Eduardo Serrano

Historia Clínica Neurología

Identificación del paciente

 Nombre: José Ladino Vargas 
 Sexo: Masculino
 Edad: 68 años
 Fecha de nacimiento: 13/02/1953
 C.C.: 4287110
 Grupo sanguíneo: O positivo
 Fecha de ingreso: 07/03/ 2021 
 Ocupación: Pensionado hace 8 años, trabajo en mantenimiento de maquinas
 Escolaridad: tercero de bachillerato
 Estado civil: Casado 
 Natural: Tunja, Boyacá
 Procedente: Bogotá 
 Lateralidad: Diestro 
 Acompañante: Andrés Ladino
 Aseguradora: Compensar 
 Número de contacto: 3173792356
Motivo de consulta: “Me dio mareo”
Enfermedad actual:
Paciente masculino de 68 quien ingresa al servicio de urgencias por cuadro de evolución
de 2 días de aparición de cefalea con signos de alarma hemicráneana izquierda opresiva
de intensidad 8/10 asociada a otalgia y tinnitus izquierdo de alta intensidad, alteraciones
en la marcha y la coordinación, náuseas y 2 episodios eméticos previos de contenido
alimentario, secundarias a mareo y sensación rotacional del medio junto a alteraciones en
la marcha y instigamos horizontal y vertical. Paciente es llevado a TAC de cráneo simple
en urgencias en el cual no se detectan hemorragias intracerebrales.
.  
Revisión por sistemas 
 Constitucional: Refiere episodio febril no cuantificado de hace 15 días que
resuelve solo a los 2 días. Niega perdidas de peso en los últimos seis meses
ni diaforesis nocturna, perdidas de apetito, astenia ni adinamia 
 Cabeza y cuello:
o Ojos: Refieren necesidad de anteojos permanentes por
problemas para la visión de cerca.
o Oídos: Refiere tinnitus izquierdo de hace 3 meses de aparición,
sin perdidas de la audición, hipoacusia o hipoacusia, ni otalgia
significativa  
o Boca y garganta: No refiere disfagia para sólidos ni para
líquidos, niega otras lesiones 
 Cardiorrespiratorio: Niega dolor torácico retroesternal o palpitaciones, no
refiere tos ni episodios de disnea o edema. NYHA I/IV, 
 Gastrointestinal: Refiere episodios diarreicos ocasionales durante los últimos
3 meses, con habito intestinal de 1 deposición diaria Bristol 4, no refiere
melenas, sangre o moco en las deposiciones. No refiere episodios de emesis
previo al cuadro
  Genitourinario: No refiere ningún tipo de disuria, tenesmo o dolor al orinar.
Presenta orina sin cambios de coloración u olor con habito de 3 en el día y 3
en la noche (nicturia)  
 Musculoesquelético: Refiere dolor articular en las falanges distales de ambas
manos de 6 meses de aparición de tipo mecánico, no refiere dolor en
ninguna otra de las articulaciones, así como también niega deformidades o
dolores musculares y sin problemas en la movilidad previos al cuadro 
 Neurológico: No refiere episodios de cefalea ni de vértigo previos al cuadro
 Endocrinológico: Niega polidipsia y poliuria, niega intolerancia al frío o al
calor. 
 Piel y mucosas: No refiere alteraciones en el sistema tegumentario, sin
aparición de maculas ni de lesiones en mucosas, ni perdidas de pelo
Antecedentes 
 Patológicos: hipertensión tratada con manejo farmacológico desde hace 10
años e hipertrigliceridemia tratada con manejo farmacológico desde hace 10
años
 Farmacológicos: Losartan 50 mg/día, Atorvastatina 20mg/día y Omeprazol 20
mg/día   
 Quirúrgicos: 3 herniorrafías inguinal bilaterales siendo la última hace 3
años y safenectomia izquierda
 Hospitalarios: Más de 3 veces debido a las cirugías inguinales 
 Tóxicos: exfumador de 1 cigarrillo diario desde los 18 hasta los 28 años (IPA
de 0.5), con consumo de alcohol socialmente sin llegar a la embriaguez
niega consumo de otras drogas.
 Alérgicos: Niega 
 Traumáticos: Niega 
 Transfusionales: Niega
 Familiares: No refiere debido a que no conoció padres o tíos
Examen físico general
 Signos vitales: TA: 140/70 mmHg, FC: 74 lpm, FR: 18 rpm, Peso: 78 Kg
Saturación: 94%, Temperatura: 36.3 
 Estado general: Paciente alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, con
buen estado de hidratación
 Cabeza y cuello: Normocéfalo, implantación pilosa normal, sin presencia de
signos de trauma craneoencefálico, no presenta de palidez mucocutánea con
escleras anictéricas y conjuntivas normocrómicas, sin presencia de cianosis
o adenopatías en ninguna de las cadenas ganglionares cervicales o dolor a
la palpación de senos paranasales. Sin presencia de ingurgitación yugular o
soplos carotideos, tiroides movible sin bocio.
 Tórax y cardio pulmonar: A la inspección, se encuentra un tórax normo
configurado, normo expansible, sin signos de dificultad respiratoria, y sin
presencia de tirajes intercostales. Sin presencia enfisema subcutáneo,
impulso paraesternal, o dolor intercostal a la palpación y sin aumento del
frémito vocal. A la percusión se encuentra tórax timpánico resonante sin
presencia de matidez cardiaca. A la auscultación, murmullos vesiculares
conservados sin agregados,
 Abdomen: A la inspección no se presencian masas o presencia de
circulación colateral, se observa cicatriz en fosa iliaca derecha e izquierda
por herniorrafía previa. ve una cicatriz en la línea media supraumbilical (por
la gastrectomía), sin signos de circulación colateral. A la auscultación se
encuentran borborigmos intestinales normales sin presencia de soplos en
 ninguno de los focos vasculares (aórtico, renal e iliaco). A la palpación se
encuentra abdomen blando, depresible sin signos de irritación peritoneal en
ninguno de los nueve cuadrantes, no visceromegalias, puño percusión
negativa bilateral, A la percusión no se encuentran timpanismos o
matideces   
 Extremidades: Miembros superiores e inferiores simétricos hipotróficos, con
pulsos periféricos conservados y simétricos.
Examen neurológico 
 Esfera mental: Paciente alerta y orientado auto psíquica (en persona) y
alopsiqicamente (tiempo y lugar) alerta, euproséxico, sin alteraciones en la
nominación, compresión de ordenes simples y complejas, calculo,
abstracción, praxias, sin presencia de agrafias, o gnosias. Comprende y
repite, cruza la línea media y no presenta alteraciones para la memoria de
trabajo (evoca 5/5 palabras), semántica (reconoce y nomina objetos) o para
la memoria episódica. Sin presencia de reflejos de liberación frontal (glabelar,
búsqueda y prensión)
 Pares craneales:
o I: no se evalúa, pero paciente refiere en la anamnesis no
presentar hiposmias o anosmias. Este se debería de evaluar
con un olor conocido por el paciente (que no sea alcohol) con
los ojos cerrados fosa por fosa.
o II: Pupilas simétricas isocóricas. Agudeza visual para ojo
derecho de 20/40 y agudeza visual para ojo izquierdo 20/30 en
ausencia de gafas. No presenta recortes campímetros a la
campimetría por confrontación monocular o a la campietria por
aguja. No se evalúa fondo de ojo.
o III: No presenta ptosís palpebral, ni midriasis, ni alteraciones
para los movimientos oculares ni para la supra versión, infra
versión y aducción en ambos ojos. No presenta defectos
pupilares aferentes, con reflejo fotomotor y consensual bilateral
conservado, así como reflejo de acomodación-convergencia sin
alteraciones. Sin presencia de forias o tropias
o IV: No limitación para la rotación interna ni presencia de
diplopías en el plano vertical. Sin presencia de forias o tropias
o VI: Sin limitaciones para la abducción de ambos ojos. Sin
presencia de diplopías en el plano horizontal.
o V: No se encontraron hipoestesias, hiperestesias, neuralgias o
ningún tipo de alteraciones en la sensibilidad superficial (tacto
superficial, térmica o dolorosa) o profunda (vibración o
propiocepción) en ninguna de las ramas trigeminales (oftálmica,
maxilar o mandibular) de toda la cara. Sin dificultades para el
movimiento mandibular, fuerza, tono o trofismo. Reflejo
maseterino y corneano presentes
o VII: simetría en toda la cara sin de desviaciones en la comisura
labial. músculos de todas las ramas faciales (temporal,
cigomática, bucal, mandibular y cervical) con movimientos
conservados y eutróficos, sin presencia de parálisis. No refiere
al momento de la anamnesis alteraciones en la salivacion o
intoleracia a ruidos fuertes). No se evalúa gusto de los ⅔
anteriores de la lengua.
 o VIII: No refiere hipoacusia a la prueba de frote de dedos ni a la
prueba del susurro. Presenta nistagmos no agotable horizontal a
la mirada primaria con fase rápida hacia la derecha, sacadas
hipermetrícas hacia la derecha con componente torsional con la
mirada hacia abajo, el cual empora con la fijación de la mirada,
test de impulso cefálico negativo y maniobra de Dixx-hall Pike
negativa. No se evalúan pruebas de Weber y Rinne
o IX-X: Movilidad de los músculos faríngeos conservada sin
alteraciones para la deglución o la fonación, con el velo del
paladar elevado y simétrico, úvula central sin desviaciones.
Reflejo de arcada presente.
o XI: músculos esternocleidomastoideos y trapecios eutróficos,
fuerza a la flexión, extensión y rotación de la cabeza 5/5, con
elevación de los hombros 5/5
o XII: Lengua eutrófica y central, sin desviaciones, con
movimientos normales conservados en todos los planos
 Tono y fuerza: fuerza 5/5, tono (Ashworth 0/5) y trofismo normal en todas las
extremidades, reflejos osteomusculares ++/++++ sin presencia de
pendulsimo o clonias. Respuesta plantar flexora bilateral. Prueba de parecía
mínima negativa 
 Sensibilidad: Conservada para sensibilidad profunda (vibración y
propiocepción) y superficial (térmica, dolorosa y tracto superficial) en todo el
cuerpo. Grafestesia, abarognosia y esterognosia conservadas.
 Coordinación y marcha: Presenta leve temblor de intención en la mano
izquierda, así como ligera dismetría en prueba dedo-nariz para la misma
mano. Test de Romberg positivo con ataxia propioceptiva y sensación
rotacional del medio, test de Steward Holmes positivo para brazo izquierdo y
marcha en tándem con latero pulsión de predominio izquierdo. Sin presencia
de disdiadococinesia, disartria, ni paresias.
 Meninges: No presenta rigidez nucal, Brudzinski y Kernig negativos 

Diagnósticos
 Diagnósticos sindrómicos
o Síndrome vertiginoso central
 Síndrome vermiano caudal
o Síndrome vertiginoso periférico
 Diagnósticos topográficos 
o Lesión infratentorial
 Cerebelo Izquierdo
 Vermis Superior
 Lóbulo floculo-nodular
 Diferenciales:
 Núcleos vestibulares
 Pedúnculos cerebelosos
 Diagnóstico etiológico 
o ACV cerebeloso izquierdo posiblemente de la arteria
cerebelosa postero inferior
o Diferenciales:
 Lesión desmielinizante
 Lesión tumoral con compromiso cerebeloso
 
Análisis y plan
 Paciente de 68 años con antecedente de hipertensión quien consulta por
cuadro de 2 días de evolución de cefalea hemicránea con banderas rojas,
izquierda de alta intensidad asociada a episodios eméticos, sensación
rotacional del medio, otalgia y tinnitus izquierdo. En el examen físico se
observa nistagmos en mirada de primaria con fase rápida hacia la derecha y
componente torsional con mirada hacia abajo, marcha atáxica con latero
pulsión de predominio izquierda además de signos cerebelosos positivos,
Steward Holmes, leve dismetría y temblor de intención y Romberg positivo
por lo que se considera síndrome cerebeloso vermiano/paravermiano
izquierdo secundarios a ACV cerebeloso izquierdo, los cuales explican la
sintomatología y el cuadro clínico vertiginioso central, además del nistagmos
y ataxia troncular. En el momento de la evolución paciente refiere mejora de
síntomas, pero con cuadro y déficit todavía persistente.
 Se solicita resonancia magnética simple (T1, T2, FLAIR, DWI), valoración del
riesgo cardiovascular (perfil lipídico, creatinina, electrolitos, ECG,
ecocardiograma). 
 Dar manejo sintomático a nauseas con Metoclopramida 10 mg cada 12 horas
IV junto a dimenhidrinato 50 mg cada 8 horas para vértigo