Historia clínica

Datos Personales

Nombres y apellidos del paciente: LISBETH PATRICIA VALVERDE DURAN

Lugar y fecha de nacimiento: Pomabamba 23 de setiembre de 1996

Edad: 25 años

Sexo: Femenino

Estado civil: Conviviente

Religión: católica

Idioma: Castellano

Grado de instrucción: Estudiante – pre universitaria

Ocupación actual: Estudiante

N° de seguro social, SIS: Esta en tramite

Grupo sanguíneo y factor RH: O RH+

Domicilio actual: Casca

Domicilio de procedencia: Casca

Teléfono: 920518748

Documento de identidad: 70223103

Persona responsable o de contacto: Esposo - 960619236

Motivo de consulta

Dolor abdominal fosa iliaca derecha

Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 2 días

 Paciente femenino refiere que hace dos días, presenta dolor abdominal, en el
lado derecho de la parte inferior del abdomen (fosa iliaca derecha). El dolor se
empeora cuando tose, camina y realiza otros movimientos bruscos. El paciente
se automedica con una buscapina con lo que cede aparentemente el dolor, pero
regresa con mayor intensidad. además, presenta náuseas y vómitos.
Paciente relata que se acercó al establecimiento de salud y lo diagnosticaron que
tiene apendicitis

Funciones biológicas
Apetito: Disminuido
Sed: Normal
Deposiciones: Normal
 Orina: Normal
Sueño: sueño interrumpido por el dolor
Sudor: Normal
Animo: Desganado
Peso: Disminuido 2 kilos

Antecedentes personales

Fisiológicos:
Prenatales del nacimiento: producto de la segunda gesta, que procede sin
complicaciones; la madre tenía al momento del parto 24 años, tuvo control
con ginecológico en ESSALUD
Inmunizaciones: Varicela, virus influenza, hepatitis,
Crecimiento y desarrollo: normal
Desarrollo psicomotor: Normal

Antecedentes gineco – obstétrico:

- Edad menarca: 13 años
- Gestación: 01
- Parto: normal
- Aborto: ninguno
- Hijos vivos: 01
- Anticonceptivo: ninguno
- Estudio de Papanicolau: ninguno
- Mamografía: ninguno

Patológicos:
- Enfermedad de la infancia: ninguno
- Enfermedad de la edad actual: ninguno
- Traumatismo: ninguno
- Quirúrgico: ninguno

Personales:
- Hospitalizaciones: ninguno
- Transfusiones sanguíneas: ninguno
- Antecedentes alérgicos: La paciente no refiere alergias a ningún medicamento
ni a picaduras
- Tratamiento recibido: ninguno
- Hábitos: Practica deporte (vóley, futbol)
- Tabaco: ninguno
- Patrones de sueño: normal
- Alimentación: come 3 veces/día, frutas, verduras, menestras, carnes rojas

Antecedentes familiares
- Padre: 56 años, vive, sano
- Madre: 49 años, vive, sufre de dolores articulares- recibe tratamiento
- Hermana: 17 años, vive, sano
- Cónyuge o pareja: 26 años, vive, sano, trabajo eventual
 Antecedentes psicosociales
- Vive solo o con familiares: Con familiares
- Distancia de establecimiento de salud: 15 minutos caminando
- Tipo de vivienda: Adobe,
- Servicios básicos: Agua, luz, no cuenta con desagüe
- Estabilidad social: No trabaja (estudia)

EXAMEN FISICO

A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRIA:

1. Frecuencia cardiaca:

Fecha Pulso Radial

22/07/2021 66 lat/min
Pulso radial (en miembro superior derecho) de frecuencia normal

2. Frecuencia respiratoria: 22/07/21.

18 respiratorios /min de predominancia costal superior, con amplitud
y ritmo regular
3. Presión arterial: 22/07/21.
110/70 mm Hg en decúbito dorsal
4. Temperatura: 22/07/21.
36.5 °c. Medición realizada por 5 minutos en región axilar derecha
5. Peso, talla: 70 kg, 154 m
6. IMC: 29.5

B. EXAMEN CLINICO GENERAL:

 Aspecto general: Paciente en estado normal, con signos de lucidez,

muy colaboradora, orientada en espacio y tiempo. Tiene habito
normal
 Piel y faneras:
- Piel: De tez mestizo, contextura endomorfa (cadera y cinturas anchas),
simétricos de borde regular.
- Uñas: cortas, completas, de buena implantación, buena consistencia, color
levemente rosadas.
- Sistema piloso: color negro, de distribución uniforme, vello corporal sin
alteraciones
C. EXAMEN DE APARATO RESPIRATORIO:

Inspección:

- Tórax: simétrico, normal

- Deformidades: Ninguna
- Color de piel: normal
- Columna vertebral: normal
Palpación:
- Expansión torácica: 5 cm en posición vertical
- Frémito más intenso: en el cuello (tráquea)
Percusión:
- Sonoridad: Normal
Auscultación:
- Traqueobronquiales: Se ausculta en la cara anterior del cuello (tráquea), parte
anterior.
- Murmullo vesicular: Se escucha con mayor claridad en las axilas, debajo de las
clavículas

D. EXAMEN DE APARATO CARDIOVASCULAR:

Inspección:
- No se aprecia el latido en la zona apexiana
Palpación:
- Choque de la punta: ventrículo izquierdo (5° espacio intercostal) a la altura
de la línea clavicular
- No presenta: Dolorabilidad en palpación ni ante movimientos
Auscultación:
- Primer ruido: sístole (Lub) cuando se cierran las válvulas (mitral, tricúspide)
- Segundo ruido: diástole (Dub) cuando se cierran las válvulas (aórtico,
pulmonar)
E. EXAMEN FISICO DE LA BOCA:
Boca: Simétrica, tamaño normal.
Lengua: forma simétrica de color rosado, humedad, papilas gustativas
normales.
Dientes: color blanco, no presenta caries, se extrajo 1 diente.
Glándulas salivales: No están inflamados.

F. EXAMEN DEL ABDOMEN

Se realizo en paciente decúbito dorsal con miembros extendidos

Inspección: Forma plana, sin tumefacciones, sin cicatrizaciones, ombligo de

características normales
Auscultación: Ruidos hidroaéreos suaves (son hechos por el movimiento de los
intestinos a medida que impulsa el alimento), sin signos de dolor, soplos,
murmullos no perceptibles
 Palpación:
La paciente refiere que siente dolor en cuadrante inferior derecho del
abdomen.
Superficial: No hay presencia de lipomas (tumor graso) en las regiones del
abdomen.
Profunda: punto doloroso en la región fosa iliaca derecha (apéndice).

Percusión: presencia de matidez (ruido mate) en hipocondrio derecho

G. EXAMEN DE APARATO RENAL

Inspección: se realiza en paciente de pie o sentada

Color de la piel: sin cambios de coloración
Zona lumbar: sin presencia de tumoraciones

Palpación: los riñones no son palpables

Maniobra de Guyon:

Punto ureteral superior: Sin dolor (se ubica en la intersección borde externo
del recto anterior del abdomen y la línea umbilical en ambos lados)

Punto ureteral medio: Sin dolor (se ubica en la intersección del borde externo
de los músculos recto anteriores con la línea bi- iliaca)

Percusión: No presenta dolor al realizar la percusión digital a nivel de la zona

lumbar en ambas fosas lumbares

Auscultación: ausencia de soplos vasculares

EXAMEN DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Examen físico:
 Estado de alerta: El paciente esta alerta con los ojos abiertos,
interactúa, responde las preguntas realizadas.

 Funciones cerebrales superiores:

Orientación: El paciente menciona su nombre, la fecha y la hora exacta y el
lugar donde que se encuentra.
Lengua: El paciente responde las preguntas, con respuestas claras y precisas.
Memoria: La memoria del paciente de corto, mediano y largo plazo son óptimas.

 Exploración de los nervios craneales:

Olfatorio(I): Percibe los olores de la cebolla en ambas fosas nasales.

Nervio óptico (II): El paciente no tiene problemas de visión al observar, las letras de
cerca y lejos, también reconoce los colores.

Exploración de los nervios oculares (III- IV-VI): Los movimientos oculares son
normales, reflejos y el paciente sigue los movimientos de los objetos.

Nervio trigémino (V): El paciente presenta sensibilidad al momento de los cosquilleos

en la cara.

Nervio facial (VII): El paciente realiza diferentes tipos de expresiones: Cierra los ojos,
sonríe, arruga la frente, eleva las cejas, muestra los dientes y las encías con normalidad.

Nervio vestíbulo – coclear (VIII): El paciente tiene un buen equilibrio y la audición es

buena ya sea el sonido de lejos o cerca. Escucha con ambos pabellones.

Nervio glosofaríngeo (IX): Úvula normal, lengua normal y puede deglutir con
normalidad los alimentos.

Nervio vago o neumogástrico (X): El paciente al momento del examen que se realizó
con bajalengua tuvo la sensación de nauseas/vómitos.

Nervio espinal (XI): Movimientos de la cabeza y elevación de los hombros normales.

Nervio hipogloso (XII): Los movimientos de la lengua son normales y simétricos

EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR

Trofismo: No presenta temblores, la masa muscular no se evidencia correctamente

puesto que la paciente presenta aumento de peso.

Tono muscular: Presenta resistente muscular en la muñeca, hombros, rodillas.

Maniobras de los brazos extendidos: El paciente con los ojos cerrados extiende los
brazos y se cuenta hasta (5 min) y no caen los brazos.

Maniobra de mingazzine para miembros inferiores: El paciente mantiene el

equilibrio con los pies levantados.

Movimiento de resistencia: El paciente con la cabeza abajo toma la resistencia.

Exploración de la coordinación motora y el equilibrio

Al paciente le pedimos que camine de un lado a otro con el talón en la punta del pie
contrario y observamos el equilibrio, balanceo de los brazos: Normal.

El paciente flexiona las piernas normalmente.

Se realizó la prueba de dedo- nariz: El paciente realizo la prueba con normalidad