formado incompletamente en el cual la pulpa no tiene vida. La mejoría del
conducto y del entorno apical permiten la reanudación del proceso interrumpido de
desarrollo radicular y cierre apical.

TÉCNICA DE FRANK.
Como material de obturación se sugiere una pasta de hidróxido de calcio, debido a
su rápida disponibilidad, la simplicidad de preparación y facilidad de eliminación. El
hidróxido de calcio también tiene la ventaja de no provocar problemas si el exceso
de material pasa hacia la zona periapical, puesto que puede reabsorberse.
Es importante colocar la obturación del conducto radicular tan pronto como se han
efectuado el desarrollo y el cierre apicales. A pesar de que la pasta de sellado
absorbible es adecuada para reducir el espacio del conducto y sus contaminantes,
debe reemplazarse por una obturación permanente para prevenir la posible
patología periapical. La terapia no se considera finalizada hasta que se ha logrado
un desarrollo apical adecuado y se ha colocado una obturación permanente del
conducto.
La utilización de este método no está restringido a dientes unirradiculares.

Procedimiento
Primera visita
1. Aislamiento
2. Preparar el acceso.
3. Establecer la conductometría
4. Preparar y limpiar el conducto
5. Secar el conducto
6. Preparar una pasta espesa de hidróxido de calcio

7. Introducir correctamente la pasta en el conducto

8. Colocar una bolita de algodón, seguida de un sellado duradero.

Es imprescindible que el sellado permanezca intacto hasta la siguiente visita.

Tratamiento de las complicaciones

1. Si aparecen síntomas, repetir el proceso de la primera visita.

2. Si persiste o reaparece una fistula, repetir el proceso de la primera visita

Segunda visita (de 4 a 6 meses más tarde):

1.Tomar una radiografía para hacer una valoración comparativa del ápice. (Si no
se ha desarrollado suficientemente, repetir el proceso de la primera visita)
2. Hay que realizar una radiografía para restablecer la longitud del diente.
3. Citar al paciente a intervalos de 4 o 6 meses hasta que se evidencie un cierre
radiográfico. El cierre se verifica abriendo el conducto y probando con
instrumentación; hay que encontrar un tope definido.

A los seis meses cuando se tome la radiografía una de las siguientes cinco
condiciones tendrá que encontrarse:

1. No hay cambio radiográfico aparente, pero si se inserta un instrumento, un

bloqueo en el ápice del diente será encontrado.
2. Evidencia radiográfica de un material calcificado en el o cerca del ápice. En
algunos casos el grado de calcificación puede ser extenso y en otros puede ser
mínimo.
3. El ápice radicular cierra sin ningún cambio en el espacio del conducto.
4.El ápice continúa su formación con cierre del conducto radicular
5. No hay evidencia radiográfica de cambios y se presenta sintomatología y/o se
desarrollan lesiones periapicales.

No es necesario obtener un cierre completo para proceder a la obturación

permanente. Sólo es necesario tener un ápice mejor diseñado que permita la
colocación y ajuste de una punta para proceder a la técnica de condensación. Si el
grado o la calidad del ápice continúa dudoso, repetir el proceso de la primera
visita. Completar el caso cuando se pueda realizar una obturación permanente con
gutapercha.

TÉCNICA DE MAISTO

Maisto propone cambios en la técnica de Frank consistente en la obturación y

sobreobturación del conducto con una pasta compuesta de:

Polvo: hidróxido de calcio puro

yodoformo
en proporciones aproximadamente iguales en volumen

Líquido: solución acuosa de carboximetilcelulosa o agua destilada.

Cantidad suficiente para una pasta de consistencia suave

TÉCNICA DE LASALA

Lasala modificó la técnica de Maisto en su último paso.

1. Una vez sobreobturado el diente con la pasta de Maisto, se elimina la pasta

contenida en el conducto hasta 1.5 a 2 mm del ápice;
2. Se lava y se reobtura con la técnica convencional de cemento de conductos no
reabsorbible y condensación lateral con conos de gutapercha, con el objeto de
condensar mejor la pasta reabsorbible y de que, cuando ésta se reabsorba y se
produzca la apicoformación, quede el diente obturado convencionalmente

FRACTURAS EN LA DENTICIÓN PRIMARIA Y MIXTA: DIAGNÓSTICO,

CLASIFICACIÓN Y TERAPIA PULPAR

Es de vital importancia reconocer el estado general del niño, observar si perdió el

conocimiento, vomitó, si presenta cefaleas y si su estado de orientación es óptimo.

En primera instancia se deben inspeccionar los tejidos blandos , tejidos duros y

luego los tejidos de soporte. Se debe desinfectar la zona afectada. Si existen
soluciones de continuidad profundas usualmente se amerita la sutura.
Si no se encuentra el fragmento del diente traumatizado, y existen heridas en los
tejidos blandos, se deben tomar radiografías de dichos tejidos.

FRACTURAS CORONARIAS
1a.Infracción a la Corona del Diente: Es una lesión al esmalte dentario, y se
manifiesta con grietas. Se puede diagnosticar con una lámpara de luz halógena,
colocando el haz paralelo al eje de inserción del diente.

Tratamiento: (Dientes permanentes y temporales). Ninguno. Si en seis u ocho

semanas el paciente no refiere sintomatología, se presume que no existirán
consecuencias en un futuro.

1b. Fracturas No complicadas de la Corona-Fractura de una porción del

esmalte

Tratamiento: (Dentición temporal y permanente). Se procede a redondear las

aristas, se coloca flúor, y se efectúa un control a las 6 u 8 semanas. Si el
compromiso estético es mayor se debe hacer restauración con resina.

*Fractura de esmalte y dentina: Los túbulos dentinarios han sido expuestos, la

invasión bacteriana y la inflamación pulpar es eminente. El paciente puede referir
sensibilidad causada por los cambios térmicos, y dolor cuando los alimentos
ejercen presión sobre el diente.

Si la fractura es diagonal afectando el ángulo inciso proximal, a menudo ocurren

micro exposiciones pulpares, las cuales escapan a la inspección ocular. Se deben
realizar pruebas de vitalidad pulpar. Si el ápice del diente se encuentra abierto son
mayores las posibilidades de respuesta pulpar.

Tratamiento:

En dentición permanente: Se coloca hidróxido de calcio para proteger a la dentina

expuesta, y se reconstruirá el diente ya sea con el fragmento dental original o con
resina. Si la destrucción es muy extensa o no es posible restaurar por la existencia
de hemorragia, edema, sensibilidad, o falta de tiempo; se colocará una banda o
corona de acero inoxidable, corona de celuloide rellena de acrílico, o protección
temporal de resina; empleada con mucha frecuencia actualmente.

En dentición temporal, las fracturas coronarias que afectan sólo al esmalte o a una
pequeña cantidad de esmalte y dentina no son muy frecuentes. Los padres
usualmente no se preocupan por estos accidentes de aspecto aparentemente
inofensivo. Cuando se presentan estos traumatismos deben recibir un tratamiento
similar al descrito para dentición permanente.

1c. Fracturas Complicadas de la Corona

Estas fracturas se refieren a la pérdida de estructuras del esmalte, dentina y que
dejan expuesta parte de la pulpa dental.

Cuando no se trata de inmediato, a veces puede ocurrir una proliferación de tejido

pulpar o se puede formar una barrera cálcica, la cual puede ser destruida por la
masticación. Si se trata de inmediato se produce cicatrización por calcificación, si
la pulpa es protegida adecuadamente dentro de las primeras horas después de
ocurrido el trauma.

La terapéutica a efectuar dependerá de: el tamaño de la exposición, tiempo

transcurrido, desarrollo del foramen apical, vitalidad y tipo de dentición.

*En Dentición Permanente

Protección pulpar: Esta se efectúa si la exposición es muy pequeña, si la pulpa

está sana y posee vitalidad, poca hemorragia, si el tiempo de exposición es menor
a 12 horas y el ápice está casi cerrado.

Cuando el diente posee ápice inmaduro, se procede a colocar anestesia alejada

de la zona, para evitar vaso constricción del paquete vascular, ya que es
importante mantener la irrigación del diente. Se debe limpiar el diente con solución
salina, se seca con torundas estériles, y se procede a colocar el recubridor pulpar.
Se puede sellar con vidrio ionomérico (para disminuir la microfiltración). Al cabo de
2 meses se remueve una porción de dicho material (permitiendo que actúe como
una capa minuciosa de base cavitaria) y se coloca resina. Es importante efectuar
pruebas de vitalidad desde los 15 días posteriores al accidente.

Pulpectomía: está indicada cuando la pulpa ha sufrido un proceso de

degeneración, la vitalidad es dudosa, el ápice se encuentra cerrado o casi cerrado,
y la exposición pulpar es mayor de 48 horas.

Apexificación: Se indica en dientes permanentes jóvenes, cuando la exposición

pulpar por trauma es amplia, no se evidencia infección ni degeneración de dicho
órgano, la hemorragia es moderada, el tiempo transcurrido es de 12 a 48 horas, y
si se evidencia pulpitis crónica hiperplásica.

La Apexificación consiste en la realización de una pulpotomía, se conserva el

tejido pulpar radicular para favorecer el cierre de forámen apical, y luego se obtura
el conducto con hidróxido de calcio en pasta. Una vez que se observa obliteración
en apical, se procede a realizar un tratamiento de conducto convencional.

Si se presenta una pérdida total de corona, se debe elegir entre exodoncia y

endodoncia. Si se opta por el tratamiento de conducto, el diente se debe someter
a un alargamiento de corona clínica. Las restauraciones pueden llevar a cabo con
una corona con muñón artificial, o con una técnica de grabado ácido del esmalte,
utilizando el fragmento dental original.

* En Dentición temporal
Si el paciente no es cooperativo y no se pueden aplicar otras soluciones,
generalmente el tratamiento es la exodoncia. En caso contrario, se puede realizar
el tratamiento endodóntico convencional (pulpotomía o pulpectomía) y colocar una
restauración.Se han reportado casos en los cuales se realiza recubrimiento pulpar
directo con hidróxido de calcio en molares primarios.

En casos de pérdida total de la corona, se puede instalar una corona de resina con
perno.

2. FRACTURAS RADICULARES
En dientes permanentes

2.1 Fracturas del tercio cervical:

Son las más delicadas. Algunas veces se considera la exodoncia. Pero se debe
tratar en lo posible de conservar el diente afectado.

Tratamiento: Si la línea de fractura se ubica por debajo del margen gingival, se

realiza tratamiento endodóntico y posterior restauración protésica. En caso
contrario, se puede llevar a cabo una extrusión ortodóntica, para luego restaurar el
diente.

-2.2 Fracturas en el tercio medio.

Tratamiento: Llevar el diente a posición, chequear con la radiografía y ferulizar por

2 o 3 meses.

-2.3 Fracturas en el tercio apical

Tratamiento: Se puede realizar endodoncia con apiceptomia o fijación con férulas.

Si el segmento apical es muy pequeño o esta muy desplazado se debe remover.

En Dientes temporales

Si la fractura es el tercio cervical, la exodoncia se debe de considerar. Si es en el

tercio medio o apical; puede conservarse previa ubicación y fijación, si existe poca
dislocación.

Si se trata de remover algún segmento fracturado en la porción apical, se puede

causar daño al germen del diente permanente. 9

-2.4 Fracturas verticales de la raíz

Generalmente su pronóstico es malo, y el tratamiento de elección es la exodoncia.

Un caso reportado reseña una fractura vertical cuyo tratamiento no quirúrgico fue
exitoso. El diente fue sometido a tratamiento endodóntico, los segmentos
fracturados fueron cementados con resina. Se dispuso de un poste radicular para
colocar una prótesis fija.[xv]

-2.5 Fracturas de corona y raíz:

Coinciden con el eje mayor del diente. Este tipo de lesiones produce una franca
línea que divide al órgano dental. El pronóstico es malo y debe realizarse la
exodoncia.

El exámen radiográfico es de suma importancia para el diagnóstico de esta clase

de trauma, ya que, en ocasiones no se evidencia clínicamente.

-2.6 Fracturas combinadas diagonales:

Debe evaluarse la posición, dirección y extensión de la fractura.

Tratamiento

 Extensión de la corona: No esta indicada en fracturas muy profundas.

 Cirugía periodontal: Indicada en fracturas no muy profundas.
 Extrusión Ortodóntica: Indicada para obtener estructura dentaria suficiente
para efectuar una restauraciones