EL NIÑO EN ESTADO CRÍTICO: VALORACIÓN NEUROLÓGICA (SNC

)

Antonio José Ibarra Fernández María de los Remedios Gil Hermoso
Sesión Clínica I UCIPN 2.007
20 de Junio de 2007 de 11:00 a 13:00 Horas

Esquema de la Sesión Enfermera

Recuerdo Anatómico del SNC

Recuerdo Anatómico del SNC .

N. Fontanela anterior ó bregmática Sutura metópica Sutura coronária Frontal Sutura sagital Occipital Parietal Imagen Lateral cráneo R. Nasal Sutura lamboidea Fontanela posterior ó lamboidea Malar Esfenoides Temporal Arco cigomático Apófisis mastoidea .Recuerdo Anatómico del SNC Imagen coronal cráneo R.N.

Recuerdo Anatómico del SNC Meninges cerebrales .

Recuerdo Anatómico del SNC .

Recuerdo Anatómico del SNC .

Recuerdo Anatómico del SNC .

Recuerdo Anatómico del SNC .

Recuerdo Anatómico del SNC .

Recuerdo Anatómico del SNC .

Reflejo de Parpadeo Cierra los ojos como respuesta a una luz brillante Parpadeo: Reflejo de Babinski: Cuando se golpea suavemente la planta del pie. los Babinski dedos del pie se extienden hacia arriba Gateo: Gateo Si se coloca al bebé boca abajo.Reflejos de los R.N. realizará movimientos de gateo Reflejo de Moro Un cambio brusco en la postura del bebé hará que Moro: extienda los brazos con las manos abiertas y eche la cabeza hacia atrás Flexión palmar y plantar Los dedos de las manos y de los pies del bebé se plantar: cerrarán si se pone un dedo en ellos Sobresalto: Sobresalto Un ruido fuerte hará que el bebé extienda y flexione los brazos con los puños cerrados Reflejo de succión succionar cuando se estimula el área que se encuentra succión: alrededor de la boca .

Se le pedirá al paciente que identifique diferentes olores con los ojos cerrados Par craneal II (nervio óptico) Es uno de los nervios del ojo que contribuyen a controlar la visión. Examinar la pupila (la parte negra del ojo) con una linterna y hacer que el paciente siga la luz en distintas direcciones . Se puede realizar un examen de la vista o examinar el ojo del paciente con una linterna Par craneal III (oculomotor o motor ocular común) (oculomotor Es otro de los nervios que controla parte del ojo.Pares craneales I Par craneal I (nervio olfatorio) Es el nervio del olfato. Este nervio es responsable del tamaño de la pupila y del movimiento del ojo.

El médico puede tocar al paciente en distintas zonas de la cara y observar al paciente al morder Par craneal VI (ocular externo) Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos. Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos Par craneal V (nervio trigémino) Este nervio hace posibles diversas funciones.Pares craneales II Par craneal IV (nervio troclear. ocular interno o patético) troclear. Se le puede pedir al paciente que siga una luz o un dedo para que mueva los ojos . incluyendo la sensación en la cara y en el interior de la boca y el movimiento de los músculos que participan en la masticación.

Pares craneales III Par craneal VII (nervio facial) Este nervio hace posibles diversas funciones. Es posible que el paciente tenga que hacerse un examen completo de la audición Par craneal IX (nervio glosofaríngeo) Este nervio determina el gusto. que mueva las mejillas o que muestre los dientes Par craneal VIII (nervio acústico) Es el nervio responsable de la audición. Se le puede pedir al paciente que identifique de nuevo diferentes sabores con la parte trasera de la lengua . incluyendo el movimiento de los músculos de la cara y el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique distintos sabores (dulce. ácido. amargo). que sonría.

Se le puede pedir al paciente que trague y se puede utilizar un depresor de lengua para provocar náuseas Par craneal XI (nervio espinal o accesorio) Este nervio participa en el movimiento de los hombros y del cuello. principalmente. de la capacidad de tragar.Pares craneales IV Par craneal X (nervio vago) Este nervio es el responsable. Se le puede pedir al paciente que saque la lengua y que hable . de los movimientos de la lengua. el reflejo de la náusea. o que se encoja de hombros Par craneal XII (nervio hipogloso) El último par craneal es el responsable. Se le puede pedir al paciente que mueva la cabeza de lado a lado mientras se ejerce una resistencia suave. algunos sabores y parte del habla. principalmente.

puede producir alteraciones térmicas † La hipotermia. que actúa como centro regulador de la temperatura. y no se ha demostrado que ésta sea de utilidad terapéutica en la prevención o tratamiento de los efectos secundarios de las lesiones cerebrales. si es extrema. etc. Informe al médico de cualquier cambio (incremento.Valoración de los signos vitales I Temperatura: Temperatura La hipertermia aumenta las necesidades metabólicas del sistema nervioso central (SNC). puede conducir a arritmias cardíacas.) † . La actividad convulsiva y/o la lesión del hipotálamo. generalmente indica la presencia de infección.

lesión de la parte inferior del central mesencéfalo o de las zonas superiores del puente de varolio o del tronco encefálico Apneúsica: Apneúsica lesión de la parte media o inferior del puente de varolio Atáxica: lesión de la médula . Debe observar la frecuencia y calidad respiratoria † † La hipercapnia o hipoxia conduce a vasodilatación. Puede aparecer cuando se ve implicada la parte superior del tronco encefálico Hiperventilación neurógena central. aumento de la presión intracraneana Ejemplos de arritmias respiratorias que se pueden relacionar con daño cerebral:     Cheyne-stokes Cheyne-stokes: lesiones cerebrales y cerebelosas profundas normalmente bilaterales.Valoración de los signos vitales II Respiración: Respiración es la que proporciona mayor información sobre el funcionamiento del cerebro. aumento del riego sanguíneo cerebral (RSC) y en el paciente con trastorno de la dinámica intracerebral. debido a que la respiración es controlada por distintas áreas cerebrales.

Señale siempre la hora en la que realizó el control neurológico y esté alerta a cualquier cambio † Cualquier cambio sutil en la valoración siguiente puede estar indicando aumento del daño cerebral. los cambios ocurren tardíamente y aparecen cuando ha empezado a deteriorarse el nivel de conciencia del paciente Para completar la valoración neurológica del paciente. controle su actividad gastrointestinal.Valoración de los signos vitales III Pulso y presión arterial son parámetros poco fiables al arterial: inicio de la enfermedad cerebral. comuníquelo inmediatamente al médico de turno † . equilibrio de líquidos y electrolitos.

Este término resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua. se asocia con episodios de agitación OBNUBILACIÓN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estímulos exógenos no dolorosos ESTUPOR el despertar sólo se consigue con estímulos nociceptivos. en los cuales el coma ocuparía el estadio mas profundo LETARGIA que se define como la dificultad para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable.Definición y etiología del coma I Coma: es la capacidad de despertar o de reaccionar ante un estímulo externo. por eso es preferible hablar de estados de alteración de la conciencia. algo que no se logra con el COMA .

y clínicamente se expresa de menos a más grave por letargia. Esta gradación también se sigue pero en sentido inverso en la evolución favorable del coma Pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duración y profundidad del nivel anatómico del coma . es decir. obnubilación. estupor y coma. tanto física como funcionalmente: † la corteza cerebral † el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencéfalo y puente) † las vías que unen ambas estructuras El grado de afectación dependerá del nivel lesional que se alcance en cada caso La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostrocaudal.Definición y etiología del coma II Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes. desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias.

hemorragia cerebral«).Definición y etiología del coma III Las causas que pueden afectar al encéfalo y alterar la conciencia son numerosas En grandes grupos podemos distinguir las de: ORIGEN EXÓGENO (intoxicaciones. traumatismos y procesos inflamatorios) † ORIGEN ENDÓGENO (coma hepático. renal. anoxia. del equilibrio ácido-base.) † ORIGEN NEUROLÓGICO existirían lesiones anatómicas (inflamación. etc. † ORIGEN METABÓLICO transtorno de funcionamiento del SNC ya sea de origen exógeno (tóxicos) o de origen endógeno (fallo hepático. isquemia) † .

tranquilizantes.Definición y etiología del coma IV Causas de alteración del estado de conciencia Metabólicas Fallo renal Tóxicas Depresiones del SNC (antiepilépticos. antidepresivos) Estimulantes del SNC (cocaina. salicilatos) Fallo hepático Alteraciones endocrinológicas Alteraciones de la osmolaridad Alteraciones hidratos de carbono Alteraciones de los aminoacidos . anfetaminas) Tóxicos (pesticidas. alcohol. antipsicóticos. marihuana.

Obstrucción Shunt Infiltración meníngea tumoral Vasculares Hemorragia cerebral Hemorragia subaracnoidea Embolia cerebral Encefalopatía hipertensiva Trombosis arteria cerebral Migraña basilar .Definición y etiología del coma V Causas de alteración del estado de conciencia Procesos Expansivos Tumor cerebral Hemorragia intracraneal espontanea Absceso cerebral Hidrocefalia.

Definición y etiología del coma VI Causas de alteración del estado de conciencia Epilepsia Status del mal epiléptico Coma postcrítico Infecciones Meningitis bacteriana Encefalitis viral Encefalitis herpética Síndrome de Reye Infecciones sistémicas (sepsis) Absceso cerebral .

Definición y etiología del coma VII Causas de alteración del estado de conciencia Traumatismos Contusión cerebral Hematoma cerebral: ‡ Subdural ‡ Epidural ‡ Intraparenquimatoso Hipóxicas Síndrome casi-ahogamiento Parada cardiaca Hipotensión aguda Hipoxia post cirugía cardiaca .

Oculovestibular (-)  R.Examen de los patrones neurológicos Nivel lesionar Cortical Nivel conciencia Letargia Actividad y respuestas motoras Agitado. Oculocefálico (-)  R. Oculovestubular asimétrico  R. Corneal (-)  R. Oculocefálico asimético  R. Corneal (-)  R. Oculocefálico (+)  Posición fija adelante  R. Intermedia  Movimientos aberrantes  R. Cilio-espinal (-) Pupilas Normales Diencéfalo Obnubilación Estupor Rigidez decorticación Miosis moderada poco reactiva Mesencéfalo Coma Rigidez descerebración Kusmault Midriasis media fija Protuberancia Coma Extensión de los miembros superiores y flexión de los inferiores Flacidez Respiración apneica Respiración atáxica Miosis intensa arreactiva Midriasis intensa arreactiva Bulbar Coma . Corneal (-)  R. localiza el dolor Patrón respiratorio CheyneStokes Globos oculares  Movimientos variables orientados  Desviación conjugada o pos. Oculovestibular (+)  R.

La respuesta normal es el cierre inmediato de los parpados . Se toca levemente la cornea con pedazo de gasa.Reflejos superficiales específicos Reflejo corneal Afecta a V y VII pares craneales.

provocando una dilatación pupilar .Reflejo cilioespinal Reflejo cilioespinal o pupilocutaneo Reflejo normal del tronco cerebral que se inicia arañando o pinchando la piel de la nuca.

Existe una escala adaptada para su uso en pediatría . el lugar y el tiempo y pruebas de la función cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer ordenes sencillas.Nivel de conciencia I Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo. elaboraron una ESCALA DE COMA DE GLASGOW. pero que puede ser utilizada para comas de otro origen y que por su fácil aplicación es útil para valorar la evolución de un paciente comatoso. ideada para comas postraumáticos. En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo verbal. motor y apertura de párpados.

Nivel de conciencia II Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997. 1:878-881) y Escala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos APERTURA DE OJOS GCS Espontanea En respuesta a la voz En respuesta al dolor Sin respuesta Apertura de ojos 4 4 3 2 1 GCS MODIFICADA Espontanea En respuesta a la voz En respuesta al dolor Sin respuesta Respuesta verbal 5 4 3 2 1 Respuesta motora 6 15 .

1:878-881) y Escala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos RESPUESTA MOTORA GCS Orden verbal: Obedece Localiza dolor Estímulos dolorosos: Alejamiento Flexión anormal (rigidez decorticación) Extensión (rigidez de descerebración) Sin respuesta Apertura de ojos 4 6 5 4 3 2 1 GCS MODIFICADA Movimientos espontáneos normales Retirada al tocar En respuesta al dolor Flexión anormal Extensión anormal Sin respuesta Respuesta verbal 5 6 5 4 3 2 1 Respuesta motora 6 15 .Nivel de conciencia III Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997.

1: 878-881) y Eescala de Glasgow Modificada para pacientes pediátricos RESPUESTA VERBAL GCS Orientada Desorientado Palabras inusuales Sonidos incomprensibles Sin respuesta Apertura de ojos 4 5 4 3 2 1 Respuesta motora 6 15 GCS MODIFICADA Charla ó balbucea Llanto irritable Gritos o llanto al dolor Se queja al dolor Sin respuesta Respuesta verbal 5 5 4 3 2 1 .Nivel de conciencia IV Escala de Glasgow (GCS: Lancet 1997.

Respuestas motoras I El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles sobre el nivel de afectación de la conciencia. evolución del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteración de la misma La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro extremidades indica moderada afectación de los hemisferios cerebrales. especialmente si ello obedece a ordenes sencillas .

Respuestas motoras II Un grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil. pinzamiento del área mamilar o de alguna parte de los miembros y compresión del esternón Es posible obtener respuestas asimétricas La presencia de hemiplejia indica lesión del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsión . sin responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro Los puntos de estímulo más usados son la presión supraorbitaria.

Respuestas motoras III: Decorticación Postura de decorticación Características Implica un daño severo del cerebro y requiere asistencia médica inmediata Es indicativo de afectación diencefálica Rigidez Flexión de los brazos Puños cerrados Piernas extendidas Sostiene los brazos hacia adentro y hacia el cuerpo con las muñecas y los dedos doblados y puestos sobre el tórax Se exacerba con los estímulos dolorosos .

Respuestas motoras IV: Descerebración Postura descerebración Características El nivel de afectación alcanza al mesencéfalo Extensión rígida de los brazos y piernas Inclinación de los dedos de los pies hacia abajo Arqueo hacia atrás de la cabeza Su expresión más grave es la postura de opistotonos: espasmo opistotonos muscular que produce la curvatura de la espalda y la retracción de la cabeza con gran rigidez de los músculos del cuello y dorso Causada generalmente por una lesión cerebral severa a nivel del tronco encefálico .

En la práctica clínica son poco utilizadas ya que las medidas terapéuticas lo imposibilitan (intubación con respiración asistida) .Tipos de respiración I Los patrones de respiración espontánea también tienen una buena correlación con los niveles de afectación cerebral en el coma.

Tipos de respiración II Respiración CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea creciente en STOKES intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son más cortas. Hiperventilación neurógena central o respiración KUSMAULT KUSMAULT: hiperventilación con inspiración y espiración forzada. es la expresión de afectación a nivel protuberencial. Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con tronco cerebral intacto. rápida y mantenida. Respiración atáxica Caracterizada por patrón respiratorio irregular. Respiración apnéica Pausas respiratorias prolongadas en posición apnéica: de inspiración y de carácter rítmico. . indica daño a nivel de mesencéfalo. atáxica: alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios.

excepto si es el resultado de una descarga epiléptica que será hacia el lado contralateral.Posición de los globos oculares I Cuando existe lesión hemisférica habitualmente se evidencia desviación conjugada de los ojos hacia el lado de la lesión. oculocefálico † Reflejo oculovestibular † Reflejo corneal † Reflejo .

Posición de los globos oculares II Reflejo oculocefálico (ojos de muñeca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo encefálico este intacto dirigirá los ojos en la dirección opuesta a aquella en que se gira la cabeza. . como si aún estuviera mirando hacia delante en la posición inicial. Los pacientes con lesiones mesencefálicas o pontinas tendrán movimientos oculares al azar.

Posición de los globos oculares III Reflejo oculovestibular Se realiza con la cabeza elevada 30 grados en el paciente que tiene la membrana del tímpano intacta. Si el tallo encefálico esta intacto el paciente reaccionará con una desviación conjugada de los ojos hacia el oído en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesión del tallo carecerán de reacción . inyectándose agua helada en el conducto auditivo.

sobre todo si se sospecha la posibilidad de muerte cerebral y la posible donación de las córneas . No debe abusarse de este reflejo para evitar complicaciones como úlceras corneales. se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo encefálico está intacto.Posición de los globos oculares IV Reflejo corneal Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril.

Exploración de las pupilas I Se observará el tamaño. igualdad y reactividad .

Exploración de las pupilas II Clasificación pupilar Mióticas Diámetro < 2 mm Diámetro [2 -5] mm Diámetro > 5 mm Iguales Desiguales Forma irregular Contracción al acercar el foco luminoso Inmóviles al acercar el foco Según Tamaño Según la relación entre ellas Según la respuesta a la luz Medias Midriáticas Isocóricas Anisocóricas Discóricas Reactivas Arreactivas .

así como eliminar previamente restos de pomada protectora La dilatación unilateral sugiere lesión ocupante de espacio con hernia real o incipiente que requerirá intervención inmediata. barbitúricos e insecticidas organofosforados se produce marcada miosis. insecticidas organoclorados y hongos (amanita) . cocaína. La pupila dilatada y fija es el signo más confiable respecto al lado de la lesión En estados de letargia y obnubilación producidos por opiáceos.Exploración de las pupilas III La investigación debe de excluir traumatismos oculares previos. Todo lo contrario ocurre si la intoxicación es por atropina. efedrina). psicoestimulantes (anfetaminas. antidepresivos. alcohol. medicación local (midriática) y anisocoria congénita.

Otros datos a considerar
La exploración rectal para verificar la integridad de la médula espinal (indicada por la presencia del tono esfinteriano) La fontanela abombada Depresión palpable o crepitación en el cráneo El signo de Battle (equimosis por detrás de las orejas) El signo del Mapache (ojos negros) en ambos lados La presencia de rinorrea u otorrea de LCR que indicarían la presencia de fractura de la base del cráneo.

Cuidados de enfermería: Coma
A considerar:
Un paciente en coma debe ser siempre considerado en situación de riesgo vital excepto cuando el coma constituye el episodio terminal de una enfermedad irrecuperable. Las medidas destinadas a mantener al enfermo con vida tienen prioridad absoluta sobre cualquier otra

Medidas inmediatas
Control de la vía aérea
La obstrucción parcial de la vía aérea es la causa más común de daño en pacientes comatosos. La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente.
Hiperextensión del cuello (precaución en politraumatizados) Aspiración de secreciones Colocación cánula de Mayo Administración de oxígeno por mascarilla Valorar si precisa respiración mecánica: Si el paciente presenta problemas ventilatorios evidentes o existe evidencia de aumento de la PIC que requiera hiperventilación entre otras medidas terapéuticas

Medidas inmediatas Control hemodinámico Monitorización cardiaca (EKG. frecuencia) Monitorización respiratoria (frecuencia) Tensión arterial Temperatura central y periférica .

es de gran importancia proporcionar un ambiente térmico adecuado para el peso y la edad ya que la hipotermia produce cambios metabólicos importantes (acidosis. en este sentido resulta interesante el uso de la manta térmica por aire que es la más eficaz . lactante o niño distrófico.Medidas inmediatas Ambiente térmico Si se trata de un recién nacido. incluso PC) indeseables para un paciente ya de por si grave En general el uso de incubadoras o de cuna térmica debe de ser rutinario en lactantes con enfermedades graves Por encima del año de vida el control de la temperatura reviste menos importancia aunque siempre debe proporcionarse un ambiente térmico neutro para evitar al paciente a adoptar medidas metabólicas y cardiovasculares para hacer frente a la hipotermia.

Hay que prestar también atención al mantenimiento de una glucemia adecuada y al control del pH y gases arteriales (o capilar en su defecto) con objeto de mantener y corregir lo más precozmente cualquier alteración metabólica . debe proporcionar además muestras para realizar un estudio analítico completo.Medidas inmediatas Asegurar vía de perfusión Debe canalizarse una vía central si el estado del paciente es crítico (servirá para PVC) o bien simplemente una periférica de calibre adecuado que permita la administración de medicamentos y fluidos.

se procederá a colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar (un porcentaje no pequeño de la mortalidad en el coma es debido a este accidente) o de evacuar un tóxico ingerido con certeza o presuntamente La sonda debe dejarse abierta a frasco evitando así la distensión gástrica y permitiendo al mismo tiempo el control y diagnóstico de una posible hemorragia gástrica.Medidas inmediatas Colocación de SNG Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios... fenómeno frecuente en pacientes con lesiones neurológicas graves . sinusitis.).

Medidas inmediatas Sonda vesical: El sondaje vesical permite Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente en coma profundo Obtener muestras para analítica Controlar el volumen de diuresis emitido horario Establecer balances hídricos con exactitud .

evitando alteraciones hidroelectrolíticas (especialmente hipernatremia y diabetes insípida) . Es importante el control y el mantenimiento de una adecuada osmolaridad plasmática.Medidas generales Aporte hidrosalino adecuado En general en los primeros días se tenderá a administrar menos de las necesidades basales del paciente (entre 2/3 ó ½) según el caso y/o el agente causante.

a largo y medio plazo resulta esencial porque un aporte calórico inadecuado limita grandemente la posibilidad de recuperación Para ello debe de recurrirse a la alimentación por SNG e incluso NPT si fuese preciso .Medidas generales Aporte calórico Debe ser suficiente para mantener el metabolismo basal y evitar el catabolismo acelerado del paciente Aunque no es una medida de urgencia.

Medidas generales Cuidados respiratorios generales Fisioterapia respiratoria Humidificación Aspiración frecuente de secreciones. maniobra muy importante en pacientes comatosos con reflejo de la tos deprimido en los cuales fácilmente se producen neumonías por acumulo y posterior infección de las secreciones .

se deterioran fácilmente formando úlceras de decúbito. tejidos de un área paralizada.Medidas generales Cuidados de la piel Especialmente en aquellos pacientes con mala perfusión (shock) o aquellos que precisan encamamiento prolongado † † † Hay que tener en cuenta que las zonas desvitalizadas. por ejemplo: áreas denervadas. cada 2-3 horas Resulta también muy útil el uso de dispositivos como el colchón antiescaras Los enfermos con alteración neurológica son también particularmente propensos al desarrollo de contracturas y deformidades. esto se podrá prevenir mediante el uso de férulas adecuadas y movimientos pasivos de la articulación afectada . por lo cual es muy importante realizar cambios posturales frecuentes.

incluso el mismo polvo del ambiente) es inexistente Si los ojos permanecen abiertos las estructuras oculares en contacto con el aire (conjuntival y córnea) se secan. cabello. que deberá realizarse con SF aplicando luego una pomada oftálmica con vehículo graso que la preserve de la deshidratación . produciéndose úlceras cornéales o infecciones que pueden dañar seriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En consecuencia deben evitarse los pequeños traumatismos incluso en el momento de la limpieza ocular.Medidas generales Cuidados de ojos El cuidado de los ojos reviste especial atención en los pacientes comatosos dado que el reflejo de parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente a irritantes ambientales o mecánicos (pestaña.

Medidas generales Cuidados de nariz y oídos La nariz y los oídos se mantendrán limpios de secreciones y costras lavándolos con solución salina al menos dos veces al día o cuando se considere necesario No se limpiarán o aspirarán los conductos nasales o auditivos al paciente sometido a cirugía cerebral o TCE a menos que lo indique expresamente el médico .

Medidas generales Cuidados de la boca tienen por objetivos Aportar higiene oral Prevenir excesiva sequedad de la mucosa Prevenir complicaciones como herpes simple. lengua y mucosa se pueden limpiar con soluciones antisépticas tipo Oraldine® diluido en agua . aspiración e infección del tracto respiratorio por secreciones acumuladas en la orofaringe Dientes.

tanto por su elevada incidencia como por las graves secuelas para la calidad de vida posterior que puede generar Resumen Premisas para reflexionar . esmeradas.Las observaciones. iníciales y continuadas. completas y registradas constituyen la clave del tratamiento efectivo de niños críticamente enfermos e inestables y con frecuencia el único medio de detectar cambios potencialmente graves antes de que se presenten problemas irreversibles La enfermera que cuida al paciente y dedica su jornada a la observación del mismo. está en las mejores condiciones para realizar y anotar esas observaciones y alertar al médico sobre los problemas potenciales La valoración neurológica en este sentido tiene especial relevancia.

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