RM CPN

T.M. Cristián Martínez B.

Diplomado Resonancia Magnética
2013
 RM CPN
CPN

• Complejo compuesto por cavidades,

huesos y tejidos blandos.

• Región con infiltración grasa

• Permite evaluar el tejido blando

adyacente al hueso (cara externa)

• Permite evaluar vascularidad

tumores

• La evaluación de neoplasias exige

conocer la anatomía y vías de
extensión de procesos neoplásicos
 RM CPN
Consideraciones RM
• RM complemento al TAC
• Diferenciar entre procesos
inflamatorios / neoplásicos
• Evaluar expansión a
estructuras adyacentes
• Infecciones, abscesos, Fístulas
LCR, compromiso Meningo
Encefalico
• Post Tratamiento
• Gadolinio y Fat Sat
• No considera sinusitis dentro
de Dx (TAC)
 RM CPN
1. Lesiones óseas
• Neoplasia benignas (Lesiones
osteofibrosas, Displasia fibrosa)
• Neoplasias malignas (sarcomas,
linfomas, carcinomas)
• Metástasis (esfenoides, peñasco)
• Lesiones granulomatosas

2. Lesiones Durales
• Meningiomas

3. Lesiones inflamatorias
• Infecciosa (abcesos, celulitis
periorbitaria)
• Infecciones micóticas (Mucormicosis,
Aspergilosis)
 RM CPN
Protocolo
• Sag T1 / T2 / T2 Sat (4 mm, seno
maxilares)
• Cor T1 / T2 / T2 Sat (4 mm, seno
esfenoidal / nariz)
• Ax T1 / T2 / T2 Sat (4 mm, seno
frontal / maxilar)
• Ax Fat Sat Pre Gadolinio
• Gadolinio
• Ax / Sg / Cor T1 Sat Gad

• T1 Gad en presencia artefactos

• Ajustar FOV
• Opcional: CISS / Balanced para
evaluar obstrucción
 RM CPN
Programación / Cobertura
RM CPN
 RM CPN

Considerar artefactos susceptibilidad por implantes dentales.

RM CPN
 RM CPN
Quiste retención mucoso

Mayor contenido proteico

 RM CPN
Patología Tumoral
• Mayoría benignos
• < 1% malignos, 80% maxilares.
• RM define extensión mas que
determinación de tipo celular
• Demostrar relación con nervio óptico y
carótidas.

Mas frecuentes:
• Meningiomas (benignos /esfenoides)
• Carcinomas nasofaringeos
(malignos)(escamosos y
adenocarcinomas)

• Foto: Meningioma
 RM CPN
Tumores S. maxilares
• Comprometen fosa
pterigopalatina, infratemporal y
piso órbita.

• Punto crítico → daño periostium

→ Infiltración extrasinusal

• Periostium indemne: Hipo T1 / T2

• Periostium visible por

engrosamiento pared o relleno
con mucosidad o tejido neoplásico
 RM CPN
Carcinoma células escamosas
• Masa sólida seno maxilar izq. (t)

• Infiltración seno etmoidal

• Orbita no infiltrada (interfase hipointensa

perióstica)

• Mucocele isointenso (m)

• Mucocele hipointenso (flecha negra larga)

• Quiste de retención (f)

 RM CPN
Tumores S. Etmoidales

• Comprometes orbitas, piso de fosa

craneal anterior y seno esfenoidal.
• Visualización periostium define
compromiso orbita.
• Si infiltra la lamina cribosa sin
interrumpir periostium → extracraneal
• Interrupción periostium, duramadre
engrosada y contrastada →
Intracraneal – extradural

• Interrupción duramadre implica lesión

→ Intracraneal intradural.
 RM CPN

Adenocarcinoma Etmoidal

Pared indemne → Extracraneal

 RM CPN
Adenocarcinoma Etmoidal

Evaluar expansión a fosa infratemporal y pterigopalatina

 RM CPN
Carcinoma adenoide quístico nasal

T1 Sat T2 Sat T1 Sat Gad

T1 Sat Previo útil para comparar con gadolinio

 RM CPN
Infecciones Micóticas
• Infecciones invasivas agresivas
• Pacientes inmunodeprimidos
• Infecciónes Intrahospitalarias
• Limitada al seno o expansiva
• Alta tasa de mortalidad
• Imagen típica de tumor

• Hongos: (oportunistas)
– Aspergilosis
– Mucormicosis

• TAC evaluar destrucción ósea

• RM evaluar extensión a órganos
vecinos, meninges y vasos.
• Dx final se realiza histológicamente
• Tasa de mortalidad de 13-80%
 RM CPN
Aspergilosis
• Aspergillus fumigatus
• Vegetación muerta, canabis
• Acumulación de iones metálicos
• T1 Iso / Hipointenso
• T2 Hipointenso
• Mucosa intacta
• Realce homogéneo Gd
• Puede comprometer orbitas, base de
cráneo y cráneo.
• 13-50% mortalidad
 RM CPN
Mucormicosis
• Zygomycetes mucorales
• Ataca pctes con D. Mellitus, inmuno
deprimidos
• Necrosis piel, nervios oculomotores, n.
óptico y músculos
• Trombosis senos venosos, oclusión
carótida interna, infartos cerebrales
hemorrágicos, meningitis, abscesos.
• 20 % mortalidad sin extensión
• 80% mortalidad extensión cerebral
 RM CPN
Mucormicosis
• T1 Isointenso
• T2 Hiperintensa / Hipo
• No tiene un patrón claro de Gd (leve, ausente)

Invasión de seno cavernoso izquierdo sin realce.

Infartos hemisféricos y estenosis carotidea.
 RM CPN
Mucormicosis: Patrón indefinido de captación Gd

Compromiso n. óptico Compromiso etmoidal der

con realce post gadolinio hipointenso (mucosa necrótica)
R.M. ORBITAS

T.M. Cristián Martínez B.

Diplomado Resonancia Magnética
2013
R.M. ORBITAS

T.M. Cristián Martínez B.

Diplomado Resonancia Magnética
2013
 RM ORBITAS

• Región compleja,
– 4 cavidades cónicas
– 7 huesos
• Patología variada

• RM permite imágenes con alta

resolución de
– Globo ocular
– Nervio óptico
– Apex orbitario
– Musculatura intrinseca / extriseca
– Extensión intracraneal
 RM ORBITAS
• Globo ocular,
– Vitreo, 99% agua
– Cristalino 65% agua
– Cornea, 80%
• Musculatura,
– Rectos superior, inferior, lateral y medial (globo)
– Oblicuos superior e inferior (globo)
– Elevador del párpado (párpado)
• Vascularización
– Arteria Oftálmica
– Vena Oftálmica Superior
• Inervación
– Canal Óptico: II par
– Fisura orbitaria superior: III, IV, V1 y VI
– Nervio óptico rodeado de LCR colinda de espacio
subaracoideo y se rodea duramadre.
 RM ORBITAS
Preparación del examen
• Antena Cerebro y/o Superficie
• Antena superficie: Patología Periorbitaria y
Palpebral.
• Mantener ojos cerrados (fijar con tela) /
Abiertos con mirada fija
• Pediátricos requieren sedación o anestesia.

• Planos Ax / Cor / Sg
• Cortes 2-3 mm
• Fov pequeño 12-16 cm
• Matriz 256 x 256

• T1 / T2, Fat Sat*

• Gadolinio mayoría de los casos
• Saturación sensible a materiales
ferromagnéticos, interfases agua/grasa
(orbita), aire/hueso (cpn), shiming
 RM ORBITAS
Protocolo
• Flair / GRE T2 /
• Difusión
• Sg T2 Cerebro

• Axiales orbitas, nervio optico

– 2 - 3 mm, 15c.
– T1 / T2 / T2 Fat Sat / T1 Fat Sat

• Coronales orbitas, hasta tronco

– 3 mm, 20 c
– T2 Sat / T2

• Sagitales dirigidos n.optico, 3 mm

– T2 / T2 Sat

• Gadolinio*
– Ax/ Sg/ Cor Fat Sat Gad orbita
– Ax T1 Gad Cerebro
 RM ORBITAS

Planos de estudio
 RM ORBITAS

Anatomía normal
• Globo Ocular
– Alto contenido agua
– T1 Hipo / T2 Hiper
• Grasa Retrobulbar
– Hiper T1 / T2

• Anulación señal → Fat Sat

• Ausencia de señal hueso cortical
• Ausencia de señal flujo normal
 RM ORBITAS
Nervio óptico:
• Vaina
• LCR, piamadre, aracnoides y duramadre

Hipo en T1 y T2
Iso en T1 Sat Gd
 RM ORBITAS

Anatomía normal
• Músculos
– Hipo T1
– Iso T2, mínimamente hiper
– Realce con Gad
• Glándula lagrimal
– Hipointensa T1/T2 o
– Mínimamente Hiper en T2
 RM ORBITAS
Patrones normales de señal
 RM ORBITAS

Patología
• Tumores
• Lesiones Vasculares
– Retinoblastoma
– Hemangioma cavernoso
– Melanoma Ocular
– Linfoangioma
– Meningiomas
– Fistula LCR
– Glioma n. óptico (benigno en
– Trombosis Venosa (vena Oft.sup.)
niños)
– Neurofibromatosis
– Metástasis • Infecciones
– Tu glándulas lagrimales – Abcesos
– Celulitis
• Lesiones Inflamatorias
– Neuritis óptica • Trauma
– Pseudotumor idiopatico
 RM ORBITAS

Retinoblastoma

• Tumor maligno intraocular más frecuente

en niños, 25 – 33% bilateral.
• Patrones de intensidad variables
• T1: Iso / Levemente Hiper
• T2: Hipo
• Gad: Realce irregular
• Puede presentar calcificaciones (GRE T2)
• Se acompaña con desprendimiento de
retina
• Evaluar extensión intraocular /
intracraneal, nervio óptico
 RM ORBITAS
Retinoblastoma Caso 1

←T1 / T1 Sat Gd →
Iso Hiper

← FLAIR / T2 →
Hipo
 RM ORBITAS

Retinoblastoma Caso 2
• Lesión hemática posterior globo
• Imagen nodular antero superior y lateral hipointensa en T1 y T2
 RM ORBITAS

Retinoblastoma Caso 2

• Refuerzo mínimo hacia lateral

• GRE Hipo, calcificacion
 RM ORBITAS

Hemangioma Orbitario
• Hemangioma y linfangioma
tumores vasculares mas
frecuentes
• Hemangiomas: tumoración
retrobulbar intraconal
• Exoftalmo indoloro
• No deforman globo ocular
• Bien delimitados
• T1 Isointensas
• T2 Hiper
• Realce con Gd, especialmente en
imágenes tardias.
 RM ORBITAS

Linfangioma

• Tumor benigno
• Mayor frecuencia en niños
• Malformación venosa linfática
• Extraconales
• Superficiales o profundos
• Pueden presentar hemorragia
• Infiltran tejidos adyacentes
• T1 / T2 Hipointenso
• Refuerzo Heterogeneo Gad
 RM ORBITAS

Linfangioma
 RM ORBITAS

Oftalmopatía Distiroidea

• Cambios oculares y perioculares

debido a hipertiroidismo

• Signos:
– Retracción parpados
– Exoftalmos
– Edema periorbitario
– Disminución movimientos

• Perdida potencial de visión

– Exposición corneal
– Neuropatía óptica compresiva
 RM ORBITAS
Oftlamopatía Distiroidea
• Aumento tamaño muscular
• Aumento grasa orbitaria
• Infiltración grasa músculos
• Fibrosis
• Edema

RM
• Estudio morfológico
• Evaluar edema /fibrosis /
infiltración grasa de músculos
• Evaluar compresión n. óptico
• T1 Isointenso / Hiper (grasa)
• T2 Hipo / levemente Hiper (grasa)

• Con uso de Gadolinio

(diferenciar musculo / grasa)
 RM ORBITAS
Oftlamopatía Distiroidea

Infiltracion grasa musculo

 RM ORBITAS

MAPE: Myopia Associated to Progressive Esotropia

• Ojos no se enfocan al mismo tiempo en un punto

• Estrabismo convergente
• Examen morfológico Pre Cx
• Cx corrige posicion globo ocular

RM
• .Utilidad:
– Anatomía normal del pcte
– Inserción músculos orbitarios
– Planificación Cx
• T1 / T2 Ax y Cor
• Sin Gadolinio
RM SENOS CAVERNOSOS

T.M. Cristián Martínez B.

Diplomado Resonancia Magnética
2013
 SENOS CAVERNOSOS
• Conjunto de estructuras venosas laterales a la silla turca
• Coexiste con acúmulos grasos
• Coexiste con Carótida Interna
• Coexiste con Pares Craneanos
 SENOS CAVERNOSOS
Pares Craneales
•Pared lateral contiene p. craneales
III par (Oculomotor)
IV par (Troclear)
V1 Par (Oftálmico)
V2 Par (Maxilar)

•Central: VI (M. Ocular externo)

 SENOS CAVERNOSOS
Patología
• Infecciosas
– Bacterianas, H. Zoster, Mucormicosis, Aspergilosis, trombosis sépticas

• Neoplásicas
– Carcinomas, adenomas, meningiomas, craneofaringiomas, metastasis,
neuroblastomas, cordomas

• Inflamatorias
– Neuritis, Sarcoidosis, granulomatosis de Wegener, granuloma
eosinofilico y Sd Tolosa Hunt

• Vasculares
– Aneurismas, fistulas av, trombosis venosas
 SENOS CAVERNOSOS

Patología

La Patología del Seno Cavernoso esta asociada a

las estructuras anatómicas adyacentes

• Infecciones
– Vena oftálmica sup. e inf. (Cara, nariz, CPN, Orbitas)
– Seno petroso inferior (Oído medio)
– Vena emisaria mastoidea (Mastoides)
– Cerebral anterior y media (Cerebro)
– Seno esfenoparietal (Meninges)
– Senos intercavernosos (Hipófisis)
 SENOS CAVERNOSOS
Protocolo
Cortes Generales
• Sag. T2 Cerebro (5 mm, 20c)
• Difusión axial
• Ax Flair / T2 / T2 GRE Cerebro

Cortes Dirigidos
• Cor T2 (vertice orbitario) (3 mm)
• Cor T1 Fat Sat
• Ax T1 S. Cavernoso (3 mm)
• Ax T2 CISS / Balanced / FIESTA (3D, 0.5/0.8 mm)
o Axial TSE T2 (3 mm)

Gadolinio:
• T1 Sg / Ax cerebro
• Ax y Cor s. cavernosos fat sat

Opción a considerar: Angio Venosa

 SENOS CAVERNOSOS

Programación Cortes Dirigidos

Es correcto solicitar este examen como Fosa Posterior?

 SENOS CAVERNOSOS
Paciente 15 años

Contusión cara lado izquierdo

3 semanas evolución
Cefalea

• TAC / RM – Angio Arterial

Sinusitis / Disección (traumática?)

• TTO
Aspirina

• Evolución
Inflamación y dolor Ojo Izq.
Desviación ocular y parálisis III par
Meningitis
Fiebre
 SENOS CAVERNOSOS
2ª RM
• Confirma Sinusitis (bacteriana)
• Inflamación S. cavernoso izq.
• Trombosis Venosa

Que Paso?
• Vena oftálmica drenó en el s.
cavernoso lo que explica
inflamación y trombosis

• Trombosis s.cavernoso explica

parálisis III par y estenosis
carotidea

Que Falto en el 1ra RM?

ANGIO VENOSO
 SENOS CAVERNOSOS

Meningioma Paraselar

• 20% total Tu Intracraneanos

• 15% Paraselares
• T1: Isointensos
• T2: Iso (66%), Hiper (33%)
• Gad: Hiper

Síntomas
• Hiperostosis
• Parálisis Extraoculares por compresión
• Estenosis Carótida Interna
• Extensión a orbitas, Clivus.
 SENOS CAVERNOSOS

Meningioma Paraselar RT + Qx
 SENOS CAVERNOSOS

Meningioma Paraselar RT + Qx
 SENOS CAVERNOSOS
Sindrome Tolosa – Hunt
• Oftalmoplejia dolorosa
• Inflamación granulomatosa del seno
cavernoso
• Etiología desconocida
• Cefalea hemicraneana
• Parálisis III, IV, V y VI par ipsilateral
• Respuesta rápida a prednisona y
agentes inmunodepresores

RM
• T1 Hipo
• T2 Hipo
• T1 Gado Hiper
SENOS CAVERNOSOS
Sd. Tolosa – Hunt

S. Cavernoso Izq
SENOS CAVERNOSOS
Sd. Tolosa – Hunt
 RM HIPOFISIS

T.M. Cristián Martínez B.

Diplomado Resonancia Magnética
2013
 Hipófisis
• Glándula 12 mm. RL, 8 mm. AP y
3-8 mm. FH

• Adenohipófisis, 2/3, órgano

endocrino secretor

• Neurohipófisis, 1/3, reservorio de

hormonas.

• Limites
– Antero inferior, Seno esfenoidal
– Laterales, Senos cavernosos
– Superior, Cisterna supraselar
– Posterior, A. Basilar y tronco
encefálico
 Hipófisis
Gran Irrigación

• Ramas de Carótida Interna

– A. Hipofisiaria Inferior
– A. Hipofisiaria Superior

• Sistema venoso portal

hipofisiario
– Plexos y capilares
– Venas hipofisiarias

• Senos cavernosos
 Hipófisis
Protocolo / Objetivo
• FOV pequeño (12 – 16 cm)
• Cortes finos ( 2 – 3 mm)
• Mejor resolución espacial
• Mejor SNR
• Alto contraste
• Tiempos Adquisición mínimos posibles
 Hipófisis
Consideraciones Generales
• Planos Sg y Cor
• T1 SE detalle anatómico
• T2 FSE
• Imágenes dinámicas* SE T1
• Gadolinio

Secuencias Complementarias
• Axial anatómico (T2 / FLAIR / T1 Gad)
• Cor T2 GRE
• T1 Fat Sat

Gadolinio
• Vía venosa
• Media dosis (5cc / 0.05 mmol/kg)
 Hipófisis
Señal Normal Hipofisis

• T1 Lb. anterior isointenso

• T1 Lb. posterior hiperintenso
• T2 Hipo ambos lobulos
• Lob. Anterior hiper en RN y
embarazadas

Hiperseñal?
• Vasopresina
Adulto
• Fosfolípidos
• Neurofisina (proteina transportadora)

Gadolinio
• Realza Lob. Anterior, posterior y tallo
hipofisiario

RN 3 semanas
Hipófisis
 Hipófisis
Patología

• Tumores: • Anomalías metabólicas

– Microadenomas – Diabetes insípida
– Macroadenomas – Hipotiroidismo primario
– Craneofaringiomas – Hemocromatosis
– Dermoides y epidermoides – Hipermagnesiemia
– Metastasis

• Anomalías no tumorales
• Anomalias congenitas
– Quistes Bolsa de Rathke – Hipoplasia
– Quiste aracnoidal – Silla turca vacía
– Hemartoma del tuber cinereum – Cefaloceles
– Granulomatosis eosinofila
 Hipófisis
Microadenomas
• Tumores benignos, + Frecuentes de hipófisis
• Alojados en Adenohipófisis
• < 10 mm tamaño
• 75% tienen actividad endocrina
• Mas frecuentes:

– Prolactinoma (50%)
– Ad. secretores de h. crecimiento (Acromegalia)
– Ad. Secretores de ACTH (Sd. Cushing, Sd.
Nelson)
 Hipófisis
Protocolo Microadenomas
• Sagitales / Coronales T1 T2
• Imágenes dinámicas* (GRE T1)
• Gadolinio
– Fov 120-150 mm
– 9 cortes 2-3 mm, gap 10%
– Resolución 192x256
– Tpo Adq. 3-5 min.
– Sg → Eje línea media
– Cor → Piso silla turca o Tallo Hipofisiario
– REST en cortes sagitales (flujo venoso)
 Hipófisis
Secuencia dinámica
• TSE T1
• 6 Cortes 3 mm
• Plano Coronal
• Resolución 192x256
• 12 series dinámicas
• 5-10 seg. c/dinámico
• Resolución temporal
 Hipófisis
Microadenomas en RM

• T1: Hipointensos (80-95%)

• T2: Isointensos / Hiperintensos
• Ventana estrecha para observar adenomas sin Gd
• Gd mantiene Hipointensos
• Ventana amplia imágenes con Gd
• Distribución topográfica
– Laterales: Prolactinomas, H. Creciemiento
– Centrales: ACTH, TSH, LH, Foliculo estimulante
 Hipófisis
Patrón menos frecuente: Hiper T1 / Hiper T2

T1 Cor T2 Cor T1 Cor Gad

Hiperintensidad del adenoma se debe a

la presencia de sangre antigua en su interior.
 Hipófisis
Microdenoma Hemorrágico

Hiper T1,
Hipo T2
Hipo T1 Gad
 Hipófisis
Macroadenomas
• Mayores a 10 mm.
• ↑ Tamaño silla turca
• Mayoría no funcionantes
• T1: Iso / Hipointensos
• T2: Iso (33%) / Hipo (27%) / Hiperintensos (40%)
• Captación heterogénea
• 20-30% hemorrágicos
• Degeneración quística
• Se presentan por síntomas (compresión)
• Protocolo:
– Considerar cortes axiales.
– Descartar Dinámicos
 Hipófisis
Protocolo Hipófisis
Macroadenoma

• Protocolo Normal
• Sin Cortes Dinámicos
• Axial T1 / T2
• Gadolinio + Ax Gad

Opcional:
• GRE T2 Cor (hemorragia)
• T1 Sat Cor (Operados, relleno grasa)
 Hipófisis
Macroadenoma c/compromiso seno cavernoso
 Hipófisis
Prolactinoma Tratamiento bromocriptina 5 años
 Hipófisis
T2 GRE

• Hemorragia
• Calcificaciones
• Macro Post Operados
• Hemocromatosis
• Apoplejia Hipofisiaria
 Hipófisis
Macroadenoma hemorrágico
 Hipófisis
Hipófisis Pubertad Precoz
Astrocitoma
Pilocitico
• Protocolo Hipofisis Hipotalamico
• Sin Cortes Dinámicos
• Axial T1 / T2 / Flair / GRE T2
• Gadolinio + Ax Gad

• Descartar:
– Tumores (Hemartomas, Gliomas)
– Displasia Fibrosa
– Neurofibromatosis Hemartoma
Tuber
– Alt. Congénitas
Cinerium
– Quistes
 Hipófisis
Hipófisis Post Operada

• RMN no es útil para evaluar hipófisis

• Útil para evaluar contenido extraselar
• Cambios inmediatos: aire, sangre y
grasa relleno
• Ideal 3 meses
– Glándula Normal
– Tumor residual
– Hernia de espacio sub aracnoideo
– Tejido fibroso
• Protocolo post operatorio
– GRE T2*
– T1 Sat Pre Gad Coronal.
 Hipófisis
Macro Operado con remanente tumoral
 Hipófisis
Apoplejía Hipofisaria
• Complicación infrecuente de adenomas

• Hemorragia o infarto del adenoma

• Relacionado a crecimiento rápidos

tumorales

• Síntomas: Cefalea aguda, alt. Visuales,

somnolencia

• Hemorragia → c.supraselar y espacio

subaracnoideo

• Tto Qx urgente descompresivo

 Hipófisis
Craneofaringioma
• Benigno
• 3% tumores intracraneales
• No secretores pero alteran fx
endocrina por compresión
• Incidencia máxima en < 15 años
• 20% origina silla turca
• 80% Cisterna supraselar
• T2: Hiper
• T1: Hiper (50%), Hipo-Iso (50%)
• FOV grandes
 Hipófisis
Craneofaringioma
 Hipófisis
Quiste Bolsa Rathke

• Tumor Adenohipófisis

• Asintomáticos

• Tratamiento Qx

• Mucoides (Hiperseñal T1 y T2)

• Serosos (Hipo T1 / Hiper T2)

• 60% extensión supraselar

Quiste Mucoide >

 Hipófisis
Quiste Bolsa Rathke Seroso
Nos Vamos!!

…Por Fin!

Gracias!

Oh Wait!

La mesa
redonda! 