CASO CLINICO: COMA -SEMIOLOGIA (MODULO NEUROLOGIA)

a) Datos generales del paciente:

 Varón, originario y residente en la ciudad de Trujillo, soltero, estudiante de

medicina de ocupación.
 Edad: 22 años
b) Antecedentes relevantes:

 Ninguno de interés, sin comorbilidades previas conocidas.

 No tiene historia personal ni familiar de malformaciones arteriovenosas
cerebrales o aneurismas intracraneales.
c) Enfermedad actual:

 Es conducido al departamento de urgencias porque hace 1 hora es encontrado

en el piso del baño de su domicilio inconsciente con signos de haber vomitado.
Sus familiares señalan que el paciente estuvo almorzando aproximadamente a
la 1:00 pm del mismo día sin presentar molestias, luego de 30 minutos el
paciente acude a los servicios higiénicos, donde emite un grito de dolor,
acudiendo a auxiliarlo inmediatamente, lo encuentran en las condiciones
previamente descritas. No se describe relajación de esfínteres.
d) Examen Físico preferencial:

 Signos vitales: PA: 140/80 mmHg, pulso 80 ppm. FR: 25 rpm, T: 37,6 ºC
 Apreciación general del paciente: Buen estado general.
 Examen cardiovascular:
 Ruidos cardiacos regulares y rítmicos, se evidencia sincronía con el pulso
radial. No se auscultan soplos.
 Aparato respiratorio:
 Se observa un patrón respiratorio hiperventilatorio.
 Se ausculta ruidos broncovesiculares es las regiones paraesternales e
interescapulares, en los demás campos pulmonares se ausculta
murmullo vesicular. Se perciben roncantes en los dos tercios inferiores
de ambos campos pulmonares.
 Abdomen:
 No se observan protrusiones ni dilataciones, se auscultan ruidos
hidroaéreos en un frecuencia de 5 a 35 por minuto, a la palpación el
abdomen es blando y depresible, sin signo del rebote en ningún
cuadrante.
 Examen neurológico:
  Nivel de conciencia: Logra despertar por breves segundos ante los
estímulos dolorosos.
 Funciones cerebrales superiores:
 Lenguaje: Incomprensible.
 Función motora y coordinación:
 El paciente retira las extremidades superiores ante el estímulo
doloroso.
 Función sensitiva:
 La sensibilidad algésica se muestra presente en las cuatro
extremidades (retira ante el estímulo doloroso).
 Nervios craneales:
 I: No evaluable
 II: No evaluable.
 III, IV, VI: Ptosis palpebral izquierda. Las pupilas se observan
anisocorias con midriasis arreactiva en ojo izquierdo. El ojo
izquierdo esta exotropia (desviado hacia afuera y ligeramente
hacia abajo)
 V: El reflejo corneal está presente y es simétrico.
 VII: Es capaz de realizar gesticulaciones fasciales simétricas.
 VIII: No se observa nistagmo espontaneo ni evocado por la
mirada. El reflejo oculocefálico está presente.
 IX, X: El reflejo nauseoso está presente.
 XI: No evaluable
 XII: No evaluable.
 e) Exámenes auxiliares y de apoyo al diagnóstico:
 Tomografía cerebral sin contraste:
Preguntas referentes al caso clínico

 ¿Cuál es el estado de conciencia que presenta el paciente?

 ¿Qué signos de disfunción del tronco encefálico presenta el paciente?
 ¿Qué escala de valoración del compromiso de conciencia usarías en este
paciente?
 ¿Cuál es su aproximación diagnostica?
 ¿Cuál crees que es la etiología del problema de salud?