CENTRO MÉDICO “PEOR ES NADA”

REGISTRO DE SEGURO MÉDICO

Nombre Completo Numero CI Fecha Registro
__/__/____
Fecha Nacimiento Sexo Estado Civil
__/__/____
Dirección Celular Teléfono

Tipo de seguro: Válido Hasta Tipo de pago

Familiar especialidades Efectivo
Familiar general __/__/____ Cheque
Personal especialidades Tarjeta de crédito
Personal general Costo total
Beneficiarios Parentesco
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
N° Asegurado Firma

Encargado:

V°B°
 CENTRO MÉDICO “PEOR ES NADA”
REQUERIMIENTO DE ATENCIÓN
N° Registro Numero Asegurado CI (consulta externa)
00000017
Fecha atención Hora atención Paciente
Asegurado
__/__/____ __:__ Externo (1° vez)
Externo (más de 1 vez)
Especialidad Tipo consulta Tipo de pago (externo)
Medicina general Consulta Efectivo
Medicina interna Reconsulta Cheque
Pediatría Tarjeta de crédito
Emergencias
Odontología Costo total
Laboratorio
Farmacia
Médico y/o consultorio de atención

Datos Encargado:
 CENTRO MÉDICO “PEOR ES NADA”
REGISTRO DE ATENCIÓN (CONSULTA)
N° Registro Fecha Hora
00000017
Síntomas

Diagnóstico

Orden Laboratorio
Hemoanálisis completo
Análisis microbiano
Análisis hormonal
Análisis Covid - 19
Análisis insulina
Otros
Receta Médica: Medicamento / Tratamiento
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
Firma médico