Trauma pediátrico.
Evaluación
Capítulo 76
Introducción
En la mayoría de los países del mundo, el trauma o
enfermedad accidente es la principal causa de muerte
desde el primer año hasta los 35 años.
La muerte por lesiones traumáticas se produce en
tres momentos o etapas: la inicial, la intermedia y la
tardía 1.
Etapa inicial. Es la que transcurre durante los pri-
meros minutos después del accidente. En este pe-
riodo, la muerte se produce por lesiones graves del
sistema nervioso central (SNC), grandes vasos y cora-
zón.
Aun con los recursos disponibles en la época ac-
tual, el único tratamiento posible es la prevención. La
magnitud de las lesiones y el compromiso funcional
fulminante hacen prácticamente imposible un trata-
miento eficaz.
La prevención primaria es el método más efectivo
para tratar la enfermedad accidente.
Etapa intermedia. Es el periodo que transcurre a
continuación y se extiende hasta unos pocos días. La
muerte se produce a causa de hematomas subdurales
o epidurales, hemotórax y/o neumotórax, ruptura de
vísceras sólidas, fracturas graves, etc. En esta etapa, la
atención eficiente determina el pronóstico final del
paciente.
El cuidado del paciente politraumatizado implica
evaluación inicial rápida y eficaz, tratamiento inicial
racional y sistematizado, triage y transporte eficiente,
evaluación continua y medidas terapéuticas acordes
con las necesidades de la víctima.
Etapa tardía. En ella la muerte se produce por sep-
sis e insuficiencia de varios sistemas asociados. Esta
etapa es esencialmente hospitalaria.
Las situaciones traumáticas más allá de las secuelas
físicas comprometen el normal desarrollo y creci-
miento del niño. Las secuelas o morbilidad son de una
magnitud todavía poco jerarquizada, aunque hay evi-
dencias sobre la alta incidencia de lesiones residua-
les.
y tratamiento iniciales
A. E. Iñón, S. Soler
La atención de estos pacientes puede ser concep-
tualmente englobada en cuatro fases:
a) Fase de prevención primaria: Es la fase más im-
portante y eficiente para el tratamiento de la enfer-
medad accidente, b) Fase prehospital: Esta fase se
extiende desde que ocurre el accidente hasta la pri-
mera hora de atención en un hospital, c) Fase hospi-
talaria: Es aquella durante la cual el paciente recibe el
tratamiento definitivo de sus lesiones y comienza la
rehabilitación temprana, d) Fase de rehabilitación: Es
el período de recuperación e inserción del paciente
en sus actividades, hasta lograr la máxima restitución
a la normalidad posible.
En el presente capítulo se desarrollarán las pautas o
criterios que se recomiendan como guía de evalua-
ción, categorización y tratamiento durante la etapa
prehospital, para el paciente traumatizado menor de
quince años2. Hasta esta edad, las respuestas de las
víctimas frente a las lesiones y los patrones del trau-
matismo tienen particularidades en el paciente pediá-
trico. Para pacientes mayores de quince años de edad
se sugiere el empleo de las pautas recomendadas para
el adulto3.
Generalidades
El proceso de crecimiento y desarrollo confiere a las
víctimas pediátricas una condición única. La edad del
paciente determina particularidades físicas, fisiológi-
cas y psicológicas que inciden sobre el tipo de res-
puestas ante una lesión traumática. Tamaño: Las le-
siones producidas por un traumatismo pueden ser
graves y extensas porque la energía de un impacto es
absorbida por una masa corporal pequeña y el cuerpo
de un niño tiene mayor concentración de órganos por
unidad de superficie. También una víctima pediátrica
es más fácil de trasladar o mover, por lo que está ex-
puesta a sufrir lesiones graves durante los movimien-
557
558 CIRUGÍA PEDIÁTRICA
tos propios en la atención, resucitación y/o traslado.
Elasticidad y flexibilidad: Esta particularidad de los te-
jidos del niño determina que la ausencia de lesiones
externas no excluya la presencia de daño visceral.
Masa craneofacial: Esta estructura es comparativa-
mente más grande, y los traumatismos en esa región
son muy frecuentes. Pérdida de calor. La capacidad
para tolerar el enfriamiento es pobre porque la mayor
superficie corporal favorece una fácil pérdida de ca-
lor. Es menester prevenir o modificar las pérdidas de
calor, sea cual fuere la circunstancia. La hipotermia es
causa de fracaso en la resucitación. El niño acciden-
tado puede tener oxigenación disminuida, ventila-
ción insuficiente, y/o shock hipovolémico; todas es-
tas condiciones producen hipoxemia. La hipoxia es
causa de paro cardio-respiratorio. Componente psí-
quico: En la urgencia es un componente por lo ge-
neral no considerado, pero éste ha de ser evaluado y
tenido en cuenta para evitar errores de interpretación
de los síntomas y signos1-2 .
Evaluación y tratamiento inicial
Los primeros 30 minutos después del accidente son
cruciales para un niño. La variedad de síntomas y la
cantidad de cosas para solucionar con rapidez pue-
den sobrepasar la capacidad operatoria del profesio-
nal. La meta de la evaluación y resucitación es man-
tener el flujo de sangre oxigenada al cerebro y otros
órganos vitales23.
La persona que acude al lugar del accidente debe
estar preparada para afrontar el entorno de un niño
politraumatizado.
La respuesta que un niño politraumatizado genera
en el operador, ayudantes y/o en los espectadores
fortuitos, puede ser negativa, paralizante y/o de ex-
citación improductiva; por tanto es importante traba-
jar con método para evitar que en la urgencia, las ac-
ciones se transformen en un caos de maniobras sin
sentido ni eficacia.
La sistematización en el método de evaluación y
tratamiento es la base para una correcta atención de
los pacientes pediátricos politraumatizados.
Evaluación y resucitación
La evaluación y tratamiento iniciales de un pa-
ciente pediátrico politraumatizado por el equipo pro-
fesional requiere en esencia: serenidad y rapidez, en-
trenamiento mínimo, infraestructura sencilla e
instrumentos simples y se pueden llevar a cabo en
cualquier lugar y situación 2.
Las recomendaciones que se describen están ba-
sadas en los principios propuestos por la American
Academy of Pediatrics y la American Heart Associa-
tion y el Committee of Trauma del American College
of Surgeons 3-5.
La atención inicial de una víctima implica evalua-
ción inicial, segunda evaluación, categorización, es-
tabilización y transporte.
La evaluación y resucitación tienen una serie de fa-
ses que se detallan a continuación con una secuencia
didáctica. En la práctica no existe una separación clara
entre una etapa y otra. La evaluación y las medidas
para salvar la vida se realizan de forma simultánea. La
posición supina o boca arriba sobre un plano firme es
la posición que se recomienda para la evaluación y
tratamiento iniciales, para los cuidados ulteriores y el
transporte.
Para facilitar el ordenamiento del método, la se-
cuencia recomendada es la siguiente:
A) Vía aérea y columna cervical. La permeabilidad
de la vía aérea es esencial si el niño llora y llama a sus
padres. Significa que la tiene permeable y que respira
bien. Lo contrario indica la obstrucción de la misma,
e implica una rápida acción para permitir un libre flujo
de aire por la tráquea.
La preocupación por la suficiencia de la vía aérea
debe ir acompañada por el control de la columna ver-
tebral, en especial la porción cervical.
Al efectuar cualquier maniobra para favorecer la
entrada de aire por la vía aérea hay que proteger la
columna cervical hasta que se haya descartado una
lesión vertebral.
En todo paciente pediátrico politraumatizado se
debe considerar la existencia de una lesión vertebral
hasta que no se diagnostique lo contrario y por tanto
debe ser inmovilizado. En especial, en aquellos que
presentan traumatismo por encima de la línea clavi-
cular, traumatismo craneofacial e inconsciencia.
La inmovilización cervical se logra mediante collar
de Filadelfia, almohadillas, bolsas de arena, ropa u
otros materiales acolchados. Para la inmovilización
corporal se usan las tablas de transporte.
Las maniobras de inmovilización cervicales y cor-
porales siempre deben ser ejecutadas con la cabeza
en eje con el cuerpo y sostenida con una tracción
moderada para evitar movimientos de cabeceo y/o
laterales.
Las maniobras sobre la vía aérea se agrupan en dos
grandes categorías: elementales y avanzadas. Tienen
como objetivo asegurar, proteger y proveer una vía
aérea suficiente y adecuada.
1. Maniobras elementales. El desplazamiento an-
terior del maxilar inferior es la más segura y eficaz para
abrir la vía aérea en un niño en quien se sospecha o
tiene lesión medular. Con los codos del operador
apoyados en el plano que yace el paciente, se colo-
can dos o tres dedos de ambas manos en cada gonión
maxilar, y así se proyecta la mandíbula hacia ade-
lante. Esta maniobra es muy útil, ya que en el pa-
ciente inconsciente la lengua cae hacia atrás por la hi-
potonía de los músculos laríngeos y de la masticación,
lo que produce la obstrucción de la vía aérea a nivel
de la hipofaringe.
La maniobra combinada de proyección anterior de
 TRAUMA PEDIÁTRICO. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIALES
la mandíbula con extensión cervical no se reco-
mienda en los niños por el peligro de lesión de la me-
dula espinal.
Aspiración: La vía aérea superior en los niños se
puede obstruir con coágulos, trozos de alimentos,
contenido gástrico, dientes y/o aparatos de ortodon-
cia. Para aspirar la vía aérea hay que usar cánula rí-
gida.
Cánulas: El uso de las cánulas orofaríngea o naso-
faríngea es muy limitado en los pacientes pediátricos.
2. Maniobras avanzadas. Las maniobras avanzadas
de instrumentación sobre la vía aérea requieren des-
treza y entrenamiento por parte del operador.
La intubación traqueal está indicada cuando las
medidas anteriores han fracasado en proveer una
ventilación suficiente. Exige conocimiento y destreza
para llevarla a cabo, porque si no se respetan las nor-
mas de sus indicadores y técnicas existe riesgo de da-
ñar la vía aérea superior o la columna cervical.
En los niños menores de ocho años se usan tubos
sin manguito inflable, ya que el cartílago cricoides sirve
de manguito funcional. En los mayores de ocho años
si se pueden usar. Si bien hay tablas que orientan so-
bre el tipo de tubos que debe utilizarse según edad y
peso, el tamaño del tubo endotroqueal se determina
en la práctica comparándolo con el de uno de los de-
dos meñiques del paciente. Durante el procedi-
miento conviene disponer de tubos dos medidas más
grandes y dos medidas más chicas que la seleccio-
nada.
La vía de elección es la orotraqueal. La vía nasotra-
queal es difícil de usar por la curvatura propia de la
faringe del niño.
La intubación se hace con la cabeza en posición
neutra en eje con el cuerpo y con leve tracción me-
diante fijación bimanual, con el fin de proteger la me-
dula espinal. Los intentos de intubación no deben ser
prolongados ni traumáticos: cada intento no debe su-
perar los treinta segundos. En caso de que un opera-
dor fracase después de dos intentos, debe dejar la in-
tubación del paciente en manos más experimentadas.
La bradicardia es un signo de hipoxia, obliga a sus-
pender los intentos de intubación y demanda venti-
lación con máscara.
La fijación del tubo traqueal es tan importante como
la intubación en sí misma.
La punción cricotiroidea está indicada cuando no se
ha logrado el objetivo de desobstruir la vía aérea, la
condición del paciente empeora, no hay posibilida-
des de traslado inmediato y existe certeza de subo-
clusión alta de la vía aérea. Tiene como contraindi-
cación la obstrucción completa de la vía aérea y la
fractura laríngea. Para este procedimiento se usa una
aguja plástica del 16 o 14, una boquilla conectora del
3, conexiones tubulares y la fuente de oxígeno.
La cricotiroideotomía es muy poco usada en los ni-
ños, pero en casos extremos puede ser requerida para
resucitar a una víctima. En ese caso siempre es nece-
sario colocar un tubo endotraqueal lo más pequeño
posible. Entre las distintas maniobras se recomienda
559
el uso sistemático de oxígeno con máscara de reser-
vorio, y un flujo de 15 I/minuto para lograr una ade-
cuada provisión de oxígeno.
B) Respiración. Una vez que se cuenta con una vía
aérea permeable, el siguiente paso es asegurar una
adecuada ventilación. El operador debe verificar si la
víctima respira o no.
Si el paciente respira sin dificultad, lo único que hay
que hacer es asegurar la permeabilidad de la vía aé-
rea y proveer oxígeno. Si no respira, hay que respirar
por él.
Para saber si la víctima respira o no, una vez que el
operador está seguro que la vía aérea no está obs-
truida, coloca la oreja cerca de la boca y nariz del niño
y percibe el aire exhalado, a la vez que mira los mo-
vimientos toracoabdominales.
Una respiración es efectiva cuando por medio de
ella se mantiene una corriente de aire fluida y los mo-
vimientos torácicos son fáciles.
El paciente, pese a tener la vía aérea permeable,
puede seguir con insuficiencia respiratoria. Esto se
debe a factores que afectan el adecuado intercambio
gaseoso a nivel pulmonar y/o a disminución en el
transporte de oxígeno.
Las causas más comunes de la insuficiencia respi-
ratoria en un politraumatizado son las siguientes: el
neumotórax (cerrado/abierto), el hemoneumotórax,
la asociación de ambos, la contusión pulmonar grave
y el tórax inestable, asociados o no a un cuadro de hi-
povolemia.
El tiraje y la disnea son signos de compromiso res-
piratorio. El choque de punta normalmente se loca-
liza en la línea medioclavicular izquierda a nivel o un
poco por debajo de la mamila. El desplazamiento del
choque de punta refleja cambios en posición de los
órganos mediastinales por neumotórax o hemotórax.
La percusión determina si hay matidez o timpanismo.
La auscultación determina si hay o no murmullo ve-
sicular en uno o en los dos hemitórax, si la ventilación
pulmonar está disminuida y si hay o no ruidos agre-
gados (por ejemplo, hidroaéreos).
En el neumotórax y hemotórax, los signos respira-
torios son similares; la diferencia radica en que la per-
cusión del tórax demuestra timpanismo en el caso de
neumotórax y matidez si se trata de hemotórax.
El neumotórax hipertensivo, como el hemotórax
masivo, requieren tratamiento de emergencia. La
contusión pulmonar se sospecha en aquellos pacien-
tes en los cuales se han descartado otras causas y que
pese a un tratamiento adecuado persisten con ciano-
sis e insuficiencia respiratoria. El tórax volante se ma-
nifiesta claramente por la movilidad anormal del área.
Si la insuficiencia respiratoria es grave y progresiva
se procede a realizar el tratamiento de urgencia. Para
el neumotórax y el hemotórax el tratamiento consiste
en la toracocentesis y toracotomía mínima. La técnica
es simple y debe ser conocida por los médicos que
atienden emergencias. El sitio para colocar el drenaje
en el caso de un neumotórax es el segundo espacio
intercostal del lado afectado a nivel de la línea media
560 CIRUGÍA PEDIÁTRICA
clavicular. Para drenar un hemotórax es línea axilar
media a nivel del quinto espacio intercostal. En el caso
de que, por la emergencia, no se tenga disponible un
frasco bilobulado o sifón, se puede emplear una je-
ringa para equilibrar presiones, o incluso en situación
extrema se puede dejar el catéter al aire, y así se
transforma un neumotórax hipertensivo en un neu-
motórax simple que es mejor tolerado. Con esta ma-
niobra se salva la urgencia y permite estabilizar al pa-
ciente para su traslado. La toracotomía mínima es una
técnica que ya requiere destreza quirúrgica (2,4).
Si existe una herida en la pared del tórax, cuyo ta-
maño sea de aproximadamente dos tercios del de la
tráquea, se produce insuficiencia respiratoria. Es el
llamado tórax abierto o aspirativo. El aire entra más
fácilmente por la herida que por la vía aérea. Su tra-
tamiento consiste en tapar la primera con una com-
presa o gasa que sea más grande que la herida, y que
se fija a la piel de manera segura con tela adhesiva por
tres de sus lados o bordes. El lado libre sirve como
válvula unidireccional.
El caso de tórax inestable y de contusión pulmonar,
es patrimonio de centros especializados y conviene su
rápida derivación bajo las recomendaciones del cen-
tro receptor.
C) Circulación. En un paciente pediátrico, los sig-
nos de hipotensión más fáciles de reconocer son pa-
lidez, frialdad de piel, sudoración, somnolencia y el
aumento de la frecuencia del pulso. Este es un dato
semiológico muy útil, ya que constituye la primera
respuesta hemodinámica que se detecta con facili-
dad.
En los niños mayores se busca el pulso carotídeo o
el radial. En los menores de un año, el pulso braquial
o femoral. Una manera práctica de estimar la presión
arterial es mediante el control de los pulsos periféri-
cos (es la descrita para el índice de traumatismo pe-
diátrico). Con pulso radial palpable, la víctima está
normotensa. Con pulso femoral palpable y sin pulso
radial, la presión arterial está entre 90 y 50 mmHg.
Con ausencia de pulsos palpables la presión arterial
está por debajo de 50 mmHg.
En caso de sangrado externo profuso, la hemorra-
gia se cohibe por compresión en el lugar del san-
grado. El uso del torniquete y/o de pinzas hemostá-
ticas no está indicado, y es peligroso por la posibilidad
de dañar los vasos o nervios del área. La única indi-
cación del pantalón antishock en los pacientes pediá-
tricos es el shock hipovolémico por fractura de pelvis.
Expansión de volumen: Los aportes para resucitar un
niño son equivalentes al 25 por 100 de la volemia, es
decir, 20 ml/kg. Para reponer un 25 por 100 de pér-
dida de volemia se requieren 60 ml/kg de una solu-
ción cristaloidea (regla de 3:1 cristaloide: coloide). Las
soluciones que se recomiendan son ringer lactato o
solución fisiológica.
La falta de respuesta a tres infusiones en bolo de
20 ml/kg significa que hay sangrado activo, que es
necesario continuar con la reposición de sangre y que
urge la presencia del cirujano pediatra.
Accesos venosos: Durante la atención inicial se re-
comienda el uso de venopunturas periféricas (venas
cefálica, basílica o sus tributarias, safena interna). Du-
rante la emergencia, los intentos de venopuntura se
realizan durante los primeros dos o tres minutos, o
mediante tres intentos para conseguir una vía venosa.
Si no se tiene éxito en la maniobra, se recomienda la
canalización en la safena interna a nivel del maleólo.
Las canalizaciones y catéteres percutáneos en venas
profundas o centrales deben ser realizadas en los
centros especializados, y sólo cuando el paciente ha
sido completamente evaluado (6)
En pacientes menores de cinco años se puede usar
la vía intraósea por la cual el tiempo de circulación
medula ósea-corazón es de veinte segundos. Se pue-
den pasar drogas y soluciones cristaloideas. No se re-
comienda pasar bicarbonato 1M sin diluir. La sangre
pasa con lentitud. El sitio de elección es la cara ante-
rointerna de la tibia, 1 a 3 cm por debajo de la tube-
rosidad tibial anterior. Durante la punción hay que
evitar la lesión del cartílago epifisario. Sitios acceso-
rios son cara externa de fémur, cresta iliaca, esternón.
Las agujas que se usan son especiales para punción
intraósea o, en su defecto, agujas de punción de me-
dula ósea. Esta vía se recomienda para situaciones de
emergencia en las cuales no se encontró una vía ve-
nosa por hipotensión o por dificultades técnicas; des-
pués es necesario buscar un acceso venoso, general-
mente por canalización periférica (7).
D) Evaluación neurológica. En el primer contacto
con la víctima conviene realizar una evaluación muy
rápida y general sobre su estado de conciencia. Se
pueden seguir los parámetros que indica el índice de
traumatismo pediátrico: despierto, obnubilado o pér-
dida de conocimiento y coma o descerebrado. O el
APDN siglas de A de /Alerta, P de respuesta a la Pala-
bra, D respuesta al Dolor y N de No responde.
E) Examen físico somero. El paciente se examina
con rapidez desde la cabeza a los pies para detectar
las lesiones más evidentes y urgentes.
Se procede a cohibir la hemorragia y/o a cubrir las
heridas. En las heridas penetrantes en las cuales el
agente está incrustado en el cuerpo (madera, metal,
etc.) no hay que extraerlo en la escena de accidente,
sino que se fija e inmoviliza solidario con el cuerpo
de la víctima.
En este punto ha finalizado la primera etapa de
evaluación inicial y resucitación. En ella se ha llevado
a cabo el análisis clínico quirúrgico global, se ha es-
tablecido un diagnóstico de gravedad y se han reali-
zado las maniobras para salvar la vida del paciente.
Segunda evaluación o segundo
examen físico
Con el paciente estable, se procede entonces con
más tranquilidad a realizar esta segunda evaluación,
 TRAUMA PEDIÁTRICO. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIALES
que consiste en un meticuloso examen que sigue un
orden, que va desde la cabeza hasta los dedos de los
pies, incluyendo la región posterior del cuerpo, y
examinando todos los orificios (narinas, oídos, boca,
meato uretral, ano) (2,3,4).
La sonda nasogástrica se debe colocar de rutina para
descomprimir el estómago. La única contraindicación
la constituyen las lesiones graves del macizo central
de la cara, lo que determinaría la introducción de la
sonda dentro del cráneo. La sonda uretral no se debe
colocar en aquellos pacientes con uretrorragia, en los
que tienen fractura de huesos pelvianos y en los que
el tacto rectal revele rechazamiento prostético.
Durante el segundo examen se repiten las evalua-
ciones de las condiciones vitales investigadas por el
método del ABC's. Es el tiempo de indicar las radio-
grafías elementales que son columna cervical de per-
fil con visualización de la VIl cervical, pelvis y tórax.
Durante esta segunda evaluación se investiga la
presencia de escoriaciones o laceraciones craneofa-
ciales, hundimiento de huesos del cráneo, anisocoria
y pérdida de sangre o líquido cefalorraquídeo (LCR)
por oído o nariz. Para diferenciar sangre de LCR se usa
la técnica del «halo».
Al somero examen de la primera fase se agrega
ahora la evaluación del compromiso del sistema ner-
vioso central mediante el miniexamen neurológico
(MEN). El MEN incluye: Escala de Glasgow (Raimondi
en los niños mayores de tres años). Tamaño de las pu-
pilas (las pupilas normalmente son iguales y simétri-
cas. Miden entre 1 a 4 mm; variación en más de 2 mm
es patológica). Presencia de debilidad, paresias o pa-
rálisis de los miembros.
El MEN se debe repetir frecuentemente para de-
tectar cambios en el estado neurológico. El examen
aislado carece de todo sentido.
Las lesiones craneales están representadas por las
fracturas y las lesiones endocraneanas. Las lesiones
vertebromedulares son más frecuentes a nivel cervi-
cal, y comprenden una amplia gama que va desde la
subluxación a la fractura compleja, con o sin compro-
miso medular.
Con respecto a la evaluación del SNC, es impor-
tante comprender la importancia y alta incidencia de
las lesiones del mismo en las víctimas pediátricas,
conocer los grandes síndromes neurológicos (hema-
toma extradural, subdural, contusión, concusión,
etc.), comprender la importancia de la consulta tem-
prana al neurocirujano, conocer la importancia y ne-
cesidad de evaluación seriada de los signos neuro-
lógicos y saber reconocer en las radiografías las
estructuras óseas vertebrales normales y las variacio-
nes patológicas.
El tratamiento elemental consiste en la provisión de
oxígeno y fluidos, en evitar la hipoxia y las variaciones
en más o en menos de la presión arterial sistémica y
de la temperatura. Los pacientes con Glasgow menor
de 12 deben ser controlados cuidadosamente, y si el
Glasgow es de 8 o menos necesitan internación y tra-
tamiento específico en una unidad de cuidados in-
tensivos.
561
Las lesiones de la medula espinal son muy graves.
El 50 por 100 de los afectados no tiene evidencias ra-
diológicas; por ello se requiere un cuidadoso examen
neurológico y radiológico. La presencia en el tacto
rectal de un esfínter francamente hipotónico o ató-
nico en un paciente que no está en estado de coma
es signo de daño medular.
La sospecha diagnóstica es patrimonio del primer
médico que atiende a la víctima. El tratamiento es
propio de los especialistas.
Los cuadros más dramáticos de insuficiencia respi-
ratoria se resuelven con medidas simples (drenajes,
punciones, intubación, etc.). Las lesiones que no crean
situciones de riesgo inminente de muerte (lesiones
esofágicas, traqueales, bronquiales, aórticas, hernia
diafragmática, etc.) requieren tratamiento en centros
especializados. La toracotomía de emergencia es de
uso excepcional en las víctimas pediátricas y sus re-
sultados son pobres.
La lesión de vísceras abdominales por traumatismo
romo es frecuente en las víctimas pediátricas. Las le-
siones de órganos macizos (hígado, bazo, páncreas,
riñón) son pasibles de control y resolución no opera-
Coria. Ello exige un paciente clínicamente estable, sin
requerimientos de sangre que superen los 40 ml/kg
para mantener al paciente fuera del shock, una in-
fraestructura que permita la rápida intervención
eventual del equipo quirúrgico y un banco de sangre.
Los traumatismos penetrantes, por lo general, re-
quieren exploración quirúrgica(8).
El control clínico es fundamental en las decisiones
quirúrgicas. Los métodos de diagnóstico más útiles en
pediatría son la tomografía axial computarizada y la
ecografía. El lavado peritoneal no es una técnica de
utilidad en los niños, salvo casos excepcionales (2,4).
Después de la estabilización del paciente, los tra-
tamientos definitivos deben ser realizados en centros
de alta complejidad. Si la gravedad del paciente exige
una operación en un centro de complejidad mediana
o baja, se recomiendan conductas muy conservado-
ras en el tratamiento de los órganos. Por ejemplo,
siempre es preferible una esplenorrafia a una esple-
nectomía.
El tratamiento inicial está dirigido a solucionar con
los procedimientos más simples las situaciones de
riesgo vital. El tratamiento definitivo es patrimonio de
los centros especializados.
Las fracturas óseas se diagnostican por el examen
visual y la palpación de las zonas lesionadas. Los hue-
sos planos y largos son más accesibles a la palpación
y los signos de fractura son evidentes: dolor locali-
zado, hundimiento, hematoma, posición anómala y/
o desviación del eje óseo, deformación de un miem-
bro, crepitación sobre el área. En las fracturas de los
miembros se exploran los pulsos distales.
En un paciente normotenso, la ausencia de pulso
distal a la fractura (radiales, poplíteos, etc.) es signo de
la severidad funcional de la misma. Las fracturas ex-
puestas se cubren con apositos estériles y antisépti-
cos; en caso de hemorragia, se efectúa compresión
local, con o sin vendaje. Las luxaciones articulares
562 CIRUGÍA PEDIÁTRICA

pueden esperar su reducción hasta llegar al centro Tabla 76.1. índice de traumatismo pediátrico
asistencial.
Las fracturas pelvianas exigen un adecuado control Componente +2 +1
Categoría
y reposición de volúmenes. En el varón son causa de -1
lesión de la uretra. Peso >20k g 10-20kg <10kg
En las amputaciones se efectúa un vendaje com- Vía aérea Normal Sostenible Insostenible
presivo en el muñón y el miembro amputado se en-
90-50 mmHg
vuelve en apositos estériles (o, en su defecto, en apo- <90 mmHg o
o pulso
<50 mmHg o
sitos limpios) y en una bolsa o lámina de plástico, y se PAS pulso radial
femoral
pulsos
envía refrigerado con hielo común (no congelado). palpable ausentes
palpable
El tratamiento de las lesiones de los miembros está
Obnubilado o
orientado principalmente a conservar la función, evi- SNC Despierto pérdida de
Coma o
tar las lesiones vasculares y los síndromes comparta- descerebrado
conocimiento
mentales, y aliviar el dolor. El ortopedista es un inte-
Mayor o
grante activo del equipo de trauma (2). Herida No Menor
penetrante
En caso de lesiones térmicas, la atención inicial
consistirá en las siguientes medidas de emergencia Expuesta o
Fractura No Cerrada
múltiple
para salvar la vida del paciente: interrumpir la acción
del agente térmico, evaluar el compromiso respirato- SUMA:
rio y control de la columna cervical, rápida evalua-
ción de la superficie quemada, del grado o profundi-
dad de las lesiones y traslado a un centro de
derivación. La combinación de todos estos parámetros provee
De las lesiones por frío, la más relevante en la prác- una información objetiva del impacto de la injuria.
tica es la hipotermia, una injuria muy común y peli- El ITP tiene las siguientes ventajas: es un índice
grosa en las víctimas pediátricas. creado con concepto pediátrico; es sencillo y fácil de
Se considera hipotermia a la condición en la cual la aplicar en la urgencia; provee un lenguaje objetivo y
temperatura corporal central es menor de 35 grados común; permite la derivación racional y con criterio
centígrados. Se presenta como consecuencia de ex- pediátrico al centro especializado de referencia; evita
posición accidental al frío, por falta de cuidados en la pérdida innecesaria de tiempo y esfuerzos; raciona-
atención o el transporte de las víctimas. Si bien se la liza la distribución de recursos humanos y materiales,
clasifica en leve, moderada y grave, de acuerdo con los y provee bases objetivas para el diálogo entre el mé-
grados centígrados, a los efectos prácticos es sensato dico (u operador/personal) de transporte y el médico
considerarla siempre como grave. Los signos clínicos del centro receptor.
son depresión del nivel del sensorio, piel fría, gris, cia- El ITP tiene una relación lineal inversa con la mor-
nótica o marmolada, severa bradicardia y bradipnea. talidad, y por tanto permite una orientación para la
La profilaxis y tratamiento consisten en desnudar al evaluación. A partir del valor 8 o menor, la mortalidad
paciente si tiene ropas húmedas, taparlo con abrigo aumenta rápidamente. Los afectados con un índice
seco y situarlo en ambiente templado y RCP si fuese igual o menor de 8 conviene que sean enviados a
necesario. centros con capacidad operativa para la atención de
El paciente pediátrico traumatizado e hipotérmico pacientes pediátricos críticos. Aquellos con índice
puede presentar un cuadro clínico similar al de igual o mayor de 9 pueden ser derivados a centros de
muerte; por tanto, no se puede afirmar que una víc- menor complejidad.
tima está muerta hasta que no haya sido recuperada En la tabla 76.2 se puede apreciar la distribución de
del cuadro de hipotermia. los pacientes y la relación de la mortalidad y las se-
cuelas con el ITP, según datos provistos por el Regis-
tro de trauma pediátrico, que se implemento a través
del Programa CAPPA en Argentina (9).
Categorización Además del ITP, hay «factores de derivación», tales
como magnitud del impacto en el accidente, veloci-
La categorización del paciente pediátrico politrau- dad del móvil al momento del impacto, número de
matizado es un tópico muy importante porque facilita víctimas concomitantes, altura de la caída, herida por
enormemente los cuidados de las víctimas. Si bien hay armas, inhalación de gases tóxico, etc.
distintos tipos de índices, preferimos usar el índice de
traumatismo pediátrico (ITP) de Tepas II et al
(Tabla 76.1) (9).
El peso es una medida antropométrica de amplia y Transporte del paciente pediátrico
constante referencia en los pacientes pediátricos, y politraumatizado
además, mientras más pequeño es el niño, más riesgo
tiene. La vía aérea, PAS, SNC, son parámetros funcio- Las recomendaciones que se describen a continua-
nales. Herida y fractura son ítems anatómicos. ción son de orden general.
 TRAUMA PEDIÁTRICO. EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO INICIALES
El niño traumatizado debe ser derivado para su
control a un centro asistencial, acondicionado y tras-
ladado sobre una tabla de transporte y con el collar
de inmovilización cervical. Estas medidas son esen-
ciales para un adecuado transporte.
La víctima pediátrica politraumatizada debe ser
transportada de forma eficiente, segura, sin pérdida de
tiempo, a una institución previamente seleccionada,
que sea la más cercana y que reúna la infraestructura
adecuada para tratar a pacientes graves.
Para derivar a un paciente se debe contar con la
aceptación del centro receptor. Es un error partir con
el vehículo de transporte en busca de un lugar donde
el accidentado no pueda ser tratado. Se pierde tiempo
y recursos (2,3).
Siempre que sea posible, el paciente debe ir acom-
pañado por un familiar directo. En algún momento,
durante el cuidado inicial o transporte de la víctima,
hay que registrar los datos de los pacientes y del ac-
cidente. Estos datos son de suma importancia en la
atención posterior del niño accidentado.
El transporte puede ser realizado por medios te-
rrestres, aéreos y ocasionalmente marinos. Cada uno
de ellos tiene sus particularidades, que es necesario
conocer de acuerdo con el área geográfica. Los vehí-
culos tiene que llevar un equipamiento adecuado,
tanto en drogas como en elementos. Las ambulancias
constituyen el mejor medio de transporte terrestre. El
transporte aéreo se recomienda para el pacientes crí-
ticos a distancias mayores de 100 km. Conviene re-
cordar que, durante los vuelos, el habitáculo o ca-
bina, al estar presurizada, presenta diferencias de
presión con respecto al nivel del mar. La diferencia de
presiones produce una expansión de los gases a nivel
de las cavidades corporales (estómago, pleura) y/o
elementos de asistencia (férulas neumáticas, tubos
traqueales con manguito insuflable, pantalones antis-
hock) (10).
563
Tabla 76.2. índice de traumatismo pe-
diátrico. Distribución, mortalidad y so-
brevida n = 2.666 (R.T.P.)
El equipo profesional que transportó al paciente
debe transferir al del hospital receptor todos los an-
tecedentes, datos clínicos, información sobre el acci-
dente y tratamiento realizado en forma escrita, con-
cisa y completa.
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