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CONOCIMIENTO ACTUAL EN EL MANEJO TERAPUTICO DE ENDODONCIA EN DIENTES

CON PICES INMADUROS


REVISIN BIBLIOGRFICA
A. Lpez Menndez
Universidad Mariano Glvez de Guatemala,
Campus Huehuetenango, Facultad de Odontologa
audrmenendez@hotmail.com
Resumen
Cuando los dientes permanentes erupcionan, estn desarrollados del 60 al 80 % con respecto al
depsito de la dentina y la longitud radicular. Las actividades entusiastas de los nios y
adolescentes hacen que las piezas dentarias sean susceptibles al trauma, adems, el esmalte de
los dientes inmaduros no poseen una mxima incorporacin de fluoruros y por ello son ms
susceptibles a la caries dental con vulnerabilidad de la exposicin pulpar.
La conservacin de la pulpa dental en dientes permanentes inmaduros presenta un desafo clnico y
biolgico significativo para los endodoncistas, los cuales se deben enfrentar muy a menudo con
nios que presentan dientes permanentes jvenes con extensas lesiones cariosas, lesiones
traumticas o anomalas del desarrollo, lo cual puede influenciar en el desarrollo y terminacin
radicular.
El xito de la terapia endodntica requiere que el pice est total y densamente sellado con un
material de obturacin. Esta condensacin apical puede realizarse mejor cuando hay una
constriccin apical adecuada o para permitir las tcnicas de obturacin. El pice con una abertura
amplia, llamada veces pice divergente o en forma de trabuco, presenta una forma apical
directamente opuesta a sus necesidades.
El propsito de la presente revisin bibliogrfica es exponer, ante cualquier persona que desee
conocer y ampliar su conocimientos; los estudios considerados ms relevantes a cerca de la
teraputica de pices inmaduros presentando una evidencia cientfica en apoyo a los tratamientos
de apicognesis, apicoformacin y revascularizacin pulpar.
Palabras Clave
pices inmaduros , Apexognesis, Apexificacin , Revascularizacin, MTA , Biodentine, Hidrxido de
Calcio.
Introduccin
Durante la niez y la adolescencia las lesiones traumticas de los dientes permanentes se producen
en el 30% de los nios (Andreasen et al., 2006). La mayora de estos incidentes se producen antes
de la formacin radicular dando lugar a inflamacin o necrosis pulpar (Andreasen y Andreasen
1994). (8) Dependiendo de su intensidad, trauma dental puede rasgar el paquete neurovascular
apical y causar necrosis de la pulpa, en consecuencia, la detencin de la formacin radicular en
dientes inmaduros (Torneck y Torabinejad 1996, Soares y Santos 2003). (9) Los pacientes jvenes
asisten al consultorio dental presentando en su mayora pulpas necrticas cuya estructura es
desfavorable para la realizacin de un tratamiento endodntico habitual al poseer paredes delgadas
y frgiles con amplias aberturas foraminales, esto debido al cese de deposicin dentinal e
interrupcin del desarrollo radicular propenso a la fractura. (Heithersay 1970 Felippe et al., 2006).
La realizacin de los tratamientos de conductos ante esta situacin son inciertos y con pronstico
reservado. Debido a ello surge la interrogante: Existirn teraputicas capaces de satisfacer la
necesidad de preservar la pieza dentaria permanente con pice abierto restaurando su funcin?

Una vez que el diente erupciona en la cavidad


bucal, lo hace con una formacin radicular
incompleta por lo que se denomina diente
inmaduro o con pice abierto.
La patologa pulpar como secuela de caries o de
lesin traumtica puede interferir en la vitalidad
La pulpa es necesaria para la formacin de
dentina. La prdida de la vitalidad pulpar en un
diente permanente juvenil antes de concluir la
formacin radicular trae como consecuencia una
raz de paredes delgadas y propensas a la
fractura. En estos casos, la forma del conducto
y sus dimensiones dificultan mucho los
La apicognesis tambin
establece
un
tratamiento de larga duracin, pues requiere la
realizacin
de
diferentes
procedimientos
endodnticos, cuya finalidad es mantener la
pulpa en las condiciones adecuadas en tanto
que la raz del diente contina su desarrollo
normal hasta el cierre completo del pice.
La indicacin ms clara de la apicognesis es
en dientes inmaduros en los que, generalmente
1. Apexognesis
Los objetivos, segn lo declarado por Webber
(15) son:
1 El mantenimiento de la vaina de Hertwig
permitiendo un desarrollo continuo de la
longitud de la raz para una relacin ms
favorable de la corona a la raz.
2 Preservar la vitalidad pulpar, permitiendo as
que los odontoblastos restantes establezcan
dentina, produciendo una raz ms gruesa y
disminuyendo la probabilidad de fractura.
3 Promocin de cierre de la constriccin apical
natural para la obturacin del conducto
radicular.
4 Generacin de un puente de dentina en el
sitio de la pulpotoma. Mientras que el puente
no es esencial para el xito del procedimiento,
se sugiere que la) pulpa ha mantenido su
vitalidad.
Se estima que el xito de los objetivos descritos
oscila entre 1 y 2 aos, dependiendo del grado
de desarrollo de los dientes en el momento del
procedimiento con citas cada 3 meses
realizando pruebas de vitalidad pulpar y grado
de maduracin apical.

pulpar, lo que conlleva a una interrupcin de la


formacin normal de la raz creando un
problema en diversas reas de la odontologa,
especficamente en endodoncia.

procedimientos endodnticos convencionales,


necesarios debido a que su foramen abierto no
proporciona una barrera anatmica de la raz y
es muy difcil mantener el tratamiento
endodntico dentro de los limites del conducto;
sobre todo se hace imposible obturarlo de
manera tridimensional.
a consecuencia de un traumatismo, se ha
producido una lesin irreversible de la pulpa con
la inflamacin del tejido superficial, pero que
puede derivar en una prdida de vitalidad de la
misma. Dependiendo de las condiciones de
diente y concretamente de la pulpa, se pueden
utilizar
diferentes
tcnicas
de apicognesis para lograr su proteccin
temporal o permanente.

Cuando el estado pulpar sea irreversible,


inflamado o necrtico, con reabsorcin interna
evidente, la pulpa debe ser extirpada mediante
procedimientos de apexificacin. . Sin embargo,
ciertas observaciones clnicas reportados
recientemente han roto esta directriz clara al
mostrar que apexognesis puede ocurrir en los
dientes que tienen pulpas no vitales (Iwaya et
al., 2001, Banchs y Trope 2004, Chueh y Huang
2006. Sin embargo, no hay ningn protocolo de
endodoncia estandarizado utilizado para el
tratamiento de estos dientes permanentes
inmaduros
necrticas
con
base
en
apexognesis (16)
2. Apexificacin
La realizacin del desarrollo de las races y el
cierre del pice se produce hasta 3 aos
despus de la erupcin del diente (Nolla 1960).
Lamentablemente lesiones traumticas en los
dientes permanentes
jvenes no son
infrecuentes y afectan a 30% de los nios.
Cuando la pieza dental con la formacin de
races incompleta sufre necrosis de la pulpa, el

desarrollo de las races cesa y el cierre apical


no se puede lograr.
Apexificacin se define como "un mtodo para
inducir una barrera calcificada en una pieza
dental con un pice abierto con pulpa necrtica
cuyo objetivo es evitar el paso de toxinas y
bacterias en los tejidos periapicales de la canal,
permitiendo la compactacin del material de
relleno de la raz.
Moller et al. (7,12) han demostrado que el tejido
necrtico
induce
fuertes
reacciones
inflamatorias en los tejidos periapicales.
El principal reto en la realizacin de un
tratamiento del conducto radicular en dientes
con pulpas necrtica y pice abierto es obtener
un sellado apical ptimo, a mayor volumen
pulpar apical mayor cantidad de material que se
pueda extruir del conducto radicular a los tejidos
periapicales creando respuestas de cuerpo
extrao comprometiendo
el sellado apical
(Rafter 2005). (8)
La creacin de una barrera apical fue propuesta
por primera vez en 1960. (20, 21). La barrera
de tejido duro ha sido descrito por Ghose et
al. (65) como una tapa, un puente o cua
encarnada y puede estar compuesto de
cemento, dentina, hueso u osteodentina (5, 7,8)
En su mayora la tcnica implica la eliminacin
del tejido necrtico seguido de desbridamiento
del
canal
y
la
colocacin
de
un
medicamento. Sin
embargo,
no
se
ha
demostrado de manera concluyente que un
medicamento es necesario para la induccin de
la formacin de la barrera apical. ).
2.1. Apexificacin con Hidrxido de Calcio
La pasta de hidrxido de calcio es considerada
como el material de eleccin para inducir la
formacin de una barrera apical de tejido
duro. (4) Su eficacia ha sido demostrada por
muchos autores, incluso en presencia de una
lesin apical (Chosack et al. 1997, Felippe et al.
2006).
La tcnica con hidrxido de calcio es realizada
en una sola cita usando una barrera apical
artificial. (1, 4,8). La apexificacin de una sola

visita ha sido descrita como la compactacin no


quirrgica de un material biocompatible en el
extremo apical de la raz, con la creacin de un
tope; permitiendo el llenado inmediato dentro
del espacio del conducto radicular.
Heithersay ha postulado que el hidrxido de
calcio puede actuar mediante el aumento de la
concentracin de calcio en el esfnter precapilar,
reduciendo el flujo de plasma. Adems, el ion de
calcio puede afectar a la pirofosfatasa enzima,
que est implicado en la sntesis de
colgeno. La estimulacin de esta enzima
puede facilitar mecanismos de reparacin.
Existe controversia en cuanto a si o con qu
frecuencia el vendaje hidrxido de calcio debe
ser cambiado. Estudios
afirman que el
hidrxido de calcio slo se requiere para iniciar
la reaccin de curacin y, por tanto, las
aplicaciones repetidas no estn garantizadas.
(13,20,21) Otros autores
proponen que el
hidrxido de calcio debe ser sustituido slo
cuando hay sntomas o el material parece
haberse
lavado
del
canal
observado
radiogrficamente.
Sheehy y Roberts , establecieron mediante
estudio que el uso de hidrxido de calcio para la
formacin de la barrera apical tuvo xito en 74 a
100% de los casos, independientemente de la
marca patentada utilizada sin embargo
sealaron que pueden ocurrir problemas tales
como la reinfeccin y la fractura de la raz
cervical. (11,12)
La falta de restauracin coronoradicular y por lo
tanto de un buen sellado con un contacto
prolongado con el hidrxido de calcio provoca la
disminucin en las propiedades intrnsecas de la
dentina expuesta. Estos dos
factores son
directamente responsables de muchas fracturas
de raz que se producen antes de que el final
del tratamiento (Rafter 2005). (2)
Por ello Abbot al concluir sus estudios sugiere
que, el momento ideal para sustituir un apsito
depende de la etapa de tratamiento y el tamao
de la abertura oval. Esto debe ser evaluado para
cada diente individual en cada etapa de
desarrollo.

En una revisin de diez estudios, se estableci


una duracin media de tiempo para la formacin
de la barrera apical en promedio de 5 a 20
meses; en la mayora de muestras, la barrera
apical completa del tejido calcificado present
caractersticas similares a las del cemento.
(6,9)
Cvek postula que la infeccin y / o la presencia
de una radiolucencia periapical en el inicio del
tratamiento aumenta el tiempo necesario para la
formacin de barrera, pero otros estudios
indican ninguna relacin entre la infeccin por el
tratamiento previo, la radiolucencia periapical y
el tiempo de formacin de la barrera.
2.2. Apexificacin con MTA
Para evitar el riesgo de fractura, varios autores
(Witherspoon y Queso 2001 Linsuwanont 2003,
Andreasen et al., 2006) propusieron la tcnica
de Apexificacin en una sola visita; mediante la
colocacin de un tapn apical de MTA en los
ltimos 5 mm del canal radicular. (2, 11,15) Los
estudios han indicado agregado de trixido
mineral (MTA) como una alternativa
a la
sustitucin del uso de hidrxido de calcio.
Esta propuesta se basa en el anlisis de los
casos publicados debido a que el cierre apical
biolgico aparece ms tarde, luego de la
colocacin de MTA y obturacin con gutapercha;
es decir, despus del llenado del conducto
radicular, contrariamente a la tcnica con
hidrxido de calcio en donde la obtencin de la
barrera apical es necesaria para completar el
tratamiento del conducto radicular (2,13)
En el procedimiento de recubrimiento con MTA,
se observ que el puente de dentina obtenido
es ms grueso con un contacto directo con las
paredes de dentina lo que asegura un mejor
sellado que el obtenido con el hidrxido de
calcio.

En el estudio realizado por R. Pace, V. Giuliani,


L. Pini Prato, T. y G. Baccetti Pagavino el
espesor del tapn apical MTA vari de 3 mm a 5
mm. En los dientes de raz corta el espesor del
tapn apical se redujo a 3 mm para permitir el
llenado posterior de la parte ms superficial del
canal con materiales de resina. En uno de cada
11 casos expuestos; la curacin radiogrfica fue
incompleta, un hallazgo que puede haber sido
influenciado por la gravedad inicial de la lesin y
la arquitectura del extremo radicular. (17)
La cicatrizacin luego de citas de seguimiento a
los 12 y 24 meses se identifica con una
reduccin o desaparicin de la zona radiolcida
periapical, espacio normal
del ligamento
periodontal en dientes con periodontitis apical
inicial. Clnicamente, el tratamiento se consider
exitoso cuando los sntomas tales como dolor,
hinchazn, tracto sinusal bucal, o sensibilidad a
la palpacin o percusin apical y gingival,
estaban ausentes. (5,7) El mayor beneficio de
esta nueva teraputica es la reduccin del
tiempo, mejorando la cooperacin del paciente,
con un costo ms accesible facilitando la
colocacin rpida de la restauracin final.
Agregado de trixido mineral es ampliamente
utilizado en los procedimientos que van desde el
recubrimiento pulpar a la reparacin de la
perforacin de la bifurcacin (Torabinejad et al.,
1993, Torabinejad y Chivian 1999). (8)
Estas propiedades antibacterianas pueden ser
un potente inhibidor de la proliferacin de
bacterias frente a especies tales como
Entercoccocus faecalis , un microorganismo
frecuente en los fallos de canal radicular . Por
otra parte, Candida albicans, comnmente
presentes en la enfermedad de endodoncia
refractario, es susceptible a la actividad
antifngica de MTA recin mezclado (19)
2.3. Biodentine Vrs. MTA

El tapn apical creado con MTA se puede


interpretar como una barrera artificial para
condensar el material de obturacin del
conducto radicular posteriormente, con el fin de
prevenir la reinfeccin del sistema de
conductos. Algunos autores han postulado que
una posible fuga de MTA puede estar
influenciado por el espesor del tapn apical. (7)

Sobre la base de este estudio in vitro, se puede


concluir que la fuerza necesaria para el
desplazamiento de Biodentine de la dentina
radicular fue significativamente mayor que la
MTA. La solucin salina aumenta la resistencia
de la unin de expulsin de la MTA, mientras
que CHX lo redujo. Sin embargo, endodoncia

IRRI- gants no influyeron en la resistencia al


desprendimiento de Biodentine. Se recomienda
que se debe tener cuidado para evitar el
contacto de la solucin de CHX con MTA en una
sola sesin de terapia de endodoncia procedimientos. (15)
La investigacin adicional es necesaria para la
garanta de uso clnico de Biodentine.
2.4. Apicoformacin y otros cementos
El uso de cemento Portland blanco como un
tapn apical en un diente con pulpa necrtica y
muy abierto pice: reporte de un caso
En varias investigaciones, los agentes qumicos,
se han analizado las propiedades fsicas y
biolgicas de cemento Portland (PC) (Estrela et
al., 2000, Menezes et al., 2004, De-Deus et al.,
2006, Islam et al., 2006). Wucherpfenning y
Green (1999) informaron de que MTA y PC
fueron casi idnticos macroscpicamente,
microscpicamente y cuando se evala por
anlisis de difraccin de rayos X.
La primera investigacin del PC para uso dental
demostr que tena propiedades similares a gris
MTA (Estrela et al., 2000, Camilleri y Pitt Ford
2006). Los autores tambin verificaron que PC
contena los mismos principales elementos
qumicos como MTA, a excepcin de la
radiopacifier xido de bismuto (Estrela et al.
2000). Ribeiro et al. (2006) (8)

Hayashi et al., 2004, De-Deus et al . 2005,


2006). (8)
El concepto de una matriz interna no representa
una innovacin en endodoncia. Limn (1992)
desarroll el concepto de matriz interna en la
que se coloca una capa intermedia de material
para formar una barrera antes de la colocacin
del material de reparacin. La hidroxiapatita
(Limn 1992), descalcificadas hueso liofilizado
(Hartwell y Inglaterra 1993), hidrxido de calcio
(Petersson et al. 1985) y colgeno bovino estril
tambin se han recomendado como una matriz
para la reparacin de perforacin. En el caso
actual, una esponja de colgeno reabsorbible
fue elegido como la matriz. (8)
Recientemente, han surgido dos nuevos
conceptos clnicos, uno de ellos implica un
enfoque de revitalizacin para lograr la
generacin de tejidos, con este mtodo se
espera que el nuevo tejido permita la
continuacin del desarrollo de la raz en
trminos de longitud y grosor y la otra es la
bsqueda de la regeneracin activa de la pulpa
dentina a travs de la tecnologa de la ingeniera
de tejidos para implantar o volver a crecer
pulpas dentales. (4)
3. Revascularizacin en dientes permanentes
jvenes con pice inmaduro.
Una nueva perspectiva.
3.1. Antecedentes

Desde un punto de vista prctico, MTA y PC


pueden
ser
utilizadas
en
ambientes
hmedos. Esta es una propiedad interesante
durante el tratamiento de los dientes con pulpas
necrticas y lesiones periapicales porque uno
de los problemas encontrados en estos casos
es la presencia de exudado de fluido de los
tejidos. (8)
A pesar de un relleno del canal radicular
incompleta y una restauracin coronaria
temporal, se observ la cicatrizacin de los
tejidos periapicales 7 meses despus de la
aplicacin del CMP. Resultados similares han
sido reportados por otros (Shabahang y
Torabinejad de 2000, Witherspoon y Queso
2001, Giuliani et al., 2002, Linsuwanont de
2003, Maroto et al., 2003, Steinig et al., 2003,

El folculo dental que rodea el diente en


desarrollo contiene clulas progenitoras para el
desarrollo del periodonto: cemento, hueso
alveolar y ligamento periodontal.
La vaina epitelial de Hertwigs (HERS) migra
hacia apical, los tejidos estomesenquimales se
dividen en la papila dental en un lado y el fol
culo dental en el otro. La HERS tiene un papel
en el desarrollo y forma radicular. (11,18,21) y
estar
involucrados en la regulacin de la
diferenciacin
de
los
odontoblastos
o
cementoblastos con la formacin de la dentina y
el cemento (Ten Cate 1978, Sonoyama et al.
2007).
La papila apical, es un tejido blando gelatinoso,
que se separa fcilmente del pice de la

raz. Histolgicamente, es distinta de la pulpa,


es menos vascular y celular, con los dos tejidos
separados por una zona rica en clulas
(Sonoyama et al. 2006, 2008). (18)

y
andamios
para
apexognesis. (9,10)

Una vez que la primera capa de dentina se ha


establecido, la vaina epitelial
comienza a
desintegrarse, permitiendo la unin de las
clulas del folculo dental a la dentina de la raz
expuesta con la deposicin posterior de
cemento (Handa et al. 2002), momento en el
cual las clulas individuales de la vaina radicular
migran fuera de la raz a la regin del futuro
ligamento periodontal para formar los restos de
Malassez la cual es muy sensible al trauma y
una vez destruido, provoca la interrupcin en el
desarrollo de las races normales sin
diferenciacin de odontoblastos.

La poblacin de clulas madre en la pulpa es


muy pequea; aproximadamente 1% de las
clulas totales (Smith et al. 2005) y el efecto del
envejecimiento reduce la disponibilidad de
participar en la regeneracin que refleja los
mejores resultados curativos observados en los
pacientes ms jvenes.

En un diente permanente inmaduro, esto deja


un pice de la raz abierta, paredes delgadas y
dbiles con
un ligamento periodontal
discontinuo.
El ligamento periodontal tiene un papel al
contribuir en la nutricin, la homeostasis y la
reparacin de los tejidos daados.
3.2. Clulas Madre
Todos los tejidos se originan a partir de una
pequea poblacin de clulas madre, que
desempean un papel esencial embrionario,
desarrollo y de regeneracin de tejidos. Estas
clulas inmaduras son capaces de autorenovacin (10)
Existen dos
tipos de clulas madre:
embrionarias y postnatales.
Las clulas madre embrionarias son clulas
pluripotentes, con capacidad de diferenciarse
en diversos tipos celulares con potencial para la
regeneracin de tejidos.
Las clulas madre postnatales (-4% de las
clulas,
que
pueden
incluir
clulas
progenitoras),
son
multipotentes
y
clasificndolas
en, hematopoyticas o
mesenquimales, y el potencial de diferenciacin.
(9, 10).
Se han aislado e identificado dentro de la pulpa
dental, papila apical y ligamento periodontal e
implican clulas madre, factores de crecimiento

apexificacin

3.2.1. Las clulas madre de pulpa dental

3.2.2. Las clulas madre de la papila apical


Las clulas madre de la papila apical son una
poblacin de clulas multipotentes de la raz
apical de las piezas dentales las cuales
proliferan por: diferenciacin y la secrecin de
tejido mineralizado.
El factor de crecimiento, factor de crecimiento
beta
(TGFb)
superfamilia
incluyendo
morfogenticas de hueso pro-protenas (BMP),
factor de crecimiento derivado de plaquetas
(PDGF) y el factor de crecimiento similar a la
insulina (IGF) tienen funciones especficas y, a
veces se superponen en clulas madre control,
pero BMPs parecen ser los reguladores clave
(king et al. 1997, Iohara et al. 2004, Saito et al.
2004).(19)
La regeneracin del tejido en el pice de un
diente permanente inmaduro puede provenir de
clulas madre que ya reside en el tejido pulpar
vital, la papila apical, PDL o hueso
alveolar; alternativamente, las clulas madre y
factores de crecimiento sembradas en andamios
se pueden utilizar para regenerar el tejido in
vitro o in vivo.
Histolgicamente, tejido vital se ha observado
dentro del espacio del conducto radicular
despus de la realizacin de los procedimientos
de revascularizacin '', pero el origen de este
tejido, no est probado (Thibodeau et al., 2007).
Los estudios muestran una migracin hacia el
pice de la raz madura, de las clulas del
ligamento periodontal no daadas hacia la
herida, estimulndose a distancia. (17,18)

La viabilidad en la obtencin de las clulas


madre dentales en tejido congelado podra
ofrecer la posibilidad de obtencin de mejores
resultados al realizar estudios en
dientes
deciduos exfoliados, dientes supernumerarios,
terceros molares o dientes extrados por
razones de ortodoncia para su uso posterior en
regenerativas. Aunque no existen protocolos
estandarizados de tratamiento establecidos para
la regeneracin de endodoncia, muchos de
estos
casos
han
mostrado
resultados
favorables, con evidencia radiogrfica continua
de desarrollo del complejo dentino-pulpar con
ausencia de sntomas clnicos. (17)
3.3. Historia
Nygard Ostby, en los sesenta, mostr que
podra pro moverse nueva vascularizacin en
casos de dientes con necrosis pulpar y lesin
periapical a travs de la induccin de un
cogulo en el tercio apical del conducto
radicular desinfectado, sobrepasando una lima
antes de obturarlo.
En 2001, Iwaya describi la revascularizacin
en casos con pulpa necrtica y absceso apical
crnico, mostrando radiogrficamente, despus
de 30 das, un engrosamiento de las paredes
del conducto radicular con tejido mineralizado,
una respuesta positiva a pruebas de
sensibilidad y conformacin completa de la raz
despus de 30 meses.(3,6 11) Mientras,
Banchs y Trope, basados en el tratamiento
de un premolar inferior inmaduro con
pice abierto y lesin amplia, sealaron
que era posible la regeneracin del tejido
pulpar en un diente necrtico infectado
con periodontitis apical. (3)
En 2008, Hargreaves y cols. acuaron el
trmino maturognesis para el desarrollo
radicular
continuo,
en
contraste
con
apexognesis, que describen como cierre
apical.(21) Cabe decir que las condiciones de
aceptacin universal para estos procedimientos
se estn considerando y an no han sido
resueltas por la Asociacin Americana de
Endodoncia.
En resumen, el protocolo de revascularizacin
se realiza con la desinfeccin del conducto
radicular con abundante irrigacin y una
combinacin de tres antibiticos. Luego el pice
es irritado para iniciar el sangrado en el canal

para producir un cogulo al nivel de la unin


cemento-esmate y realizar sellado del acceso
coronal. En este caso, la combinacin de un
canal desinfectado, una matriz en la que podra
crecer nuevo tejido, y un sello coronal eficaz
parece haber producido el medio ambiente
nece-sario para la revascularizacin exitosa.
Se ha demostrado experimentalmente que la
parte apical de una pulpa puede permanecer
vital y, despus de la reimplantacin, pueden
proliferar hacia la parte coronal, en sustitucin
del rea de necrosis pulpar (6).
El diagnstico inicial de estos casos fue de
regeneracin necrosis pulpar con o sin patologa
periradic-cular. Sobre la base de la medicacin
intracanal que se coloc posterior para acceder
a la apertura y el riego con NaOCl, los casos se
subdividen en 3 grupos: pasta de antibitico
triple, hidrxido de calcio, y formocresol.
. El grupo de formocresol mostr el menor
incremento en la longitud de la raz y el grosor
de las paredes de la dentina. (17)
Este un caso
presentado por Banchs,
Francisco(2004) describe el tratamiento de un
segundo premolar inferior derecho inmaduros
con signos clnicos y radiolgicos de la
periodontitis apical con la presencia de una
fstula. (3) Figura 1 y 2.

El

canal fue desinfectado sin


instrumentacin mecnica con el uso de
irrigacin copiosa seguido de una mezcla
antibitica de ciprofloxacina, metronidazol, y la
pasta de minociclina como se describe por
Hoshino et al. (12) se prepar en una
consistencia cremosa y se centrifugaron por el
canal con un instrumento lntulo a una
profundidad de 8 mm en el canal. Figura 3

Un cogulo de sangre se produjo con una aguja


se coloc dentro de 1 mm del pice, y se irrig
lentamente con 20 ml de NaOCl al 5,25% y 10
ml de Peridex al nivel de la unin cementoesmalte. (3)
El sangrado se detuvo a un nivel de 3 mm por
debajo del nivel de la UAC y se deja durante 15
minutos para que la sangre coagule a ese nivel
luego se coloc con cuidado Agregado trixido
mineral MTA Densply con cuidado sobre el
cogulo de sangre, seguido de una bolita de
algodn hmeda y 4 mm. De Cavit.

Dos semanas ms tarde, el paciente volvi,


asintomtico, y el sedimento Cavit y el algodn
fueron reemplazados con una restauracin de
resina. Con la evidencia clnica y radiogrfica de
la curacin temprana a los
22 das, la
radiolucidez haba desaparecido el plazo de 2
meses, y en la revisin de 24 meses, era
evidente que las paredes de la raz eran
gruesas y el desarrollo de la apical de la raz fue
similar a la de los dientes adyacentes y
contralaterales.

Fig. 7 - Radiogrficamente

se observa cierre completo del pice con buen


soporte radicular.
Seguimiento a los 6, 12 y 18 y 24 meses (fig.
5,6 y 7)
La medicina regenerativa es una promesa para
la restauracin de los tejidos y rganos daados
por la enfermedad, trauma, cncer, o
deformidad congnita. La medicina regenerativa
tal vez puede ser definida como el uso de una
combinacin de clulas, materiales de
ingeniera y factores bioqumicos adecuados
para mejorar o reemplazar las funciones
biolgicas en un esfuerzo para efectuar el
avance de la medicina. Probablemente la
primera definicin era dada
por Langer y
Vacanti ( 3) quien afirm que era "un campo
interdisciplinario que aplica los principios de
ingeniera y ciencias de la vida hacia el
desarrollo de sustitutos biolgicos que restaurar,
mantener o mejorar la funcin del tejido.
"MacArthur y Oreffo (11 ) definen la ingeniera
de tejidos como" la comprensin de los
principios de crecimiento de los tejidos, y
aplicarlos a producir tejidos de reemplazo
funcional para uso clnico.

1. Se debe considerar el uso de un anestsico


sin vasoconstrictor cuando se trata de inducir la
hemorragia.
2. La utilizacin de una matriz de colgeno para
la
colocacin de MTA facilita su control,
alcanzando el nivel deseado.
3. Los padres y pacientes
deben ser
informados sobre el potencial para la tincin en
dientes anteriores especialmente cuando la
pasta contiene minociclina,
4. La asistencia a las citas control es necesaria
para la finalizacin ptima de los casos.
Existe cierta preocupacin causada por la
incertidumbre en cuanto a la forma en la
regeneracin de pulpa afectara el futuro de la
prctica de endodoncia (Murray et al.,
2007b). Se puede anticipar que para hacer
posible el aplicar la terapia de endodoncia
basada en clulas madre para la regeneracin
de pulpa / dentina en la prctica de endodoncia,
sera necesario establecer un protocolo clnico
no complicado. Si no es as, la transferencia de
tecnologa al sector comercial sera difcil
(Rutherford 2007). (4)
CONCLUSIONES

Se consider que el uso de factores inductores


angiognicos como el factor de crecimiento
endotelial vascular (VEGF) podra mejorar y
acelerar la angiognesis pulpar.
La eleccin de andamio y la fuente de factores
angiognicos han convertido en temas
integrados. andamios sintticos artificiales tales
como copolmero de D, L-lactida y glicolida se
pueden fabricar con factores de crecimiento
impregnados tales como el factor de crecimiento
derivado de plaquetas (Sheridan et al. 2000,
Richardson et al. 2001, Peters y col ., 2002,
Kanematsu et al., 2004, Stiver et al., 2004, Sun
et al., 2005). cuanto mayor sea la apertura, ms
probable es que se puede producir la
angiognesis de dientes inmaduros con pices
abiertos son, por tanto, los mejores candidatos
para la regeneracin del tejido pulpar. (4)
Sobre la base de una
serie de casos
presentados por Joseph A. Petrino, las
siguientes recomendaciones se realizan para el
manejo adecuado de
la tcnica de
revascularizacin:

1. En el pasado las alternativas teraputicas en


pices inmaduros no vitales se limitaban al
ajuste de la medida del material de tope apical y
de relleno con pastas como el Hidrxido de
calcio o la ciruga apical ahora
existen
tratamientos vanguardistas que pronto estarn
en el mercado , como la revascularizacin.
2. La utilizacin de hidrxido de calcio a pesar
de un nmero y aceptable de casos de xito
registra problemas en reinfeccin y fractura de
la raz cervical.
3. La utilizacin de anestesia sin vasocontrictor
as como la induccin de formacin de cogulo
mostraron mejores resultados que en los casos
contrarios.
4. El mtodo actual ideal de manejo
endodntico es la realizacin de apicoformacin
con MTA- Biodentine en una cita , mediante
medicacin (pasta triple antibitica anterior con
desinfeccin (hipoclorito 5.25% y obturacin con
gutapercha.

5. Casos reportados de ingeniera tisular en


revascularizacin abren la posibilidad de llevar
los factores de crecimiento y cogulo sanguneo
compatible, mejorando el pronstico de los
casos con infeccin grave periapical.

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