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2013

Diagnstico y tratamiento del


aborto espontneo, incompleto,
diferido y recurrente

Gua de Prctica Clnica (GPC

Gua deNacional
Direccin Prcticade Clnica (GPC)
Normatizacin
Ministerio de Salud Pblica
Subsecretara Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica
Direccin Nacional de Normatizacin
Av. Repblica del Salvador 36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Telfono: 593-2 381-4400
www.msp.gob,ec

Edicin general: Direccin Nacional de Normatizacin MSP

En esta Gua de Prctica Clnica (GPC) se renen un conjunto de afirmaciones,


desarrolladas de manera sistemtica para asistir a prestadores de salud de la Red
Pblica Integral de Salud y de la Red Complementaria en la toma de decisiones
acerca del diagnstico y tratamiento del aborto incompleto, diferido y recurrente. Esta
GPC fue elaborada por la Direccin Nacional de Normatizacin y con la participacin
de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud de la Repblica del
Ecuador y expertos en la materia, bajo la coordinacin de la Direccin Nacional de
Normatizacin; los autores y editores declaran no tener conflicto de inters con los
postulados que contiene la gua

El documento contiene informacin verdica, completa y actualizada; se incluyen


evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carcter general, por lo
que no definen un modo nico de conducta procedimental o teraputica. La aplicacin
de las recomendaciones en la prctica, deber basarse en el juicio clnico de quien las
emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de
cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y las
normas y protocolos existentes al momento.

En vista de la posibilidad de cambios en las ciencias mdicas, se recomienda a los


lectores revisar el prospecto de cada medicamento que planean administrar para
cerciorarse de que la informacin contenida en este documento no se haya
presentado cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su
administracin en el marco de una posible nueva evidencia.

Publicado en 2013
ISBN xxx x xxxxxx xxx

Los contenidos son publicados bajo Licencia de Creative Commons de Atribution-No


Comercial-Compartir Igual 3.0 Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la
fuente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y capacitacin no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud.

Como citar esta obra:

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Ministerio de Salud Pblica. Gua de Prctica Clnica (GPC):
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y
recurrente. Direccin Nacional de Normatizacin, 1 Edicin, Quito,
Ecuador, 2013. Disponible en: http://salud.gob.ec

Autoridades

Mag. Carina Vance Mafla, Ministra de Salud Pblica


Dr. Miguel Malo, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud
Dr. Francisco Vallejo, Subsecretario Nacional de Gobernanza de la Salud Pblica
Dra. Gabriela Aguinaga. Directora Nacional de Normatizacin MSP

Edicin general
Direccin Nacional de Normatizacin MSP

Equipo de redaccin y autores


Dr. Wilfrido Len, Mdico Gineclogo, Consultor UNFPA.
Dr. Fabricio Gonzlez-Andrade, Investigador Senior Programa Prometeo SENESCYT
Dr. Eduardo Ypez, Mdico Gineclogo, Consultor UNFPA
Dra. Gabriela Aguinaga, Direccin Nacional de Normatizacin MSP
Dr. Alfredo Jijn-Letort, Mdico Gineclogo, PUCE, Quito
Dra. Ximena Raza, Direccin Nacional de Normatizacin MSP

Equipo de revisin y validacin


Psi. Ana Vera, Asesora del Despacho Ministerial, MSP
Dra. Susana Guijarro, Analista Tcnico, Direccin Nacional de Normatizacin MSP
Dra. Ana Luca Martnez, Analista Tcnico, Direccin Nacional de Normatizacin MSP
Dra. Irlanda Ordez, Analista Tcnico, Direccin Nacional de Normatizacin MSP
Dr. Ramiro Lpez, Programa Nacional de Gentica MSP
Dra. Alicia Rodrguez, Programa Nacional de Gentica MSP
Dra. Tatiana Ortiz, Mdico Gineclogo, CEPAM Guayaquil
Dr. Bernardo Vega, Mdico Gineclogo, Cuenca
Dra. Andrea Espinoza, Mdica Ginecloga, Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca
Dr. Germn Soria, Mdico Gineclogo, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dr. Enrique Amores, Mdico Gineclogo, Hospital Enrique Garcs,Quito
Dr. Francisco Torres, Mdico Gineclogo, Unidad Municipal del Sur, Quito
Dr. Ivn Cevallos, Mdico Gineclogo, Hospital Enrique Garcs, Quito
Dra. Marianita Escntar, Mdica Ginecloga Hospital Enrique Garcs
Dra. Ana Navarrete, Mdica Ginecloga, Hospital Militar HG1, Quito
Dra. Mnica Crdenas, Mdica Ginecloga, Quito
Dr. Washington Young, Mdico Gineclogo, Hospital Guayaquil
Obst. Ins Daz, rea 12 Bastin Popular, Guayaquil
Lic. Mara Eugenia Chvez, CEMOPLAF, Quito
Dr. Vctor Hugo Espn, Mdico Genetista, Hospital Carlos Andrade Marn, Quito
Dra. Rosario Paredes, Mdico Genetista, Servicio de Gentica HG1, Hospital Militar
Dra. Germania Moreta, Mdico Genetista, Servicio de Gentica HG1, Hospital Militar
Dr. Ramn Vargas Vera, Mdico Genetista, Hospital Abel Gilbert Pontn, Guayaquil
Dra. Linda Arturo, Mdico Pediatra, HGO Isidro Ayora

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Contenidos
1. Introduccin
2. Justificacin
3. Objetivo general
4. Objetivos especficos
5. Historia Natural, epidemiologa y pronstico del aborto
6. Definiciones
7. Deteccin de factores de riesgo de aborto espontneo
8. Diagnstico clnico de aborto espontneo
9. Tratamiento farmacolgico de aborto espontneo
10. Tratamiento quirrgico de aborto espontneo
11. Tratamiento psicolgico de aborto espontneo
12. Tratamiento del aborto recurrente
13. Seguimiento y vigilancia del manejo de aborto espontneo
14. Criterios de referencia y contra-referencia
15. Monitoreo de calidad
16. Anexos
17. Referencias

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Descripcin general de esta GPC
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y
Ttulo
recurrente
Mdicos generales, obstetrices, mdicos familiares, especialistas en
ginecologa y obstetricia, hemoterapistas, enfermeras, laboratoristas y
Usuarios potenciales tcnicos de atencin primaria. Personal de salud en formacin,
de esta GPC autoridades de las instituciones de salud, autoridades de la salud
pblica, estudiantes de las carreras en ciencias de la salud y todo el
personal relacionado con la atencin mdica.
O03 Aborto espontneo,
O04 Aborto mdico,
Clasificacin de la O05 Otro aborto,
enfermedad, O06 Aborto no especificado,
CIE- 10 O07 Intento fallido de aborto,
0200 Amenaza de aborto,
O021 Aborto diferido.
Primer nivel de atencin diagnstico y tratamiento, acciones especficas
Categora de la GPC
en segundo y tercer nivel.
Organizacin Ministerio de Salud Pblica del Ecuador, Direccin Nacional de
desarrolladora Normatizacin. Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA)
Poblacin blanco Pacientes embarazadas de menos de 20 semanas
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
Fuente de
Direccin Nacional de Normatizacin.
financiamiento
Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA)
Intervenciones y
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y
acciones
recurrente.
consideradas
Esta gua fue elaborada mediante la metodologa ADAPTE, a partir de
varias Guas de Prctica Clnica (GPC) Internacionales, entre ellas.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologysts. The care of
women requesting induced abortion: summary. Evidence-based
Clinical Guideline No.7. London, November 2011.
- Royal College of Obstetricians and Gynaecologiysts. The investigation
Metodologa and treatment of couples with recurrent miscarriage. Evidence-based
Clinical Guideline No. 17, 2003.
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada en el
perodo 2008-2012, con nfasis en el uso de revisiones sistemticas y
ensayos clnicos controlados aleatorizados. El proceso de adaptacin
incluy la revisin por pares de la gua para su adaptacin al contexto
nacional y reuniones de consenso.
Validacin del protocolo de bsqueda y GPC a adaptarse.
Validacin Mtodo de validacin de la GPC: revisin por pares (peer- review).
Validacin: Direccin de Normatizacin.
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de
Conflicto de inters conflicto de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de
la presente GPC.
A partir de la fecha de edicin cada 2 aos, o segn avances cientficos
Actualizacin
en el tema.

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Preguntas a responder con esta GPC
1. Cules son las manifestaciones clnicas de un aborto espontneo
en evolucin, completo o incompleto?
2. Cules son los factores de riesgo para aborto espontneo?
3. Cul es ms efectivo y seguro, comparando el LUI, el AMEU y el
tratamiento farmacolgico para la evacuacin uterina en caso de aborto
espontneo?
4. Cul es la conducta inicial de manejo a seguir en caso de aborto
recurrente?
5. Se debe realizar tamizaje para diabetes y enfermedad tiroidea en
mujeres asintomticas con aborto recurrente?
6. Es segura y efectiva la prescripcin de progesterona para prevenir el
aborto recurrente?
7. Existe evidencia que apoye la prescripcin de gonadotropina corinica
humana para prevenir el aborto recurrente?
8. Cules son las complicaciones y efectos secundarios del aborto
quirrgico?

Clasificacin de la enfermedad, CIE- 10


O03 Aborto espontneo
O04 Aborto mdico
O05 Otro aborto
O06 Aborto no especificado
O07 Intento fallido de aborto
0200 Amenaza de aborto
O021 Aborto diferido.

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Introduccin
El aborto realizado en condiciones de riesgo representa un grave problema de
salud pblica en los pases en desarrollo1-6. Para un gran nmero de mujeres el
aborto resulta de necesidades no satisfechas de planificacin familiar y pone de
relieve la falta de informacin sobre anticoncepcin, dificultades de acceso a
estos mtodos, fallas de los mismos o discontinuidad en la provisin por parte
de los programas. Afecta particularmente a las mujeres que, por su condicin
socio-econmica, tiene dificultad de acceder al sistema de salud. 1

Es difcil determinar la magnitud de abortos existentes en nuestro pas, ya que


factores culturales, religiosos y legales influyen en que las mujeres hablen
sobre este tema de forma abierta. El presente documento procura ilustrar a los
profesionales del equipo de salud en el manejo del aborto, con algunos
instrumentos que le permitan ofrecer a las mujeres una mejor calidad de
atencin desde una perspectiva integral, que va desde el tratamiento del
episodio mismo del aborto hasta poner en prctica asesora y alternativas
anticonceptivas, evitando maniobras inseguras y garantizando su salud sexual
y reproductiva actual y futura.7-8

El abordaje de la atencin del aborto debe enmarcarse en el respeto de los


derechos sexuales y derechos reproductivos, como parte fundamental de los
derechos humanos y como un deber de todo profesional de la salud9. En esta
GPC se presentan los principales puntos de diagnstico, tratamiento y
seguimiento del aborto incompleto, diferido y recurrente.

Por otro lado, es un paso necesario hacia la consecucin de los objetivos de


desarrollo nacional como el Plan del Buen Vivir, e internacional (Objetivos de
Desarrollo del Milenio-2015) planteados en el Plan Nacional de Reduccin
Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal10 del MSP del Ecuador.

Justificacin
La presente GPC est elaborada con la mejor evidencia de prcticas clnicas y
recomendaciones disponibles para el manejo del aborto incompleto, diferido y
recurrente. El MSP como rector del Sistema Nacional de Salud ha diseado
como parte de una propuesta metodolgica un set de instrumentos que
incluyen:

Gua de Prctica Clnica (GPC)


Gua de bolsillo
Gua para el ciudadano
Manual de procedimientos

La Gua fue elaborada siguiendo la metodologa ADAPTE descrita por la


Guidelines International Network (G-I-N) con el objetivo de incorporar las
mejores prcticas clnicas y recomendaciones disponibles para el manejo del
Aborto Espontaneo y Recurrente. La bsqueda de guas de prctica clnica se

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realiz a travs de metabuscadores, en los portales web de centros
compiladores y elaboradores y en bases de datos como PubMed, SciELO y
LILACS. Las guas seleccionadas se sometieron a evaluacin independiente
con el instrumento AGREE II.

En los acpites pertinentes los contenidos fueron actualizados a partir de la


evidencia disponible desde la fecha de publicacin de las guas revisadas, con
nfasis en el uso de revisiones sistemticas y ensayos clnicos controlados
aleatorizados disponibles en la Biblioteca Cochrane, Biblioteca de Salud
Reproductiva de la OMS, PubMed, SciELO y LILACS.

El proceso de adaptacin incluy la revisin por pares de la gua para la


adaptacin al contexto nacional en varias reuniones de trabajo con expertos
nacionales en salud sexual y reproductiva que trabajan en instituciones de la
Red Pblica Integral de Salud y de la Red Complementaria. El borrador de la
gua fue validado por el equipo de redaccin y la Direccin Nacional de
Normatizacin del Ministerio de Salud antes de su publicacin.

Calidad de la evidencia y grado de recomendacin

En este documento, el lector encontrar al margen derecho de las pginas la


calidad de la evidencia y/o el grado de fuerza de las diferentes
recomendaciones presentadas. Debido a que las guas de prctica clnica
presentan diferentes sistemas de gradacin de la calidad de la evidencia y de
la fuerza de las recomendaciones, los lectores encontrarn recomendaciones
sustentadas por evidencia calificada. Para obtener mayor informacin revise el
Anexo al final de esta gua.

El smbolo representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual el


grupo de expertos acuerda. Por lo general son aspectos prcticos sobre los
que se quiere hacer nfasis y para los cuales probablemente no existe
suficiente evidencia cientfica que lo sustente. Estos aspectos de buena
prctica clnica no son una alternativa a las recomendaciones basadas en la
evidencia cientfica sino que deben considerarse nicamente cuando no existe
otra manera de destacar dicho aspecto.

La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de


estos estudios fue la escala Shekelle modificada. Cuando la evidencia y
recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia
y recomendacin.

Smbolos empleados en esta GPC


Evidencia E
Recomendacin R
/R Punto de Buena
Punto de buena Prctica
Prctica

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Objetivo general

Presentar la mejor evidencia mdica disponible para proveer una aproximacin


razonable al diagnstico, evaluacin y tratamiento del aborto incompleto,
diferido y recurrente que contribuya en forma temprana y adecuada a disminuir
la morbimortalidad materna y perinatal vinculada a estas circunstancias.

Objetivos especficos

1. Identificar en el primer contacto el aborto y determinar si se encuentra en


evolucin, completo o incompleto mediante exploracin fsica y con
ultrasonografa cuando sea necesario.
2. Disminuir en forma rutinaria el Legrado Uterino Instrumental (LUI) en los
casos de aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente,
incrementando la utilizacin de la Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) y
el tratamiento farmacolgico del aborto.
3. Identificar los factores de riesgo para aborto en pacientes con aborto
recurrente y enviar a segundo nivel para complementar su valoracin y
tratamiento.
4. Informar a las pacientes y tratar los factores de riesgo modificables en las
pacientes con aborto recurrente antes de la referencia al especialista.

Historia natural, epidemiologa y pronstico del aborto espontneo

El aborto en condiciones de riesgo representa un grave problema de salud


pblica en los pases en desarrollo1-6. De los diferentes tipos de aborto el ms
frecuente es el espontneo, alrededor de uno de cada cinco embarazos
reconocidos terminan en aborto espontneo en el primer trimestre causado por
anomalas cromosmicas no viables15 y un 22% ms termina en un aborto
inducido.16

El aborto incompleto se puede derivar de un aborto espontneo o inducido y se


presenta cuando ocurre la expulsin parcial del producto de la concepcin.2-3
Otras complicaciones como hemorragias, infecciones, perforaciones de
rganos, etc. pueden ser muy frecuentes.

Por todo lo enunciado, es extremadamente necesaria una atencin oportuna y


con calidad a las mujeres que llegan a los servicios en estas circunstancias.
La mayora de estas prdidas son irreconocibles debido a que suceden antes
de que se presente la siguiente menstruacin.17 Del total de concepciones,
30% se pierden por fallas en la implantacin, 30% abortos preclnicos, 10%
abortos clnicos y 30 % nacen vivos.18

La mayora de los abortos espontneos son tempranos, 80% ocurre las


primeras 12 semanas y el 20% restante de la semana 12 hasta la 20. 1% de
todas las mujeres presentan un aborto recurrente.14

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Cuando se analiza la edad de las mujeres que presentan abortos espontneos,
se observa que en las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras
que en las mayores de 40 aos el porcentaje aumenta cuatro a cinco veces, y
aumenta progresivamente con la edad.

Del 15 al 20% de los embarazos que se diagnostican clnicamente se pierden


en el primer trimestre o al inicio del segundo, sin ninguna repercusin materna.
Existen mltiples factores y causas tanto de origen fetal como materno o
paterno que producen alteraciones y llevan a prdida del producto de la
gestacin. En la mitad o dos terceras partes de los casos estn asociados
alteraciones cromosmicas.14-16-17 Las anormalidades en el desarrollo y
crecimiento del embrin son las causas ms frecuentes de prdida de la
gestacin, tanto subclnica como clnicamente reconocibles, el resto son
dismrficos, con crecimiento disminuido o con productos muy macerados como
para poder examinarse. Alrededor del 30 al 50% de los abortos espontneos
son citogenticamente anormales; las anormalidades en el cariotipo llegan a
ser hasta de 50% a las 8-11 semanas de gestacin y 30% a las 16-19
semanas de gestacin. 14-17

El riesgo de aborto espontneo clnicamente detectable en la mujer que nunca


ha abortado oscila entre el 11 y el 15%, en cambio despus de uno a cuatro
abortos es de 16%, 25%, 45% y 54%, respectivamente.17

El embarazo puede diagnosticarse cada vez ms temprano empleando


mtodos cuantitativos para la determinacin de la subunidad- de la
gonadotropina corinica as como estudios ultrasonogrficos. Estos mtodos
tambin permiten clasificar el aborto espontneo en temprano y tardo. 14-17

El aborto incompleto se asocia estrechamente al aborto inseguro en


muchas partes del mundo. Tal condicin aumenta las probabilidades de
que las mujeres experimenten complicaciones y soliciten tratamiento para
casos de interrupcin incompleta.5 Por tanto, el tratamiento seguro y efectivo
del aborto incompleto constituye un importante mecanismo para reducir la
morbilidad y mortalidad asociadas al aborto

Las opciones de tratamiento del aborto van desde el manejo expectante, que
permite la evacuacin uterina espontnea, y el manejo activo con mtodos
quirrgicos o con medicamentos. El manejo expectante no constituye la opcin
preferida por su relativa baja eficacia y por no poder predecir el tiempo que
tomar la expulsin espontnea.19 La norma de atencin para el manejo activo
vara de un escenario a otro pero usualmente consiste en evacuacin del saco
gestacional o de restos ovulares de la cavidad endometrial con anestesia
general o local.

La efectividad de los mtodos quirrgicos para el tratamiento del aborto


incompleto es muy elevada pero los mismos demandan proveedores
calificados, equipo especial estril y a menudo el uso de anestesia,
requerimientos de disponibilidad limitada en gran nmero de escenarios. 14-19

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El tratamiento del aborto incompleto con medicamentos exige pocos recursos y
lo pueden administrar proveedores de nivel bajo y medio. 20 El misoprostol es el
medicamento que se utiliza ms comnmente para ese tipo de manejo y el que
ms se ha estudiado; constituye una alternativa teraputica muy eficaz para
mujeres que desean evitar los invasivos mtodos quirrgicos y el uso de
anestesia.20

El misoprostol produce contracciones uterinas efectivas que vacan el tero.


Asimismo, el misoprostol es seguro, eficaz y no invasivo, su administracin es
sencilla, es estable a temperatura ambiente, accesible y de bajo costo en la
mayora de los pases. En escenarios donde se han introducido servicios
integrales de atencin postaborto para manejar la morbilidad y mortalidad
asociadas al aborto, se puede integrar el misoprostol fcilmente a los servicios
existentes.2

El manejo integral del aborto implica la asesora acerca de mtodos


anticonceptivo segn las necesidades de la mujer garantizando as el derecho
a decidir sobre su vida sexual y reproductiva futura, la disminucin de la brecha
entre fecundidad deseada y observada, la reduccin de riesgos y daos de
abortos inseguros y, de morbi-mortalidad materna.

Tabla 1. Definiciones
Interrupcin espontnea o provocada del embarazo antes de
las 20 semanas de gestacin y/o el feto pesa menos de 500
Aborto gramos. La tasa de prdida clnica es del 10 al 15% de las
gestaciones y ms del 80% de abortos ocurren antes de las 12
semanas.
Amenaza de Embarazo de producto vivo con contracciones uterinas, con o
aborto sin sangrado genital y cuello cerrado.
Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la
Aborto en curso
hemorragia, con modificaciones cervicales o ruptura de
(inevitable)
membranas.
Expulsin parcial de tejidos fetales, placentarios o lquido
Aborto
amnitico a travs de un cuello con modificaciones y sangrado
incompleto
variable.
Expulsin completa del feto y anexos ovulares con cese
Aborto completo
posterior de la hemorragia y del dolor.
Aborto caracterizado por la retencin en la cavidad uterina, de
un embrin o feto muerto (incluyendo el embarazo
Aborto diferido
anembrionado) o la detencin de la progresin normal del
embarazo, puede acompaarse o no de sangrado variable.
Infeccin de causa obsttrica que cursa con fiebre (temperatura
de 38C o ms) antes, durante o despus del aborto
Aborto sptico
espontneo o provocado acompaada de otros signos como
dolor uterino, mal olor o pus.
Terminacin mdica o quirrgica del embarazo para prevenir
Aborto
lesiones graves o permanentes en la mujer embarazada.
teraputico
Cuando hay riesgo grave para la vida de la madre, riesgo de

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una enfermedad de origen gentico o congnito grave y para
salvaguardar la salud fsica o mental de la madre, cuando
stas estn amenazadas por el embarazo o por el parto.
Prdida repetida de la gestacin o aborto recurrente: Es la
Aborto
prdida espontnea en 2 o ms ocasiones de manera
recurrente
secuencial o alterna.
El aborto provocado en condiciones de riesgo es definido por la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como aquel
procedimiento realizado para terminar un embarazo no
Aborto inseguro
deseado practicado por personas que carecen de las
calificaciones necesarias o practicado en un ambiente sin las
mnimas condiciones de seguridad mdicas, o ambos
43,44
Fuentes:
- WHO (2007) Unsafe abortion: global and regional estimates of incidence of unsafe abortion
and associated mortality. World Health Organization, Geneva.
- Farquharson RG, Jauniaux E, Exalto N; ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy
(SIGEP). Updated and revised nomenclature for description of early pregnancy events.
Hum Reprod. 2005 Nov;20(11):3008-11.
Elaboracin: autores

Los tipos de aborto pueden ser clasificados en

Tabla 2. Clasificacin clnica del aborto


Tipo Datos clnicos
- Amenorrea secundaria.
- Prueba de embarazo positiva (HCG- cuantitativa).
- Presencia de vitalidad fetal.
Amenaza de
- Sangrado uterino de magnitud variable.
aborto
- Dolor tipo clico en hipogstrico de magnitud variable.
- Volumen uterino acorde con amenorrea sin dilatacin
cervical evidente.
- Volumen uterino igual o menor que lo esperado por
amenorrea.
Aborto inevitable - Sangrado uterino abundante o ruptura de membranas
con prdida de lquido amnitico.
- Puede haber o no dilatacin cervical.
- Expulsin parcial del producto en concepcin.
- Sangrado uterino y dolor tipo clico de magnitud
Aborto incompleto variable.
- Dilatacin cervical evidente y volumen no acorde con
amenorrea.
- Expulsin inminente del tejido ovular.
Aborto en - Dolor tipo clico progresivo en intensidad y frecuencia.
evolucin o aborto - Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea.
inminente - Sangrado uterino persistente de moderada cantidad
- Dilatacin cervical ostensible.
Aborto completo - Expulsin completa del producto de la concepcin.

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- Disminucin del sangrado uterino y del dolor.
- Es frecuente el cierre del orificio cervical.
Aborto diferido o - Volumen uterino menor que por amenorrea.
huevo muerto - Ausencia de vitalidad fetal (latidos cardaco fetal).
retenido - No hay modificaciones cervicales.
- Puede presentarse en cualquiera de las formas clnicas
del aborto.
- Existe escurrimiento intrauterino de secrecin
hematopurulenta a travs del crvix con olor ftido.
Aborto sptico - Presencia de fiebre sin ningn otro sitio clnicamente
evidente de infeccin.
- Hipersensibilidad suprapbica, dolor abdmino-plvico a
la movilizacin del crvix y tero.
- Alteraciones del estado general.
44,45
Fuentes:
- Cameron MJ, Penney GC. Terminology in early pregnancy loss: what women hear and
what clinicians write. J Fam Plann Reprod Health Care. 2005 Oct;31(4):313-4
- Farquharson RG, Jauniaux E, Exalto N; ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy
(SIGEP). Updated and revised nomenclature for description of early pregnancy events.
Hum Reprod. 2005 Nov;20(11):3008-11.
Elaboracin: autores

El reconocimiento de la clasificacin se basa en la presencia o antecedente de


sangrado, dolor, cambios cervicales y ecografa para ubicar el caso en una de
las categoras del siguiente cuadro: 21

Grfico 1. Etapas clnicas de un aborto

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Evidencias y recomendaciones
Consideraciones generales 42
El aborto incompleto, diferido y retenido sin atencin es una condicin
mdica que puede poner en peligro o amenazar la vida de una paciente,
E-1a
si no se realiza un procedimiento mdico calificado. Se asocian a aborto
inseguro.
Toda mujer debe ser informada que el tratamiento apropiado del aborto es
un procedimiento seguro, en el cual las complicaciones y la mortalidad
son raras en cualquier edad de la gestacin, siempre que se realice por R- B
un profesional calificado. El asesoramiento debe ser voluntario,
confidencial, imparcial y brindado por una persona capacitada.
Toda mujer debe tener acceso al diagnstico y tratamiento adecuado,
oportuno y calificado del aborto incompleto, diferido y retenido en
/R
cualquier establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud sin
ningn tipo de limitacin.
Todo establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud debe
garantizar el acceso a la atencin sin restricciones de ningn tipo
relacionadas a la edad, gnero, grupo tnico, creencias religiosas, /R
discapacidad, nivel de instruccin, condicin socio-econmica, situacin
de movilidad o preferencia sexual.
Todo establecimiento de salud del Sistema Nacional de Salud debe
garantizar el acceso a la atencin sin importar el estado civil de la /R
paciente o el nmero de abortos previos.
Los profesionales mdicos no deben diferir la atencin o la referencia de
la paciente a un establecimiento de mayor nivel en casos de aborto
R-C
incompleto, diferido y retenido, ya que la vida de la paciente puede estar
comprometida o amenazada por esta patologa.
El acceso a la atencin en casos aborto incompleto, diferido y retenido es
obligatorio en todos los establecimientos de salud, y debe ser priorizado
R- B
en todas las pacientes que tradicionalmente no han tenido acceso a estos
servicios.
Todo establecimiento de salud debe garantizar la presencia de un
profesional de la salud mujer durante la atencin, cuando sta sea /R
solicitada por la paciente.
Todo establecimiento de salud debe ser culturalmente sensible en el tema
/R
del aborto incompleto, diferido y retenido.
Todo establecimiento de salud debe proveer informacin objetiva, basada
en evidencia cientfica, completa y actualizada sobre el aborto incompleto, R-C
diferido y retenido, sus complicaciones y efectos adversos.
La informacin para las mujeres debe enfatizar el derecho a la
R- C
confidencialidad, el cual debe garantizarse en todo el proceso.
Todo establecimiento de salud debe ofrecer las siguientes
recomendaciones por escrito a las pacientes:
- Anticoncepcin despus del aborto R-B
- Profilaxis antibitica
- Tamizaje de Infecciones de Transmisin Sexual (ITS)

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- Asesora gentica, psicolgica u otra relacionada luego del aborto
La evidencia sugiere que NO aumenta ni disminuye la probabilidad de
sufrir secuelas psicolgicas adversas si se tiene un aborto o no, a menos
que exista una enfermedad mental previa o se trate de una mujer con R-B
abortos recurrentes. Se recomienda la asesora oportuna y adecuada en
todos estos casos.
El deber de confidencialidad implica que las y los proveedores de servicios
de salud tienen la obligacin de proteger la informacin de las y los
pacientes, y no divulgarla sin su autorizacin. Tambin deben asegurarse
de que las y los pacientes que realmente autorizan que dicha informacin
confidencial se revele a otros, lo hagan de una manera libre y sobre la
base de informacin clara. El deber de confidencialidad obliga a las y los
/R
profesionales de la salud que recibieron informacin confidencial
directamente de sus pacientes o en su examen mdico, a aquellos que
conocieron la informacin a travs de otros profesionales que participaron
en el tratamiento de las y los pacientes, incluso realizando funciones
administrativas, como as tambin a aquellos profesionales que recibieron
informacin sin el consentimiento expreso de las y los pacientes.

Deteccin de factores de riesgo de aborto


Existe evidencia de que la incidencia de aborto es ms frecuente cuando
la paciente tiene:
- anomalas uterinas anatmicas,
- cuando la correccin quirrgica ha disminuido la incidencia de
prdidas de primer trimestre, principalmente en aborto recurrente.
- presencia de plipos mayores de 2cm.
E-2b
- mayor nmero y tamao de miomas uterinos por dificultad para la
implantacin y deficiente aporte sanguneo al feto, rpido crecimiento y
degeneracin con liberacin de citoquinas, ubicacin submucosa u
ocupacin total del espacio uterino que dificulta el crecimiento del feto.
- Adherencias uterinas aunque en este punto se necesita ms
evidencia.
Cuando existe un aborto previo se incrementa la probabilidad de
recurrencia (5%). Las cromosomopatas como las aneuploidas se asocian
E-2b
a mayor edad de la mujer que a recurrencia de aborto. La mujer joven con
prdida tarda tiene peor pronstico obsttrico.
Los anticuerpos antifosfolpidos y los anticuerpos anticardiolipinas estn
asociados a aborto principalmente recurrente, aunque no se ha
E-2b
determinado con exactitud la fisiopatologa ni la edad gestacional ms
susceptible. Se pueden asociar a lupus eritematoso sistmico.
Las pacientes con aborto recurrente o anomalas anatmicas uterinas
deben ser atendidas por un especialista en Ginecologa. Las pacientes
con aborto recurrente debern contar con un ultrasonido plvico como R-B
estudio inicial, ya que este puede hacer evidente la presencia de miomas,
alteraciones anatmicas uterinas, plipos, ovricos y de endometrio.
La edad de la embarazada entre 25 y 40 aos se relaciona con aborto
E-2b
(RM Z3). Se sospecha que esto se debe a alteraciones cromosmicas,

Pgina 15 de 41
sin embargo, a pesar de ajustar por alteraciones genticas la asociacin
persiste. Se ha reportado que en mujeres con cariotipo normal, cuando
son mayores de 36 aos muestran una incidencia de aborto de 10% y
cuando son menores de 30 aos 3%. Al parecer esto se debe a que a
mayor edad son ms frecuentes padecimientos como miomatosis uterina y
anormalidades endocrinas. En estudios de cohorte se ha observado que
existe una RM 1.6 cuando la edad paterna es mayor de 35 y 40 aos.
Asociacin que persiste aun despus de ajustar por edad materna
El embarazo en edades extremas reproductivas tanto materna como
paterna se asocia a mayor riesgo de patologa, por lo que debe de
preferencia considerarse este particular a la hora de planificar un R-B
embarazo. La edad ptima para el embarazo es entre los 25 a 35 aos de
edad.
Las anormalidades cromosmicas son responsables de ~50% de los
abortos espontneos. La mayora de estas anormalidades son eventos
aleatorios, tales como errores en la gametognesis materna o paterna, E-2b
entrada de dos espermatozoides en un ovulo o no disyunciones, entre
otros.
Informar a la mujer que cursa un aborto que la causa ms probable son
anormalidades cromosmicas del producto; toda embarazada tiene al R-B
menos 3% de probabilidad de presentar un aborto espontneo.
El descontrol metablico de diabetes mellitus (DM)1 y 2 incrementa el
riesgo de prdida del embarazo. En varios estudios se ha demostrado que
un control preconcepcional ptimo de la glucosa en pacientes diabticas
E-2b
puede disminuir la frecuencia de abortos y otros resultados adversos del
embarazo. En un estudio de cohorte se document la asociacin de
resistencia a la insulina y aborto (RM, 8.32; IC 95%, 2.65-26.13).
La mujer diabtica embarazada debe mantenerse en control metablico
R-B
estricto preconcepcional y durante el embarazo.
El consumo de alcohol inclusive moderado en etapas tempranas del
E-2b
embarazo se asocia a aborto.
El consumo de tabaco se asocia a aborto con una RM de 1.2 a 2. El
E-2b
consumo de cocana tambin se asocia aborto.
En un estudio de cohorte se demostr que el consumo de cafena es un
factor de riesgo (para consumo de 200 mg/da o ms se report una RM 2b
ajustada 2.23 (IC 95% 1.34 - 3.69)
A toda paciente embarazada o que est programando un embarazo se le
debe informar los efectos de la cafena, alcohol y cocana durante el R-B
embarazo y aconsejar a evitar su consumo.
En un meta anlisis se identific el ndice de masa corporal (IMC) > 25
E-2b
Kg/m2 como factor de riesgo para aborto
A toda paciente obesa que planee un embarazo se le debe informar y
R-B
aconsejar disminucin de peso antes de embarazarse
Se ha observado que el tratamiento con tiroxina en mujeres eutiroideas
pero con anticuerpos antitiroideos mejora los resultados del embarazo. La
E-2b
asociacin entre disfuncin tiroidea y aborto an requiere evidencia
mayor.

Pgina 16 de 41
Las mujeres con disfuncin tiroidea que se embarazan o planean hacerlo
R-B
deben ser valoradas por un especialista en Ginecologa y Endocrinologa.
La evidencia cientfica ha demostrado que:
Los defectos en la fase ltea NO son un factor de riesgo para aborto.
NO se ha logrado demostrar la relacin del estrs con el aborto.
NO se ha demostrado que la utilizacin de marihuana incremente el E-2b
riesgo de aborto.
La actividad sexual en un embarazo normal NO incrementa el riesgo de
aborto.

Diagnstico clnico de aborto espontneo


El diagnstico inicial es de tipo clnico considerando la anamnesis y el
/R
examen fsico
Las pruebas modernas basadas en anticuerpos monoclonales pueden
detectar gonadotropina corinica humana, fraccin beta, (HGC-) en
/R
niveles de 10 a 25 UI/L, nivel que se alcanza a los 9 das posteriores a la
fecundacin (da 23 a 28 del ciclo).
En los casos de enfermedad trofoblstica gestacional o tumor de clulas
germinales craneales deben ser considerados cuando la determinacin de E-4
gonadotrofinas corinicas (HGC-) excede a 1000 UI/L
Las determinaciones seriadas de gonadotrofinas corinicas humanas
(HGC-) son muy tiles para el diagnstico de embarazo ectpico
R-B
asintomtico. Esta determinacin seriada puede tambin ser til para el
manejo expectante de embarazo ectpico y aborto espontneo
Debido a que la determinacin de gonadotrofinas corinicas humanas
(HGC-) en orina es muy estable y que sus concentraciones son
E-3
semejantes a las de la sangre, la hGC urinaria es un excelente marcador
para la deteccin y la evolucin del embarazo temprano normal o anormal.
El ultrasonido transvaginal, determinaciones seriadas de gonadotrofinas
corinicas humanas (HGC-) y progesterona pueden ser requeridas para
establecer el diagnstico diferencial definitivo entre embarazo ectpico y R-B
aborto. La progesterona srica puede ser til cuando el ultrasonido
sugiere embarazo de localizacin desconocida.
Existe la posibilidad de embarazo ectpico cuando la ecografa
transvaginal refiere un tero vaco y el nivel de gonadotrofina corinica
humana (HGC-) es mayor a 1800 UI/L. Descartar embarazo ectpico en E-1
pacientes con diagnstico de embarazo y reporte de ecografa
transvaginal de tero vaco.
El diagnstico diferencial en el sangrado transvaginal del primer trimestre
de la gestacin se establece con: anormalidades cervicales (excesiva
friabilidad, trauma, plipos y procesos malignos), embarazo ectpico,
E-4
sangrado idioptico en un embarazo viable, infeccin de vagina o crvix,
embarazo molar, aborto espontneo, hemorragia subcorinica, trauma
vaginal entre otros menos frecuentes.
Las mujeres con Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea, vaginosis
4-C
bacteriana o anaerobios en el tracto genital bajo, previo a tratamiento

Pgina 17 de 41
quirrgico, incrementan el riesgo de enfermedad inflamatoria plvica
subsecuente; por lo cual es necesario hacer tamizaje para estas
entidades.
Antes de practicar una evacuacin uterina (AMEU o LIU) si existe
sospecha se deben descartar clnicamente infecciones genitales por
R-C
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoea, vaginosis bacteriana o
anaerobios, y en caso necesario dar tratamiento

Tratamiento pre-aborto 42
Previo a referir, el embarazo debera ser confirmado por la historia clnica
/R
y un test fiable de orina.
La evaluacin pre-aborto debe incluir un test de laboratorio para grupo
R-C
sanguneo y factor Rhesus.
Cuando est clnicamente indicado, o haya condiciones de riesgo
conocidas, se debe solicitar tambin: medicin de la concentracin de
hemoglobina, tamizaje de anticuerpos anti-eritrocitarios y test de R-C
hemoglobinopatas. Y cuando se requiera evaluacin del riesgo venoso de
tromboembolismo.
No se recomienda el uso de rutina de ultrasonido pre-aborto. R-B
El ultrasonido debe estar disponible en el establecimiento de salud en
caso necesario, y debe ser utilizado de manera sensible a la situacin R-C
clnica de la paciente.
Se debe ofrecer tratamiento antibitico profilctico para Chlamydia
trachomatis y anaerobios para aborto quirrgico (evidencia tipo A) y R-A
aborto farmacolgico (evidencia tipo C).
El esquema antibitico incluye42:
Tratamiento de eleccin: Azitromicina 1g va oral (PO) en el da del
aborto ms Metronidazol 750 mg PO.
Tratamiento alternativo: Doxiciclina 100 mg PO BID por 7 das ms R-C
Metronidazol 750 mg PO el da el aborto.
En caso de que la paciente sea negativa para Chlamydia trachomatis slo
utilizar Metronidazol.
Todas las mujeres deberan ser tamizadas para Chlamydia trachomatis y
evaluar el riesgo para otras infecciones de transmisin sexual (ITS) como R-B
HIV, gonorrea y sfilis.

Tratamiento farmacolgico del aborto espontneo


El tratamiento farmacolgico tiene mayor xito cuando se prescribe en
aborto incompleto y en dosis de Misoprostol 600 g por va oral o 400 g E-1b
por va sublingual.
La va de administracin del misoprosol no influye en la tasa de xito del
tratamiento, aunque unos pocos ensayos clnicos se ha reportado tasas E-1b
de xito mayores cuando se utiliza va vaginal.
Mujeres y proveedores de salud opinan que el uso del misoprostol para el
tratamiento del aborto incompleto es muy aceptable y muchas de ellas E-1b
dicen que lo volveran a escoger si necesitaran recibir tratamiento para la

Pgina 18 de 41
misma indicacin en el futuro. La investigacin en escenarios de bajos
recursos en varios pases ha indicado que ms del 90% de las mujeres se
encontraba muy satisfecha o satisfecha con el tratamiento con
misoprostol.23-24-25-26
Se ha administrado el misoprostol para el aborto incompleto por va
vaginal, oral y sublingual.14, 28, 29, 30 Distintos estudios han demostrado la
muy elevada eficacia (mayor de 90%) y aceptabilidad de la va oral. 13- 16, 18
Dicha va de administracin es efectiva, sencilla y aceptable tanto para
mujeres como proveedores. Por otra parte, se ha demostrado E-1a
recientemente que la efectividad de la dosis sublingual es igual a la de la
dosis oral a pesar de ser menor.14 En la administracin sublingual, la
mujer retiene las pastillas debajo de la lengua durante unos 30 minutos y
traga con agua los fragmentos restantes.
El porcentaje de xito del misoprostol para el tratamiento del aborto
incompleto en el primer trimestre no depende de la edad gestacional al E-1 a
momento del aborto espontneo. 27
Existe evidencia que la administracin de misoprostol es seguro y efectivo
va oral o sublingual y puede ser administrado domiciliariamente por la E-1 a
misma paciente
Cuando no se cuente con mifepristona para utilizar regmenes
combinados, se debe utilizar misoprostol como alternativa para el R-A
tratamiento farmacolgico del aborto
Se debe considerar el uso de prostaglandina oral o sublingual de acuerdo
R-A
a las condiciones clnicas de cada paciente
A las pacientes que se les proporcione el tratamiento farmacolgico del
aborto espontneo se les debe explicar que la expulsin de los restos
puede ocurrir en horas o das subsiguientes y que puede sangrar ms que R-D
una menstruacin por 3 o 4 das, y continuar con un manchado por 2
semanas ms
El misoprostol es un anlogo de prostaglandinas altamente eficaz
(estudios controlados sugieren que su uso vaginal, oral y sublingual E-1b
muestran tasas de xito del 87 a 93%).
En presencia de aborto retenido se debe utilizar dosis de 800 mcg de
misoprostol por va vaginal o 600 g por va sublingual con tasas de xito E-1b
de 50 al 93%. 2
El aborto incompleto, diferido, inevitable y en evolucin pueden ser
manejados nicamente con prostaglandinas. Estudios demuestran que no
existe diferencia significativa entre la evacuacin mdica o quirrgica para E-1b
el aborto con prdidas de menos de 10 semanas o saco gestacional con
dimetro de 24 mm.
Se ha demostrado que la evacuacin con tratamiento farmacolgico tiene
beneficios econmicos potenciales. Sin embargo la presencia de dolor y
E-1b
sangrado puede ser un factor negativo que afecte la aceptacin a este
tratamiento.
Se recomienda realizar tratamiento farmacolgico en pacientes con
menos de 10 semanas de gestacin con aborto incompleto o aborto R-A
diferido.
Se debe informar a la paciente de los efectos adversos del medicamento R-B

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como son: dolor y sangrado trasvaginal, nusea, vmito, diarrea y fiebre,
para evitarle ansiedad y preocupacin se debe informar que son de corta
duracin y no traen consecuencias graves.
Se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere cambio de
toallas sanitarias saturadas de sangre, en un tiempo menor a 1 hora y R-B
durante un periodo consecutivo de 2 horas.
En casos de mujeres con aborto y cesrea previas el uso de misoprostol
E-1 a
debe ser administrado en dosis bajas.
Hasta las 9 semanas de embarazo el tratamiento farmacolgico con
misoprostol puede ser usado sin requerir hospitalizacin en la mujer, ya
E-1 a
que el sangrado que se produce es slo un poco mayor que el de una
menstruacin normal.
Las pacientes que sern sometidas a tratamiento farmacolgico por
abortos mayores de 12 semanas debern ser hospitalizadas hasta la
R-A
expulsin del feto y placenta. Embarazos menores a 12 semanas pueden
recibir tratamiento domiciliario.
Todas las pacientes que reciben tratamiento farmacolgico para aborto
con misoprostol deben acudir a recibir atencin mdica inmediata si
R-B
presentan sangrado excesivo, fiebre de 24 horas o dolor abdominal
intenso.
No es necesario el uso de ecografa previa o posterior al tratamiento.
Varios estudios efectuados en escenarios de bajos recursos confirmaron R-B
un aborto incompleto en menos de 5% de casos.13, 14, 15, 18
Se puede emplear ecografa plvica cuando el proveedor lo considere
estrictamente necesario; sin embargo se aumenta el riesgo de
sobrevalorar la cantidad normal de restos de tejido en el tero y as
R-A
prescribir innecesariamente la evacuacin quirrgica.
Se recomienda que la decisin de efectuar la evacuacin quirrgica se
base en signos clnicos y no en los hallazgos del ecografa.34-35
La oxitocina no deber iniciarse antes de 6 horas de la administracin de
R-B
misoprostol
Se debe esperar la expulsin del producto en las primeras 24 horas pero
R-B
puede demorar hasta 48 a 72 horas
La paciente, si la condicin hemodinmica lo permite, debe escoger entre
la alternativa medicamentosa y la quirrgica en base a la asesora
R-C
correspondiente que debe girar en torno a las ventajas y desventajas de
uno y otro mtodo, expresadas en la tabla descrita a continuacin.
Toda mujer debe ser asesorada en mtodos de anticoncepcin luego del
R-C
aborto.

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Tabla 3. Comparacin entre la alternativa farmacolgica versus la alternativa
quirrgica
AMEU (<12 semanas)
Misoprostol
LUI (>12 semanas)
- se puede evitar la ciruga y la
anestesia - ms rpido
- ms natural, similar a la - controlado por el proveedor
menstruacin - participacin limitada de las
Ventajas
- las mujeres tienen mayor control; mujeres
se involucran ms - AMEU es mucho ms
- fcil de administrar no se econmico
requiere internar a las pacientes
- invasivo
- bajo riesgo de lesin uterina
- sangrado, clicos y efectos
o cervical
Desventajas secundarios (reales o temidos)
- bajo riesgo de infeccin
- la espera, la incertidumbre
- prdida de privacidad y de
autonoma
46
Fuente: Kaufman A. Counseling women on options for management of early pregnancy loss.
Am Fam Physician. 2012 Mar 15;85(6):547;
Elaboracin: autores

Tratamiento quirrgico del aborto espontneo

El tratamiento quirrgico se puede realizar con dos opciones, como se describe


en la tabla 4 y 5:

Tabla 4. Descripcin de los mtodos quirrgicos


Mtodo Descripcin
Mtodo por el cual a travs del crvix, el contenido uterino es
Aspiracin manual evacuado por aspiracin al vaco a travs de una cnula que se
endouterina (AMEU) introduce en el tero. Se lo puede realizar con anestesia
paracervical.
Procedimiento por el cual a travs del crvix y del uso de una
Legrado uterino
cureta de metal se evacan el interior del tero bajo anestesia
instrumental (LUI) general.
46
Fuente: Kaufman A. Counseling women on options for management of early pregnancy loss.
Am Fam Physician. 2012 Mar 15;85(6):547;
Elaboracin: autores

Tabla 5. Ventajas y desventajas de los mtodos quirrgicos


Variable LUI AMEU
Uso >12 semanas <12 semanas
Tasa de complicacin/riesgo Alta Baja
Costo Alto Sustancialmente menor
Instrumental Cureta metlica Cnula de plstico

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semirrgida
Dilatacin cervical Mayor necesidad Mnima necesidad
Tipo de sedacin Anestesia general Bloqueo paracervical
Equipo mdico con
Personal mnimo requerido Equipo mdico
anestesista
Estancia hospitalaria Ms prolongada Menos prolongada
Retorno al hogar Ms demorado Ms rpido
47
Fuente:
Saciloto MP, Konopka CK, Velho MT, Jobim FC, Resener EV, Murads RR, Nicolaou PK.
Manual vacuum aspiration uterine treatment of incomplete abortion to 12 gestational weeks: an
alternative to curettage. Rev Bras Ginecol Obstet. 2011 Oct;33(10):292-6
Elaboracin: autores

Se recomienda fuertemente generalizar y estandarizar el uso de


AMEU en el Sistema Nacional de Salud y descontinuar el LUI con /R
cureta.

Tratamiento quirrgico
Son indicaciones para AMEU:
a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades siempre y
cuando se tenga una altura uterina menor a 11 cm. y dilatacin cervical
R-A
menor o igual a 1 cm.
b) Aborto sptico hasta 6 a 8 horas despus de iniciado el tratamiento
antibitico.
Son indicaciones para LUI:
a) Tratamiento del aborto en cualquiera de sus variedades con altura
uterina mayor o igual a 12 cm y dilatacin cervical mayor o igual a 1 cm. R-A
b) Aborto sptico hasta 6 a 8 horas despus de iniciado el tratamiento
antibitico.
La realizacin rutinaria de LUI se implant por la creencia de que si no se
efectuaba se favoreca la retencin de tejidos, infecciones y sangrado.
E-4
Varios estudios demuestran que estas complicaciones afectan menos de
10% de los casos de mujeres con aborto espontneo.
El LUI est indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente,
inestabilidad hemodinmica, evidencia de tejido retenido infectado o C
sospecha de enfermedad trofoblstica gestacional.
El LUI debe ser valorado dentro de las primeras 24 horas del tratamiento
E-2
farmacolgico cuando el sangrado es abundante y persistente.
Existe evidencia que concluye que la AMEU es preferible al LUI en casos
de aborto incompleto o aborto diferido; disminuyendo significativamente la
E-1 a
cantidad de sangrado, el dolor plvico y el tiempo de duracin del
procedimiento.
El uso de oxitocina se relaciona con una disminucin significativa en la
E-1 a
cantidad de sangrado posterior a la realizacin de AMEU o LUI
Las complicaciones ms serias del LUI incluyen perforacin uterina, lesin E-3

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cervical, trauma intra-abdominal, Sndrome de Asherman (adherencias
endouterinas post legrado) y hemorragia con una morbilidad de 2,1% y
mortalidad de 0,5/100.000. La AMEU disminuye la posibilidad de estas
complicaciones.
No se recomienda utilizar LIU despus de AMEU R-A
Se debe utilizar solucin con oxitocina durante y posterior a la evacuacin
R-A
uterina por AMEU o por LUI.
Las ventajas de administrar prostaglandinas previo al manejo quirrgico
del aborto espontneo estn bien establecidas aunque no se cuenta con
estudios de investigacin que documenten su uso; se refiere que E-3
disminuyen la fuerza de la dilatacin, hemorragias y el trauma cervico-
uterino, principalmente en gestaciones del segundo trimestre.
Existe insuficiente evidencia para recomendar la profilaxis antibitica de
rutina previo tratamiento quirrgico de aborto espontneo, aunque si en E-1b
los otros tipos de abortos.
En una revisin sistemtica del uso de profilaxis antibitica en aborto
espontneo incompleto no mostr diferencias en relacin a las tasas de
E-1 a
infeccin postaborto. Por lo anterior no se justifica la utilizacin rutinaria de
tratamiento antibitico en el aborto espontneo
La profilaxis antibitica previa a tratamiento quirrgico de aborto
/R
espontneo depender de la evaluacin clnica particular de sepsis.
En caso de sospecha de infeccin la evacuacin uterina se debe realizar
despus de 6-8 horas de iniciada la impregnacin antibitica si la
R-A
condicin lo permite. No se debe demorar en realizar una AMEU si la
condicin es inestable.
Las pacientes quienes tienen un aborto espontneo y que se encuentran
hemodinmicamente estables, se les debe dar la informacin necesaria y R-B
la oportunidad de elegir la opcin de tratamiento (misoprostol o AMEU).

Preparacin cervical para el aborto quirrgico 42


Se recomienda la preparacin cervical previa a un aborto quirrgico para
aquellos embarazos mayores de 9 semanas completas en mujeres
R-B
nulparas, para mujeres menores de 18 aos y para todas las mujeres con
embarazos mayores a 12 semanas completas.
Se recomienda el siguiente rgimen hasta la semana 14:
- misoprostol 400 g administrados vaginalmente 3 horas previas a la R-B
ciruga o va sublingual 2 horas previas a la misma 42.
El misoprostol vaginal tambin puede ser usado y administrado
R-B
directamente por la paciente
Despus de la semana 14 de gestacin los dilatadores osmticos pueden
proveer una dilatacin superior a los mtodos clnicos. De todas formas,
R-B
una alternativa aceptable sigue siendo el misoprostol hasta la semana 18,
en caso necesario.
NO se recomienda el uso de oxitocina o ergometrina como profilaxis ya
R-A
que causan excesivo sangrado.

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Tratamiento del dolor en el aborto quirrgico
No se recomienda el uso de anestesia general en el aborto quirrgico,
R-B
slo sedacin de la consciencia y anestesia local de ser necesario.
El tratamiento de eleccin para el dolor post-quirrgico son los anti
R-B
inflamatorios no esteroidales (AINES)
NO se recomienda el paracetamol profilctico (oral o rectal) por ser
R-A
inefectivo y no presentar diferencias significativas con placebos.
Algunas pacientes pueden requerir analgesia narctica, sobre todo
R-B
despus de las 13 semanas.
Despus de un aborto quirrgico, la mujer puede dejar el establecimiento
de salud tan pronto como se sienta capaz y sus signos vitales sean E-2
normales y estables.

Tratamiento psicolgico del aborto espontneo


La evidencia sugiere que NO aumenta ni disminuye la probabilidad de
sufrir secuelas psicolgicas adversas si se tiene un aborto o no, a menos R-B
que exista una enfermedad mental previa o tenga abortos recurrentes 42
Se recomienda asesora psicolgica en el momento del aborto
espontneo y/o recurrente, la cual ha demostrado despus de un ao,
E-1b
mejorar la angustia y depresin en casos especficos, y ofrecer mayor
bienestar en la paciente.
Todos los profesionales deben estar conscientes de que pueden aparecer
en pocos casos, secuelas psicolgicas asociadas con el aborto
E-1b
espontneo y que deben proporcionar apoyo apropiado, seguimiento y
acceso a asesora formal profesional si es necesaria.
A toda paciente con aborto espontneo se le debe ofrecer informacin
basada en la evidencia para evitar sentimientos de culpa, depresin o
ansiedad. Esta atencin debe ser libre de prejuicios y se debe ofrecer /R
tambin a la pareja sexual u otros familiares que lo necesiten, previa
aceptacin de la misma.

Tratamiento del aborto recurrente


En 3 a 5% de las pacientes con prdida repetida de la gestacin o aborto
recurrente, uno de los progenitores presenta anormalidades
cromosmicas estructurales. Los tipos de patologas ms frecuentes son E-4
las disomas uniparentales y las translocaciones Robertsonianas, por lo
tanto la asesora gentica ofrece un pronstico para embarazos futuros.
Las pruebas citogenticas (cariotipo) de los productos estn indicadas en
pacientes que sern sometidas a tratamiento para incrementar las
posibilidades de embarazo, y que cuentan con el antecedentes de E-4
prdida repetida de la gestacin o en pacientes que participan en
protocolos de investigacin.
En las pacientes con abortos recurrentes se debe realizar cariotipo de
R-C
ambos padres.
El cariotipo de los restos ovulares debe realizarse en pacientes que sern
R-C
sometidas a tcnicas de reproduccin asistida de alta complejidad, de

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forma posterior.
En pacientes con abortos recurrentes las malformaciones uterinas tienen
una prevalencia de 18 a 37.6%. La prevalencia es ms alta en mujeres
E-4
con abortos en semanas tardas del embarazo en comparacin con
mujeres con abortos a edades gestacionales tempranas.
Las pacientes sometidas a correccin abierta de las malformaciones
uterinas en contraste con las que son sometidas a correccin por
E-4
histeroscopa se asocian a mayor riesgo de infertilidad y de ruptura uterina
durante la gestacin.
El uso rutinario de histerosalpingografa est asociado con dolor, riesgo
de infeccin plvica y el riesgo de radiaciones, no es ms sensible que el
R-C
ultrasonido plvico bidimensional para el diagnstico de malformaciones
uterinas asociadas a aborto recurrente.
Todas las mujeres con aborto recurrente deben ser sometidas a
E-3
ultrasonido plvico para valoracin anatmica y morfolgica del tero-
Se recomienda la ciruga histeroscpica para pacientes que sern
R-C
sometidas a correccin de malformacin uterina.
La aplicacin del cerclaje cervical ha demostrado disminuir la presencia
de parto pretrmino y nacimientos de productos con bajo peso, con
E-1b
mayores beneficios en mujeres con historia de tres o ms prdidas del
segundo trimestre o antecedente de nacimientos pretrmino.
Se debe realizar cerclaje cervical en pacientes con ms de tres prdidas o
R-B
antecedente de nacimientos pretrmino.
La prevalencia de Diabetes Mellitus (DM) y de disfuncin tiroidea en
mujeres con aborto recurrente es similar a la reportada que en mujeres E-3
con aborto espontneo.
Mujeres con DM no controlada y con cifras elevadas de hemoglobina
glucosilada (>7%) en el primer trimestre, tienen mayor riesgo de aborto y E-3
malformaciones fetales.
La DM controlada y la enfermedad tiroidea tratada no son factores de
E-3
riesgo para prdida repetida de la gestacin
No se deben realizar estudios de tamizaje para diagnstico de DM y
C
enfermedad tiroidea como rutina en pacientes con aborto recurrente.
Se debe mantener bajo control metablico estricto a embarazadas con
R-C
diagnstico de DM o enfermedad tiroidea
No existe evidencia que concluya que la suplementacin con
progesterona y HGC disminuya el riesgo de aborto recurrente y sus E-1 a
beneficios son aun inciertos
No existe evidencia que determine que la hiperprolactinemia es un factor
E-1b
de riesgo para aborto recurrente
No existe evidencia suficiente para recomendar el uso de suplemento de
progesterona, HGC y tratamiento de la hiperprolactinemia en todas las R-A
pacientes con aborto recurrente.
Los anticuerpos antifosfolpidos estn presentes en 15% de las pacientes
con aborto recurrente. El sndrome de anticuerpos antifosfolpidos (SAAF)
y el lupus eritematoso sistmico tiene un pronstico adverso para el E-3
embarazo, que incluye tres o ms prdidas antes de la semanas 10, una
o ms muertes fetales tardas sin anormalidades morfolgicas y uno o

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ms partos pretrmino antes de la semana 34 complicados por
preeclampsia eclampsia o insuficiencia placentaria.
Se debe realizar estudios inmunolgicos para deteccin del SAAF en
R-C
pacientes con antecedente de aborto recurrente.
El tratamiento con dosis bajas de aspirina asociadas con dosis bajas de
heparina reducen la prdida gestacional de 54%, comparado con el uso
de aspirina sola en pacientes con antecedente de aborto recurrente y
E-1a
portadoras de SAAF. La prdida mineral sea en la columna vertebral
asociada con dosis bajas de heparina es similar a la que ocurre de forma
fisiolgica en el embarazo.
No se debe utilizar la aspirina a dosis bajas como tratamiento nico para
R-A
SAAF en pacientes con antecedente de aborto recurrente.
La infeccin por toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, herpes, sfilis
(TORCH), slo cuando cursan con bacteriemia o viremia pueden
espordicamente causar aborto y por lo tanto el estudio TORCH no E-3
determina el agente infeccioso implicado en la etiologa del aborto
recurrente.
El estudio inmunolgico de TORCH no debe solicitarse en las pacientes
R-C
con aborto recurrente de forma rutinaria, salvo exista un factor de riesgo.

Vigilancia y seguimiento del manejo de aborto farmacolgico con


misoprostol
Si los proveedores programan el seguimiento rutinario, deben citar a las
mujeres por lo menos 7 das despus de iniciado el tratamiento con
misoprostol. Se ha encontrado que desde el punto de vista mdico, las
E-1 a
mujeres necesitan muy pocas visitas de seguimiento. Se les debe informar
de los sntomas de infeccin y tejido retenido para que sepan en qu
momento se requiere una visita de seguimiento por razones mdicas.
Se deber pedir a las mujeres que vuelven a la clnica para su visita de
seguimiento que reporten los efectos secundarios que hayan presentado y
sus patrones de sangrado. El proveedor efectuar un examen bimanual
para determinar la firmeza del tero y si ha involucionado y recuperado el R-A
tamao previo al embarazo. La experiencia de proveedores de escenarios
de bajos recursos revela que el historial de la paciente y el examen clnico
bastan para evaluar si se ha completado la evacuacin.13 ,14, 15, 18
Si se cree que el tero contiene restos ovulares pero la mujer no presenta
signos de infeccin o sangrado severo, se le debe ofrecer la opcin de
esperar alrededor de una semana ms y realizar otra visita de seguimiento
/R
o someterse inmediatamente a la evacuacin quirrgica (con LUI o
aspiracin). Asimismo, se le puede ofrecer una dosis de misoprostol
adicional en la visita de seguimiento ya que puede beneficiarle.
Se considera sangrado excesivo cuando la paciente refiere cambio de
toallas sanitarias saturadas de sangre mayor a una menstruacin en un /R
tiempo menor a 1 hora.
El dolor intenso, sangrado vaginal excesivo o fiebre que no cede en los
/R
primeros 7 das de tratamiento con misoprostol indican falla teraputica.
No se debe realizar ultrasonido antes ni despus del tratamiento para /R

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valorar la total evacuacin del contenido uterino o falla teraputica
Se debe informar a las pacientes a cerca del procedimiento, eficacia,
E-1 a
seguridad, efectos colaterales y posibles complicaciones
Todas las pacientes sometidas a tratamiento farmacolgico de aborto
debern ser informadas sobre el procedimiento, ventajas, desventajas, E-2
efectos secundarios previo a la aplicacin de tratamiento farmacolgico
Antes de dejar la institucin, todas las mujeres deben recibir informacin y
E-2
asesora sobre anticoncepcin.
Debe remarcarse que el diagnstico de un embarazo ectpico es ms
difcil durante y despus de un mtodo mdico de aborto dada la similitud
de los sntomas. Por lo tanto, si se utilizan mtodos mdicos de aborto sin
la confirmacin clnica previa de que el embarazo es intrauterino y la E-2
mujer tiene dolores severos y de intensidad creciente posteriores al
procedimiento, ella debe ser evaluada para descartar un embarazo
ectpico
Profilaxis Rhesus 42
Se debe colocar Ig G anti-D, por inyeccin en el msculo deltoides, a R-B
todas las mujeres RhD negativas no sensibilizadas dentro de las 72 horas
despus del aborto, ya sea que haya tenido un aborto quirrgico o clnico.
Histopatologa y cariotipo 42
Se recomienda el examen histopatolgico y cariotipo del tejido obtenido R-B
del procedimiento del aborto en casos de aborto recurrente.
Toda mujer debe ser asesorada en mtodos de anticoncepcin luego del
R-C
aborto.

Efectos adversos y complicaciones 42


El aborto mdico es un procedimiento seguro. Se ha reportado ruptura
uterina asociada a aborto quirrgico en los procedimientos realizados en
mujeres con ms de 20 semanas de gestacin, con un riesgo menor de 1 R-B
en 1000 casos, siendo un procedimiento ms seguro, si se lo realiza en
gestaciones de menos de 20 semanas.
Se han informado de complicaciones poco frecuentes como hemorragia
severa que requiere transfusin, con un riesgo de 1 en 1000 casos antes
de la semana 20 de gestacin y, con un riesgo de 4 en 1000 en casos
mayores a 20 semanas de gestacin y; trauma cervical post-quirrgico R-B
con dao del os cervical menor a 1 de cada 100 casos, siendo menor a
menos semanas de gestacin. Sigue siendo por lo tanto, un
procedimiento seguro.
En caso de complicaciones puede requerirse transfusin sangunea,
laparascopa o laparotoma para resolver las mismas. La paciente debe R-B
ser informada de estos riesgos, aun cuando sean muy bajos.
Las mujeres deben ser informadas que los mtodos quirrgicos y clnicos
pueden producir problemas para terminar un nuevo embarazo, en menos
R-B
de 1 por cada 100 casos y, puede ser necesario otro procedimiento de
apoyo para completar el mismo.
Las mujeres deben ser informadas que en menos del 1% de los casos
R-C
luego de un aborto quirrgico, se requiere una nueva intervencin para

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realizar una re-evacuacin.
Las mujeres deben ser informadas que puede haber infeccin post-aborto,
de varios grados de severidad, luego del procedimiento quirrgico, y
R-B
usualmente es causada por una infeccin pre-existente. El tratamiento
profilctico con antibiticos y el tamizaje de ITS puede reducir este riesgo.
Las mujeres deben ser informadas que el aborto NO se asocia con un
R-A
aumento del riesgo de cncer de mama. 42
Las mujeres deben ser informadas que NO se ha probado relacin alguna
entre aborto y embarazo ectpico subsecuente, placenta previa o R-B
infertilidad subsecuentes. 42
Las mujeres deben ser informadas que el aborto se asocia con un
pequeo aumento del riesgo de parto prematuro o pre-trmino, el nmero
que aumenta con el nmero de abortos. Sin embargo, NO existe R-B
suficiente evidencia que implique causalidad. 42
La evidencia cientfica ha demostrado que:
Los defectos en la fase ltea NO son un factor de riesgo para aborto.
NO se ha logrado demostrar la relacin del estrs con el aborto.
NO se ha demostrado que la utilizacin de marihuana incremente el 2b
riesgo de aborto.
La actividad sexual en un embarazo normal NO incrementa el riesgo de
aborto.

Criterios de referencia y contra referencia


Se debe referir la paciente a centros de mayor complejidad y capacidad
resolutiva, una vez que se ha establecido el diagnstico y se puede tomar /R
decisiones.
Referencia inmediata al nivel superior de embarazadas con
complicaciones por aborto en los siguientes casos:
- Respuesta inadecuada al tratamiento
- Aborto complicado: embarazo con complicaciones obsttricas /R
relacionadas a vulvovaginitis, DM no controlada,
inmunocomprometidas, VIH, hemorragia, necesidad de
hemoderivados 1-3

Monitoreo de calidad

El equipo de mejoramiento continuo de la calidad debe aplicar el Manual de


estndares, indicadores e instrumentos para medir la calidad de la atencin
materna y neonatal del MSP. 41

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Abreviaturas.

ACOG: American College of Obstetrics and Gynaecologyst - Colegio


Americano de Ginecologa y Obstetricia
AGREE: Appraisal of Guidelines Research and Evaluation
AMEU: Aspiracin Manual Endouterina
CIE 10: Clasificacin internacional de Enfermedades
Comp: comprimidos
DM: Diabetes Mellitus
GPC: Gua de Prctica Clnica
ITS: Infeccin de transmisin sexual
KOH: hidrxido de potasio
Kg/m2: kilos por metro cuadrado, unidad de ndice de masa corporal
mg: miligramos
LUI: Legrado Uterino instrumental
RM: razn de mortalidad
MSP: Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
RM: razn de mortalidad
SAAF: Sndrome de Anticuerpos Antifosfolpidos
UNFPA: Fondo de Poblacin de Naciones Unidas
VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana
VO: va oral

Glosario de trminos
Aborto completo: es la expulsin total del producto de la concepcin y que no
requiere evacuacin complementaria.

Aborto diferido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto


de la concepcin, no se expulsa en forma espontnea.

Aborto en evolucin: presencia de Hemorragia genital persistente, actividad


uterina reconocible clnicamente y modificaciones cervicales como borramiento
y dilatacin.

Aborto: es la terminacin espontnea o provocada de la gestacin antes de la


vigsima semana,

Aborto incompleto: cuando ha ocurrido expulsin de una parte del huevo y el


resto se encuentra an en la cavidad uterina.

Aborto inevitable: tipo de aborto en el que existe hemorragia genital intensa,


ruptura de membranas, sin modificaciones cervicales o actividad uterina
reconocible, complicaciones que hacen imposible continuar la gestacin.

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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente.

Aborto sptico: cualquiera de las variedades anteriores a las que se agrega


infeccin intrauterina y/o plvica.

Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad


uterina, sin modificaciones cervicales.

Aneuploida: hace referencia al cambio en el nmero cromosmico, que


pueden dar lugar a enfermedades genticas.

Aspiracin manual endouterina (AMEU): mtodo de evacuacin del


contenido uterino por medio de una cpsula plstica o metlica conectada a
una fuente de vaco. Contando desde el primer da de la ltima menstruacin
normal, o expulsin del producto de la gestacin con peso menor a 500
gramos.

Contrarreferencia: es el proceso inverso, es decir la devolucin del paciente


del nivel superior al inferior que lo envi, con la debida informacin en el
formulario correspondiente.

Evacuacin endouterina: extraccin del contenido del tero. Existen varios


mtodos para la evacuacin: Aspiracin Endouterina, Legrado Uterino
Instrumental (LUI) y mtodos farmacolgicos.

Gardnerella vaginal: bacteria que produce vaginosis bacteriana.

Legrado uterino instrumental (LUI): mtodo de evacuacin del contenido


uterino por medio de legras

Mtodos mdicos de aborto: utilizacin de drogas farmacolgicas para


finalizar un embarazo. A veces, tambin se utiliza el trmino "aborto no
quirrgico".

Mtodos quirrgicos de aborto: utilizacin de procedimientos transcervicales


para finalizar un embarazo, incluyendo la aspiracin al vaco, la dilatacin y
curetaje y la dilatacin y evacuacin.

Prdida repetida de la gestacin (aborto recurrente): es la prdida


espontnea en 2 o ms ocasiones en forma consecutiva o alterna.

Plipo: tumor pediculado o excrecencia blanda o dura y de aspecto carnoso


que depende de la mucosa endometrial.

Prenatal: periodo durante el embarazo que precede al nacimiento

Prevalencia: la proporcin de individuos de una poblacin que padecen la


enfermedad

Referencia: es el proceso estructurado de envo de un paciente (con


informacin por escrito) de un nivel de sistema de salud a otro superior en
tecnicidad y competencia. El nivel superior puede ser el inmediato superior o
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente.

no. Existe otra terminologa que causa confusin, por lo que la describimos a
continuacin.

Sndrome de Asherman: presencia de adherencias intrauterinas posteriores a


la realizacin de legrado uterino instrumental vigoroso.

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Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente.

Anexos
Anexo 1
Nivel de evidencia y grado de recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por
un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt,
de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canad. En
palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones
sobre el cuidado de los pacientes individuales.

Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigor cientfico


del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin
jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse
recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria. Aunque hay diferentes escalas de gradacin
de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en


niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza
nmeros romanos de 1 a 4 y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de
recomendacin letras maysculas de A a la D.

Categora Calidad de la evidencia


1a Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios
1b Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio
2a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad
2b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como
3 estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia
4
clnica de autoridades en la materia o ambas
Categora Fuerza de la recomendacin
A Directamente basada en evidencia categora 1
Directamente basada en evidencia categora 2 o recomendaciones
B
extrapoladas de evidencia 1
Directamente basada en evidencia categora 3 o en recomendaciones
C
extrapoladas de evidencias categoras 1 o 2
Directamente basadas en evidencia categora 5 o de
D
recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras 2 y 3
48
Modification de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing
guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59.
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente.

Anexo 2
Algoritmo del tratamiento mdico del aborto espontneo.

Fuente: varios; elaboracin: autores


Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente.

Anexo 3
Algoritmo de evaluacin inicial del aborto recurrente

Fuente: varios; elaboracin: autores


Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente.

Anexo 4.
Medicamentos avalados por esta GPC

Misoprostol
ATC G02AD06
Indicacin avalada Tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y
en esta gua recurrente
Forma
farmacutica y Tabletas de 200 g
concentracin
En aborto incompleto 600 g por va oral o 400 g por va
sublingual. En presencia de aborto retenido se debe utilizar dosis
Dosis
de 800 g por va vaginal o 600 g por va sublingual con tasas
de xito de 50 al 93%.
En induccin de labor de parto, debe asegurarse adecuada
relacin cfalo-plvica y con uso concomitante de oxitocina se
requiere monitoreo fetal. Pacientes con glaucoma, hipertensin
intraocular, asma, epilepsia. Pacientes con alto riesgo obsttrico,
diabetes gestacional, hipertensin, hipotiroidismo.
Precauciones
Pacientes con embarazo postrmino, porque puede incrementar
riesgo de coagulacin vascular diseminada.
Pacientes con condiciones en las cuales una hipotensin pueda
implicar consecuencias graves (por ej. insuficiencia coronaria,
enfermedad cerebro-vascular).
Embarazo normal (salvo indicaciones de uso). Desproporcin
cfalo-plvica, presentacin fetal desfavorable, placenta previa,
ruptura placentaria, prolapso de cordn umbilical, sufrimiento
Contraindicaciones
fetal, hipertona uterina (en induccin de labor). Ruptura
prematura de membranas. Infeccin plvica activa. Enfermedad
cardaca, pulmonar, renal o heptica activa.
Frecuentes: dolor abdominal, nusea, flatulencia, diarrea.
Poco frecuente: hipertona uterina, sangrado uterino, alergia,
hipertensin y disnea (en uso concomitante con oxitocina y
Efectos adversos metilergonovina / ergonovina).
Raros: ruptura de tero (principalmente en multparas y con
cesrea previa), muerte materna por embolismo de lquido
amnitico, coagulacin intravascular diseminada, muerte fetal.
Disminucin de la eficacia:
- tero-inhibidores: por efecto antagnico.
Aumento de los efectos adversos:
Interacciones
- Antihipertensivos y otros vasodilatadores: mayor riesgo de
hipotensin por sinergia.
- Oxitocina: se incrementan sus efectos en general, por sinergia.
Categora C. El uso durante el embarazo, cuando no provoca
Uso en el
aborto, puede asociarse con malformaciones msculo-
embarazo
esquelticas e hidrocefalia.
Uso en la lactancia Seguridad no establecida, no se recomienda su empleo.
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente.

Azitromicina
ATC J01FA10
En infecciones transmitidas sexualmente, est indicada tanto en
el hombre como en la mujer en el tratamiento de infecciones
genitales no complicadas debidas a Chlamydia
Indicacin avalada trachomatis. Tambin est indicada para el tratamiento de
en esta gua chancroide debido a Haemophilus ducreyi, as como en el
tratamiento de infecciones genitales no complicadas debidas
a Neisseria gonorrhoeae que no sea multirresistente. Deber
excluirse la infeccin concomitante por Treponema pallidum.
Forma
farmacutica y Tabletas/cpsulas de 500 mg
concentracin
Para el tratamiento de las enfermedades transmitidas
sexualmente causadas por Chlamydia trachomatis, Haemophilus
Dosis
ducreyi, o cepas susceptibles de Neisseria gonorrhoeae, la dosis
es de 1 g como dosis nica.
Antecedentes de arritmias cardacas o con prolongacin del QT.
Uso concurrente de otras medicaciones que provocan
prolongacin del QT.
Uso concurrente de otras medicaciones que inhiben al CYP3A4.
Precauciones Miastenia gravis, puede agravarse debilidad muscular.
Insuficiencia renal, requiere disminuir dosis y prolongar
intervalos.
Pacientes con alteraciones renales y electrolticas.
Otras comunes a los macrlidos
Hipersensibilidad a los macrlidos. Insuficiencia y enfermedad
Contraindicaciones heptica, hepatitis o ictericia sin causa determinada. Arritmia
cardaca severa. Porfiria. Menores de 6 meses de edad
Frecuentes: Anorexia, nusea, vomito, dolor abdominal,
dispepsia, diarrea.
Cefalea. Vaginitis. Mareo. Exantemas, prurito.
Raros: Reacciones alrgicas leves o graves, incluyendo
Efectos adversos anafilaxia y angio edema. Ictericia colesttica. Colitis
seudomembranosa. Trombocitopenia con
presencia de sangrados. Cardiotoxicidad con arritmias,
prolongacin del QT,
Eritema multiforme. Sndrome de Stevens Johnson
Mayor riesgo de hemorragia con: warfarina u otros
anticoagulantes orales cumarnicos, controlar frecuentemente
tiempo de protrombina. Evitar concomitancia con: derivados
ergotamnicos, riesgo terico de ergotismo. Posible elevacin del
Interacciones
nivel plasmtico de: digoxina. Precaucin con: ciclosporina
(controlar nivel plasmtico y ajustar dosis), astemizol, pimozida,
alfentanilo. Observada neutropenia con: rifabutina. Absorcin
disminuida por: anticidos, espaciar.
Uso en el Categora C. Contraindicado. Sin evidencia suficiente y riesgo
embarazo potencial similar al de otros macrlidos
No se ha establecido su seguridad y no se conoce si se
Uso en la lactancia
distribuye en la leche materna. Desaconsejado su uso
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente.

Doxiciclina
ATC J01AA02
Uretritis, cervicitis y proctitis no gonoccicas no complicadas,
linfogranuloma venreo, granuloma inguinal, EPI, sfilis en
Indicacin avalada
alrgicos a penicilina: estadio primria y seciundaria , tarda y
en esta gua
latente. Orquiepididimitis aguda. Tracoma. Conjuntivitis de
inclusin.
Forma
farmacutica y Tabletas de 100 mg
concentracin
Uretritis, cervicitis y proctitis no gonoccicas no complicadas: 100
mg/12 h, mn. 7 das. Linfogranuloma venreo y granuloma
inguinal: 100 mg/12 h, mn. 21 das; EPI: 100 mg/12 h, mn. 14
Dosis das + cefalosporina IV. Sfilis inicial: 100 mg/12 h, 2 sem; tarda
y latente: 100 mg/da, 2 sem si se sabe que la infeccin dur < 1
ao; de lo contrario 4 sem. Orquiepididimitis aguda: 100 mg/24 h,
10 das + cefalosporina dosis nica.
Insuficiencia renal, no requiere ajuste de dosis. Insuficiencia
heptica, mayor riesgo de toxicidad por acumulacin del frmaco.
Precauciones
Miastenia gravis, aumenta el riesgo de bloqueo neuromuscular.
Pacientes con porfiria.
Embarazo. Neonatos, lactantes y nios menores de 12 aos.
Contraindicaciones Enfermedades renales o insuficiencia renal. Hipersensibilidad a
las tetraciclinas.
Frecuentes: Nusea, vmito, dolor epigstrico, gastritis.
Fotosensibilidad. Erupciones cutneas, urticaria. Coloracin
amarilla o parda permanente e hipoplasia del esmalte dentario.
Depsitos de ortofosfato clcico de tetraciclina en los huesos,
que puede interferir con el crecimiento. Neuropatas.
Poco frecuente: Diarrea, molestias abdominales. Dermatitis
exfoliativa. Leucocitosis, linfocitos atpicos, granulaciones txicas
Efectos adversos y prpura trombocitopnica.
Hipertensin intracraneal y abombamiento de las fontanelas en
lactantes de corta edad.
Raros: Colitis pseudomembranosa que podra ser letal.
Esofagitis, ulceras esofgicas. Sndrome de Fanconi por
tetraciclinas caducadas, caracterizado por nusea, vomito,
poliuria, polidipsia, proteinuria, acidosis, glucosuria,
aminoaciduria microscpica.
Disminucin de la eficacia:
Penicilinas: efecto bacteriosttico de tetraciclinas dificulta
mecanismo bactericida de penicilinas, que actan en bacterias
en fase de reproduccin rpida, disminuyendo su eficacia.
Rifampicina, carbamazepina, fenobarbital y fenitona: induccin
enzimtica que aumenta metabolizacin y excrecin de
tetraciclinas, al administrarlo con estos frmacos disminuye la
Interacciones eficacia.
Aumento de los efectos adversos:
Colestiramina, colestipol: se une a tetraciclinas en el intestino,
disminuye su absorcin.
Digoxina: alteracin de microflora intestinal disminuye
metabolizacin de digoxina por bacterias intestinales y aumenta
biodisponibilidad por circulacin entero-heptica aumentada, y
aumento de toxicidad.
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente.

Lcteos, hidrxido de aluminio, sales de calcio, magnesio, hierro


o zinc y subsalicilato de bismuto, bicarbonato de sodio: alteran el
pH gstrico, disminucin de su absorcin. Administrar 1 hora
antes o 3 horas despus de estos medicamentos.
Vitamina A: Efecto sinrgico, hipertensin intracraneal.
Warfarina: el efecto antimicrobiano altera la flora intestinal y
disminuye la sntesis de vitamina K, aumentando el riesgo de
hemorragia.
Uso en el Categora X. Altera desarrollo seo del feto y aumenta riesgo de
embarazo hepatotoxicidad en la madre. Contraindicado el uso
Se excreta por leche materna. No administrar tetraciclinas a las
madres durante la lactancia por el riesgo de alteraciones seas y
Uso en la lactancia
dentales en los nios. Pueden inducir fotosensibilizacin en el
lactante.

Metronidazol
ATC P01AB01
Indicacin avalada - Uretritis por Trichomonas,
en esta gua - Uretritis y vaginitis por Trichomonas,
Forma
farmacutica y Tabletas de 250 mg, 500 mg.
concentracin
Oral (durante la comida):
- Uretritis por Trichomonas, hombre: 250 mg, 2 veces/da, 10
Dosis
das. En casos de recurrencia 750 mg-1 g/da por 7 das.
- Uretritis y vaginitis por Trichomonas, mujer: 250 mg, 2 veces/da
Uso prolongado por ms de 10 das aumenta riesgo de efectos
adversos. Enfermedad heptica, requiere reduccin en dosis.
Insuficiencia renal, requiere ajuste de dosis (reduccin al 50% en
Precauciones falla renal grave). En casos de hemodilisis no requiere
reduccin de dosis. Pacientes con antecedentes de
convulsiones, neuropata y leucopenia, pueden agravar su
condicin clnica
Hipersensibilidad al frmaco u otros nitroimidazoles. Ingesta
concurrente de alcohol (incluso tres das luego de suspender
Contraindicaciones
metronidazol). Uso concurrente de disulfiram (incluso en dos
semanas previas). Embarazo, principalmente en I trimestre
Frecuentes: Dolor abdominal, nusea, vmito, diarrea. Vrtigo o
mareo, cefaleas, anorexia. Sabor metlico en la boca, lengua
saburral. Orina rojiza.
Poco frecuente: Disgeusia, sequedad de la boca. Irritacin
vaginal, candidiasis. Cambios de humor, torpeza. Exantemas,
Efectos adversos eritema, prurito. Dolor de garganta, fiebre, dolor de espalda,
debilidad en pies y manos, tinnitus, entumecimiento.
Raros: Convulsiones. Neutropenia. Neuropata perifrica.
Sncope. Parestesias, neurotoxicidad (ataxia, inestabilidad,
confusin), hipersensibilidad (rash, urticaria, eritema multiforme,
angioedema, anafilaxis).
Disminucin de la eficacia:Barbitricos, fenitona, rifampicina,
otros inductores del CYP450: aumento en la metabolizacin de
Interacciones metronidazol.
Aumento de los efectos adversos:
Alcohol: reaccin tipo disulfiram.
Diagnstico y tratamiento del aborto espontneo, incompleto, diferido y recurrente.

Ciclosporina, fluorouracilo: se afectan sus metabolizaciones,


incrementando los efectos txicos de los inmunosupresores.
Cimetidina y otros inhibidores del CYP3A4: pueden afectar
metabolizacin de metronidazol.
Disulfiram: desarrollo de psicosis aguda, estado confusional.
Warfarina, fenitona, litio: disminuyen sus metabolizaciones,
aumentando sus efectos adversos.
Categora C. Atraviesa barrera placentaria. Mutagnico y
carcinognico en modelos animales. Efectos en organognesis
Uso en el
humana no completamente definidos. Contraindicado durante
embarazo
embarazo, especialmente en I trimestre. En II y III trimestre uso
excepcional.
Se excreta por leche materna. Provoca mal sabor de boca en el
lactante, lo cual puede afectar la lactancia. Adems, se
desconoce mucho sobre seguridad para el lactante. Se aconseja
Uso en la lactancia
suspender lactancia durante 12 a 24 horas, cuando se utiliza
metronidazol en una sola dosis. No existen recomendaciones
para la terapia continua con el frmaco.