CASO CLÍNICO II

NEUROFISIOLOGÍA
HISTORIA CLÍNICA
FILIACIÓN
 Nombre y apellido: HYT.
 Sexo y edad: Masculino y 52 años.
 Instrucción: Superior.
 Lugar de Nacimiento: Trujillo.
 Procedencia: Lima.
 Religión: Católica.
 Estado Civil: Casado.
 Ocupación: Ingeniero.
 Dominancia: Diestro.

RELATO DE LA ENFERMEDAD:
 A las 17:50h de la tarde del 25 de Mayo se recibe aviso sobre un varón de 52 años que
solicita asistencia, (estando en vía pública tras deambulación de sólo cinco minutos), por
pérdida de fuerza y sensibilidad en miembro superior izquierdo que se extiende a
miembro inferior ipsilateral. Esto le obliga a sentarse en un banco. Mientras espera a la
ambulancia, evoluciona con disartria. No refiere más clínica previa ó coincidente con el
cuadro.
 Tras unos veinte minutos, durante la asistencia en la Unidad móvil presenta mejoría
importante en fuerza y sensibilidad, así como en la disartria.
 Entrando en el hospital receptor aumenta de nuevo la sensación de debilidad, ésta vez
más marcada en la misma extremidad superior (antebrazo y mano), junto con hormigueo,
y dificultad en la articulación de la palabra.
 En el seguimiento hospitalario se repiten otros tres episodios similares, con recuperación
parcial, durante las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas tras el ingreso. Fue dado
de alta a los siete días totalmente asintomático.

ANTECEDENTES PERSONALES:
 HTA en tratamiento.
 Asma en tratamiento.
 Ictus probablemente isquémico hace 9 años sin secuelas ni síntomas actuales.

EXAMEN CLÍNICO PREFERENCIAL:

 A la exploración física inicial se objetiva buen estado general, hidratación y perfusión
cutánea. Sin fiebre.
 Cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y espalda sin hallazgos de interés.
 Neurológico: Pupilas isocóricas y normorreactivas.
 Fuerza y sensibilidad 2-3 sobre 5 en extremidades superior e inferior izquierdas, ROT
disminuidos, babinski dudoso izquierdo, pulsos distales conservados.
  Toma de constantes: FC: 80 lpm, FR: 15 rpm., satO2: 97%. PA: 130/95., ECG: RS a 80 lpm
sin alteraciones.
 Disminución de audición en el oído derecho.
 Durante la marcha presenta desequilibrio no logrando mantenerse estable y no logra
mantener la línea recta, lateralizándose principalmente ipsilateral a las lesiones dérmicas.

HISTORIA PERSONAL
 Niega problemas perinatales, desarrollo psicomotor normal.
 Enfermedades existentes con tratamiento y controladas.
 Paciente se considera sano.

EN EL PRESENTA CASO CLÍNICO

(Se adjunta rúbrica)
1. Teniendo en cuenta la clasificación fisiológica del sistema nervioso determine los sistemas
sensoriales afectados utilizando los datos tanto del examen clínico como del relato de la
enfermedad.
2. De acuerdo al modelo clásico del sistema nervioso y su clasificación fisiológica que partes
del Sistema Nervioso estarían afectadas y justifique.
3. Elementos neuroanatómicos afectados (Topografía funcional).
4. Esquematice todas las vías sensoriales afectadas en nuestro paciente.