“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

INSTITUTO SUPERIOR SAN PABLO

CARRERA DE ENFERMERÍA TÉCNICA

DOCENTE: Lic. Estefanía Rosa Vásquez Gamarra

ASIGNATURA: Documentación en Salud

ALUMNA: Caruajulca Cortegana Claudia Madelin

CICLO: III

CARRERA: Enfermería Técnica

Lima_ Perú

2020

ÍNDICE

1
Dedicatoria ……………………………………………………………………………3
Agradecimiento………………………………………………………………………...4
Introducción…………………………………………………………………………….5
Las Funciones de la Historia Clínica son: ………………………………………….…
6

Componentes……………………………………………………………………………7

Hojas de admisión………………………………………………………………………8

Tarjeta de medicamentos………………………………………………………………9

Identificación al paciente………………………………………………………...……
10

Normatividad En Apertura De La Historia Clínica……………………………… …

11

Composición de la nota de
enfermería……………………………………………….12

Cierre de la nota de enfermería………………………………………………………13

Características de la historia clínica………………………………………….………

14

Racionalidad científica..................................................................................................15

Acceso a la historia clínica………………………………………………….…..……16

Organización de la historia clínica

hospitalaria……………………………………..17

Modelos de historias clínicas ………………….………………………………….….18

Conclusiones ………………………………………………………………………….20

2
 DEDICATORIA

Dedico este trabajo:

Al ser más grandioso del mundo DIOS, por permitirme terminar este trabajo, a
mi suegra Silvia Santivañez y a mi esposo Alain Álvarez por su constante apoyo
incondicional con mi persona para mi formación profesional, a mis hermosos
hijos Steve y Silvana quienes en todo momento me expresan su amor y su
incentivación para salir adelante porque son ellos quienes disfrutan de este
éxito.

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 AGRADECIMIENTO

Se le agradece a la profesora que es nuestra guía de este curso haciendo hincapié en los

aspectos relevantes en la ENFERMERÍA también agradezco a Dios, a mi esposo y

suegra que me apoyan económicamente y emocionalmente para poder seguir estudiando

la carrera de enfermería técnica.

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 INTRODUCCIÓN

La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual

se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y
los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su
atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa
autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones,

enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en que se realiza, con el nombre completo y firma
del autor de la misma.

La Resolución 1995 de 1999 estipula normas para el diligenciamiento, administración,

conservación, custodia y confidencialidad de la historia clínica.

Esta herramienta reúne todos los datos disponibles que permiten explicar el curso de la
vida del paciente. La información recogida y ordenada en la historia clínica es un
registro de datos imprescindible para el desarrollo de actividades del profesional.
Confeccionar una historia clínica psicológica es importante porque forma parte del
quehacer profesional del área. La historia clínica psicológica es un conjunto de datos
información donde se incluyen datos personales (biológicos, funcionales, emocionales,
etc.) familiares, escolares, sociales, laborales, etc. Estos datos constituyen la base para el
psicodiagnóstico y la orientación. No es una mera recolección de datos, se completará a
lo largo de las entrevistas y el tratamiento con la información más pertinente y operativa
para trabajar con el paciente. Los datos personales y algunos más se completarán en la
primera entrevista, el resto se completará a lo largo de los encuentros. Los datos que se
van a registrar, se completan con las observaciones y entrevistas realizadas. Así también
como los resultados de las técnicas psicológicas administradas y los informes del
profesional. Hay muchos modelos para realizarla y/o debe diferenciarse entre niños –
adultos. (por el contenido).

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Según Masson en 1896, la historia clínica es un documento médico legal, el cual surge
en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios. Para Sydenham, formulador de la
nosología moderna, las historias clínicas se atenderán a los datos de la experiencia con
el enfermo y sus patografías van a ser empíricas y rigurosamente específicas. Para Freud
la Historia Clínica es patoautobiográfica en tanto el paciente narra no solo sus síntomas,
sino también su vida o lo que se cree que es su vida.

Las Funciones de la Historia Clínica son:

· Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnóstico, pronóstico y tratamiento. Es

la principal misión.
· Docente: Como apoyo por el estudio de los datos recogidos en ella.
· Investigador: Directamente relacionado con el apartado anterior por el análisis de los
datos.
· Sanitario/epidemiológico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar
decisiones político-sanitarias.
· Administrativo: Del análisis de sus datos también se pueden obtener datos
económicos-administrativos.
· Control de calidad: Del desarrollo de la actividad profesional de un centro de Salud.

Características de la historia clínica:

· Integridad
· Claridad· Precisión
· Elegancia
· Brevedad

OBJETIVO:
Obtener la información del estado de salud del paciente y sus relaciones personales,
familiares, sociales, laborales, todo tipo de hábitos, costumbres, etc. que sean de interés
para facilitar el tratamiento de su enfermedad.

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COMPONENTES
Identificación del paciente

Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del
usuario, apellidos y nombres completos, estado civil, documento de identidad, fecha de
nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono y lugar de residencia, nombre y
teléfono del acompañante, responsable del paciente, tipo de vinculación.

Registros Específicos

Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de

atención. El prestador de servicios de salud debe seleccionar para consignar la
información de la atención en salud brindada al usuario, los registros específicos que
correspondan a la naturaleza del servicio que presta.

Anexos

Son todos los documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o
administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales
como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas (consentimiento informado),
procedimientos, autorización para necropsia, declaración de retiro voluntario y demás
documentos. 

REGISTROS CLINICOS

Son todos aquellos documentos donde se consigna o registra información del paciente
acerca de su estado de salud, antecedentes, evolución y tratamientos. 

Entre estos tenemos

 Hoja de admisión
 Hoja de signos vitales
 Kardex
 Hoja de balance de líquidos

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  Evolución médica
 Órdenes médicas
 Nota de enfermería
 Hoja de control de Medicamentos
 Hoja de medicamentos
 Distribución de líquidos
 Rótulos.

HOJA DE ADMISION: Es el registro donde se contempla la información inicial sobre

el estado del paciente, datos personales, estado del paciente, antecedentes patológicos,
examen físico cefalocaudal… etc.  diligenciada por el médico

HOJA DE SIGNOS VITALES: En este documento se registran los signos vitales del
paciente: Frecuencia respiratoria (Color verde), Presión arterial (color negro),
frecuencia cardiaca (color azul), temperatura (color rojo). 

KARDEX: Sistema que nos permite tener en forma exacta la información sobre el
paciente.

Esta tarjeta comprende: datos de identificación, edad, diagnostico, estancia hospitalaria,

tratamiento farmacológico, cuidados de enfermería, actividades pendientes, médico
tratante, numero de historia clínica. Dieta, órdenes de laboratorio o pruebas diagnósticas
pendientes.

Nota: esta se debe diligenciar en lápiz negro

HOJA DE CONTROL DE MEDICAMENTOS

En este registro clínico se anota nombre del medicamento, que se administra al paciente,
dosis, vía de administración y horario. Luego se debe registrar si recibió el
medicamento, con las iniciales del nombre y cargo de la persona que lo suministró en la
casilla correspondiente.

Los horarios diurnos se registran con lápiz de color negro o azul.

Los horarios nocturnos se registran con lápiz de color rojo.

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Si el medicamento es suspendido por orden médica, se escribe encima del nombre del
medicamento la palabra SUSPENDIDO y fecha de suspensión. Si el medicamento es
modificado, se anota por encima del medicamento la palabra MODIFICADO y fecha de
modificación, y se procede a registrarlo debajo con su respetivo cambio. Además, se
debe registrar en la nota de enfermería.

TARJETA DE MEDICAMENTOS

Instrumento de la historia clínica que sirve de guía en la administración de

medicamentos al paciente. El origen del contenido de la tarjeta son las órdenes médicas.

En la columna de la derecha de la tabla se registran los horarios de administración de

medicamentos, los horarios diurnos se escriben con azul o negro y los nocturnos con
rojo.

DISTRIBUCION DE LIQUIDOS

Es el cálculo por medio del cual se distribuyen en forma gradual los líquidos
endovenosos al paciente en un tiempo determinado. Por ejemplo: solución salina al
0.9% solución Hartman...etc.

NOTA DE ENFERMERIA

Instrumento de la historia clínica, de carácter legal en la cual se describen las

actividades y procedimientos que el personal de enfermería realiza durante el turno
asignado.

Siempre escriba en punto seguido, con letra legible, sin tachones ni enmendaduras.
Nunca deje espacios entre párrafos.

Composición de la nota de enfermería

ENCABEZAMIENTO DE LA NOTA: debe encabezar el turno si es de mañana, tarde

o noche. Anote en las columnas correspondientes la fecha y la hora de inicio del turno o
actividades en orden cronológico.

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Los turnos diurnos se escriben con negro o azul y los turnos nocturnos con rojo.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Inicie recibo paciente, luego el diagnóstico, la edad, sexo, días de estancia hospitalaria,
posición del paciente, estado de conciencia (alerta, somnoliento, estupor o coma) y
orientación en persona, tiempo y espacio.

SIGNOS VITALES

Anote los signos vitales con el color correspondiente: temperatura (rojo), frecuencia
respiratoria (verde), presión arterial (negro), pulso (azul).

DESCRIPCIÓN CEFALOCAUDAL

Describa de la cabeza a los pies (examen físico), equipos como: sonda naso gástrica,
sonda vesical, drenajes. Incisiones quirúrgicas, características, limpias o infectadas. En
miembros superiores o inferiores si son simétricos, si está canalizado anotar si los
líquidos están permeables, solución, goteo, cuantos CC faltan por pasar, mezcla.  Se
debe utilizar las técnicas del examen físico: inspección, auscultación, palpación,
percusión y medición.

DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS SEGÚN ORDEN

CRONOLÓGICO

Describir las actividades que se le realicen al paciente como, por ejemplo: curaciones,
toma de muestra, valoración médica, episodios clínicos del paciente, administración de
medicamentos, estudios especializados etc., sin olvidar colocar la hora correspondiente
al procedimiento.

CIERRE DE LA NOTA DE ENFERMERÍA

Concluya la nota escribiendo entrego paciente en la unidad. Describa posición del

paciente, estado de conciencia, líquidos endovenosos, solución, goteo, mezcla si la

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tiene, cantidad por pasar y signos vitales.  Una vez consignados estos datos anote su
nombre y apellidos legibles.

NORMATIVIDAD EN APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA

MARCO LEGAL.

OBJETIVOS

 Conocer el Marco Legal concerniente a la Historia Clínica.

QUE ES LA HISTORIA CLÍNICA:

Es un documento obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran

cronológicamente las condiciones de salud del usuario-los actos médicos y los demás
procedimientos del equipo de salud.

MARCOS LEGALES.
MARCO LEGAL

LEY 23/81 Por la cual se dictan normas en materia de ÉTICA MÉDICA ART 33 al 45

SE DAN MODELOS RELACIONADOS CON EL DILIGENCIAMIENTO DE LA

HISTORIA CLÍNICA.

11
LEY 80/1989 Por la cual se crea el archivo General de la Nación y se dictan otras
disposiciones.

NORMAS PARA LA CONSERVACIÓN, CUSTODIA Y CONFIDENCIALIDAD

DE LA HISTORIA CLÍNICA.

DEC 2174/ 96 Por la cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantías de Calidad

del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

ART 5 INFORMACIÓN SOBRE LA CALIDAD

ART 8 DEL SOPORTE DOCUMENTAL BÁSICO DE LA CALIDAD EN LAS

ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD Y LAS QUE SE ASIMILEN.

RES. 1995/99 Por la cual se establecen normas para el manejo de la historia clínica.

CAPÍTULO I DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES

CAPÍTULO II DILIGENCIAMIENTO

CAPÍTULO III ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS

CLÍNICAS

CAPÍTULO IV COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS.

RES. 839 de 2017, Por el cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 y se dictan otras
disposiciones.

CAPITULO II.

PROCESO DE GESTIÓN DOCUMENTAL DE LA HIOSTORIA CLINICA.

Art. 3. Retención y tiempos de conservación documental del expediente de la

historia clínica.

La historia clínica debe retenerse y conservarse por el responsable de su custodia, por

un periodo mínimo de quince (15) años, contados a partir de la fecha de la última
atención.  Los cinco (5) primeros años dicha retención y conservación se hará en el
archivo de gestión y los diez (10) años siguientes en el archivo central.  Para las
historias clínicas de víctimas de violaciones de derechos humanos o infracciones graves
al Derecho Internacional Humanitario. los términos de retención y conservación
documental duplicaran.  Si al momento de tener en custodia una historia clínica, esta
llegara a formar parte de un proceso relacionado con delito de lesa humanidad, la
conservación será permanente, lo cual deberá garantizar bla entidad a cuyo cargo se
encuentre la custodia, utilizando para tal fin los medios que considere necesario.
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Art. 4. Disposición final del expediente de historia clínica. La disposición final y la
consecuente eliminación de historia clínica, procederá por parte del responsable de su
custodia, siempre que concurra las siguientes condiciones:

4.1.  Que se haya cumplido el tiempo de retención y conservación documental de que

trata el artículo anterior.

4.2.  Que se haya adelantado el procedimiento de publicación a que refiere el artículo 3

de la presente resolución, salvo lo previsto para las entidades a que refiere el parágrafo
de dicho artículo.

4.3.  Que se haya adelantado la valoración correspondiente, orientada a determinar si la

información contenida en la historia clínica a eliminar posee o no valor secundario
(científico, histórico o cultural), en los términos establecidos por el Archivo General de
la Nación, de lo cual se dejara constancia en un acta. que será firmada por el
representante legal de la entidad y por el revisor fiscal cuando a ello haya lugar,
acompañada del respectivo inventario en el que se identifique la valoración realizada a
cada una de aquellas.  En el caso de profesionales independientes, una vez realizado el
proceso de valoración, el acta será suscrita únicamente por dicho personal.

RES. 3374/2000 Por la cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los
prestadores de servicios de la salud y las entidades administradoras de planes de
beneficios sobre los servicios de salud prestados.

IMPLEMENTA LOS REGISTROS INDIVIDUALES DE PRESTACIÓN DE

SERVICIOS DE SALUD - RIPS.

LEY 911/2004. Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad

deontológica para el ejercicio de la profesión de enfermería en Colombia; se establece el
régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones.

CAPITULO V Responsabilidad del profesional de enfermería con los registros en

enfermería.

DEC. 1011/2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad

de la atención de salud del sistema General de Seguridad Social en Salud.

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HABILITACIÓN Y ACREDITACIÓN

Título IV AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE

ATENCIÓN DE SALUD.

DEC. 1011/2006 Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad

de la atención de salud del sistema General de Seguridad Social en Salud.

HABILITACIÓN Y ACREDITACIÓN

Título IV AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE

ATENCIÓN DE SALUD.

RES: 0058/2007 Por la cual se deroga la Resolución 001715 de 2005

ESTABLECE NUEVAS NORMAS DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA-

CUSTODIA Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA.

La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos,

técnicos y administrativos relativos a la atención en salud.

INTEGRALIDAD.

La Historia Clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos,

y administrativos relación a la atención en salud.

SECUENCIALIDAD.

Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la

secuencia cronológica en que ocurrió la atención.

RACIONALIDAD CIENTIFICA.

Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones

en salud.

DISPONIBILIDAD.
14
Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las
limitaciones que impone la ley.

OPORTUNIDAD.

Es el diligenciamiento de los registros de la atención de la historia clínica simultánea o

inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

GENERALIDADES:

Debe Ser:

 Clara
 Legible
 Sin tachones
 Sin enmendaduras
 Sin dejar espacios en blanco
 Sin siglas
 Fecha, Hora y Firma.

ACCESO A LA HISTORIA CLINICA:

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  Usuario
 Equipo de salud
 Autoridades judiciales
 Demás personas

Determinadas por la ley.

TIPOS DE HISTORIA CLINICA.

 Historia Clínica de Urgencias.

 Historia Clínica de Hospitalización.
 Historia Clínica de Consulta Externa.
 Historia Clínica Odontológica.

PARTES DE LA HISTORIA CLINICA

 Datos de Identificación.
 Motivos de Consulta
 Historia de Enfermedad Actual
 Antecedentes Personales
 Examen Físicos
 Diagnostico

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  Aborde Terapéutico.

ORGANIZACIÓN DE LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA

 Evolución Médica.
 Ordenes Medicas
 Signos Vitales (SV y Hoja Neurológica)
 Resultados de Laboratorio
 Control de Líquidos
 Control de Medicamentos
 Notas de Enfermería

MODELOS DE HSTORIAS CLÍNICAS

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 CONCLUSIÓN

- La historia clínica es aquel documento médico-legal que recoge los datos

clínicos de la situación actual del paciente.

- El examen clínico comienza con una exploración inicial. La exploración inicial

debe tener una estructura simple y requerir unos pocos medios de diagnóstico.

- La anamnesis es el término médico empleado en los conocimientos y

habilidades de la semiología clínica, para referirse a la información
proporcionada por el propio paciente al profesional durante una entrevista
clínica.

- El método de trabajo o procedimientos desarrollados para la obtención de los

datos, (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) se
conoce como método clínico.

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 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

https://www.mercysiouxcity.com/workfiles//HISTORIA%20CLINICA%20PARA
%20PACIENTE%20ADULTO.pdf

https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/RESOLUCI%C3%93N
%201995%20DE%201999.pdf

https://youtu.be/LVUqlICLjH0

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