NOTA MÉDICA

UNIDAD MÉDICA NÚMERO DE EXPEDIENTE

PLSSA004112 - CENTRO DE SALUD TILAPA 5491

NOMBRE DEL PACIENTE EDAD SEXO GÉNERO

ISRAEL SORIANO AGUILAR 12 AÑOS HOMBRE MASCULINO
SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES
T/A TEMP FREC. C. FREC. R. PESO TALLA IMC C.DE CINTURA OXIGENACIÓN
36.1 120 22 56.00 160 21.90
FECHA Y HORA: 04/03/2023 a las
Padecimiento actual
PACIENTE ESCOLAR EL CUAL ES TRAIDO POR LA MADRE POR REFERIR ODINOFAGIA , CEFALEA , ASTENIA
ADINAMIA , DE UN DIA DE EVOLUCION MOTIVO POR EL CUAL ACUDE A CONSULTA LA MADRE REFIERE DAR
PARACETAMOL SIN MEJORIA CLINICA MOTIVO POR EL CUALA CUDE A CONSULTA
Antecedentes de importancia
SIN ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
Hallazgos en exploración física
PREVIO LAVADO DE MANSO SE REALIZA EXPLORACIÓN A PACIENTE MASCULINO CONCIENTE, ORIENTADO, ACTIVO,
REACTIVO, BIEN CONFORMADO, CON CABEZA NORMOCEFALO, OJOS SIMÉTRICOS, CON ÍNTEGRIDAD DE
PARPADOS Y ANEXOS, CON PÚPILAS ISOCORICAS NORMORREFLEXICAS, SIN OPACIDADES DE CORNEA O
CRISTALINO, NARÍZ CON FOSAS NASALES PERMEABLES SIN APARENTES ALTERACIONES, BOCA CON MUCOSA
ORAL HIDRATADA, CON INTEGRIDAD DE LABIOS Y PALADAR, OROFARINGE HIPEREMICA , AMÍGADALAS
HIPERTRÓFICAS CON EXUDADO Y CRIPTAS, OIDOS CON PABELLONES AURICULARES SIMÉTRICOS CON
IMPLANTACIÓN Y PRESENCIA DE APÉNDICES O FOCETAS PREAURICULARES,CONDUCTOS AUDITIVOS
PERMEABLES CON RESPUESTA A ESTÍMULOS SONOROS, CUELLO CILÍNDRICO Y CON TRAQUEA CENTRAL
DESPLAZABLE, SIN ADENOPATÍAS, TÓRAX SIMÉTRICO, CONMOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN
NORMALES, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS SIN RUIDOS AGREGADOS, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS
CON BUEN TONO E INTENSIDAD, AUMENTADOS EN FRECUENCIA, SIN RUIDOS AGREGADOS, ABDOMEN BLANDO,
DEPRESIBLE , CON PERISTALSIS NORMAL, COLUMNA VERTEBRAL ÍNTEGRA, EXTREMIDAES SIMÉTRICAS, CON
PULSOS PRESENTES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES, CON MOVILIDAD ADECUADA.
Pruebas diagnósticas realizadas
NO SE SOLIICTAN
Análisis del padecimiento actual
ANÁLISIS: PACIENTE MASCULINO QUE PRESENTA CUADRO DE FARINGITIS SIN DATOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, INDICO TRATAMIENTO SINTOMATICO , CUENTA CON IMC NORMAL, SE BRINDAN
RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE ADECUADO LAVADO DE MANOS ANTES DE COMER Y DESPUES DE IR AL
BAÑO, COMER SOLO ALIMENTOS COCINADOS CON ADECUADA HIGIENE, CITA ABIERTA EN CASO DE CUALQUIER
EVENTUALIDAD.
Diagnósticos diferenciales
FARINGITIS
J029 FARINGITIS
Pruebas diagnósticas solicitadas
NO SE SOLICITAN
Plan terapéutico
ANTIHISTAMINICO
AINE
Educación al paciente
REALIZA EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA
BRINDA ORIENTACION SOBRE SALUS SEXUAL Y REPRODUCTIVA
EVALÚA ESTADO NUTRICIONAL Y PROPORCIONA INFORMACION
Seguimiento
CITA ABIERTA A URGENCIAS
Pronóstico médico
RESERVADO

NOMBRE DEL MÉDICO CÉDULA PROFESIONAL

FATIMA MARIANA MARTINEZ PEREZ