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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION UNIVERSITARIA COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES CECILIO

ACOSTA PROGRAMA NACIONAL DE FORMACION DE ENFERMERIA INTEGRAL COMUNITARIA UNIDAD CURRICULAR: ADMINISTRACIN DE ENFERMERIA

EXPEDIENTES CLINICOS

Prof. Licda. NANCY RICAFLOR Participantes ARIAS JAVIER GARCIA, KATERIN MARTINEZ ARIANNYS RODRIGUEZ JEAN VASQUEZ ORLEDI

San Francisco de Yare, ENERO 2014

INDICE

pp. INTRODUCCIN EXPEDIENTE CLINICO. HISTORIA DE ENFERMERIA.. DIAGNOSTICO. PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA EVALUACIN. PROCESO DE SOLUCION DE PROBLEMA.. CONCLUSIN. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 3 4 7 10 13 14 15 16 18

INTRODUCCIN

El cuidado de los pacientes es la esencia de la profesin de enfermera, el cual se puede definir como: una actividad que requiere de un valor personal y profesional encaminado a la conservacin, reestablecimiento y autocuidado de la vida que se fundamenta en la relacin teraputica enfermera-paciente. Sin embargo, existen situaciones que influyen en el quehacer del profesional de enfermera, olvidando en algunos momentos, que la esencia de sta, es el respeto a la vida y el cuidado profesional del ser humano. Por tal motivo, surge la necesidad de reflexionar acerca de la importancia del cuidado de enfermera, ya que ste repercute y forma parte de la produccin de los servicios sanitarios, considerados imprescindibles para conseguir algunos resultados finales tales como, el alta, la satisfaccin y menor estancia hospitalaria del paciente, mayor productividad, eficiencia y eficacia del profesional y el mantenimiento de la calidad de la atencin, entre otros. Es sabido que el cuidar, es una actividad indispensable para la supervivencia, desde que la humanidad existe, el cuidado ha sido relevante constituyendo una funcin primordial para promover y desarrollar todas aquellas actividades que hacen vivir a las personas y a los grupos. El cuidado de los pacientes representa una serie de actos de vida que tienen por finalidad y funcin mantener a los seres humanos vivos y sanos con el propsito de reproducirse y perpetuar la vida, de tal forma, el cuidado es mantener la vida asegurando la satisfaccin de un conjunto de necesidades para la persona (individuo, familia, grupo y comunidad), que en continua interaccin con su entorno, vive experiencias de salud.

EXPEDIENTE CLNICO

El expediente clnico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnsticos, establecer el tratamiento mdico y planificar los cuidados de enfermera. El buen manejo de la informacin incluido en el expediente le aporta proteccin legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la atencin y a la institucin. Es til tambin para apoyar los programas de enseanza, as como estudios clnicos y estadsticos. Es un documento tcnico mdico, que cumple diversos objetivos, entre los que se cuentan: Servir como protocolo de estudio en la investigacin clnico de un solo caso. Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemtica sobre el paciente y su entorno. Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo. Marcar los problemas a resolver. Establecer una ruta crtica para la resolucin de la problemtica establecida. Conservador los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolucin de problemas. Monitorizar la evolucin, retroalimentar el proceso de investigacin para actualizar y mejorar la toma de decisiones. Conforme a lo estipulado en la legislacin (NOM 168-SSA1-1998), del expediente clnico), el expediente clnico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y nicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuracin de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un perodo mnimo de 5 aos, contando a partir de la fecha de la ltima cita mdica. Atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prestacin de servicios de salud, el hospital es responsable de:

Resguardar la informacin. Prdida parcial o total, as como de su deterioro. Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la informacin.

El expediente clnico, es el conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Equipo

Carpeta metlica. Formatos utilizados por la institucin. Tabla con clip (opcional).

Integracin del Expediente


Historia clnica. Notas de evolucin. Notas de interconsultas. Notas de referencia o traslado.

Integracin del Expediente

Hoja mdica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia clnica, diagnsticos, tratamiento, pronstico y nota de evolucin.

Hoja de enfermera que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete, procedimientos realizados, catteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia IV administrada, ingreso, egresos, observaciones y notas de evolucin.

Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.

Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramdicos, en los casos en que el paciente llega en ambulancia. Integracin del Expediente en Hospitalizacin

Hoja frontal de la institucin. Historia clnica completa. Prescripciones mdicas rotuladas con fecha y hora de la prescripcin. Formatos de registros clnicos de enfermera (que incluyan los datos de la hoja de enfermera de urgencias)

Notas mdicas de evolucin, por lo menos una en el da. Notas de interconsultas. Resultados de estudios de laboratorio y gabinete. En casos de intervenciones quirrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones pre-operatorias (cirujano, anestesilogo, cardilogo, etc.), nota mdica del trans-operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermera del trans-operatorio, hoja de registros de enfermera en el rea de recuperacin, notas mdicas de

recuperacin, alta de recuperacin (transferencia a piso) firmada por el mdico anestesilogo o cirujano y el envo de piezas quirrgicas al departamento de patologa para su estudio.

Nota de egreso firmada por el mdico responsable del paciente, donde se concluyan los diagnsticos finales, el estado clnico actual del paciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el expediente debe ser entregado al

departamento de archivo clnico.

Medidas de Seguridad Las notas mdicas y de enfermera debern contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha,

hora, nombre completo, as como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente debern expresarse en el lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se har de conformidad con lo sealado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. Cartas de Consentimiento Bajo Informacin

Los eventos mnimos que requieren de carta de consentimiento bajo informacin sern:

Ingreso hospitalario. Procedimientos de ciruga mayor. Procedimientos que requieren anestesia general. Salpingoclasia y vasectoma. Trasplantes. Investigacin clnica en seres humanos. De necropsia hospitalaria. Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo.

Cualquier procedimiento que entrae mutilacin. Hoja de egreso voluntario.

Historia de Enfermera

En siglos pasados los cuidados de enfermera eran ofrecidos por voluntarios con escasa formacin, por lo general, mujeres de distintas rdenes religiosas. Durante las Cruzadas, por ejemplo, algunas rdenes militares de caballeros tambin ofrecan enfermeras, y la ms famosa era la de los Caballeros Hospitalarios (tambin conocida por los Caballeros de san Juan de Jerusaln). En pases budistas los miembros de la orden religiosa

Shanga han sido tradicionalmente los encargados de los cuidados sanitarios. En Europa, y sobre todo tras la Reforma, la enfermera fue considerada con frecuencia como una ocupacin de bajo estatus adecuada slo para quienes no pudieran encontrar un trabajo mejor, debido a su relacin con la enfermedad y la muerte, y la escasa calidad de los cuidados mdicos de la poca. La enfermera moderna comenz a mediados del siglo XIX. Uno de los primeros programas oficiales de formacin para las enfermeras comenz en 1836 en, Alemania, a cargo del pastor protestante Theodor Fliedner. Por aquel tiempo otras rdenes religiosas fueron ofreciendo tambin formacin de enfermera de manera reglada en Europa, pero la escuela de Fliedner es digna de mencin por haberse formado en ella la reformadora de la enfermera britnica Florence Nightingale. Su experiencia le brind el mpetu para organizar la enfermera en los campos de batalla de la guerra de Crimea y, ms tarde, establecer el programa de formacin de enfermera en el hospital Saint Thomas de Londres. La llegada de las escuelas de enfermera de Nightingale y los heroicos esfuerzos y reputacin de esta mujer transformaron la concepcin de la enfermera en Europa y establecieron las bases de su carcter moderno como profesin formalmente reconocida. Con la explosin del conocimiento tcnico en el campo de la salud despus de la II Guerra Mundial, el personal de enfermera ha comenzado tambin a especializarse en reas particulares de asistencia sanitaria. stas incluyen reas quirrgicas, dentales, maternidad, psiquiatra y salud comunitaria. Dentro de cada una de estas especialidades se puede optar por una nueva especializacin.

La Enfermera hoy La enfermera se ocupa de los cuidados del enfermo y otros trabajos relacionado con la prevencin y la salud pblica. Esto abarca las funciones y los deberes a cargo de quienes han recibido formacin y preparacin en el arte y ciencia de la enfermera, por lo general en la ayuda a los mdicos y otros profesionales sanitarios. En la mayora de los pases se considera la enfermera como profesin cualificada para la que se precisa un programa de formacin previo al reconocimiento acadmico. La formacin, en la mayora de pases, dura tres aos y comprende formacin general en medicina y experiencia prctica trabajando con pacientes bajo la supervisin de enfermeras y enfermeros veteranos. El nivel de la educacin sanitaria requerida para una enfermera vara segn los pases. Al final de la formacin, y antes de recibir la diplomatura o ttulo, el estudiante de enfermera tiene exmenes ante los organismos sanitarios o consejos de enfermera, dependiendo de cada pas. Una vez obtenida la diplomatura o ttulo se es libre de ejercer la profesin en cualquier pas que reconozca las titulaciones, aunque muchos slo reconocen las propias. Muchas de las variadas obligaciones del personal de enfermera son de naturaleza tcnica, desde la toma de la tensin arterial hasta el manejo de sistemas de soporte vital en unidades de cuidados intensivos. Adems, el personal de enfermera debe ser maestro, consejero y administrador, preocupado por la promocin y mantenimiento de la salud de los pacientes, as como por proporcionar los cuidados necesarios cuando stos se encuentran enfermos. El personal de enfermera tiene funciones dependientes e

independientes. Las primeras son aquellas que deben ser llevadas a cabo bajo las rdenes de un mdico, e incluyen actividades como las de administrar medicacin, vendar y curar heridas. Las funciones

independientes son aquellas que el personal de enfermera lleva a cabo bajo su propio juicio profesional. Entre estas obligaciones se incluyen el lavado de

los enfermos, las posturas de los pacientes para prevenir contracturas articulares, la educacin a los pacientes para que aprendan a curarse ellos mismo y la asesora nutricional.

Diagnstico

Un diagnstico es la identificacin de una situacin o de un estado deseable o no. "Esta definicin se aplica independientemente de que la persona que hace el diagnstico sea un profesional de la atencin sanitaria, un abogado, un electricista o un mecnico. El tema al que se refiere el diagnstico pertenecer a aquellas reas en las que la persona que hace el diagnstico posee cierto nivel de experiencia. Los abogados escriben diagnsticos referentes a elementos de la ley, el mdico diagnostica estados de enfermedad y los electricistas identifican los malos funcionamientos del sistema elctrico

Diagnstico enfermero Diagnstico enfermero: "Juicio clnico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad frente a procesos vitales y/o problemas de salud reales o potenciales. El diagnstico enfermero proporciona la base para la

seleccin de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr a los objetivos de los que la enfermera es responsable (aprobado en la novena conferencia, 1990. En este sentido el profesional de enfermera, es el responsable de diagnosticar y tratar las respuestas humanas a problemas reales y potenciales de salud.

Componentes de un diagnstico Componentes de un diagnstico

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"Etiqueta: Proporciona un nombre al diagnstico. Es un trmino o frase concisa que representa un patrn de claves relacionadas. Puede incluir modificaciones".

"Definicin: Proporciona una descripcin clara y precisa, delinea su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnsticos similares"

"Caractersticas definitorias: Claves observables/inferencias que se agrupan como manifestaciones en un diagnstico enfermero real o de bienestar".

"Factores de riesgo: Factores ambientales y elementos fisiolgicos, psicolgicos, genticos o qumicos que incrementan la vulnerabilidad de una persona, familia o comunidad ante un evento no

saludable". Estos solo se enuncian en los diagnsticos enfermeros de riesgo.

"Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algn tipo de patrn de relacin con el diagnstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes a, asociados con, relacionados con,

contribuyentes a o coadyuvantes al diagnstico. Slo los diagnsticos enfermeros reales, tienen factores relacionados".

Elaboracin del diagnstico de enfermera Seleccin de la etiqueta diagnstica La etiqueta diagnstica se selecciona basndose en dos caractersticas. Primero, la definicin de la etiqueta diagnstica debera transmitir una combinacin de las caractersticas definitorias y los factores relacionados. Segundo, el diagnstico seleccionado es el trmino con las caractersticas definitorias y los factores relacionados que encajan con los datos obtenidos en la valoracin y en la historia.

Valoracin e identificacin de las caractersticas definitorias

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Las caractersticas definitorias son aquellas caractersticas de las personas, familias y comunidades que son observables y verificables. Sirven como claves o inferencias que se agrupan como manifestaciones de una enfermedad o estado de bienestar, o un diagnstico enfermero, igualmente corresponden a la informacin hallada a la valoracin del paciente.

Identificacin de los factores relacionados Los factores relacionados proporcionan el contexto para las

caractersticas definitorias. Los factores relacionados son factores que parecen mostrar algn tipo de patrn de relacin con los diagnsticos enfermeros. Estos factores pueden describirse como antecedentes

a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a, o favorecedores del diagnstico. Se identifican como caractersticas o historia de las personas, familias y comunidades.

Clasificacin de los diagnsticos Diagnsticos de riesgo Las enfermeras siempre han sido responsables de identificar a las personas, familias y comunidades en riesgo y protegerlos del mismo. Un diagnstico de riesgo describe respuestas humanas a estados de salud / procesos vitales que pueden desarrollarse en una persona, familia o comunidad vulnerables. Se sustenta en los factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad. Por ejemplo, el diagnstico riesgo de deterioro de la integridad cutnea incluye tanto factores internos como externos que influyen en la vulnerabilidad. Las intervenciones que la enfermera selecciona para alcanzar los resultados se basan en estos factores influyentes.

Diagnsticos de promocin de la salud

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Un diagnstico de promocin de la salud es un juicio clnico sobre la motivacin y el deseo de una persona, familia o comunidad para aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, expresado por su disposicin para mejorar conductas especficas de salud tales como la nutricin o el ejercicio. Los diagnsticos de promocin de la salud pueden usarse en cualquier situacin de salud y no requieren un nivel especfico de bienestar. Esta disposicin se apoya en las caractersticas definitorias. Las

intervenciones se seleccionan de acuerdo con la persona, familia o comunidad para asegurar al mximo su capacidad para alcanzar los resultados deseados.

Diagnstico enfermero de salud o de bienestar Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en una persona, familia o comunidad que estn en disposicin de mejorar. Esta disposicin se sustenta en caractersticas definitorias. Como en todos los diagnsticos, se identifican resultados sensibles a la intervencin enfermera e

intervenciones enfermeras que proporcionen una alta probabilidad de alcanzarlos.

Diagnstico enfermero real Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que existen en una persona, familia o comunidad. Est apoyado por caractersticas definitorias (manifestaciones, signos y sntomas) que se agrupan en patrones claves o inferencias relacionadas.

Plan de atencin de enfermera

Es un documento escrito que describe cmo va a ser atendido un paciente. Un documento comn de este tipo incluye diagnsticos de enfermera, pronsticos, intervenciones, justificante y una evaluacin. Un

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justificante de enfermera es el propsito por el cual se debe llevar a cabo una intervencin de enfermera. Estas ltimas, son acciones que las enfermeras realizan para ayudar a los pacientes a lograr metas especficas de salud. Los justificantes de enfermera se escriben junto a cada intervencin, en el plan de cuidados de enfermera. Es un instrumento para documentar y paciente/cliente, los resultados que se comunicar la situacin del esperan, las estrategias,

indicaciones, intervenciones y la evaluacin de todo ello. Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes: Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera para un paciente concreto. Se tarda ms tiempo en elaborar. Estandarizado: Segn Mayers, es un protocolo especfico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad. Estandarizado con modificaciones: Permite la individualizacin al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera. Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informtico de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son tiles si permiten la individualizacin a un paciente concreto.

Evaluacin

El propsito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresin, el profesional de enfermera deber cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En cambio, si la meta ha sido alcanzada, entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos problemas
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en esta etapa, y as el proceso se reiniciar otra vez. Es parte de esta etapa el que se deba establecer metas mensurables el fallo al establecer metas mensurables resultar en evaluaciones pobres. El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado en el plan de cuidados de enfermera para as permitir a todos los miembros del equipo de enfermera llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios.

Proceso de solucin de problema

El aprendizaje mediante resolucin de problemas abiertos se constituye en un proceso complejo que requiere que el estudiante de enfermera reconozca un problema del entorno, lo comprenda y lo formule de una forma ms precisa, ponga en juego su pensamiento hipottico deductivo, estableciendo relacin entre lo real y lo posible, a partir de sus conocimientos y experiencias. Es as como en la bsqueda de la solucin del problema, el estudiante de enfermera debe llegar a la conclusin de que los conocimientos que posee son insuficientes para dar respuesta al problema que se ha formulado, por lo tanto, requiere utilizar no slo los conocimientos propios del saber de enfermera materno infantil, sino de otros saberes cientficos y disciplinas. Este modelo de resolucin de problemas como investigacin propicia un cambio conceptual, metodolgico y actitudinal, tanto en los estudiantes como en los profesores, pues fomenta la construccin de un espritu cientfico a travs de la realizacin de planteamientos cualitativos, la emisin de hiptesis, la elaboracin de posibles estrategias de resolucin y el anlisis de resultados. De ah que se considere que la resolucin de problemas es el instrumento a travs del cual los sujetos desarrollan su habilidad de pensamiento, ya que exigen del concurso de procesos mentales superiores como el anlisis, la sntesis y la creatividad

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Conviene tener en cuenta que con el mtodo de resolucin de problemas no se pretende una reproduccin exacta de la metodologa como tal, sino utilizar procedimientos para solucionar problemas en una estructura coherente y fundamentada, cambiando hbitos procedimentales muy arraigados en el pensamiento ordinario, con la finalidad de favorecer la reflexin, el criticismo y la creatividad de las estudiantes.

El modelo de resolucin de problemas como investigacin se constituye en una estrategia esencial para lograr el aprendizaje significativo porque se lleva a cabo un proceso donde el estudiante establece relaciones de manera no arbitraria y sustancial entre la nueva informacin y el conocimiento ya existente en su estructura cognitiva, transformando as sus concepciones personales si no est satisfecho con ellas y si considera las concepciones seleccionadas realmente potentes y tiles para integrarlas en sus propios esquemas.

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CONCLUSIN

Luego de la investigacin realizada se puede concluir que las acciones de enfermera se caracterizan por ser polivalentes, altamente flexibles, con un gran contenido multidisciplinario, pero tambin lleno de paradojas; se nos pide que desarrollemos el pensamiento crtico, la capacidad de anlisis, que consideremos los elementos de la globalizacin que afectan los sistemas de salud. Se exige adems competencias tcnicas de muy alto nivel manteniendo una gran sensibilidad para el trato humano de los individuos que se encuentran en situaciones de salud-enfermedad. La prctica de enfermera va ms all del cumplimiento de mltiples tareas rutinarias, requiere de recursos intelectuales, de intuicin para tomar decisiones y realizar acciones pensadas y reflexionadas, que respondan a las necesidades particulares de la persona. La prctica profesional de enfermera incluye otorgar un cuidado individualizado, la intervencin de una enfermera como recurso teraputico y la integracin de habilidades especficas. El cuidado comprende aspectos afectivos, relativos a la actitud y compromiso, as como elementos tcnicos, los cuales no pueden ser separados para otorgar cuidados, as tambin la identificacin del significado del cuidado para quien lo otorga y para quien lo recibe, la intencin y la meta que se persigue.

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REFERENCIAS BLIOGRAFICAS

Bello F(1998). Proceso de Atencin de Enfermera. Necesidad de Cambio. Rev Cub Enf Colectivo de autores.(2002) Temas de Enfermera General (para estudiantes de la Licenciatura) Direccin Nacional de Docencia Superior. La Habana NANDA. Diagnsticos Enfermeros. (2008)Definiciones y clasificacin: 20072008. Barcelona: Elsevier Valds M(2009). Proceso Atencin de Enfermera. Mdulo V del Diplomado en Proceso de Enfermera. La Habana

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