Repaso ciclo sexual femenino

- Comienzo del ciclo: fase folicular  sangrado menstrual por descamación del
endometrio del ciclo anterior.
- Tendremos los niveles de HS relativamente bajos y tendremos elevada la FHS por
la ausencia de Feedback negativo que genera  el reclutamiento de folículos
primordiales que empezarán a desarrollarse y generar estrógenos en las células de
la teca y de la granulosa.
- A me dida que se van desarrollando los folículos, los niveles de FSH van
disminuyendo por el aumento de la síntesis de estrógenos e inhibina.
- Al estar bajos los niveles de FSH se produce la atresia de los folículos reclutados
excepto el dominante.
Fase folicular tardía / ovulación:
- El folículo dominante crece y por ende, aumenta la síntesis de estrógenos e
inhibina.
- FSH induce la expresión de receptores para LH en las células de la granulosa
- Si las concentraciones de estrógenos superan los 200 picogramos/ml durante 48
horas se produce el Feedback positivo para producir el pico de LH  aumenta la
sensibilidad de los receptores para GnRH a nivel de la hipófisis y el pico de LH
estimula la ovulación y la diferenciación de las células de la granulosa en células
productoras de progesterona
Fase lútea temprana:
- Se produjo la ovulación y estamos en presencia del cuerpo lúteo que secreta altas
concentraciones de estrógenos e inhibina pero fundamentalmente de
progesterona. Esto hace que se reanude el Feedback negativo y entonces
desciende la síntesis de FSH y LH hasta niveles basales.
Fase lútea tardía:
- El cuerpo lúteo depende de la LH para seguir funcional, pero con el paso del
tiempo va perdiendo sensibilidad a la misma y por ende su capacidad de síntesis de
progesterona y estrógenos  por lo tanto, desciende el Feedback negativo de
manera tal que 2 días antes de la menstruación los niveles de FSH comienzan a
aumentar.
- Al final del ciclo, el cuerpo lúteo se atresia y se convierte en cuerpo albicans, de
manera tal que los niveles de estrógeno y progesterona bajan  sangrado
menstrual

- Estrógenos  estimulan la secreción de moco filante y poco denso, propicio para

el paso de los espermatozoide

- Progesterona  estimula la secreción de moco espeso, más denso. Menos

propicio para el paso del espermatozoide pero más nutritivo si llegara a haber
implantación.
Mecanismo de acción de los estrógenos:

- Son hormonas esteroideas que atraviesan fácilmente la membrana no necesitan

unirse a receptores de membrana sino que se unen directamente a receptores
intracitoplasmáticos o nucleares.
- Los efectos de los estrógenos dependen del tejido donde actúen: dependiendo el
tejido inducirán o inhibirán la transcripción genética
- Además, los efectos fisiológicos dependen de distintos factores:
o Edad
o Momento del ciclo
o Etapa gestacional
o Concentración (dosis fisiológicas/suprafisiológicas)
- Efectos fisiológicos de los estrógenos:
o A nivel del desarrollo:
 Estimulan el desarrollo mamario
 Promueven la redistribución del tejido adiposo y del vello corporal
 Promueven el desarrollo de genitales internos y externos
 Promueven desarrollo longitudinal de los huesos generando el
cierre de las epífisis (en ambos sexos).
o A nivel del ciclo:
 Promueven la proliferación endometrial
 Aumenta la secreción de moco filante
 Aumenta la sensibilidad de oxitocina y las contracciones uterinas.
o A nivel del metabolismo
 Son osteoprotectores: promueven el anabolismo y la mineralización
ósea
 Promueven la vasodilatación y efecto cardioprotector
 Mejoran el perfil lipídico  aumentan el colesterol HDL y
disminuyen el LDL
 Mejoran la sensibilidad a la insulina.

- Efectos fisiológicos de la progesterona

o Secreción espesa y viscosa
o Disminuye la amplitud y frecuencia de las contracciones uterinas
o Estimula la actividad mitótica en la mama
o Eleva la temperatura corporal

Administración de estrógenos a dosis suprafisiológicas:

- Generan intolerancia a la glucosa (pueden generar diabetes, pero no

necesariamente)
- Aumentan los triglicéridos
- Aumentan la síntesis de factores de la coagulación
 - Aumentan la síntesis de proteínas transportadoras (disminuye la fracción libre)
- Pierde su efeto vasodilatador y cardioprotector.

Clasificación estrógenos:

Naturales: suelen tener efectos menos agresivos sobre los efectos metabólicos
- Estradiol
- Valerato
- Cipionato
- Enantato
- Hemisuccinato
- Estrona estriol
Sintéticos:
- Esteroides
o Etinilestradiol
o Mestranol

Ver clasificación gestágenos

 - Tener en cuenta que los gestágenos pueden llegar a actuar en distintos receptores,
dependiendo de su especificidad (ninguno es 100% específico para un receptor).
Por lo tanto, habrá que tener cuidado según qué gestágeno usemos si tiene más o
menos efectos en otros receptores  van a variar los efectos tanto terapéuticos
como adversos:
o Receptores de:
 Andrógenos
 Progesterona
 Estrógenos
 Mineralocorticoides
 Glucocorticoides

Mientras más nuevo, más específico, menos efectos adversos:

Anticonceptivos

Se pueden clasificar en
- Hormonales:
o Inyectables
o Comprimidos
o Parches
- No hormonales:
o Diu de cobre
o Quirúrgicos
o De barrera
- Otra clasificación:
 o SARCS ( anticonceptivos reversibles de acción corta):
 Anillo vaginal
 Anticonceptivos orales
 Parches
o LARCS (anticonceptivos reversibles de acción prolongada)
 Inyectable (3 meses)
 Diu (aprox 5 años)
 Implante (3 años)

- Los hormonales a su vez se pueden clasificar en:

o Combinados: estrógenos y progestágenos
o Progestágenos

- Combinaciones:
o Estrógenos:
 Etinilestradiol
 Valerato de estradiol
o Progestágenos:
 Drospirenona
 Dienogest
 Nomegestrol
 Levonorgestrel
 Norgestel
 Desorgestel
 Acetato de ciproterona
- Métodos hormonales combinados:
o Anticonceptivos orales:
 Monofásicos: concentraciones fijas en todas las pastillas de ambas
drogas
 Trifásicos y cuatrifásicos: intentan emula el ciclo fisiológico.
o Inyección mensual
o Anillo vaginal
o Parche transdérmico

Cómo funcionan estos fármacos combinados?

- Los estrógenos van a inhibir a la FSH por lo tanto se impide el desarrollo

folicular. Además, se asocian los estrógenos para evitar el sangrado entre los
ciclos, ya que estabilizan el endometrio
- Los progestágenos actúan inhibiendo la LH  se inhibe la ovulación. Además, los
progestágenos generan atrofia glandular, engrosamiento del moco cervical e
 inhibición en la movilidad de las trompas  impidiendo la migración de los
espermatozoides y evitando la implantación.
- Por todo esto es que se justifica la acción anticonceptiva de los métodos
combinados
- Se intenta mantener una concentración más o menos estable de estrógenos y
progesterona que actúan inhibiendo al eje y no permiten la ovulación (por eso los
niveles de LH y FSH se mantienen constantes en una línea recta)

- A: vía horal manteniendo siempre el rango horario de administración

- D: SHBG (globulina fijadora de hormonas sexuales) y albúmina

- M: hepática: conjugación con ácido glucurónico y circulación enterohepática

- E: biliar y urinaria

Si te olvidás de tomar la pasti:

- 1 pastilla: tomar la olvidada lo antes posible
- 2 o más: tomar la última olvidada lo antes posible + método de barrera x 7días
En caso de diarrea: sumar método de barrera x 7 días
En caso de vómitos: si pasaron menos de 4 horas, repetir la toma

Efectos beneficiosos: son muy anticonceptivos y muy efectivos. Depende de la adherencia

al tratamiento de la persona. Además:
- Protegen contra cáncer de endometrio, ovario y colon; quistes ováricos,
enfermedad pélvica inflamatoria.
- Disminuyen los dolores menstruales, problemas del sangrado, dolor de ovulación,
vello excesivo, síntomas del sme. De ovario poliquístico, sme de endometriosis.

Efectos adversos:

Frecuentes:
- Cefaleas
- Náuseas
- Acné (los que no tienen acción antiangrogénica)
- Alteraciones de peso (los que no tienen acción antimineralocorticoide)
Poco frecuentes:
- Aumento de la tensión arterial
- Tromboembolismo de pulmón (TEP) y TVP
- Cambios en el perfil lipídico

Contraindicaciones ABSOLUTAS:
 - Lactancia: exclusiva menos de 6 semanas
- Embarazo y postparto menos de 6 semanas
- Tabaquismo: personas mayores a 35 años que fumen más de 15 cigarrillos
- ACV: actual o antecedente
- Cáncer de mama actual
- Hipertensión arterial, mayor a 160/100
- TVP O TEP: episodio agudo o antecedente
- Migraña con aura
- Hepatitis, cirrosis, tumor hepático
- Diabetes: más de 20 años de evolución o con daño de órgano blanco

Contraindicaciones RELATIVAS:
- Lactancia exclusiva
- Postparto de menos de 21 días
- Tabaquismo: persona mayor de 35 pero menos de 15 cigarrillos/día
- Cáncer de mama como antecedente
- Hipertensión menor de 160/100
- Migraña sin aura
- Diabetes de menos de 20 años de evolución

En una consulta es importante: anamnesis completa y tomar la tensión arterial. NO es

necesario un laboratorio para prescribir anticonceptivos.

Anticonceptivos hormonales progestágenos: se usan en situaciones en las que están

contraindicados los estrógenos

Orales:
1) Minipíldora: levonorgestrel 0,03mg (ya no se usa)
a. No anovulatoria
b. Aumenta la viscosidad del moco cervical
c. Para que tenga eficacia anticonceptiva, debe estar asociada a la lactancia
exclusiva
2) Desogestrel 0,75mg
a. Anovulatorio
b. Se utiliza en la lactancia y endometriosis
c. Espesamiento del moco cervical
d. Margen de seguridad de 12hs de toma
e. Alteraciones en el sangrado

3) Drospirenona 4mg:
a. Eficacia comprobable con los ACO
b. 24hs de seguridad
 c. Mejor perfil de sangrado
d. Además tiene efectos antimineralocorticoide aumenta excreción de
sodio y agua (regulando el peso corporal) y efectos antiandrogénicos
mejoría sobre el acné, seborrea hirsutismo

Anticoncepción hormonal de emergencia:

- Levonorgestrel en altas dosis (1,5mg)

- Anovulatorio o retrasa la ovulación
- Engrosamiento del moco cervical
- Disminuye la motilidad de las trompas
- No es abortivo

Tener en cuenta la ventana de eficacia!

- Cuanto antes se tome el fármaco, más eficacia tendrá
- Antes de las 12 hs95%
- 49-7258%
- No tiene contraindicaciones

Parenterales:

1) Inyección intramuscular trimestral:

a. Acetato de medroxiprogesterona
b. Los aplica un profesional
c. Depósito
d. Ventana de aplicación: 2 semanas
e. Anovulación
f. Efectos secundarios
i. Alteraciones en el sangrado
ii. Disminución reversible de la densidad ósea

2) Implante subdérmico
a. Etonorgestrel 68mg
b. Alta efectividad
c. No depende de la persona usuaria
d. No requiere control
e. Duración: 3 años
f. Anovulación, espesamiento moco cervical
g. Aplicación en la cara interna de la parte superior del brazo no dominante
con anestesia previa.
h. Efectos secundarios:
i. Alteración del sangrado
ii. Variaciones en el peso
 iii. Cefaleas
3) DIU-LNG (Levonorgestrel) (dispositivo intrauterino)
a. Alta efectividad
b. No depende de la persona usuaria
c. No requiere control
d. Duración 5 años
e. No anovulatorio, actúa a nivel local : atrofia endometrial y espesamiento
del moco cervical
f. Beneficios: mejor perfil del sangrado, por la atrofia endometrial y para
tratamiento de endometriosis

Interrupción voluntaria del embarazo (IVE):

- No farmacológico: AMEU (aspiración manual endouterina)

- Farmacológicos:
o Misoprostol: análogo de las prostaglandinas, aumenta las contracciones
uterinas y la maduración del tono cervical y el tono uterino
o Mifepristona: antagonista de los receptores de progesterona  aumenta la
sensibilidad a las prostaglandinas. Por lo tanto, primero se administra
mifepristona y 24hs después el misoprostol  aumentando la efectividad
por sinergismo de potenciación.
Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM)

Los moduladores selectivos de receptores estrógeno son:

- Tamoxifeno
- Raloxifeno
Son compuestos de acción histoselectiva: producen acciones estrogénicas beneficiosas en
algunos tejidos tales como hueso, encéfalo, hígado en la hormonoterapia en la
postmenopausia pero tienen actividad antagonista en tejidos como la mama y el
endometrio

Mientras que los antiestrogénicos puros son antagonistas en todos los tejidos: clomifeno y
fulvestrant

No todos los fármacos comparten todas sus acciones:

- Entre el tamoxifeno y raloxifeno  principal diferencia: el tamoxifeno conlleva un riesgo
de proliferación endometrial, mientras que el raloxifeno no.
- Principal uso del tamoxifeno: cáncer de mama dependiente de estrógenos (aquel que a
partir de los estrógenos prolifera descontroladamente).
- Ventaja del raloxifeno entonces, es que su administración para prevenir el cáncer de
mama no se acompaña del riesgo de proliferación endometrial.

- Con respecto a los moduladores: la única acción significativa del clomifeno es la

promoción de la ovulación  por esto se utiliza en tratamientos de infertilidad, sin
incrementar el riesgo de cáncer mamario o de endometrio
- Fulvestrant: opción para prevenir la recurrencia del cáncer mamario y la resorción
ósea en la postmenopausia, sin generar un aumento de la proliferación
 endometrial. Pero es ineficaz para mejorar el perfil lipídico que caracteriza la
postmenopausia.

- Clomifeno: bloquea la inhibición estrogénica sobre las gonadotrofinas, generando

una gran liberación de FSH y LH, promoviendo así la ovulación

- Efectos adversos de los antiestrogénicos:

Derivados de la privación de estrógeno (similares a loos de la menopausia)

o Sofocos, calores y ahogos

o Náuseas, vómitos
o Insomnio
o Cambio del perfil de la vasodilatación y de la síntesis de factores de la
coagulación
o Efectos carcinógenos:
 Tamoxifeno: tiene un efecto agonista sobre el endometrio 
proliferación del tejido  más riesgo de mutaciones  aumento
riesgo de cáncer de endometrio
 Por lo tanto: controlar con ecografía transvaginal!
 5 años de uso? Depende cada caso individual.

Inhibidores de la aromatasa:

- La aromatasa cataliza la reacción del último paso de la síntesis de estrógenos:

o Aromatización de la androstenediona y testosterona, dando lugar a la
estrona y al 17-beta- estradiol respectivamente.
- Los inhibidores de la aromatasa entonces, disminuyen la síntesis de estrógenos (la
síntesis se produce en mayor proporción en tejido adiposo y glándula suprarrenal)
esta disminución puede alcanzar hasta un 80% .
- En mujeres postmenopáusicas estos fármacos generan una disminución muy
grande de los estrógenos.
- Se utilizan para el tratamiento del cáncer de mama dependiente de estrógenos
(como el tamoxifeno)
- Según su estructura se clasifican en
o Esteroideos (tipo I):  inhibición irreversible
 Formestano
 4-0H-androstenediona
 Examestano
 Atemestano
o No esteroideos (tipo II)  inhibición reverrsible
 Anastrozol
 Letrozol
Terapia de reemplazo

2 premisas principales:
- Dar la menor cantidad de hormona posible
- Durante el menor tiempo posible

Indicaciones: principalmente cuando hay síntomas que afectan la calidad de vida de la

paciente
- Síntomas vasomotores: sofocos moderados a severos
- Síntomas genitourinarios: sequedad vaginal, incontinencia, infecciones
- Prevención de la pérdida de masa ósea
- Menopausia precoz: antes de los 40 años

Estrategias:
- Fármacos solo con estrógenos: sólo en pacientes que no tienen útero
- Fármacos con estrógeno y progesterona: se puede dar de forma cíclica, simulando
el ciclo sexual femenino o de forma continua
- Cuando se administran estrógneos sólos, aumenta el riesgo del cancer de
endometrio, por eso se da asociado a progestágenos

Vías de administración:

1) Oral:
a. Tibolona
b. Estrógenos y progesterona
2) Percutánea (gel)
a. Estrógenos
3) Vaginal:
a. Óvulos con promestieno

Para tratar los síntomas:

- Si son genitoruinarios: óvulos

- Si son vasomotores como sofocos que afectan la calidad de vida, antes de iniciar
un ttx hay que evaluar los riesgos de:
o Cáncer de mama y cardiovasculares
- Si el riesgo es leve: puede darse por ejemplo tibolona vía oral
- Si el riesgo es moderado: gel de estrógenos + progesterona si tiene útero
- Si el riesgo es grave: tratamiento no hormonal medidas higiénico dietéticas;
antidepresivos

- Contraindicaciones ABSOLUTAS:

o Sospecha o confirmación de cáncer

 o Antecedentes de enfermedad tromboembólica
o Enfermedad hepática activa o crónica grave
o Hemorragia genital de origen desconocido

- Contraindicaciones RELATIVAS:
o Hipertensión arterial severa
o Hiperlipidemia
o Litiasis biliar
o Diabetes mellitus
o Hiperplasia endometrial previa