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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I

CAPITULO 1 FISIOLOGA Y ENDCRINO I

1.1. ENDOCRINOLOGA GINECOLGICA Y REPRODUCTIVA


(MU01.80) (MU03.68) (MU.04.64) (MU05.87)
(MU05.89) (MU06.90) (MU10.19) (MU12.99)
(MU02.32) (MU02.36) (MU03.69) (MU07.93) 1.1.1. FISIOLOGA REPRODUCTIVA
(MU07.97) (MU10.17) (MU10.28) (MU07.92)
MU10.28) (MU07.92) El ciclo menstrual es el resultado de la interaccin cclica y coordinada entre estructu-
(PRO06) (PRO11)(PRO 12) (PRO05) (MU10.28) ras reguladoras del SNC (hipotlamo e hipfisis) y rganos blanco perifricos (ovarios
(MU07.92) y tero). Su objetivo principal es la liberacin mensual de un oocito secundario, que
de ser fecundado encontrar en el endometrio secretor un ambiente propicio para la
(MU12.99)
Cul es el perfil hormonal que espera encon-
implantacin embrionaria. Su exteriorizacin es el sangrado mensual llamado mens-
trar en una paciente de 22 aos con amenorrea truacin, que corresponde a la eliminacin de la capa funcional del endometrio.
secundaria a trastorno de la alimentacin
(anorexia nerviosa)? Caractersticas de ciclo menstrual normal
a) FSH normal, LH normal, estradiol aumentado, Intervalo entre menstruaciones 21 35 das
prolactina aumentada
b) FSH aumentada, LH aumentada, estradiol
Duracin 2-7 das
normal o disminuido, prolactina normal Volumen 50 y 120 ml
c) FSH disminuida, LH disminuida, estradiol Los ciclos menstruales son ms irregulares durante los 2 aos que siguen a la primera
disminuido, prolactina normal
menstruacin (menarca) y durante los 3 aos que preceden a la ltima (menopausia)
d) FSH disminuida, LH disminuida, estradiol
ya que en ambos perodos, son comunes los ciclos anovulatorios.
disminuido, prolactina aumentada
RTA: c
1.1.1.1. Eje hormonal
(MU13.42) Hipotlamo
Una paciente de 35 aos, con antecedente de 4
abortos espontneos con legrado uterino, con-
Produce el llamado Factor liberador GnRH que estimula la secrecin de las hormonas
sulta por amenorrea secundaria de 4 meses de de la adenohipfisis. Su secrecin es pulstil, variando la frecuencia a lo largo del ciclo,
evolucin. No utiliza mtodo anticonceptivo. Se siendo ms lento en la fase ltea. Los pulsos estimulan la liberacin de gonadotrofinas
solicitan estudios: test de embarazo negativo, pero la exposicin prolongada la inhibe.
perfil hormonal normal, ecografa transvaginal
normal y prueba de progesterona negativa. Hipfisis
Cul es la conducta ms adecuada?
Constituye el sitio de produccin de las gonadotrofinas.
a) Nueva prueba de progesterona
b) Anticonceptivos orales Las 4 gonadotrofinas (FSH, LH, TSH y HCG), presentan una estructura con 2 subunidades:
c) Histeroscopa una subunidad alfa idntica en todas y una beta responsable de su accin especfica.
d) Control y nuevo perfil hormonal en 3 meses FSH: receptores en clulas de la granulosa
RTA: c
Estimulan el crecimiento folicular
Estimulan la sntesis de receptores de LH
Activan la enzima aromatasa, responsable de convertir los andrgenos producidos
por las clulas de la teca (testosterona y androstenediona) en estrgenos (estradiol
y estrona)
LH: receptores en clulas de la teca (durante todo el ciclo) y en las de la granulosa
(una vez que el folculo madura bajo la influencia de la FSH y el estradiol)
Estimulan la sntesis de andrgenos en las clulas de la teca
Inducen la luteinizacin del folculo, es decir, la formacin del cuerpo lteo respon-
sable de la secrecin de progesterona.

Ovario
Contiene unos 500.000 folculos primordiales en la pubertad, de los que slo llegan
Mtodo IMEDba a ovularse unos 400. An en ausencia de estimulacin gonadotrfica, cada mes un
grupo de folculos primordiales crece hasta convertirse en folculos preantrales.

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El folculo destinado a convertirse en dominante secreta grandes cantidades de estradiol e inhibina, que inhiben la secrecin
hipofisaria de FSH y conducen a la atresia simultnea del resto de los folculos. Al mismo tiempo, el folculo dominante se vuelve
independiente de la FSH para crecer. El aumento de los estrgenos produce, por retroalimentacin positiva, un pico de secre-
cin de LH hacia la mitad del ciclo, que gatilla la ovulacin, la prosecucin de la meiosis en el oocito primario liberado del folculo
dominante, la luteinizacin de las clulas de la granulosa y la secrecin de progesterona y prostaglandinas. La progesterona
alcanza su pico de concentracin a los 8-9 das de la ovulacin (da 23).

Estrgenos
Secrecin bimodal: aumentan hasta un pico preovulatorio 36 hs antes de la ovulacin y luego alcanzan un pico menor en la
fase ltea. A niveles bajos inhiben la secrecin de FSH (feedback negativo) y a niveles altos gatillan el pico de LH (feedback
positivo). Bloquean a la prolactina impidiendo la excrecin lctea y estimulan el crecimiento y proliferacin de los rganos
sexuales femeninos.
Los tres estrgenos ms importantes son el estradiol (ovrico), la estrona (ovrico) y el estriol (placentario), en orden decreciente
de potencia.

Progesterona
Secrecin unimodal, con un pico en la fase secretora. Es producida por el cuerpo lteo y durante el embarazo en la placenta.
Durante la gestacin:
Prepara el endometrio para la implantacin
Prepara las mamas para la lactancia
Relaja el miometrio (y el msculo liso digestivo y ureteral)
Eleva la temperatura basal por encima de 37 C.
Aumenta la viscosidad del moco cervical (impidiendo el paso de espermatozoides)

Endometrio
Fase proliferativa: Los estrgenos estimulan el crecimiento glandular.
Fase secretora: la progesterona y los estrgenos inducen la maduracin de las glndulas y del estroma endometrial.

1.1.1.2. Fases del ciclo menstrual


Dos fases consecutivas:

Fase Folicular o Proliferativa


Entre el primer da de la menstruacin y la ovulacin
Duracin variable
Baja temperatura basal
Desarrollo de los folculos ovricos (reclutamiento, seleccin, dominancia, madurez, ovulacin)
Proliferacin de las glndulas endometriales bajo la influencia de los estrgenos ovricos
Crecimiento vascular en el endometrio
Secrecin de estrgenos por los ovarios

Ovulacin
12 hs despus del pico de LH y 36 hs despus del pico de estrgenos (da 14, aunque puede variar entre el 11 y el 23).
El oocito primario arrestado en profase 1 desde la vida intrauterina, reanuda la meiosis hasta metafase II y slo la completa si
es fecundado.

Fase Ltea o Secretora


Desde la ovulacin hasta la menstruacin. Bajo la influencia de la progesterona
Duracin constante de entre 12 a 16 das

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Temperatura basal mayor a 37C


Formacin del cuerpo lteo
Endometrio secretor (tortuosidad y secrecin glandular, edema estromal y reaccin decidual)

Menstruacin
En ausencia de embarazo, la cada en los niveles de las hormonas sexuales lleva a la vasoconstriccin de las arterias espiraladas
lo que produce isquemia y degradacin del tejido endometrial (menstruacin).

Figura 1.1.1.2. Fases del ciclo menstrual

1.1.2. TRASTORNOS DEL CICLO


Constituyen el 10% de las consultas ginecolgicas

Clasificacin
Alteracin de la cantidad (tero)
Hipermenorrea
Hipomenorrea
Alteracin del ritmo (ovario)
Polimenorrea
Oligomenorrea
Metrorragias
Amenorrea
Alteracin de la duracin
Menometrorragia

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1.1.2.1. Trastornos de la cantidad
a) Hipomenorrea
Disminucin del volumen menstrual, frecuentemente acompaado por disminucin del ritmo menstrual (oligohipomenorrea)

Causas
Funcionales
Ciclos monofsicos (anovulatorios): ACO, postmenarca
Orgnicas
Quirrgicas:
- Por afectacin de la capa basal: Sinequias uterinas o Post-raspado (sndrome de Asherman)
- Por disminucin de la superficie endometrial: histerectomas subtotales
Infecciosas: por afectacin de la capa basal: endometritis
Congnitas: por hipoplasia uterina
Endocrina: por alteraciones tiroideas, hipogonadismos

Diagnstico
Anamnesis: antecedentes de raspados, cirugas, ACO
Ecografa: tamao uterino (hipoplasia) y el grosor de la lnea endometrial
Histeroscopa: sinequias cervicales o adherencias uterinas.
Determinaciones hormonales para diagnstico de ovulacin.

Tratamiento
Hipomenorrea Primaria
Desde la menarca y no presenta causa aparente.
Puede ser considerada como una caracterstica individual que no requiere tratamiento.
Hipomenorrea Secundaria: el tratamiento depeder de la etiologa.
Anovulacin + deseos de fertilidad: inductores de la ovulacin
Sinequias o adherencias: liberacin de la mismas
Hipoplasia uterina: estrgenos para estimular la proliferacin endometral y miometral
Endometritis: antibioticoterapia

b) Hipermenorrea
Volumen menstrual mayor a 80 ml con duracin mxima de 7 das

Etiologa
Alteraciones de la contractilidad uterina
Multiparidad
Miomatosis uterina
Adenomiosis
Aumento de la superficie sangrante
Miomatosis uterina
Plipos endonetrales
Congestin activa del tero
Infecciones
Alteraciones hematolgicas
Coagulopatas
Medicacin anticoagulante
Causas funcionales
Ciclos monofsicos
Alteraciones hormonales
Tiroideas

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Latrognicas
DIU
Tratamientos hormonales
Congnitas
Hipoplasia uterina.

Diagnstico
Anamnesis: antecedentes quirrgicos y obsttricos, infecciones ginecolgicas, dismenorrea (por adenomiosis), DIU, antecedentes
de trastornos hematolgicos.
Examen fsico general: evaluar estado hemodinmica, signos y sntomas de endocrinopatas.
Examen ginecolgico: tamao y forma uterina, dolor anexial.
Estudios Complementarios:
Ecografa ginecolgica: forma y tamao uterino.
Histeroscopa: plipos, miomas submucosos, adherencias
Raspado bipsico fraccionado: estudio histolgico de la cavidad endometrial para descartar lesiones premalignas o malignas
Laboratorio: hemograma completo, coagulograma, estudio de la ovulacin.

Tratamiento
Depender de la etiologa: antibioticoterapia, miomectoma, polipectoma, correcciones hematolgicas. En los casos en que no
se pudiera realizar o no resultara efectivo el tratamiento etiolgico, se puede recurrir al tratamiento sintomtico.
Activadores de la contractilidad uterina: oxitocina, maleato de metilergonovina
Tratamiento hormonal:
ACO (disminuyen el sangrado por atrofia endometral)
Acetato de noretisterona: 10 mg/d desde el 15-25 da del ciclo.

1.1.2.2. Trastornos del ritmo


a) Polimenorrea
Acortamiento del intervalo intermenstrual menor a 21 das. Muchas veces se acompaa de hipermenorrea.
Etiologa
Fase Ltea inadecuada (65 %): por insuficiente produccin de progesterona o involucin precoz del cuerpo lteo
Ovulacin precoz (35 %): a los 7-8 das del ciclo menstrual
Mixta
Fisiolgica: edades extremas de la etapa reproductiva (postmenarca-perimenopausia).
Hiperprolactinemia: disminucin de la pulsatilidad de GnRH y de la progesterona.
Endometriosis, por mecanismos desconocidos.
Hiperandrogenismos
Hipotiroidismo
Trastornos nutricionales: obesidad, anorexia
Alteraciones psicolgicas: stress, depresin
Diagnstico
Temperatura basal: progesterona. Un ascenso menor a 8 das significa una fase ltea inadecuada
Dosaje de progesterona plasmtica: en das 22-24 del ciclo
Biopsia de endometrio: fechado endometrial y diagnosticar ovulacin
Dosajes hormonales: en fase folicular temprana, es decir, entre el 2-5 da del ciclo. Prolactina, TSH, T3, T4, T4L, andrgenos
(androstenediona, SDHEA, testosterona total y libre, 17 hidroxiprogesterona), LH, FSH, estradiol.
Ecografa: para evaluar endometriosis

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Tratamiento
Tratamientos sustitutivos: sin deseos de fertilidad
Anovulatorios
Progestgenos: acetato de noretisterona o progesterona micronizada los das 15-25
Tratamientos estimulantes: en pacientes con deseos de fertilidad
HCG: estimula la secrecin de progesterona
Citrato de clomifeno con o sin HCG o gonadotrofinas para inducir ovulacin

b) Oligomenorrea
Ciclos de entre 35 y 90 das. La duracin y la cantidad de menstruacin son normales.

Etiologa
Alteracin en la foliculognesis con alargamiento de la fase proliferativa por deficiente maduracin folicular.
Ciclo monofsico breve: comienza a madurar un folculo, se detiene y madura otro que completa su desarrollo
Perodo de inactividad: los folculos se activan y reclutan tardamente, aproximadamente al 7 da del ciclo

Causas
Fisiolgicas
Perimenarca
Perimenopausia
Patolgicas
Alteraciones nutricionales: anorexia, obesidad
Hiperprolactinemia
Hipotiroidismo
Stress fsico
Hiperandrogenismos
Causas psicolgicas

Diagnstico
Temperatura basal: ascenso tardo
Progesterona plasmtica: disminuda
Dosajes hormonales similares a los de la polimenorrea
Biopsia de endometrio: retraso en su maduracin

Tratamiento
Etiolgico: correccin de las alteraciones nutricionales, levotiroxina, cabergolina o bromocriptina para hiperprolactinemia.
Depender, adems, de los deseos de fertlidad. (Ver oligomenorra)

1.1.3. TRASTORNOS NO CCLICOS

1.1.3.1. Metrorragia

Definicin
Hemorragia genital no cclica.

Etiologa
Funcionales (metrorragia disfuncional):
El 90% de los casos se debe a cuadros de anovulacin.
La persistencia del estmulo estrognico sobre el endometrio genera su hiperplasia y luego disrupcin por isquemia relativa.

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Orgnicas
Miomas uterinos
Plipos endometriales o cervicales
Endometritis
Tumores funcionantes de ovario: tecotas, de clulas de la granulosa
ACO
DIU
Aborto
Embarazo ectpico
ETG
Carcinoma de endometrio
Coagulopatas

Diagnstico
Anamnesis: caractersticas de la metrorragia, ritmo menstrual habitual, antecedentes personales y gineco-obsttricos. Sntomas
acompaantes.
Examen fsico
Determinaciones hormonales
Temperatura basal
Colpocitologa
Raspado bipsico fraccionado
Ecografa
Histeroscopa

Tratamiento
Etiolgico.
Metrorragia disfuncional: tratamiento hormonal (estrgenos + progestgenos) con el objeto de conseguir una rpida transformacin
del endometrio en disgregacin.
2 mg de acetato de noretisterona + 0,01 mg de etinilestradiol a razn de 2-3 comp/da durante 10 das.
Posteriormente al tratamiento, se producir una hemorragia por derivacin que no deber diferir de las caractersticas habituales
de las menstruaciones de la paciente. Para evitar la recidiva de la metrorragia, se puede continuar el tratamiento con ACO o pro-
gestgenos.

1.1.3.2.Amenorreas
a) Primaria: ausencia de menarca luego de los 16 aos. Incidencia: 0.1-2.5%
b) Secundaria: ausencia de menstruacin mayor a 3 meses en una mujer que ha tenido previamente ciclos normales. Incidencia: 1-5%
c) Amenorreas fisiolgicas: embarazo, lactancia, menopausia.

a) Amenorreas primarias
Primer causa: disgenesias gonadales: Sme de Turner
Segunda causa: Sme Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
Para facilitar su estudio las clasificaremos en:
Centrales
Trastornos del desarrollo gonadal
Trastornos del desarrollo del tracto genital
Trastornos virilizantes

Centrales (hipogonadotroficas)
Psicgena: el estrs emocional agudo o crnico induce liberacin de CRH que inhibe la secrecin hipofisaria de gonadotrofinas.
Tumores hipotlamo-hipofisarios:
Adenomas hipofisarios: el ms frecuente es el prolactinoma (70%)

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Craneofaringioma: caracterstico de la infancia
Tumores secretores de TSH: raros
Tumores secretores de GH
Tumores secretores de ACTH
Alteraciones congnitas del desarrollo neuronal:
Sndrome de Kallmann: es la forma ms comn de amenorrea hipogonadotrfica de causa orgnica. Cursa con anosmia por
atrofia del bulbo olfatorio y amenorrea hipogonadotrfica.
Sndrome de Laurence-Moon-Biedl: oligofrenia, retinitis pigmentaria, polidactilia e hipogonadismo.
Sndrome de Babinsky-Frhlich: obesidad, baja estatura, cara de luna llena e hipogonadismo
Deficiencias nutricionales: anorexia nerviosa. Genera la supresin de la secrecin pulstil de GnRH. Se requiere un mnimo de
grasa corporal del 17% para iniciar los ciclos menstruales y del 22% para mantenerlos.
Ejercicio excesivo: por bajo peso, estrs crnico y gran gasto energtico. Las atletas de competicin y las bailarinas de ballet
pueden presentar amenorrea hasta en un 50% de los casos.

Trastornos del desarrollo gonadal (hipergonadotrficas)


Durante la organognesis, la ausencia de cromosoma Y y de hormona anti mulleriana (HAM) permiten el desarrollo mlleriano y
por lo tanto la formacin de genitales internos femeninos. La ausencia o falta de accin de los andrgenos permite el desarrollo
de genitales externos femeninos por defecto, an en presencia de un cariotipo XY (tal como ocurre en el sndrome de Morris). Por
ltimo, el exceso de andrgenos en presencia de un cariotipo XX lleva hacia un fenotipo femenino masculinizado (p.ej: hiperplasia
adrenal congnita)
Disgenesia gonadal: defectuosa formacin de los ovarios, que suelen estar reemplazados por cintillas fibrosas sin folculos.
Debido a la falta de feedback negativo por ausencia de estrgenos, cursan con niveles elevados de gonadotrofinas.
Sndrome de Turner: Cariotipo: 45 X0 (ms frecuente), 46 XX y mosaicos. Fenotipo: baja estatura, infantilismo sexual, pliegue
cervical (pterygium colli), paladar ojival, cubitus valgus, metacarpianos cortos, implantacin pilosa baja a nivel de la nuca,
trax ancho (en escudo), anomalas renales (rin en herradura, rin plvico unilateral, duplicaciones pieloureterales) y
cardiovasculares (coartacin de aorta, vlvula bicspide, prolapso de la vlvula mitral, aneurismas de aorta), mayor incidencia
de enfermedades autoinmunes (tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitligo)
Sndrome de Swyer (disgenesia gonadal pura): tienen cariotipo 46XY pero el cromosoma Y no se expresa debido a una alteracin
en el gen SRY. En consecuencia, el testculo no se desarrolla normalmente sino que es disgentico y por lo tanto no hay liberacin de
testosterona ni HAM lo que determina: fenotipo femenino con genitales externos e internos femeninos. La presencia del cromosoma
Y aumenta la incidencia de cnceres de ovario (20 %, el ms frecuente de los cuales es el gonadoblastoma), por lo cual debe realizarse
una gonadectoma una vez realizado el diagnstico.
Disgenesia gonadal mixta: suelen tener fenotipo femenino, con un testculo de un lado y una gnada rudimentaria del otro. Los
genitales pueden estar parcialmente virilizados. El fenotipo es similar al del Turner, con talla baja. El cariotipo ms comnmente
encontrado es 45 X0 - 46 XY.

Trastornos del desarrollo del tracto genital (normogonadotrficas)


Sndrome de Morris (feminizacin testicular, insensibilidad a los andrgenos o pseudohermafroditismo masculino): cariotipo
masculino XY, fenotipo femenino y ausencia de tero, trompas (por normal secrecin de hormona antimulleriana), vello axilar y
pubiano. Los testculos son anatmicamente normales, pero intrabdominales. Producen testosterona en niveles normales. El de-
fecto se encuentra a nivel de los receptores por lo que no hay efecto andrognico. Si bien presentan riesgo de gonadoblastoma,
este es mucho menor que en el Sme Swyer y no deben extirparse las gnadas antes de alcanzar el desarrollo sexual completo
Sndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser: 1/4.000. Mujeres. Cariotipo 46XX. Fenotipo femenino pero debido a una alteracin
congnita en la permeabilizacin del los conductos de Mller estas pacientes tienen vagina corta y carecen de tero. Se asocia a
malformaciones renales.
Himen imperforado: el reflujo de sangre a la cavidad abdominal puede producir episodios de dolor abdominal mensual.
Tabique vaginal transverso
Agenesia vaginal

Trastornos virilizantes (normogonadotrficas)


Hiperplasia Suprarrenal Congnita (pseudohermafroditismo femenino)
Es la causa ms frecuente de ambigedad sexual en recin nacidos.
Cariotipo femenino normal (46XX) con virilizacin de los genitales externos
Se caracteriza por hiperproduccin de andrgenos como consecuencia de un dficit enzimtico presente en la cadena de
sntesis de los glucocorticoides. En el 90% de los casos involucra a la 21-hidroxilasa con acumulacin de 17OHP y andrgenos.

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Modalidad de presentacin clsica: se caracteriza por recin nacidos con grados variables de virilizacin genital que puede
acompaarse o no (perdedora de sal vs virilizante simple) de desrdenes metablicos graves tales como hiponatremia (65%),
hipertensin (5%) y raramente hipoglucemia.
Modalidad de presentacin tarda (no clsica): se diagnostica generalmente en la adolescencia por sntomas menos severos
semejantes a los de la poliquistosis ovrica: acn, hirsutismo y anovulacin. Se diagnostica por valores aumentados de 17OHP
(> 10 ng/ml ) y testosterona libre con niveles normales de cortisol. Valores inferiores de 17OHP obligan a realizar una prueba de
estmulo con ACTH observndose un respuesta exagerada de la primera.
El tratamiento consiste en la administracin de 0,25 mg de dexametasona.

b) Amenorreas secundarias
Muchas causas se superponen con las de amenorrea primaria.
La causa ms frecuente de amenorrea secundaria es la psicgena.

Causas ovricas:
Anovulacin: comn en los extremos de la vida reproductiva. La causa ms frecuente es el Sndrome de Ovario Poliqustico
(ver: 1.1.6)
Ovario Resistente (Sndrome de Savage): incapacidad transitoria de responder a la estimulacin gonadotrfica. Se diagnostica
ante una mujer menor de 40 aos con niveles elevados de gonadotrofinas. Tienen mayor riesgo de padecer falla ovrica precoz.
Falla Ovrica Precoz: 1% de las mujeres. FSH >40 mUI/ml, estradiol disminuido y sntomas menopusicos antes de los 40 aos.
Etiologa autoinmune, idioptica, postradio o quimioterapia.
Tumores ovricos

Causas uterinas:
Sndrome de Asherman: por raspados uterinos intempestivos.
Sinequias cervicales: post conizacin, criociruga, lser o radioterapia.

Causas centrales:
Hiperprolactinemia
Psicgenas
Ejercicio extenuante
Prdida de peso importante
Sndrome de Sheehan: amenorrea hipogonadotrfica post parto por infarto hipofisario isqumico.
Frmacos: anovulatorios, fenotiacinas, reserpina, digoxina, etc
Endocrinopatas adrenales o tiroideas

Evaluacin diagnstica de las amenorreas


Lo primero que debe hacerse es una cuidadosa anamnesis y examen fsico buscando signos de estrs psicosocial, desnutricin
o de desrdenes del SNC, historia familiar de enfermedades genticas, trastornos en el crecimiento y desarrollo, o anomalas en
los rganos reproductores. Luego se solicitarn estudios diagnsticos en forma secuencial:
Test de embarazo
Prueba de Progesterona: consiste en administrar progesterona (200 mg de progesterona micronizada o 10 mg de medroxipro-
gesterona) por 5 das. Si la paciente tuvo una fase proliferativa normal pero no ovul y por lo tanto no dispone de cuerpo lteo
productor de progesterona, los progestgenos exgenos inducirn la menstruacin entre los 2 y 10 das siguientes y la prueba
ser positiva. Es decir, la paciente presenta niveles normales de estrgenos. Si no se produce sangrado, seguiremos estudiando
a la paciente con una prueba de estrgenos.
Prueba de estrgenos: se administran estrgenos equinos conjugados 0,625 mg/d durante 21 das. Si no se produce el sangrado, la
prueba es negativa y el defecto se encuentra en el tero. Si se produce sangrado, la prueba es positiva, el tracto genital es permeable
y por lo tanto el problema se sita en los ovarios o a nivel central. Se solicitarn a continuacin los siguientes dosajes hormonales
Dosajes
PRL: si est aumentada, pedir una RMN de cerebro e hipfisis y realizar tratamiento adecuado segn hallazgos.
TSH/T4L: si est aumentada, realizar tratamiento apropiado del hipotiroidismo.
Gonadotrofinas hipofisarias: Si las gonadotrofinas estn elevadas sospechamos un problema ovrico. Si estn bajas, la disfuncin
es hipotalmica o hipofisaria por lo que se realizar la prueba de GnRH.

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Prueba de GnRH: Si las gonadotrofinas aumentan, el problema es hipotalmico. Si permanecen disminuidas, el trastorno es
hipofisario.

1.1. 3. 2. Algoritmo diagnstico

1.1.4. HIPERANDROGENISMO
Se caracteriza por cambios fsicos debidos al exceso andrognico, el hallazgo de laboratorio de una concentracin anormalmente
elevada de andrgenos sricos, o ambos. Generalmente se manifiesta por acn, hirsutismo y anovulacin.
El exceso de andrgenos puede ser de causa ovrica, adrenal, mixta o por disminucin en los niveles de SHBG lo que genera un
aumento de la testosterona libre o una mayor sensibilidad del folculo piloso por mayor actividad de la 5 alfa reductasa.
Muchas veces se asocia con insulinoresistensia y sndrome metablico.

1.1.4.1. Hirsutismo
Crecimiento aumentado del vello sexual en rostro (mentn), el pecho, el hemiabdomen inferior y las caras internas de los muslos.

1.1.4.2. Hipertricosis
Es el excesivo crecimiento de pelo no sexual.

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1.1.4.3. Virilizacin
Es la asociacin de hirsutismo con:
Aumento de la masa muscular (hbito masculino)
Clitoridomegalia
Calvicie frontal
Profundizacin de la voz
Aumento de la libido.
Acn
Signos de defeminizacin: disminucin del volumen mamario y prdida de la lubricacin vaginal.
Se asocia a tumores adrenales u ovricos (tecolutenicos, luteomas o arrenoblastomas).

Andrgenos
Son producidos a nivel de la teca ovrica, de la glndula suprarrenal y por conversin perifrica. La testosterona y la androstenediona
son ovricos y la DHEA y su sulfato (SDHEA), adrenal.
Testosterona:
Es el andrgeno ms potente.
Secretada en iguales concentraciones por ovarios y adrenales, y constituyen el 50% de la testosterona circulante. El otro 50%
proviene de la conversin perifrica de androstenediona.
80% unida a SHBG, 19% a albumina, 1% de hormona en su forma activa.
Valores superiores a 2 ng/ml deben hacer sospechar un tumor productor de andrgenos.
Androstenediona:
Producida en iguales cantidades por ovarios y suprarrenales. La mayora es convertida en testosterona.
Menos potente que la testosterona.
DHEA y DHEA-S:
Andrgenos dbiles, producidos casi exclusivamente en las glndulas adrenales.
DHEA: metabolismo rpido
DHEA-S tiene vida media ms larga. Su dosaje es apropiado para valorar la funcin andrognica de las glndulas suprarrenales.
Valores superiores a 7000 ng/ml sugieren la presencia de un tumor suprarrenal productor de andrgenos.
Dihidrotestosterona (DHT):
La testosterona es convertida en los tejidos perifricos, en DHT por la 5alfareductasa.
Andrgeno muy potente y es el responsable primario de lo efectos andrognicos sobre los folculos pilosos.
Globulina fijadora de hormonas sexuales:
La insulina y la testosterona disminuyen sus niveles mientras que los estrgenos y las hormonas tiroideas los aumentan.
Une estrgenos y andrgenos.

Sndrome del ovario poliqustico (SOP)


Etiologa: desconocida
Incidencia: 1-5 %
Patogenia
Alteracin de la secrecin de GnRH que produce elevacin de la LH con disminucin de la FSH y la consecuente estimulacin
de la teca ovrica e hiperproduccin de androgenos (androstenediona y testosterona). Asimismo, en el 50 % de las pacientes
aumenta la produccion de androgenos adrenales (DHEA y SDHEA). El exceso de andrgenos produce un incremento en los ni-
veles de estrogenos, sobre todo estrona. La consecuencia del hiperandrogenismo es la obesidad, el hirsutismo y la anovulacion.
Suele asociarse con insulinorresistencia y en el 20-30 % de los casos con hiperprolactinemia.
La anovulacion cronica aumenta el riesgo de hiperplasia y cancer de endometrio debido al estmulo estrogenico de manera
constante.
Clinica
Esterilidad por la anovulacion.
Hirsutismo (80 %): puede acompanarse de acne
Alteraciones del ciclo (60 %): oligo-amenorrea

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Obesidad (50 %)
Acantosis nigricans:. hiperpigmentacion e hiperqueratosis de la piel. No es patognomonica de SOP. Se encuentra en pacientes
con insulinorresistencia.
Se pueden asociar insulinoresistencia e hiperprolactinemia
Diagnostico
Criterios de Rotterdam del 2003: se deben cumplir al menos dos de los tres criterios que se describiran a continuacion y deben
ser excluidas otras causas de hiperandrogenismo.
- Oligo- o anovulacion
- Signos clinicos y/o bioquimicos de hiperandrogenismo
- Ovarios poliquisticos por ecografia
Ecografia ginecologica: volumen ovarico aumentado y 10 o mas foliculos pequenos subcorticales (2-10mm).
Perfil hormonal: siempre debe solicitarse en la fase folicular temprana, es decir, entre el segundo y el quinto dia del ciclo menstrual.
- LH, FSH, Estradiol, androstenediona, testosterona total y libre, SDHEA, 17OH progesterona
- PRL si se sospecha hiperprolactinemia asociada
Glucemia e insulina si se sospecha insulinoresistencia
Para evaluar el hirsutismo se utiliza el puntaje de Ferriman y Gallawey que consiste en valorizar nueve zonas androgeno-sensibles
otorgando una puntuacion de 1 a 4 por cada item, segun la intensidad del vello.
- Hirsutismo leve: 12 puntos
- Hirsutismo moderado: 12-14 puntos
- Hirsutismo severo: 24-36 puntos

Tratamiento
a) Sin deseos de fertilidad:
Progesterona micronizada 200 mg/d desde el 15-25 das.
Anticonceptivos orales: con bajas dosis de estrgenos y un gestgeno con poco poder andrognico (ciproterona-drospirenona).
El objetivo consiste en evitar la hiperplasia de endometrio por el efecto de los estrgenos sin oposicin.
b) Con deseos de fertilidad:
Citrato de clomifeno para inducir la ovulacin es la droga de eleccin.
Hirsutismo:
Si la causa es suprarrenal: dexametasona para lograr su supresin.
Antiandrgenos:
La respuesta es lenta con una duracin mnima del tratamiento de 6 meses
Adems, la distribucin pilosa previamente establecida no retrograda con la supresin andrognica.
Obesidad e insulinoresistencia:
Actividad fsica
Dieta
Insulinosensibilizadores: metformina
Hiperprolactinemia:
Cabergolina o bromocriptina
c) Tumores ovricos o adrenales productores de andrgenos:
Causa poco frecuente de hiperandrogenismo. Son raros.
El ms virilizante es el de Sertoli-Leydig.
Los de las clulas de la granulosa y los tecotas son los ms comunes.
Producen signos de hiperandrogenismo o virilizacin de rpida aparicin.
Niveles de testosterona mayores a 200 ng/dL deben inducir a la sospecha de un tumor productor de andrgenos de origen
adrenal u ovrico
Niveles de DHEA-S aumentados harn sospechar un tumor adrenal.
El tratamiento es quirrgico con o sin radio y quimioterapia asociadas.
d) Hiperplasia Suprarrenal congnita
Ver captulo de amenorreas.
e) Sndrome de Cushing
Ver capitulo de amenorreas.

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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I

f) Hirsutismo idioptico: pacientes hirsutos con laboratorio normal.


El 5-15% de los pacientes con hirsutismo pertenecen a esta categora. Aumento de la actividad de la 5a-reductasa que convierte
en la clula blanco, la testosterona en DHT.
El tratamiento es el mismo que el descrito en poliquistosis ovrica.
g) Inducido por drogas: Danazol, glucocorticoides, anablicos.
h) Otras causas
Cuadros de hipotiroidismo o hiperprolactinemia: por disminucin de la SHBG

1.1.5. HIPERPROLACTINEMIA
La prolactina es secretada por la adenohipfisis
Es la principal hormona que interviene en la lactancia. Tambin juega un rol importante en la regulacin de la esteroideognesis
ovrica y adrenal.
La Dopamina es su factor inhibitorio ms conocido.
La TRH, los estrgenos y los opiceos estimulan su liberacin.

Etiologa
Drogas: estrgenos, clorpromazina, opiceos, barbitricos, metoclopramida, domperidona, sedantes, prostaglandinas, neuro-
lpticos.
Orgnica:
Hipo e hipertiroidismo
Poliquistosis ovrica
Enfermedad de Cushing
Sndrome de Addison
Insuficiencia heptica o renal
Acromegalia
Adenoma prolactnico: micro o macro
En la mujer, los trastornos tiroideos constituyen la causa ms frecuente de hiperprolactinemia seguida por la iatrognica y el
estrs.

Clnica
Galactorrea: 60%
Alteraciones del ciclo menstrual: oligo-amenorrea
Cefaleas y alteraciones en la visin: en los macroadenomas por hipertensin endocraneana y compresin quiasmtica

Diagnstico
Dosajes de PRL:
Normal < 24 ng/ml.
Mayor a 100 ng/ml sugiere etiologa tumoral
Dosajes de TSH y T4L: para descartar patologa tiroidea
RMN de hipfisis: evidencia los micro y macroadenomas
Examen oftalmolgico: campo visual, agudeza visual, fondo de ojo. Se solicita en los casos de macroadenomas o frente a la
presencia de sntomas neurolgicos.

Tratamiento
Hiperpolactinemias no tumorales: se tratan solo si son sintomticas o frente al deseo de embarazo con agonistas dopaminrgicos:
bromocriptina y cabergolina
Microadenomas: igual que en el caso anterior
Macroadenomas: mdico- quirrgico

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1.2. ESTERILIDAD
Se define esterilidad a la incapacidad de una pareja en edad reproductiva de concebir
luego de un ao de actividad sexual regular sin anticoncepcin.
El trmino infertilidad, si bien se utiliza en general como sinnimo de esterilidad, se apli- (MU00.28) (MU02.34) (MU07.91) (PRO06)
ca a la pareja que consigue concebir embarazos, pero que los pierde tempranamente. (PRO09)
(PRO10) (PRO13.03)
Clasificacin
Primaria: aplica a aquella mujer que nunca ha logrado un embarazo
Secundaria: se presenta en pacientes que ya tienen hijos.

Epidemiologa
En cada ciclo ovulatorio, la probabilidad de embarazo de una pareja normal es
del 25%. La esterilidad afecta a un 8-15 % de las parejas. Un tercio de las causas son
femeninas, un tercio masculinas y un tercio son mixtas, incluyendo a la esterilidad
sin causa aparente. (ESCA)
Dentro de las causas femeninas, la ms frecuente es la falla en la ovulacion, es
decir, el factor hormonal (20-25 % de las mujeres.) Mientras que el factor tubario
afecta al 20 % de las mismas y el factor cervical a un 5-10 %.
ESCA: aun luego de una evaluacion diagnostica amplia y cuidadosa, en aproxima-
damente un 20% de las parejas no se encuentra una causa evidente de su esterilidad.

Requisitos para el xito reproductivo


Espermatognesis normal (Factor masculino)
Ovulacin (Factor ovrico u hormonal)
Permeabilidad tubaria y adecuada relacin anatmica de la trompa con el ovario
(Factor tubo-peritoneal)
Correcta inseminacin (Factor coital)
Correcta interaccin entre los espermatozoides y el moco cervical (Factor cervical)
Cavidad uterina de tamao y forma normal, endometrio indemne (Factor uterino)

Causas de esterilidad
a) Factor tuboperitoneal
La causa ms frecuente es la enfermedad pelviana inflamatoria seguida por la en-
dometriosis y la iatrognica que producen adherencias, obstrucciones tubarias
y colecciones (hidrosalpinx). Las alteraciones congnitas de las trompas ocurren
menos frecuentemente.
b) Factor ovrico
Disfuncin ovulatoria
c) Factor masculino
Las causas ms frecuentes son: varicocele, esterilidad masculina idioptica, insuficiencia
testicular, criptorquidia, azoospermia, orquiepididimitis.
d) Factor coital
Masculinos:
Disfuncin erctil (psicgena u orgnica)
Eyaculacin precoz
Eyaculacin retrgrada
Femeninos:
Dispareunia
Vaginismo

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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I

Himen imperforado
Anorgasmia/Frigidez
e) Factor cervical
Hipoestrogenismo
Cervicitis
Alteraciones inmunolgicas con anticuerpos antiespermticos
f) Factor uterino
Malformaciones mllerianas
Endometritis: puede producir esterilidad por favorecer la formacin de sinequias.
Plipos, sinequias, miomas
Adenomiosis
Alteraciones hormonales

Diagnstico
Anamnesis y examen fsico
Valoracin de antecedentes heredofamiliares y personales, historia reproductiva y sexual, hbitos. Hallazgos sugestivos de
patologa reproductiva en ambos componentes de la pareja.
Factor uterino y tuboperitoneal
Ecografa transvaginal: evala la anatoma uterina y anexial.
HSG: permite evaluar malformaciones y sinequias uterinas y patologa tubaria. Previamente al estudio, la paciente debe tener
cultivos cervicales negativos para Chlamydia y gonococo para evitar infecciones ascendentes secundarias al procedimiento.
Consiste en la infusin intrauterina de material contrastado y su posterior visualizacin radiolgica que demostrar la presencia
o ausencia de lesiones uterinas. Para evaluar las trompas, se realiza la prueba de Cotte. Esta ser positiva cuando se evidencie
material de contraste en la cavidad peritoneal. Un resultado negativo orientar hacia una obstruccin tubaria que puede ser uni
o bilateral.
Histeroscopa: permite evaluar la cavidad uterina y realizar la prueba de cromotubacin que consiste en el pasaje de material
colorado desde sta hacia la cavidad peritoneal. Se realiza en conjunto con la laparoscopa para poder evidenciar este fenmeno.
A su vez sirve para canalizar las trompas en los casos de obstrucciones diagnosticadas por la HSG a travs de una prueba de Cotte
negativa.
Factor ovrico
Se debe evaluar la ovulacin y una correcta funcin endocrina ovrica.
Medicin de la temperatura basal: otorga una aproximacin del pico de LH con una variacin de 2-3 das. El incremento
significativo de la temperatura se nota hasta dos das posteriores al pico de LH y coincide con el aumento de los niveles de
progesterona. Por lo tanto, implica que se ha producido la ovulacin.
Dosaje de progesterona: valorar entre los das 19 y 23 del ciclo. Un valor mayor a 3.0 ng/m es consistente con la presencia de
ovulacin y un valor mayor a 10 ng/mL confirma ovulacin.
Dosajes hormonales: entre los das 2 y 5 del ciclo. Valorar FSH, LH, estradiol y prolactina.
Si se sospecha un hiperandrogenismo, se solicitarn adems androstenediona, 17 hidroxiprogesterona, SDHEA y testosterona
libre. Se debe descartar patologa tiroidea por medio de TSH.
Biopsia de endometrio: es el estudio ms efectivo para evaluar la fase ltea. Demuestra los cambios histolgicos secundarios
al estmulo progestacional. Permite realizar el fechado endometrial.
Factor masculino
Espermograma: normal:
- Volumen: 2-6 ml
- pH: 7.2-8.4
- Cantidad de espermatozoides: > 20 millones/ml
- Motilidad: ms de 50% traslativos
- Morfologa (normales)
* >30% (OMS)
* >14 % (Kruger)
- Leucocitos: <1millon leucos/ml
Alterado
- Aspermia: ausencia de semen
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- Hipospermia: < 2ml eyac
- Hiperespermia: > 6ml eyac
- Azooespermia: ausencia de espermatozoides
- Oligozoospermia: <20 millones/ml
- Astenozoospermia: <50% traslativos
- Teratozoospermia: >70% anormales
- Necrozoospermia: >75% muertos
Factor coital y cervical
Calidad del moco cervical: a mitad del ciclo debe ser acuoso, fino, claro, abundante y con una financia de 8-10 cm, pH mayor a 7.
Tests de Sims-Huhner: evala la interaccin entre el moco cervical y los espermatozoides 2 a 12 horas postcoito. Los estudios
son contradictorios en cuanto a cul debe ser la cantidad de espermatozoides hallados en el moco cervical post-coital para
aumentar la probabilidad de embarazo. Sin embargo, el hallazgo de los mismos indica una buena tcnica coital.
Cultivos cervicales: en caso de sospecharse clamydias en pacientes con cervicitis crnica.
Laparoscopa
Es el procedimiento diagnstico final en la evaluacin de la pareja estril. Aproximadamente en el 50 % de las pacientes se
encontrarn hallazgos patolgicos, generalmente secundarios a endometriosis o enfermedad pelviana inflamatoria.

Tratamiento
Correccin del factor masculino
Tratamiento mdico: correccin de comorbilidades (ej: enfermedades tiroideas, hiperprolactinemia, trastornos nutricionales)
Tratamiento Quirrgico: correccin del varicocele.
Correccin del factor coital
Psicoterapia
Asesoramiento sexolgico
Inseminacin intrauterina
Correccin del factor cervical
Estrogenoterapia a bajas dosis (0.625 mg diarios una semana antes de la fecha probable de ovulacin)
Antibiticos en los casos de cervicitis
Inseminacin intrauterina con o sin induccin de la ovulacin
FIV
Correccin del factor uterino
Antibioticoterapia en las endometritis
Reseccin histeroscpica de adherencias
Miomectoma laparoscpica
Ciruga correctora de la malformaciones mllerianas
Polipectoma, miomectoma, reseccin de sinequias transhisteroscpica
Correccin del factor tubo-peritoneal
EPI: antibioticoterapia, tratamiento laparoscpico de adherencias u obstrucciones tubarias.
Endometriosis: una vez diagnosticada debe ser tratada quirrgicamente antes de aplicar otro tratamiento para la infertilidad
mejorando as las chances de embarazo. Si el tratamiento quirrgico no tiene xito, pueden instaurarse tratamientos mdicos o
emplearse tcnicas de reproduccin asistida de alta complejidad.
En caso de patologa tubaria refractaria a la solucin quirrgica, se optar por tcnicas de reproduccin asistida.
Correccin del factor ovrico-endcrino
Induccin de la ovulacin:
- Citrato de Clomifeno (CC): este estrgeno sinttico no esteroide con accin agonista-antagonista, estimula la liberacin de
GnRH y consecuentemente la de gonadotrofinas (FSH y LH).
La paciente debe tener buenos niveles de estrgenos (eje intacto). No es til en las oligoamenorreas hipogonadotrficas.
Posologa inicial: 50 mg/d por 5 das.
Efectividad: 80% de las parejas concebirn luego de 3 ciclos estimulados.
Puede usarse en combinacin con gonadotropina menopusica humana (HMG). El 30% de las pacientes que ovularon pero no
se embarazaron con clomifeno, lo harn con esta medicacin.
- Los dems agentes inductores de la ovulacin (GnRH, hMG, FSH) se reservan para las pacientes que no han respondido a la
estimulacin con CC, a aquellas con amenorrea hipogonadotrfica y a las que tienen diagnstico de ESCA.

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Correccin de defectos de la fase ltea


- Citrato de clomifeno
- Gonadotrofina corinica humana
- Suplementacin con progesterona micronizada
- Gonadotrofinas menopusicas humanas (FSH y LH)
Hiperprolactinemia: bromocriptina.
Es un agonista dopaminrgico que inhibe la secrecin hipofisaria de prolactina, con lo cual se restaura la liberacin gonadotr-
fica normal. La dosis habitual es 2.5 mg/da. Si no se constata ovulacin luego de 3 meses de tratamiento, se agrega CC.
Correccin de las endocrinopatas subyacentes: hiper o hipotiroidismo
Tcnicas de Reproduccin Asistida:

Tabla 1.2. Tcnicas de Reproduccin Asistida segn complejidad

Baja complejidad Alta complejidad


IIU FIV
ICSI
GIFT

Inseminacin intrauterina (IIU)


Es til en caso de factor cervical, oligozoospermia, astenozoospermia o ESCA.
Consiste en la inyeccin del semen a travs de un catter intracervical. En general se combina con induccin de la ovulacin.
Requiere trompas permeables y funcin ovrica conservada.
Fertilizacin in Vitro (FIV)
- Consiste en realizar una fertilizacin extra-corprea a partir de la captacin de ovocitos ovricos previa estimulacin, mediante
aspiracin dirigida por ecografa transvaginal y la obtencin de espermatozoides de la pareja. Una vez obtenidos los embriones
se transfieren 2 3 por va transcervical, generalmente en el estado de 4-16 clulas (aunque tambin pueden transferirse una
vez alcanzado el estado de blastocisto).
- Tasa de recin nacidos vivos: 27.7%.
- La efectividad aumenta con el nmero de repeticiones del procedimiento hasta alcanzar los 4 ciclos, en donde se estabiliza en
una tasa acumulativa aproximada del 50%.
Inyeccin Intracitoplasmtica de Espermatozoide (ICSI)
- A travs de esta tcnica se inyecta un nico espermatozoide en el citoplasma de un oocito. Los embriones obtenidos se transfieren
de la misma forma que la FIV. Esta metodologa es de eleccin en el caso de pacientes con astenozoospermias severas.
GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer)
- En esta tcnica se sitan los espermatozoides y los oocitos en la porcin distal de la trompa, donde se produce la fecundacin.
- Este procedimiento requiere laparoscopa y no permite confirmar la fecundacin, motivo por el cual est cayendo en desuso.
- Tasa de recin nacidos vivos: 29.8%.
- En caso de azoospermia, los espermatozoides pueden ser recuperados a partir de punciones biopsias testiculares.

Efectividad de las tcnicas de alta complejidad


Efectividad global aproximada: 30%
Tasa de embarazos nicos: 50%
Tasa de embarazos dobles: 25%
Tasa de embarazos triples: 5%
Tasa de abortos: 15%
Tasa de embarazos ectpicos: 0,3%

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1.3. MENOPAUSIA Y CLIMATERIO

Definiciones
Climaterio: perodo de la vida de la mujer que abarca los aos en los que cesa (MU02.42) (MU07.94)
definitivamente la funcin reproductiva debido a la prdida de la actividad ovrica. (MU09.28)
(PRO00) (PRO02) (PRO03) (PRO11) (PRO12)
Incluye la premenopausia, la perimenopausia y la postmenopausia.
Menopausia: ltimo perodo menstrual diagnosticado retrospectivamente luego
de un ao de amenorrea.
Ocurre en promedio a los 51.4 aos. Se la considera precoz cuando ocurre antes de
los 40 aos y tarda, luego de los 55 aos.
Premenopausia: comprende los aos de transicin hasta que se instala la menopausia.
Duracin variable
Irregularidades menstruales y en algunos casos sofocos
Alteraciones hormonales: aumento principalmente de FSH con niveles fluctuantes
por disminucin de la inhibina folicular. Es el cambio endocrinolgico ms precoz
de la perimenopausia
Perimenopausia: desde un ao antes hasta un ao despus de la ltima menstruacin.
Aumento de la sintomatologa vasomotora
Amenorrea
Menopausia precoz: aquella que ocurre antes de los 40 aos. Incidencia: 1%

Etiologa
Desconocida la mayora de las veces
Anomalas cromosmicas
Enfermedades autoinmunes
Enfermedades metablicas
Latrognica: por quimio o radioterapia, cirugas pelvianas
Sndrome de ovrio resistente

1.3.1. MODIFICACIONES FISIOLGICAS

Endcrinas
FSH: aumenta X 10 veces (>40 mUI/ml)
LH: aumenta X 3 veces
Estrgenos:
Estradiol < 20 pg/ml
Produccin ovrica despreciable.
Predomina la estrona a partir de conversin perifrica a partir de la androstenediona.

Metabolismo lipdico
Aumento de peso
Aumento del colesterol, LDL y triglicridos con disminucin de HDL

Cardiovasculares
Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular despus de los 50 aos por prdi-
da del efecto protector de los estrgenos.

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Metabolismo seo
Aceleracin de la prdida de masa sea por mayor resorcin. La mayor prdida se produce durante los 3 primeros aos.

Neurovegetativas
Sofocos: sntoma ms frecuente del climaterio (75%). Se caracterizan por oleadas de calor en cara, cuello y pecho, enrojecimiento
de la piel y sudoracin.

Mamarias
Reemplazo adiposo de la glndula y remisin de la mastopata fibroqustica

Genitourinarias
tero y ovarios: disminucin de su tamao
Atrofia vulvar, vaginal, uretral y vesical: dispareunia, sequedad vaginal
Relajacin del piso pelviano: prolapsos e incontinencia de orina de esfuerzo
Sntomas urinarios: disuria, polaquiuria, incontinencia de apremio

Dermatolgicas
Prdida de la elasticidad y sequedad de la piel

Psicolgicas
Fatiga, labilidad emocional, nerviosismo, irritabilidad, disminucin de la libido, estado de nimo depresivo, desconcentracin,
prdida de la memoria.

Diagnstico
Amenorrea de 1 ao de evolucin acompaada o no de sntomas climatricos
FSH > 40mU/ml y estradiol < 20 pg/ml

Tratamiento: Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)


Objetivos:
Alivio de los sntomas climatricos
Prevencin de la osteoporosis
Esquemas teraputicos
Estrgenos naturales sin oposicin: en mujeres histeretomizadas en las cuales no es necesario el efecto protector de los
progestgenos sobre el endometrio.
Terapia combinada estro-progestnica:
- Cclica (con sangrado mensual)
- Contnua ( sin sangrado)
- En general los estrgenos se administran por va oral o transdrmica y los progestgenos por va oral.
Tibolona:
- Tiene efectoestrognico, progestacional y levemente andrognico.
- Mejora los sntomas climatricos
- No causa estimulacin del endometrio
- Recomendable luego de dos aos de amenorrea
- Previene la osteoporosis
Moduladores Selectivos de los receptores de Estrgenos (SERMs):
- Raloxifeno.
- No ejerce accin estrognica sobre el endometrio ni las mamas
- Efecto protector a nivel seo

Contraindicaciones de la TRH
Se basan en el efecto negativo que pudieran tener los estrgenos en las diferentes situaciones.
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Absolutas
Trombosis vascular reciente
Antecedente de carcinoma de endometrio
Antecedente de cncer de mama
Ginecorragia sin diagnstico etiolgico
Hepatopata activa
Lupus eritematoso sistmico
Melanoma
Relativas
Hipertrigliceridemia
Migraas
DBT
HTA severa
Litiasis biliar
Otoesclerosis
Hiperplasia endometrial previa
Evidencia reciente sugiere que el riesgo de cncer de mama aumentara con el tiempo de tratamiento, siendo significativo si
ste fuera mayor a 5 aos.

Medicina preventiva
Control ginecolgico anual: PAP, examen mamario y plvico
Mamografa:
Cada 1 o 2 aos a partir de los 40 aos
Anual a partir de los 50 aos
Entre los 35 y los 40 aos se deber realizar una basal en pacientes con antecedentes heredofamiliares
Densitometra sea:
A partir de los 65 aos si no presenta factores de riesgo
Mujeres histerectomizadas antes de los 35 aos
Mujeres con 2 o ms factores de riesgo, a partir de la menopausia

Metrorragia de la postmenopausia
Si bien es ms frecuente que ocurra como consecuencia de la atrofia del endometrio, siempre debe descartarse la patologa
maligna del endometrio.
Se solicitarn:
Ecografa transvaginal: evaluar lnea endometrial. Normal: menor a 5 mm.
Biopsia de endometrio ambulatoria o raspado uterino fraccionado
Histeroscopa diagnstica

Osteoporosis
La masa sea aumenta desde la niez hasta lograr un pico mximo alrededor de los 30-40 aos. Luego se produce una cada
paulatina de la misma conforme avanza la edad, con una prdida anual del 1%. En las mujeres, esta prdida aumenta a 2-6% en
los aos que siguen a la menopausia.

Factores de riesgo
Raza blanca
Predisposicin gentica: el 80% de la masa sea depende de la herencia
Escasa ingesta de calcio: es importante asegurar una ingesta diaria de 1,5 g/da para mantener el balance clcico
Hbito corporal delgado
Sedentarismo
Tabaquismo
Alcoholismo

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Menarca temprana
Menopausia precoz
Corticoterapia, anticonvulsivantes, heparina, hormonas tiroideas crnicas
Antecedentes familiares de fracturas osteoporticas
Baja ingesta de calcio

Diagnstico
Densitometra sea: de regin lumbar y cuello de fmur
Marcadores plasmticos y urinarios: se correlacionan con el turn-over seo

Tratamiento
Asegurar un adecuado aporte de calcio a travs de la dieta o por suplemento mineral
Asegurar un adecuado balance de vitamina D por exposicin solar o suplemento
dietario
Bifosfonatos: fijadores de calcio
Corregir los factores de riesgo modificables: tabaco, sedentarismo, etc.

(MU00.29) (MU02.90) (MU05.86) (MU08.94) 1.4. PLANIFICACIN FAMILIAR


(MU09.29) (MU10.12) (MU10.18) (MU10.63)
(PRO00) (PRO03) (PRO11)
Eficacia anticonceptiva
Se la mide utilizando el ndice de Pearl = nmero de embarazos por cada 100
mujeres/ao.
Vasectoma: 0.1
Ligadura de trompas: 0.2
Pldora combinada: 0.1
Implante hormonal (Norplant): 0.2
Pldora de progestgenos: 0.5
DIU de cobre: 0.8
DIU de progesterona: 2.0
Preservativo: 5
Diafragma y espermicida: 18
Coitus interruptus: 18
Abstinencia peridica (temperatura, ritmo): 20
Sin mtodo: 85

1.4.1. ABSTINENCIA PERIDICA


Consisten en evitar la presencia simultnea de la gameta masculina y femenina en
el tracto genital femenino.
Se basan en la observacin de los signos y sntomas que aparecen espontneamente
en la fase frtil del ciclo menstrual.
Tiene en cuenta la viabilidad del esperma en el tracto genital masculino (2 a 5 das)
y la longevidad del vulo (uno a dos das).
El perodo de mxima fertilidad empieza 5 das antes de la ovulacin y se prolonga
hasta dos das despus.
Mtodo IMEDba

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Mtodo del Ritmo (Ogino): calcula el perodo de mxima fertilidad en base a la duracin del ciclo ms largo y el ms corto de
los ltimos 6 ciclos. Para determinar las fechas de abstinencia sexual hay que restar 11 das al primero y 18 das al segundo.
Mtodo del moco cervical (Billings): se basa en la observacin de los cambios en las caractersticas del moco cervical a lo largo
del ciclo (aumento de la fluidez y adherencia en el perodo frtil)
Mtodo sintotrmico: combina la evaluacin del moco cervical con la medicin de la temperatura basal. La abstinencia empieza
cuando el moco se vuelve adherente y hmedo y termina el 3er da de cambio de la temperatura (0.2 a 0.4 C)
Coito interrumpido: consiste en retirar el pene de la vagina antes de eyacular. Es poco efectivo debido a que en el preeyaculado
se demuestra la presencia de espermatozoides.
Ventajas:
Son gratuitos, no ofenden los preceptos de algunas religiones que prohben el uso de otros mtodos
Desventaja:
No son apropiados para mujeres con ciclos irregulares o incapaces de seguir un buen control del ciclo. Limitan la espontaneidad
sexual. Requieren perodos prolongados de abstinencia sexual. Tienen baja efectividad.

1.4.2. MTODOS DE BARRERA


Producen el bloqueo mecnico del canal cervical.
Preservativo masculino
Efectivo si se usa correctamente, durante toda la relacin sexual y en todas las relaciones sexuales. Seguros y relativamente baratos.
El ltex es impermeable a los microorganismos, incluyendo HIV, HSV, HBV, HCV, HPV, Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamydia,
sfilis y gonorrea.
Diafragma
Debe cubrir el crvix y la mayor parte de la pared vaginal anterior.
Debe dejarse colocado 6 hs despus del coito
Es indispensable el empleo conjunto de una crema espermicida
No deben utilizarse en presencia de malformaciones mullerianas ni en el puerperio.
Capuchn cervical
Es similar al diafragma pero ms difcil de colocar.
Puede dejarse colocado hasta 36 hs y no requiere espermicidas
Esponjas vaginales
Estn hechas de piliuretano impregnado con nonoxynol 9
Pueden ser difciles de extraer y a veces generan reacciones alrgicas.
Ventajas:
Protegen contra las enfemedades de transmisin sexual (ETS), e indirectamente reducen el riesgo de cncer de cuello uterino.
Prcticamente no tienen efectos adversos.
Desventajas:
Interfieren con la espontaneidad de la relacin sexual. Su efectividad es muy dependiente del usuario.

1.4.3. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

DIU de cobre
Acta a travs de una reaccin inflamatoria estril local producida por el cuerpo extrao intrauterino. Adems, el cobre altera la
migracin espermtica.
Insercin y extraccin: ideal durante la menstruacin, debido a que el cuello se encuentra ms permeable, la metrorragia pasa
inadvertida y se descarta el embarazo.
No est demostrado que la administracin de antibiticos profilcticos disminuya el riesgo de enfermedad pelviana inflamatoria
(EPI)si se utiliza una tcnica estril para su colocacin.
La vida til es de 4-5 aos.
Ventajas: muy efectivo, duradero, independiente del coito.

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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I

Desventajas: dismenorrea, hipermenorrea, spotting intermenstrual, flujo.


Contraindicaciones absolutas
Embarazo confirmado o sospechado
Sangrado vaginal de etiologa desconocida
EPI y ETS
Cncer ginecolgico
Anomalas uterinas congnitas
Contraindicaciones relativas
Nuliparidad
Flujo vaginal patolgico
Antecedente de embarazo ectpico o EPI
Coagulopatas
Alergia al cobre
Miomatosis
Dismenorrea e hipermenorrea
Anemia
Histerometra menor a 6 cm
Complicaciones
Metrorragia: es el evento adverso ms frecuente, sobre todo el primer ao de uso. Se puede manifestar como una hipermenorrea,
un spotting intermenstrual o metrorragia.
Flujo vaginal
Perforacin uterina: 1/1000 inserciones. El diagnstico se realiza con ecografa y radiografa de abdomen. Lo ideal es extraer el
DIU por va laparoscpica
Infeccin: aumenta el riesgo de EPI durante los primeros 20 das post colocacin.
Embarazo ectpico: en caso de fallar mtodo es ms probable que el embarazo sea ectpico (3% vs 0,8% en no usuarias)
Embarazo ortotpico: en caso de producirse un embarazo intrauterino en presencia de DIU, aumenta el riesgo de aborto es-
pontneo. Si se ven los hilos del DIU, debe extraerse.
Expulsin: ms frecuente en nulparas y durante el primer mes. 1-3%

DIU de progesterona (endoceptivo)


La progesterona acta a nivel del endometrio produciendo su decidualizacin y atrofia. Adems, acta a nivel del moco cervical.
Vida til: 5 aos
Disminuye el sangrado menstrual en un 40% y pueden producir oligoamenorrea a lo largo del tiempo
Presentan mayor spotting que el DIU de cobre

1.4.4. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES

Anticonceptivos orales (ACO)


Cumplen con su efecto anticonceptivo al evitar la ovulacin por inhibir la aparicin del pico de LH. Adems, inducen modificaciones
a nivel del moco cervical que dificultan el ascenso espermtico y cambios a nivel endometrial: atrofia glandular.
Contienen etinilestradiol asociado a:
Gestgeno de segunda generacin: levonorgestrel
Gestgeno de tercera generacin: gestodeno, desogestrel, norgestimato
Drospirenona
Acetato de ciproterona (minipldora)
Contraindicaciones absolutas
Antecedentes de tromboflebitis o trastornos tromboemblicos
Fumadoras mayores de 35 aos
Enfermedad heptica activa
Enfermedad cerebrovascular o coronaria

Junin 1063 Buenos Aires, Argentina Tel: 54 11 5031 0058


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Cncer de mama y otros tumores hormonodependientes
Sangrado vaginal de etiologa desconocida
Lupus eritematoso sistmico
Embarazo confirmado o sospechado
Utilizacin de frmacos que reducen la eficacia anticonceptiva (anticonvulsivantes, rifampicina)
Contraindicaciones relativas
Hipertensin arterial
Diabetes en mayores de 35 aos
Hiperlipemia en mayores de 35 aos
Migraas
Depresin
Otoesclerosis
Efectos Adversos
Spotting intermenstrual
Oligoamenorrea: por atrofia endometrial
Nuseas, cefalea, tensin mamaria, cloasma, disminucin de la libido
Complicaciones
Enfermedad trombtica: los estrgenos aumentan los niveles plasmticos de varios factores de la coagulacin
Enfermedad cardaca: ms del 95% de las muertes por ACO se deben a infarto de miocardio. Los factores de riesgo son: edad
mayor a 35 aos, tabaquismo, hipertensin, hiperlipemia, diabetes
Hipertensin: debido a que aumenta la actividad del sistema reninaangiotensina-aldosterona. Es poco frecuente.
Amenorrea pospldora: incidencia de 0.2-3%. Se deben descartar otras causas de amenorrea y sino tomar conducta expectante
hasta el retorno de los ciclos.
Adenoma hepticos: se lo asocia al uso de ACO.

Minipildora
Compuesta por levonorgestrel, acta principalmente a nivel del moco cervical.
Puede ser utilizada durante la lactancia

Anticonceptivo oral de emergencia


Existen dos tipos de regmenes de anticoncepcin hormonal de emergencia:
Pldoras combinadas que contienen estrgeno y progestgeno. (Mtodo de Yuzpe)
Pldoras con progestgeno solo. (Mtodo LNG solo)
Mtodo de Yuzpe (o rgimen combinado):
Se emplean dos dosis de 100 g de etinilestradiol+ 500 g de levonorgestrel cada una separadas por un intervalo de 12 horas
lo ms cercano posible al coito no protegido y hasta 120 horas despus.
Mtodo LNG solo (o rgimen de levonorgestrel):
Se puede emplear de dos maneras: la modalidad ms conveniente para las usuarias es usar una dosis nica de 1500 g de
levonorgestrel (LNG), lo que es igualmente efectivo que la forma tradicional (dos dosis de 750 g). Existen productos en estas
dos presentaciones.
El LNG presenta ventajas sobre el de Yuzpe ya que al no contener estrgenos, est exento de sus efectos colaterales, no presenta
interaccin medicamentosa con los antirretrovirales muchas veces utilizados de manera preventiva en caso de violacin junto a
la anticoncepcin de emergencia o en casos de pacientes seropositivas en tratamiento para el VIH. As mismo el mtodo de Yuzpe
presenta ciertas limitaciones en algunas situaciones clnicas en las que el estrgeno es desaconsejable como ACVI (Stroke.)
Debe transcurrir el menor tiempo posible entre la relacin sexual no protegida y la administracin de la AHE, pues la efectividad
disminuye a medida que el tiempo transcurre: menos de 12 horas 95%, entre 25 - 48 horas 85% y 58% entre 49 y 72 horas, con el
rgimen de levonorgestrel slo. El retraso en la ingestin de la primera dosis incrementa el riesgo de embarazo en un 50% cada
12 horas. Se debe indicar hasta el quinto da posterior a la relacin sexual no protegida. El porcentaje de embarazos prevenidos
ser del 77%, 36% y 31% si la toma se realiza en las primera 24hs, a las 25-48hs o a las 49-72hs, respectivamente para el mtodo
Yuspe y del 95% 85% 58% para el LNG solo.

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FISIOLOGA Y ENDCRINOLOGA I

Con respecto a su mecanismo de accin, la AHE administrada durante la fase folicular tiene la capacidad de interferir en el
proceso ovulatorio ya sea suprimiendo el pico de LH, la ruptura folicular o la luteinizacin. Adems, incrementa la viscosidad
del moco del cuello uterino impidiendo el paso de ms espermatozoides a la cavidad uterina.
De acuerdo a los criterios mdicos de elegilibilidad de la OMS, no hay ninguna condicin clnica en la cual los riesgos de utilizar
AHE superen los beneficios de su uso.

Efectos Adversos
Spotting intermenstrual
Oligoamenorrea: por atrofia endometrial
Nuseas, cefalea, tensin mamaria, cloasma, disminucin de la libido

Complicaciones
Enfermedad trombtica: los estrgenos aumentan los niveles plasmticos de varios factores de la coagulacin
Enfermedad cardaca: ms del 95% de las muertes por ACO se deben a infarto de miocardio. Los factores de riesgo son: edad
mayor a 35 aos, tabaquismo, hipertensin, hiperlipemia, diabetes
Hipertensin: debido a que aumenta la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Es poco frecuente.
Amenorrea pospldora: incidencia de 0.2-3%. Se deben descartar otras causas de amenorrea y sino tomar conducta expectante
hasta el retorno de los ciclos.
Adenoma hepticos: se lo asocia al uso de ACO.

Efectos beneficiosos
Reducen la incidencia de cncer de ovario y endometrio
Reducen la incidencia de alteraciones del ciclo
Mejoran la dismenorrea
Reducen la incidencia de EPI
Reducen la incidencia de embarazo ectpico
Mejoran la endometriosis Mejoran la enfermedad mamaria benigna (displasia)
Reducen la incidencia de quistes ovricos
Reducen la incidencia de miomas uterinos

Anticoncepcin parenteral
Presentan el mismo mecanismo de accin que los ACO
Ventajas:
La frecuencia reducida de aplicacin (mensual, trimestral)
Evitan el metabolismo heptico
Desventajas:
Mayor spotting intermenstrual y metrorragias no cclicas
En las inyecciones trimestrales, mayor tiempo para lograr ovulacin luego de suspendido el mtodo
Parches semanales: se cambian una vez por semana y liberan una combinacin de estrgenos y progesterona por va transdrmica
Inyeccin mensual: contienen estrgenos y gestgenos de depsito
Inyeccin trimestral: contiene 150 mg de acetato de medroxiprogesterona. Actualmente no se comercializa en nuestro pas.
Implante de progesterona: contiene levonorgestrel. Se coloca a nivel subcutneo en la regin superior del brazo. Proporciona 5
aos de proteccin anticonceptiva.
Anillo vaginal: hormonal combinado

1.4.5. ANTICONCEPCIN EN LAS DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA


Adolescencia: se aconseja la utilizacin de doble mtodo, es decir, anticonceptivos orales y preservativo.
Postparto: en las mujeres que no amamantan, el perodo anovulatorio es corto. En aquellas que si lo hacen, el aumento en los
niveles de prolactina induce un estado de anovulacin efectivo durante los primeros seis meses.

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DIU: debe colocarse a partir de los 45 das
Anticonceptivos hormonales: la primera lnea de tratamiento recae en aquellos que contienen progestgeno solamente y a
partir de la 6ta semana postparto por el riesgo de trombosis del embarazo
Preservativo: en cualquier momento
Diafragma: deben tomarse las medidas nuevamente y esperar a que las modificaciones crvico-uterinas retrograden completamente
Postaborto:
Segundo trimestre: mismas consideraciones que para el postparto.
Primer trimestre: se puede colocar un DIU o indicar ACO de manera inmediata

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