ANESTESICOS LOCALES Y

ANESTESIA
DRA AMADA TERESA CAMERO MENESES.
MEDICO ANESTESIOLOGO ESSALUD CUSCO
INTRODUCCION

► L a cocaína fue extraída de las hojas de coca en 1860 por Albert Niemann un
químico y farmacéutico alemán. Fue el primer Anestésico local en ser
utilizado. En 1884 por Karl Kôller en instilación ocular y en 1898 por August
Bier en la primera raquianestesia en humanos.
► En 1904 Alfred Einhorn sintetizo la procaina, líder de la familia de los amino
ésteres y el primer AL estable en solución y con buen margen de seguridad,
después se sintetizaron las amino amidas. Desde la lidocaína en 1943 hasta la
levobupivacaina en 2005.
 PLAZO DE ACCION Y DURACION TEORICOS
DE LOS PRINCIPALES AL
● AGENTE ● PLAZO DE ACCION ● DURACION DE
ACCION
● AMIDAS
● LIDOCAINA ● CORTO ● 90-120 MINUTOS
● PRILOCAIN ● CORTO ● 90-120 MINUTOS
A ● CORTO ● 120-180
● MEPIVACAI ● INTERMEDIO MINUTOS
NA ● INTERMEDIO ● 150-180
● ROPIVACAI ● INTERMEDIO MINUTOS
NA ● CORTO ● 180-210
● BUPIVACAI MINUTOS
NA ● 180-210
ELECTROFISIOLOGIA DEL NERVIO
PERIFERICO
► A través de la membrana celular nerviosa en reposo existe un potencial
eléctrico negativo entre -60 a -90 mV, es el potencial de membrana de
reposo.
► Si se aplica un estimulo, el interior de la célula se hace menos negativo con
respecto al exterior, lo que produce un estado de despolarización.
► Si el estimulo alcanza el potencial umbral critico que es de 20 mV menor que
el potencial de reposo se producirá la despolarización completa.
► Cuando se alcanza el umbral critico comienza la despolarización rápida de
naturaleza espontanea y no dependiente de la potencia del estimulo aplicado.
► Al concluir la fase de despolarización comienza la re polarización de la
membrana celular.
► El periodo de re polarización es electrofisiológicamente importante , porque
durante esta fase la membrana se encuentra en estado de refractariedad.Es
decir que la célula responderá solamente a un estimulo cuya intensidad sea
superior al normalmente necesario para producir la despolarización.
► Una vez que se produce la excitación inicial en un área localizada del nervio,
un sistema espontaneo y autoperpetuante propaga el impulso en toda la
longitud de la fibra nerviosa.
► En las fibras C desmielinizadas la corriente fluirá desde la región activa
despolarizada al segmento polarizado adyacente, a una velocidad constante
de aprox. 1m/s.
► En las fibras nerviosas mielinizadas el impulso pasa de un nódulo de Ranvier al
adyacente. La velocidad de conducción es proporcional al tamaño de la fibra
y a las distancias intranodales. En fibras A mielinizadas la velocidad es de 70-
120 m/ seg, mientras que las pequeñas y escasamente mielinizadas fibras B
conducen los impulsos a una velocidad de 3- 15 m/seg.
► Las propiedades electrofisiológicas de la membrana nerviosa dependen de :
► La concentración de electrolitos en el citoplasma nervioso y el liquido
extracelular.
► La permeabilidad de la membrana celular a diversos iones particularmente de
Na y K.
► La membrana nerviosa debe mantener una diferencia de voltaje de 60 a90
mV,al ser impermeable al Na. La bomba de Na y K mantiene esta diferencia
de potencial por medio de la salida constante de Na desde el interior de la
célula.
► Los nervios son mixtos que contienen fibras mielinizadas como no mielinizadas
que sirven a funciones sensoriales y motoras. La mielina tiene por función
aumentar la velocidad de la conducción nerviosa, produciendo una
conducción saltatoria por los nódulos de Ranvier.
► Todo el nervio esta rodeado de un epineuro o vaina compuesto por tejido
conjuntivo y células que se organizan en una segunda vaina el perineuro.
► Estas coberturas neuronales actúan de barreras que influyen sobre la difusión
de los anestésicos locales.
►
ESTRUCTURA QUIMICA

► Los anestésicos locales tienen una estructura química y propiedades

farmacológicas muy homogéneas. La mayoría de ellos son bases débiles
fácilmente ionizables.
► Estructuralmente están constituidos por un residuo amino ( grupo polar
hidrofilico) separado de un grupo aromático ( grupo no polar o hidrofobico)
por una cadena alquílica intermedia. El enlace de esta cadena puede ser de
tipo amida o de tipo ester.
► Así se clasifican en :
► AMINOAMIDAS: lidocaína, bupivacaina, ropivacaina, levobupivacaina,
etidocaina, mepivacaina, prilocaina.
► AMINIESTERES: procaina, 2- clorprocaina, tetracaina.
►

► Los AL son agentes que bloquean de forma reversible la conducción nerviosa.

Se tratan de bases débiles cuyo peso molecular esta entre 220 y 280 daltons
Los anestésicos locales bloquean los impulsos, inhibiendo la apertura de los
canales de Na, de esta manera reduce la corriente entrante y previene la
despolarización.
► El anestésico local enlaza en lugares específicos de los canales de Na. Tanto
en su forma ionizada y no ionizada
FARMACOCINETICA

► El comienzo de acción del anestésico depende de varios factores:

► TAMAÑO MOLECULAR: Las de tamaño mas pequeño como la lidocaína tendrán
un periodo de latencia menor a diferencia de la bupivacaina o la ropivacaina.
► LIPOSOLUBILIDAD: Aumentando el tiempo de llegada al nervio, ya que permite
una mayor unión a los tejidos que rodean al axoma.
► RELACION pKa- Ph: Nos da la fracción no ionizada del anestésico en
condiciones de difundir al nervio.
► LIBERACION: El primer paso del AL hacia el nervio es la dispersión o el
movimiento en masa de la solución inyectada. La difusión esta determinada
por el gradiente de concentración. Los vasoconstrictores disminuyen el pasaje
de droga al torrente circulatorio.
► FLUJO SANGUINEO TISULAR: Los cambios en la irrigación sanguínea tisular y
en el pH modifican la permanencia de la droga en el nervio. Al aumentar el
pH aumenta la fracción no ionizada acelerandose el comienzo de la acción.
► EFECTOS DE LA MODIFICACION DEL pH: Los anestésicos locales en solución se
encuentran en un estado de equilibrio químico entre la forma básica no
cargada y la forma catiónica cargada. Así mientras mas bajo el pH existirá una
mayor concentración de formas ionizadas. La forma activa de los AL es la no
ionizada, capaz se atravesar mas rápidamente las diferentes barreras
fisiológicas ( epineuro,perineuro, endoneuro, mielina y vaina de Schwann).
► Para su uso clínico los AL se comercializan en solución con pH acido. Por
ejemplo la lidocaína al 2% y la bupivacaina 0.5% se preparan en soluciones
cuyos pH oscilan entre 6.4- 6.7 y 5.5- 6.0 respectivamente.
► ALCALINIZACION DE LOS AL: La carbonatación o la adición de bicarbonato de
sodio tienen como finalidad acortar el periodo de latencia de los AL. Al
aumentar la concentración de las formas no ionizadas, capaces de aumentar y
atravesar mas rápidamente las barreras fisiológicas. Asimismo se favorece la
formación de CO2 que acidifica el medio intracelular.
► EFECTO DE LA CONCENTRACION: La concentración final del fármaco en el
centro del nervio depende de la dilución en los tejidos que rodean al nervio,
de las barreras de tejidos diferentes al nerviosos , de la irrigación de la región
y de la actividad metabólica de la misma ( pH y temperatura).
 Cronología del bloqueo nervioso

● 1.- Aumento de la temperatura cutánea, vasodilatación. (Bloqueo de las fibras B)

●

● 2.- Perdida de la sensación de temperatura y alivio del dolor (

bloqueo de las fibras A delta y C)
● 3.- Perdida de la propiocepcion ( fibras A gama)
●

● 4.- Perdida de la sensación del tacto y presión ( fibras A beta)

●

● 5.- Perdida de la Motricidad ( fibras A alfa)

► ABSORCION SISTEMICA: Esta se relaciona con :
► Numero y tamaño de los capilares en el sitio de inyección.
► Flujo sanguíneo local, con mayor influencia en lactantes y niños .
► Alto coeficiente de partición sangre/ tejido de la droga.
► Agregado de vasoconstrictores.
► En la sangre los AL se encuentran en forma libre ( responsable de la toxicidad
sistémica)o en forma unida a eritrocitos y proteínas plasmáticas , lo que permite la
constitución de sistemas amortiguadores de importancia variable.
► UNION A PROTEINAS PLASMATICAS:
► Los AL se unen principalmente a la albumina y a la alfa-1-glucoproteina acida
(AGA). La albumina tiene una baja afinidad por los AL pero una fuerte capacidad de
unión. La AGA es la principal proteína sérica involucrada en la unión de amidas. Es
el sistema amortiguante mas importante debido a su alta afinidad por los AL.
 EFECTOS COLATERALES

► Las reacciones toxicas por Al son raras luego de los 30 minutos y remotas
luego de la hora.
► TOXICIDAD LOCAL: En altas concentraciones las aminoamidas tienen efecto
miotoxico y neurotóxico ( aracnoiditis adhesiva).
► REACCIONES ALERGICAS: En relación a amino esteres desde urticaria hasta
shock anafiláctico, alergia cruzada con derivados del acido
paraaminobenzoico.
► METAHEMOGLOBINEMIA: Generalmente por sobredosificación de prilocaina.
Este riesgo es mayor en lactantes.
► MECANICOS O POR DEFECTO DE TECNICA.
► BLOQUEO DE LOS CANALES IONICOS EN MEMBRANAS CELULARES.
 REABSORCION SISTEMICA DE LOS
ANESTESICOS LOCALES
► La reabsorción sistémica de los AL desde el lugar de la inyección es un paso en
su eliminación, permitiendo su metabolismo. La absorción depende de varios
factores:
► Las características del lugar de inyección.
► La dosis de AL
► El perfil farmacológico del AL
► La posible adicción de vasoconstrictores.
► Las características del paciente
► CARACTERISTICAS DEL LUGAR DE INYECCION: en este caso se debe de ver la
vascularización del área, la extensión de la superficie de absorción y la
composición grasa de los tejidos adyacentes a las estructuras nerviosas. La
absorción es rápida desde sitios altamente vascularizados. Es mas rápida
desde las zonas cefálicas que desde los miembros inferiores. El pico de
absorción disminuye así en el siguiente orden:
► Cuero cabelludo ( infiltración, bloqueo cervical).
► Anestesia tópica oro faríngea.
► Bloqueo intercostal.
► Bloqueo del plexo braquial.
► Anestesia epidural.
► Bloqueo ilioinguinal, femoral.
► Bloqueo ciático
► CARACTERISTICAS DEL ANESTESICO LOCAL: Los AL causan vasodilatación
aumentando el flujo sanguíneo local y facilitando la absorción sistémica. En
cambio la ropivacaina y la levobupivacaina tienen un efecto vasoconstrictor
intrínseco.
► La adrenalina al oponerse al efecto vasodilatador de los AL disminuye la
reabsorción sistémica y reduce la concentración plasmática máxima. La dosis
de AL es una factor determinante. En efecto la relación entre la dosis
inyectada y el pico plasmático es lineal.
► CARACTERISTICAS DEL PACIENTE: La reabsorción desde el sitio de acción varia
con la edad debido a cambios estructurales. Las situaciones de mayor gasto
cardiaco ( embarazo, insuficiencia renal crónica) están acompañadas por un
aumento en la reabsorción sistémica.
► Los AL se distribuyen en todo el organismo. Su concentración en los tejidos
varia en función del grado de vascularización. La combinación de un alto flujo
sanguíneo alto y un alto gradiente de concentración favorece la distribución
al cerebro, corazón, pulmones, hígado y riñones. EL musculo es el principal
reservorio de AL. Los AL se unen a proteínas tisulares con afinidad variable
que condiciona los fenómenos de redistribución.
► Los pulmones son el primer filtro durante el paso de los AL en la circulación
sistémica. Con respecto al paso cerebral, esta en relación a su fracción libre.
Algunos señalan que no solo ellos pasan la BHE.
 METABOLISMO

► Los esteres son hidrolizados en el plasma, los eritrocitos y el hígado por

esterasas inespecíficas o seudocolinesterasas.
► Los pacientes con déficit de seudocolinesterasas corren el riesgo de
desarrollar reacciones toxicas, especialmente con tetracaina., que es
particularmente toxico.
► Con respecto a las Amidas el metabolismo es exclusivamente hepático por el
sistema de citocromo P450 a nivel de los microsomas hepáticos.
► La lidocaína es metabolizada por las isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4 del
citocromo P450.
► La bupivacaina es metabolizada principalmente por el CYP3A4.
► La Ropivacaina es metabolizada por el CYP1A2 y CYP3A4.
► Los metabolitos de la lidocaína el monoetilglicina ( MEGX) y el xilidida de
glicina (GX) son activos y tóxicos si se acumulan.
► La neurotoxicidad de estas moléculas se suman, lo que se evidencia en
convulsiones.
► Los metabolitos de la bupivacaina tienen solo un 12.5% de la toxicidad de la
bupivacaina. De igual forma ocurre con los metabolitos de la ropivacaina.
► Los sistemas enzimáticos del citocromo P450 son inmaduros desde el
nacimiento hasta la tercera semana, se debe tener esto en consideración al
administrar anestésicos como la bupivacaina y la ropivacaina en menores de 1
año de edad.
►
 ELIMINACION

► Los metabolitos de los AL esteres se eliminan en la orina después de la

conjugación u otras reacciones metabólicas.
► Los AL amidas se eliminan sin cambios por el riñón en una cantidad muy
pequeña ( menos del 5%).
► La insuficiencia renal disminuye la tasa de eliminación de los metabolitos.
► Se recomienda reducir la dosis en un 10 al 20% de la dosis, según el grado de
insuficiencia renal.
 PASO TRANSPLACENTARIO

► Todos los AL se pueden utilizar en obstetricia. En el caso de los esteres la

rápida hidrolisis plasmática limita su paso transplacentario.Su metabolito
carece de efecto en el feto.
► En el caso de amidas pasan fácilmente la Barrera transplacentaria porque se
encuentran la mayor parte en su forma no ionizada.
► El paso transplacentario de lidocaína es superior al de la bupivacaina.
Aumenta en casos de acidosis fetal.
ACCIONES DE LOS ANESTESICOS LOCALES

► A NIVEL DEL SNC: Los AL cruzan fácilmente la barrera hematoencefalica

debido a su liposolubilidad. Como todos los bloqueadores de los canales de
sodio los AL son anticonvulsivantes a baja concentración. Sin embargo cuando
aumenta la concentración plasmática se convierten en proconvulsivantes.
► La lidocaína es anticonvulsivante a concentraciones plasmáticas por debajo de
5 ugr/ml. A concentraciones plasmáticas de 7-10 ugr/ml es proconvulsivante.
► La proporción de toxicidades neurológicas de bupivacaina, ropivacaina y
lidocaína es de 4:3:1 que corresponde a la relación de potencia aproximada
de estos agentes.
► El umbral convulsivo de los AL es directamente relacionado con el poder
anestésico intrínseco del producto.
► Los efectos d los Al en el SNC son bifásicos. Inicialmente hay un bloqueo
selectivo de los haces inhibitorios de la corteza cerebral por los AL,
promoviendo la actividad excitatoria.En esta etapa se presentan los primeros
signos de toxicidad neurológica subjetiva u objetiva. Las convulsiones ocurren
cuando la concentración plasmática aumenta aun mas. La hipercapnia y la
acidosis potencian los efectos adversos cerebrales de los AL.
► En la etapa final las concentraciones plasmáticas mas altas hay un bloqueo
simultaneo de las vías excitatorias e inhibitorias que conducen a una
depresión global del SNC.Aparece una depresión cardiorrespiratoria, incluso la
muerte.
► Con lidocaína esto se aprecia a concentraciones de 15-20 ugr/ml
► A NIVEL CARDIOVASCULAR: Los AL bloquean fuertemente los canales de Na al
inhibir su apertura. Todos tienen un efecto antiarritmico.
► La lidocaína es el líder de los antiarritmicos de clase IB .
► Las conducciones auricular y ventricular dependen de los canales de sodio,
mientras que la conducción nodal se basa casi exclusivamente en los canales
de calcio. Estos solo se bloquean a concentraciones plasmáticas altas.
► La bupivacaina actúa mas fácilmente en los canales de Ca que los otros AL.
► Algunos AL provocan una desaceleración de la conducción
intraventricular.Esta se produce en el orden siguiente dextrobupivacaina >
bupivacaina racemica >levobupivacaina > ropivacaina. La lidocaína y la
mepivacaina no inducen estos trastornos.
► El efecto sobre los canales de K, se produce a concentraciones plasmáticas
elevadas, que perpetua los trastornos del ritmo ventricular. Dificultando su
tratamiento.
► Deprimen la contractibilidad del miocardio a concentraciones dos veces mas
altas.
► ACCION SOBRE LOS VASOS: A nivel del musculo liso vascular varia con la
molécula, su concentración y el órgano diana. A concentraciones bajas se
observa vasoconstricción , mientras que a concentraciones altas se produce
vasodilatación.
 TOXICIDAD
► La toxicidad sistémica de los AL es un accidente infrecuente pero
potencialmente grave.
► La forma libre de los Al es responsable de su toxicidad sistémica.
► Se manifiesta por la aparición de signos neurológicos o cardiacos. La
asociación de los dos es inconstante.
► La toxicidad sistémica de los AL se expresa primero mediante los signos
neurológicos y luego aparecen los signos de toxicidad cardiaca.
► Con la bupivacaina la toxicidad cardiaca a menudo precede a la toxicidad
neurológica.
► TOXICIDAD SOBRE EL SNC:
► Se manifiesta por signos subjetivos de alarma ( entumecimiento de los labios,
hormigueo de las extremidades, dolor de cabeza, sabor metálico en la boca,
malestar general con ansiedad, mareos, aturdimiento, vértigo, logorrea,
alucinaciones visuales o auditivas, zumbido de oídos, trastorno de la
acomodación visual.
► Estas manifestaciones se pueden acompañar de signos objetivos como
escalofríos, temblor, dificultad para hablar, nistagmo.
► A altas concentraciones plasmáticas aparecen convulsiones o incluso un coma
con depresión cardiorrespiratoria en la etapa final.
► La evolución de la toxicidad neurológica es favorable si el tratamiento es
adecuado.
► TOXICIDAD CARDIACA:
► Esta puede preceder a la toxicidad neurológica en particular con la
bupivacaina.
► El cuadro clínico clásico asocia una bradicardia a veces extrema con
ensanchamiento del QRS y/ o aumento del espacio PR en el EKG.
► Este cuadro se complica con taquicardia ventricular, taquicardia helicoidal o
incluso fibrilación ventricular o asistolia.
 PREVENCION

► La prevención se basa en reducir las dosis y los volúmenes de AL y corregir los

factores que agravan la toxicidad. Durante un bloqueo así se recomienda la
administración sistemática de oxigeno.
► La inyección del AL debe ser lenta y fraccionada.
 TRATAMIENTO

► En el caso de toxicidad sistémica de AL las medidas de reanimación se aplican

de inmediato.
► Las convulsiones se tratan con benzodiacepinas o tiopental.
► Se realiza oxigenación y protección de las vías aéreas superiores.
► En caso de paro cardiorrespiratorio la adrenalina se usa en dosis de 5-10
ugr/kg. Se deben de evitar dosis mas altas, ya que promueven el bloqueo
fasico y la aparición de taquicardia o fibrilación ventricular.
► La administración de una emulsión lipídica intravenosa se debe de administrar
ante estos eventos.
► La SFAR recomienda la dosis inicial en bolo de 3ml/ kg de Intralipid al 20% o
de 6 a 9 ml/ kg de Medialipid al20%
► Estas soluciones han demostrado su eficacia con bupivacaina o la no con la
ropivacaina.
► Son ineficaces en levobupivacaina,mas intoxicaciones con los agentes menos
liposolubles como la lidocaína o la mepivacaina.
► La vigilancia clínica y electrocardiográfica es por seis horas, junto con la
corrección de la acidosis y la hipoxia.
► TOXICIDAD LOCAL: Los AL provocan lesiones reversibles e irreversibles en la
neurona y el miocito. Sobre todo a concentraciones altas.
● AGENTE ● ANE ● ANESTE ● RAQUIANE ● BLOQ
STES SIA STESIA UEOS
IA EPIDUR PERIF
CAU AL ERICO
DAL S
● ROPIVACAI ● <2 ● <1,7 ● <0,5
NA 2 MGR/ MGR/ MGR/KG ML/KG
ML KG
● LEVOBUPIV ● <2 ● < 1,7 ● <0,5
ACAINA 2.5 MGR/ MGR/KG ML/KG
MGR/ ML KG
● BUPIVACAI ● 1 mgr/kg en
NA niños
RACEMICA menores de 5
● 5MGR/ML años.