Problemas Quirúrgicos en el Niño y Adolescente

Desarrollo Gonadal y Genital - Desde la semana 28, el testículo se encuentra en la

entrada del canal inguinal, guiado por el
gubernaculum testis hasta el escroto, situación
alcanzada en la semana 35.
- La fase depende de la producción y acción de
andrógenos, que actúan a través de su receptor. La
hormona luteinizante favorece la síntesis de
testosterona y INSL-3.
- Las mutaciones de este receptor producen
alteraciones en el desarrollo genital interno y externo.
Testículo posnatal:
- Durante los primeros 6 meses, se produce elevación
transitoria de gonadotropinas que estimulan las
células de Leydig, aumentando los niveles de
testosterona.
- Además, aumenta los niveles séricos de inhibina B y
de hormona antimülleriana (AMH) (su déficit
produciría alteraciones en la primera fase de
migración), secretadas por las células de Sertoli.

Genitales Masculinos

La gónada indiferenciada comienza a desarrollarse durante la

7ma semana de gestación. La diferenciación testicular
necesita el gen SRY.
La diferenciación de los genitales externos y del seno
urogenital se produce por la acción de la dihidrotestosterona Alteraciones Genitourinarias Masculinas.
(DHT), por la reducción intracelular de la testosterona por la 5- Existen alteraciones alrededor de:
alfa reductasa. - Testículos:
La DHT y la testosterona actúan sobre el mismo receptor de  Criptorquidia.
andrógenos, pero la DHT tiene mayor potencia.  Hidrocele.
Fases del Descenso Testicular:  Torsión testicular.
Fase transabdominal: - Pene:
- Los testículos se deslizan por la cavidad abdominal  Fimosis.
hasta el orificio inguinal interno, hacia la semana 15  Hipospadias y hepispadia.
de gestación.
- Fase regulada por la hormona similar a la insulina Criptorquidea
tipo 3 (INSL-3) secretada por la células de Leydig, Detención del proceso normal del descenso testicular desde la
con el fin de masculinizar el gubernaculum testis para cavidad abdominal hasta la bolsa escrotal, lo que ha llevado a
el descenso testicular. que en la practica se entienda por teste criptorquideo todo
- Los andrógenos tienen un papel menor al impedir la aquel que no se palpa en su lugar habitual, el escroto.
regresión del ligamento suspensorio craneal. - Este puede ser unilateral o bilateral.
Fase inguino-escrotal:
 - El descenso testicular puede completarse durante los
primeros 6 meses en los nacidos a término y retrasar
hasta los 12 meses en prematuros.
Puede aparecer de forma aislada, asociadas a otras
anomalías congénitas, o ser signo de endocrinopatías o
alteraciones cromosómicas o del desarrollo sexual.
- Es parte del Síndrome de Disgenesia Testicular.
Incidencia de la criptorquidea:
- Se presenta en el 1% aproximadamente de los recién
nacido a término.
- Pretérmino, especialmente aquellos de menos de 35
semanas de gestación, la incidencia es mayor,
llegando a presentarse en un 60 a 70% de aquellos
RN de menos de 1500 grs.
- La incidencia familiar es cerca de un 10 a 15%.
- Mas frecuente en el lado derecho, 60% del total, la
izquierda es cerca de un 25% y la presentación
bilateral se da entre un 10 a 25%.
La migración inicia al tercer mes de gestación
Retráctil:
- Se comporta como un testículo criptorquideo ya que
el testículo permanece la mayor parte del tiempo
fuera del escroto por una hiperactividad
cremasteriana.
- Requiere seguimiento pero no tratamiento, tiene
mayor riesgo de ascenso.
Ascensor:
- No constituye una criptorquidea, sino una situación
normal en la que los testículos que sí han descendido
a la bolsa escrotal se movilizan libremente entre el
fondo del escroto y la ingle.
- No requiere tratamiento pero si seguimiento al tener
mayor riesgo de reascenso.
Testículos no descendidos congénitos:
- Están fuera de la bolsa escrotal desde el nacimiento,
son palpables a lo largo del trayecto de descenso
pero no se desplazan a escroto o ascienden de
inmediato.
Anorquia:
- No es posible encontrar la gónada tras pruebas
complementarias y cirugía. Puede ser uni o bilateral.
Testículo ectópico:
- Se encuentran fuera del trayecto normal del
descenso. Puede ser subcutáneo (perianal o
pubopeano) o escrotal contralateral.
Etiología
Genéticas:
- Mutación del gen INSL-3.
- Alteraciones cromosómicas (síndrome de Klinefelter).
- Alteraciones estructurales del cromosoma Y.
Antecedentes familiares:
- Padres con criptorquidia.
- Alteraciones de diferenciación sexual.
Gestacionales:
- Tabaquismo/ sustitutos de nicotina.
- Alcoholismo.
- Diabetes mellitus gestacional.
- Administración de estrógenos a la madre durante la
gestación, estos son capaces de interferir en la
síntesis o en la acción de andrógenos Disruptores
endocrinos: pesticidas, folatos y bisfenoles.
Factores perinatales:
- Prematuridad.
- Recién nacido de bajo peso para edad gestacional.
Factores locales:
- Alteraciones del epidídimo.
- Persistencia del proceso vaginal.
- Hipospadias.
- Defectos de la pared abdominal.

Infertilidad.
Existen dos momentos claves en la diferenciación espermática
en la infancia: a los 2-3 meses de edad, cuando la célula
germinal por la influencia de la elevación de gonadotropinas
(FSH/ LH) y testosterona pasa a espermatogonia, que es
considerada la célula madre espermática; y a los 4 años de
edad, cuando comienza la meiosis, apareciendo los primeros
espermatocitos primarios, que permanecen quiescentes hasta
el estímulo hormonal de la pubertad.
- Durante los primeros seis meses de edad, los testes
criptorquídicos tienen células germinales que
desaparecen a los 15 meses. El número de
espermatogonias y gonocitos hallados en la sección
del túbulo seminífero se correlacionan con la cantidad
de espermatozoides en el varón adulto, por lo que el
retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de
afectación de la fertilidad.
Hiperplasias Malignas.
La criptorquidia se considera un factor de riesgo asociado, 3-5
veces mayor riesgo que en la población normal, al desarrollo
de cáncer testicular.
Se postulan dos posibles mecanismos:
- Alteracion primaria del desarrollo testicular con
persistencia de formas inmaduras de células
germinales que desarrollan el carcinoma in situ.
- La diferencia de temperatura entre el lecho escrotal y
la cavidad abdominal, que es de 2-3 grado
centígrado, y este aumento de temperatura podría
alterar el desarrollo del testículo.
Los tumores testiculares asociados a testículos criptorquídicos
no aparecen en la infancia, sino posteriormente, entre los 20-
40 años de edad. Los más frecuentemente asociados a esta
patología son los seminomas, que surgen a partir de células
germinales mutadas.
Tratamiento
Objetivo: colocación del testículo en su posición escrotal
normal, disminuir el riesgo de secuelas y complicaciones
futuras, como: infertilidad, torsión, traumatismo o cáncer.
- Hormonal.
 Algunos recomiendan, tto hormona con
gonadotropina coriónica humana (hCG) y
hormona liberadora de gonadotropinas
(GnRH).
 Son casos especiales, con el fin de estimular
producción testicular de testosterona hasta
concentraciones necesarias, que permitan el
descenso testicular.
 Pediátricos descartan el tratamiento
hormonal generalizado, recomendándolo
solo en casos individualizados, como:
criptorquidia bilateral, niños > 1 año con
testículos pequeños en la ecografía,
testículos abdominales, en testículos únicos
o si el contralateral se ha dañado
anteriormente, para mejorar la fertilidad.
 Efectos adversos son reversibles:
pigmentación escrotal, alargamiento
peneano, erecciones frecuentes, ganancia
de peso, crecimiento vello pubiano y, a
veces, comportamiento agresivo.
- Quirúrgico (orquidopexia):
 De elección, realiza el descenso y, además
permite explicar el parénquima testicular y
confirmar la presencia o no de un proceso
vaginal persistente (conducto
peritoneovaginal).
 Entre los 12 a 18 meses.
 Orquidopexia: sección del gubernaculum y
disección del músculo cremáster y de los
elementos del cordón (vasos espermáticos y
conducto deferente) para la liberación del
testículo de sus fijaciones al pubis y fijación
del testículo al escroto.
 Si está acompañado de HI (¿hernia
inguinal?) no importa la edad.
 Testículos no palpables: exploración bajo
anestesia para evaluar si se encuentran en
la región abdominal, y así descartar
abordaje laparoscópico (para testículos
intra-abdominales o anorquia).
Cuidados de Enfermería en APS.
- Examen físico genital en cada control: usando las
técnicas y condiciones ambientales apropiadas.
- Seguimiento: si se logra palpar testículo, conducta
expectante hasta los 2 años.
- Derivación médica: si no se logra palpar el testículo,
pese a las maniobras utilizadas.
Hidrocele
Corresponde a la colección de líquido entre las capas visceral
y parietal de la túnica que rodea al testículo.
Ocurre en el 80-94% de los recién nacidos.
 Síntomas:
- Dolor intenso.
Tipos de Hidrocele - Náuseas y vómitos.
- Hidrocele comunicante: ocasionado por la presencia - Aumento de volumen
del conducto peritoneo-vaginal (CPV) permeable de (edema y eritema).
fino calibre que permite el paso de líquido peritoneal Tratamiento
al escroto durante la bipedestación o sedestación. La cirugía no puede esperar,
 Es el más frecuente en niños. ya que la viabilidad para los
 Se caracteriza porque aparece o aumenta testículos tratados en las primeras 6 horas es de un 100%,
de tamaño a lo largo del día y disminuye o pero esta va disminuyendo a un 70% entre las 6 y 12 horas, y
desaparece tras el reposo nocturno. a un 20% trascurridas 12 horas.
- Hidrocele simple: no experimenta cambios de tamaño
a lo largo del día.

Cuidados de Enfermería en APS

- Valoración:
 Tiempo de evolución.
 Mano y dolor.
- Derivación médica: inmediata y primordial.
Fimosis
Tratamiento
Corresponde a la dificultad para retraer el prepucio por detrás
- Resolución espontanea.
del glande.
- Quirúrgico: se indica si esta asociado a criptorquidea
o HI.
 De urgencia si hay mucha tensión.
Cuidados de Enfermería en APS
- Examen físico genital:
 Traslucidez.
 Presencia de dolor e intensidad de este.
- Cuidados en el hogar:
 Suspensión escrotal. Esta presente en el 95% de niños <6 meses. Es una condición
 Mantener zona genital libre de presión. fisiológica hasta los 2 a 3 años.
- Derivación médica: si persiste después del año. Coincidente con el periodo anterior al entrenamiento vesical.
Entre el 70-80% resuelto a los 4 años. Esta resolución no
Torsión Testicular
ocurre en alrededor del 1% de los niños.
Corresponde a un cuadro agudo, grave y que requiere de una Fimosis Fisiológica
inmediata resolución. Se presenta en cualquier edad, pero es 100% en los recién nacidos, la piel es sana y redundante y de
más frecuente en adolescentes y en el periodo perinatal. resolución espontanea (aprox. 3 años).
- Protección ulceraciones amoniacales.
Pene normal y anatomía prepucial. La capa escamosa epitelial
del prepucio interno es contigua al glande y lo cubre. Como un
progreso del desarrollo, la descamación de estas células
encerradas entre el prepucio y el glande, conduce a la
formación de quistes prepuciales, los cuales llevan a la
separación gradual del glande. La separación completa resulta Complicaciones de la Fimosis.
en la formación del espacio prepucial. Inflamación por infección:
Infección provocada por virus o bacterias, los más comunes
Fimosis Patológica
son: staphylococcus aureus, escherichia coli y proteus.
Se origina en forma secundaria a la cicatrización del prepucio
- Tratamiento:
por microtraumas de origen variado.
 Antibióticos tópicos por 5 días como CAF o
- Reducción forzada o dilatación temprana del
Gentamicina.
prepucio.
 Aseo local.
 Frente a la presencia de fiebre se debe
evaluar el uso de antibióticos orales.
 Lavado de manos estricto.
 Analgésicos/antiinflamatorios.

Clasificación de la Fimosis.

Parafimosis
Incapacidad para llevar el prepucio hacia adelante y colocarlos
cubriendo el glande. El anillo del prepucio puede actuar como
torniquete, danto lugar a congestión venosa, edema en el
glande y prepucio.
- Se caracteriza por
una tumefacción del
glande y el prepucio.
- Condición de
urgencia.
- Tratamiento:
 Reducción
manual de
urgencia.
 Circuncisión de urgencia.
Tratamiento de la Fimosis
- Tópico: aplicación de corticoides cada 12 hrs. Por un
mes.
  Se utiliza en las fimosis anulares.
- Quirúrgico: circuncisión.
 Indicada posterior a los 4 años.
 Antes de esa edad si presenta
complicaciones recurrentes: orinan con
dificultad, infecciones urinarias recurrentes
(reflujo vesicouretral, otros), balanitis
(infección del balano/glande) se puede
asociar a postitis o balanopostitis),
parafimosis, dificultad y/o dolor en
erecciones por no descender bien el
prepucio (generalmente, en adolescentes,
1%).
Cuidados de Enfermería en APS.
- Examen físico genital:
 Determinar nivel de retracción.
 Descartar complicaciones.
- Cuidados en el hogar:
 No masajear.
 Aseo genital frecuente.
 Retracción prepucial sin forzar.
- Derivación médica:
 Si persiste después de los 4 años.
 Si antes de los 4 años presenta
complicaciones.
Hipospadia
Corresponde a la abertura de la uretra esta ubicada en la cara
inferior del pene.
- Malformación congénita donde la apertura ectópica
ventral de la uretra esta en el pene, escroto o periné.
Tiene una incidencia de 4/1000 varones RN.
Su gravedad varia.
Etiología
Se identifican factores endocrinológicos, genéticos,
ambientales y maternos.
- Defecto en la estimulación andrógena del pene en
desarrollo evitando la formación completa de la uretra
y estructuras periféricas. Puede deberse a la
disminución de la producción andrógena por los
testículos y placenta, falta de la enzima 5-alfa
reductasa que convierte la testosterona en
dihidrotestosterona (forma activa) o bien la ausencia
de esta, como el déficit de receptores andrógenos en
el pene.
- Mayor incidencia en invierno.
- Asociado a la ingestión materna de agentes
progestágenos.
- Genético: mayor incidencia si el padre padece de
hipospadias, riesgo es de 6-8%.
Al examen físico:
- Curvatura ventral: definida en grados, leve 0-30°,
moderada 31-45° y severa >45°.
- Pene erecto curvo.
- Rociado de orina anormal.
- Malformación del prepucio “pene encapuchado”.
Diagnóstico.
Examen físico: ubicación del meato hace sospechar de
hipospadia, pero debe detectarse que los testículos esten en
escroto para su diagnóstico.
- Si solo hay un testículo en escroto existe 95% de
posibilidad de tener hipospadia.
- En ausencia de ambos testículos debe considerar la
sospecha de Trastorno de diferenciación sexual.
Tratamiento.
- Quirúrgico (varias cirugías).
 Antes de iniciar vida preescolar (9 meses) y
debe considerar el desarrollo psicológico.
 Utilización de injertos de tejido prepucial.
 Estudio con ecografía renal y vesical por
10% de asociación a otras malformaciones
urológicas.
Epispadia
Anomalía peneana en la cual la uretra se abre sobre la pared Adhesión de los labios menores en la línea media por una fina
dorsal del pene. En niñas existe con clítoris bífido, uretra membrana que fusiona total o parcialmente ambos labios de la
redundante y un cuello vesical deforme. vulva. Es benigno y frecuente.
Incidencia: Las causas no están del todo claras, bajo niveles de
- Varones: 1:100.000. estrógenos.
- Mujeres: 1:500.000. Síntomas:
- Mas frecuente en varones 5:1. - Escozor al orinar.
Etiopatogenia. - Irritación. vulvovaginal.
- Se desconocen. - Infección urinaria.
- Se relacionan con el desarrollo inadecuado del hueso - Mas raro, retención urinaria.
púbico.
- En niños la uretra esta abierta a lo largo del pene. Tratamiento
- En niñas la abertura esta entre en clítoris y los labios, Se suele resolver espontáneamente al aumentar la producción
puede estar en el vientre. de estrógenos en la pubertad.
Hay que tratar si la sinequia es sintomática.
Aplicación local de:
- Cremas a base de estrógenos o bien de corticoides.
- Vaselina.
Es raro necesitar tratamientos más agresivos como la
separación manual o la intervención quirúrgica.

Cuidados de Enfermería en APS.

- Valoración, examen físico.
- Derivación médica: inmediata y primordial.

Genitales Femeninos

Cuidados de Enfermería en APS.

- Examen físico:
 Determinar nivel de sellado.
 Descartar complicaciones.
- Cuidados en el hogar:
 Limpieza de genitales de adelante hacia
atrás.
 Aseo con agua corriendo.
 Masajes suaves con cierta presión.
Las alteraciones genitourinarias femeninas son poco visibles,
- Derivación médica:
son alteraciones congénitas.
 Si persiste después de la pubertad.
- Requieren estudios de imagenología.
 Si esta asociado a signos de infección.
- Se detectan asociadas a otras patologías.
 Presencia de retención urinaria.
Sinequia