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Historia Clínica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre Apellidos
Fecha de Nacimiento

Dirección Edad

Nacionalidad Religión Sexo Estado civil

+
Número de teléfono Fecha de ingreso Número de cama/habitación

Escolaridad Ocupación Servicio

+
Familiar encargado Número de teléfono familiar

ANTECEDENTES: AHF, APP, APnP

Antecedentes Heredo Familiares (AHF) Enfermedades crónicas (APP)

ADICCIONES: marcar con ✔


Alcoholismo Toxicomanía
Horas de sueño

Tabaquismo Otra: __________________

Cirugías previas

Fecha de inicio de consumo

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS/ANDROLÓGICOS

Fecha de menarca Fecha de telarca FUM IVSA

NPS MPF Gestas Abortos Cesáreas Óbitos

Por: Mariana Yamilet Pinacho Torres, MED01B

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