Se trata de paciente: Sexo Nombre Se trata de paciente: Sexo Nombre

Edad Natural Procedente Edad Natural Procedente

Con días de ingreso, Motivo de consulta: Con días de ingreso, Motivo de consulta:

IEA: IEA:

Se ingresa bajo IDX: Se ingresa bajo IDX:

TTO: TTO:

Laboratorios: Laboratorios:

Pend: Pend:

Se trata de paciente: Sexo Nombre Se trata de paciente: Sexo Nombre

Edad Natural Procedente Edad Natural Procedente
Con días de ingreso, Motivo de consulta: Con días de ingreso, Motivo de consulta:

IEA: IEA:

Se ingresa bajo IDX: Se ingresa bajo IDX:

TTO: TTO:

Laboratorios: Laboratorios:

Pend: Pend:

Se trata de paciente: Sexo Nombre Se trata de paciente: Sexo Nombre

Edad Natural Procedente Edad Natural Procedente
Con días de ingreso, Motivo de consulta: Con días de ingreso, Motivo de consulta:

IEA: IEA:

Se ingresa bajo IDX: Se ingresa bajo IDX:

TTO: TTO:

Laboratorios: Laboratorios:
Pend: Pend:
 HOSPITAL TIPO I DR. MANUEL HEREDIA ALAS DIA: _______________ FECHA: _______/_______________/20____.

LIBERTAD ESTADO BARINAS DR.(A): _____________________________________

GUARDIA MEDICA ___________________

EDAD

SEXO

PESO
CEDULA DE
N° NOMBRE Y APELLIDO DIRECCIÓN DIAGNOSTICO CONDUCTA
IDENTIDAD

01

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