Formato PAE.

 Valoración: descripción general del caso clínico, exámenes complementarios si corresponde.

NOMBRE PACIENTE: Juan Eduardo Basoalto Gonzales EDAD: 48 años

FECHA VALORACIÓN: 07/12/2023 HORA: 13: 04 DG. MEDICO: EPA Y IRA

Antecedentes Mórbidos:
Diabetes Mellitus
Hipertensión arterial
Enfermedad renal crónica
Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada
HTA pulmonar
Alérgico a la penicilina
IAM 2022
Neumonía x COVID
Examen físico (solo lo alterado):
Evolución de 12 horas con dificultad respiratoria, con aporte de oxígeno, naricera a 2 L, ingresa
hipertenso, piel fría, disnea a mínimos esfuerzos, yugulares ingurgitadas, murmullo pulmonar +
disminuido hacia las bases con crépitos, EPA, extremidades inferiores móviles simétricas con edema +
++.

CSV (al momento de la valoración):

FR: 26x’
FC: 85x’
PA: 157/92 mmhg
PAM: 101
Sat: 89%
T°: 35,7 c°
HGT: 100 mg/dl

Exámenes alterados:
Eritrocitos bajo
Hemoglobina bajo
Hematocrito bajo
Cloro un poco alto
Sodio al limite
CK total: Altísima (antecedente de infarto)
Creatinina alta
Bun alta
GGT alto (perfil hepático)

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Enfermería

 Recolección y organización de los datos: en base a modelo Orem.

Requisito Universal Indicadores de déficit

Mantenimiento de una FR: 26x’
respiración suficiente de aire FC: 85x’
PA: 157/92 mmhg
Sat: 89%
T°: 35,7 c°
Disnea a mínimo esfuerzo
Murmullo pulmonar + disminuido hacia las bases
Crépitos
EPA
Piel fría
Eritrocitos bajo
Hemoglobina bajo
Hematocrito bajo
Cloro un poco alto
Sodio al limite
CK total: Altísima (antecedente de infarto)
Creatinina alta
Bun alta
GGT alto (perfil hepático)
Mantenimiento de una Edema
ingestión suficiente de Crépitos
agua EPA
Hemoglobina baja
Hematocrito bajo
Creatinina alta
Bun alta
Cloro un poco alto
Sodio al limite

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Mantenimiento de una
ingestión suficiente de
alimentos

Provisión de asistencia Edema

asociada a procesos de
eliminación
Mantenimiento del Disnea a mínimos esfuerzos
equilibrio entre la actividad Edema +++ en ambas extremidades inferiores
y el descanso

Mantenimiento del Disnea

equilibrio entre la soledad y Hospitalización
la interacción social

Prevención de riesgos para FR: 26x’

la vida humana, la función FC: 85x’
humana y el bienestar PA: 157/92 mmhg
humano Sat: 89%
T°: 35,7 c°
Disnea a mínimo esfuerzo
Murmullo pulmonar + disminuido hacia las bases
Crépitos
EPA
Piel fría
Eritrocitos bajo
Hemoglobina bajo
Hematocrito bajo
Cloro un poco alto
Sodio al limite
CK total: Altísima (antecedente de infarto)
Creatinina alta
Bun alta
GGT alto (perfil hepático)
Hospitalización
Promoción de la función y
desarrollo humanos dentro
de grupos sociales de
acuerdo con el potencial
humano, las limitaciones
humanas conocidas y el
deseo humano de ser
normal

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 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: identifique 2 diagnósticos de enfermería relevantes para este

paciente y realice plan de atención de enfermería sobre la base del prioritario.
Diagnóstico Prioritario

Deterioro del intercambio gaseoso r/c cambios en la membrana alveolo-capilar, ventilación- perfusión
por falla ventricular izquierda y aumento de la presión capilar pulmonar s/a EPA y IRA m/p P/A: 157/
92mmhg, FR: 26x’, Sat: 89%, T°35,7, disnea a mínimo esfuerzo, murmullo pulmonar + disminuido hacia
las bases, crépitos, piel fría, hemoglobina baja.

Fundamento con base fisiopatológica

La ICC congestiva descompensada del peciente que afecta el ventrículo izquierdo con el engrosamiento
de este produciendo que no reciba el total de la sangre que le entrega la aurícula izquierda, dejando
remanentes de sangre, esta provoca el flujo retrogrado de la sangre a las venas pulmonares, causando el
aumento de la presión venosa pulmonar, generando cambios en la presión oncótica liberando liquido
hacia el intersticio lo que se manifiesta como congestión y edema pulmonar, dando paso a sat:86%, FR:
26x’ Disnea a mínimos esfuerzos, crépitos, murmullo pulmonar disminuido hacia las bases, crepitos, piel
fría y hemoglobina baja.

 PLANIFICACIÓN: objetivo (identifican lo que se desea o espera como resultado del cuidado.
Mencionar tiempo si corresponde y al menos 3 criterios de evaluación)

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