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Características clínicas y diagnóstico de meningitis

bacteriana aguda en adultos.

Autor:Rodrigo Hasbún, MD, MPH, FIDSA Editor de

sección:Allan R Tunkel, Doctor en Medicina, doctorado,

MACP Editor adjunto:Jennifer Mitty, MD, MPH

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nueva evidencia disponible y nuestraproceso de revisión por paresEsta completo.

Revisión de la literatura actualizada a través de:Diciembre de 2023. |Este tema se actualizó por última vez:11 de octubre de 2022.

INTRODUCCIÓN

La meningitis es una enfermedad inflamatoria de las leptomeninges, los tejidos que rodean el
cerebro y la médula espinal, y se caracteriza por un número anormal de glóbulos blancos
(WBC) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en la mayoría de los pacientes.1]. Las meninges
constan de tres partes: piamadre, aracnoides y duramadre (Figura 1). La meningitis bacteriana
refleja una infección de la aracnoides y del LCR tanto en el espacio subaracnoideo como en los
ventrículos cerebrales.

Aquí se revisarán las características clínicas y de laboratorio de la meningitis bacteriana aguda

en adultos. La patogénesis, la epidemiología, el tratamiento, el pronóstico y la prevención de
la meningitis bacteriana aguda en adultos y las cuestiones relacionadas con la meningitis
bacteriana aguda en niños y con la meningitis crónica, recurrente y aséptica se analizan por
separado. (Ver"Patogenia y fisiopatología de la meningitis bacteriana"y "Epidemiología de la
meningitis bacteriana en adultos"y"Terapia inicial y pronóstico de la meningitis bacteriana en
adultos"y"Tratamiento de la meningitis bacteriana causada por patógenos específicos en
adultos"y"Meningitis bacteriana en niños mayores de un mes: características clínicas y
diagnóstico"y"Meningitis bacteriana en niños mayores de un mes: Tratamiento y pronóstico"y
"Abordaje del paciente con meningitis crónica"y“Abordaje del adulto con infecciones
recurrentes”, apartado de 'Meningitis'y"Meningitis aséptica en adultos".)
EPIDEMIOLOGÍA

La meningitis bacteriana puede ser adquirida en la comunidad o asociada a la atención sanitaria.

● Las principales causas de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad en adultos en los

países desarrollados sonsteotococos neumonia,Neisseria meningitidisy, principalmente en

pacientes mayores de 50 años o aquellos que tienen deficiencias en la inmunidad mediada
por células,Listeria monocytogenes(tabla 1).

● Las principales causas de ventriculitis y meningitis relacionadas con la atención sanitaria son diferentes

(normalmente estafilococos y bacilos gramnegativos aeróbicos) y ocurren con mayor frecuencia después

de procedimientos neuroquirúrgicos (p. ej., poscraneotomía,

derivaciones ventriculoperitoneales, derivaciones lumbares, drenajes ventriculares externos o

después de un traumatismo craneoencefálico como una fractura de la base del cráneo con o sin

evidencia clínica de fuga de líquido cefalorraquídeo) [2].

En otra parte se presenta una discusión más detallada de la epidemiología y los factores de
riesgo de la meningitis bacteriana. (Ver"Epidemiología de la meningitis bacteriana en adultos".)

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Los pacientes con meningitis bacteriana suelen estar bastante enfermos y suelen presentarse poco después de

la aparición de los síntomas. En el estudio prospectivo más grande de 1412 episodios de meningitis bacteriana,

por ejemplo, aproximadamente la mitad de los pacientes se presentaron menos de 24 horas después del inicio

de la enfermedad.3].

Los determinantes del ritmo de la meningitis bacteriana están relacionados con factores de
virulencia tanto del huésped como de los microbios. Cualquier forma de meningitis bacteriana
que no se trata o se trata muy tarde en su curso es casi siempre fatal. (Ver"Terapia inicial y
pronóstico de la meningitis bacteriana en adultos", sección 'Evitar el retraso'.)

Presentando manifestaciones—La tríada clásica de meningitis bacteriana aguda, que ocurre en el

41 por ciento de los pacientes, consiste en fiebre, rigidez de nuca y un cambio en la
estado mental, generalmente de aparición repentina [3,4]. Los pacientes de mayor edad (>60 años)

presentan con mayor frecuencia la tríada que los pacientes más jóvenes (58 frente a 36 por ciento) [5].

Las características clínicas más comunes incluyen dolor de cabeza intenso (84 por ciento), fiebre superior

a 38 °C (74 por ciento), rigidez en el cuello (74 por ciento), escala de coma de Glasgow <14 (71 por ciento)

y náuseas (62 por ciento).3,4,6]. En un estudio prospectivo de 2004 de 696 casos de meningitis bacteriana

adquirida en la comunidad, casi todos los pacientes (95 por ciento) presentaron al menos dos de cuatro

síntomas (es decir, dolor de cabeza, fiebre, rigidez en el cuello y alteración del estado mental).4]. La

ausencia de todos estos hallazgos excluye esencialmente la presencia de meningitis bacteriana.7].

Además de los hallazgos clásicos, las manifestaciones menos comunes son convulsiones (23 por

ciento), afasia o hemiparesia o monoparesia (22 por ciento), coma (13 por ciento), parálisis de pares

craneales (9 por ciento), erupción cutánea (8 por ciento) y papiledema. (4 por ciento) [3,4,8,9]. Las

infecciones concomitantes pueden incluir sinusitis u otitis (34 por ciento), neumonía (9 por ciento) y

endocarditis (1 por ciento).3].

Algunos hallazgos pueden sugerir una etiología bacteriana particular:

● En un estudio observacional de 696 pacientes con meningitis bacteriana adquirida en la

comunidad, se produjo un infarto cerebral en el 25 por ciento de los episodios y en el 36 por

ciento de los pacientes con meningitis neumocócica.10]. Se han descrito infartos cerebrales

tardíos en entre el 1 y el 4 por ciento de los pacientes con meningitis bacteriana con una

posible asociación con tratamiento complementario.dexametasona[11].

● Pacientes conlisteriameningitis tienen una mayor tendencia a sufrir convulsiones y déficits

neurológicos focales en las primeras etapas del curso de la infección. Además, algunos pacientes
pueden presentar rombencefalitis que afecta el tronco del encéfalo y el cerebelo, manifestada
como ataxia, parálisis de pares craneales y/o nistagmo. En una revisión de 367 episodios de
infecciones del sistema nervioso central causadas porL. monocytogenes[12], los hallazgos más
comunes fueron fiebre (92 por ciento) y alteración del sensorio (65 por ciento). En otra parte se
analiza una discusión más detallada de las manifestaciones clínicas de la listeriosis del sistema
nervioso central (SNC).13]. (Ver"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por Listeria
monocytogenes".)
 ● Ciertas bacterias, particularmenteN. meningitidis, puede provocar manifestaciones cutáneas

características, como petequias y púrpura palpable. En dos grandes series de pacientes con

meningitis bacteriana adquirida en la comunidad, se presentó erupción en el 11 y el 26 por ciento;

entre aquellos con erupción, el 75 y el 92 por ciento se asociaron con meningitis meningocócica [4,8].

En otro estudio de 258 adultos con meningitis meningocócica [14], la erupción estuvo presente en el

64 por ciento y se caracterizó como petequial en el 91 por ciento de los pacientes. Sin embargo, otros

han observado una erupción en ≤El 26 por ciento de los casos de meningitis meningocócica y, si

estaba presente, la erupción tenía más probabilidades de ser escasa o de apariencia más atípica que

la erupción observada en pacientes con septicemia meningocócica.15]. Una erupción petequial no es

específica de la infección meningocócica y algunos pacientes con meningitis meningocócica tienen

una erupción maculopapular.8]. (Ver"Manifestaciones clínicas de la infección meningocócica".)

● La artritis ocurre en algunos pacientes con meningitis bacteriana. En una serie de casos de 696

episodios de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad, se diagnosticó artritis en 48 (7

por ciento) de los episodios, conN. meningitidisel agente etiológico en dos tercios de estas
infecciones articulares [dieciséis]. La aspiración de líquido articular se realizó en 23 pacientes y
fue positiva mediante cultivo en 6 (26 por ciento). Es importante reconocer la artritis
concurrente, ya que es necesaria una terapia antibiótica prolongada. (Ver"Artritis séptica en
adultos".)

Examen de irritación meníngea.—Aunque es posible que los pacientes no se quejen específicamente

de rigidez en el cuello, es importante evaluar si hay irritación meníngea. La flexión pasiva o activa del

cuello generalmente resultará en la incapacidad de tocar el pecho con la barbilla. La dificultad en el

movimiento lateral del cuello es un hallazgo menos fiable.

Las pruebas para ilustrar el meningismo (como los signos de Kernig y Brudzinski) se
desarrollaron y probaron originalmente en pacientes con meningitis bacteriana y tuberculosa
grave, en etapa tardía, no tratada, en la era preantibiótica.Tabla 2).

● El signo clásico de Brudzinski se refiere a la flexión espontánea de las caderas durante un

intento de flexión pasiva del cuello.

 ● El signo de Kernig se refiere a la incapacidad o desgana para permitir la extensión completa de la

rodilla cuando la cadera está flexionada 90 grados. La prueba de Kernig generalmente se realiza

en posición supina, pero se puede realizar con el paciente sentado.

La rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudzinski fueron descritos hace más de un siglo. Estas

pruebas pueden ser menos sensibles en la meningitis bacteriana adquirida en la comunidad de hoy en

día. A modo de ejemplo, en un estudio prospectivo amplio y bien diseñado de 297 pacientes con sospecha

de meningitis, la sensibilidad fue extremadamente baja (5 por ciento para cada signo y 30 por ciento para

la rigidez de nuca); la especificidad fue del 95 por ciento para cada signo y del 68 por ciento para la rigidez

de nuca [17].

La acentuación brusca del dolor de cabeza puede ser una maniobra más sensible para el diagnóstico de

meningitis. Una prueba positiva consiste en la acentuación del dolor de cabeza mediante la rotación horizontal

de la cabeza con una frecuencia de dos a tres veces por segundo.

El valor diagnóstico de esta maniobra ha sido evaluado en varios estudios con resultados mixtos.
18-20]. Aunque un estudio mostró una sensibilidad de la acentuación de la sacudida para el
diagnóstico de meningitis del 97 por ciento, otros estudios han revelado una sensibilidad y
especificidad más bajas, destacando el valor predictivo limitado de la prueba en el diagnóstico de
meningitis.

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

Análisis de sangre—Los análisis de sangre iniciales deben incluir un hemograma completo con
recuento diferencial y de plaquetas y dos hemocultivos aeróbicos de volumen apropiado
(idealmente, antes del inicio de la terapia antimicrobiana). Las concentraciones séricas de
electrolitos y glucosa, nitrógeno ureico en sangre y creatinina son útiles para determinar la relación
entre el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la glucosa en sangre. Es importante extraer la glucosa sérica
dentro de la hora siguiente a la punción lumbar para tener un índice confiable.21]. Además, pueden
estar indicados estudios de coagulación, especialmente si se observan petequias o lesiones
purpúricas.22].

● El recuento de leucocitos suele estar elevado, con un cambio hacia formas inmaduras; sin
embargo, una infección grave puede estar asociada con leucopenia. las plaquetas
 El recuento también puede reducirse. La leucopenia y la trombocitopenia se han
correlacionado con un mal pronóstico en pacientes con meningitis bacteriana.23,24].

● Los estudios de coagulación pueden ser consistentes con coagulación intravascular

diseminada.

● Los resultados de la química sérica suelen ser proporcionales a la gravedad del proceso general y

pueden revelar una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico o hiponatremia; En una serie, la

hiponatremia estuvo presente en el 30 por ciento de los pacientes, pero generalmente fue leve y no

requirió tratamiento específico.25].

● Los hemocultivos suelen ser positivos y pueden ser útiles en caso de que no se pueda obtener el LCR

antes de la administración de antimicrobianos. Aproximadamente entre el 50 y el 90 por ciento de los

pacientes con meningitis bacteriana tienen hemocultivos positivos.3,4,6]; Se han informado rendimientos

más bajos en algunos estudios en pacientes con infección meningocócica [26]. Es mucho menos probable

que los cultivos obtenidos después de la terapia antimicrobiana sean positivos, particularmente para

meningococos.26-28]. En la ventriculitis y meningitis asociadas a la atención sanitaria, el tratamiento

antibiótico previo puede reducir significativamente la sensibilidad de la tinción de Gram y el cultivo del

LCR.28]. Las pruebas de suero y orina para detectar antígenos bacterianos, así como los cultivos de

superficies mucosas para detectar el patógeno causante, generalmente no son útiles.

Examen del líquido cefalorraquídeo—A todo paciente con sospecha de meningitis se le debe
obtener LCR a menos que la punción lumbar (LP) esté contraindicada. El examen del LCR es
crucial para establecer el diagnóstico de meningitis bacteriana, identificar el organismo
causante y realizar pruebas de susceptibilidad in vitro.29].

Precauciones—Aunque no existen contraindicaciones absolutas para realizar el

procedimiento, se debe tener precaución en pacientes con (ver“Punción lumbar: Técnica,
indicaciones, contraindicaciones y complicaciones en adultos”, apartado de
'Contraindicaciones'):

● Posible aumento de la presión intracraneal con riesgo de hernia cerebral debido a

hidrocefalia obstructiva, edema cerebral o lesión que ocupa espacio.
 ● Trombocitopenia u otras diátesis hemorrágicas, incluida la terapia anticoagulante en
curso
● Sospecha de absceso epidural espinal

Indicaciones de tomografía computarizada antes de LP.—Una decisión temprana importante se relaciona

con si se debe realizar una tomografía computarizada (TC) de la cabeza antes de la LP para excluir una lesión

masiva o un aumento de la presión intracraneal. En raras ocasiones, estas anomalías pueden provocar una

hernia cerebral durante la extracción de grandes cantidades de LCR, y la hernia cerebral podría tener

consecuencias devastadoras.

Se debe realizar una tomografía computarizada de la cabeza.antesLP en adultos con sospecha de meningitis

bacteriana que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo (algoritmo 1) [30-32]:

● Estado inmunocomprometido (p. ej., infección por VIH, terapia inmunosupresora, trasplante de

órgano sólido o de células hematopoyéticas)

● Historia de enfermedad del sistema nervioso central (SNC) (lesión masiva, accidente cerebrovascular o

infección focal)

● Convulsiones de nueva aparición (dentro de una semana de la presentación)

● papiledema

● Nivel anormal de conciencia.

● Déficit neurológico focal

Los pacientes sin estas indicaciones no deben someterse a una tomografía computarizada ya que no tiene ningún

beneficio clínico y retrasa el tratamiento.33] En un informe, el cumplimiento de las directrices de la Sociedad

Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) en adultos con meningitis bacteriana identificó a todos los

pacientes con anomalías intracraneales importantes [34].

Las directrices sobre meningitis bacteriana en Suecia se revisaron en 2009 para eliminar el
deterioro del estado mental como contraindicación para la LP sin tomografía computarizada
previa, y el efecto de este cambio se evaluó en un estudio retrospectivo utilizando el registro de
calidad sueco.35]. Después de que se implementó el cambio en las pautas, el tratamiento
adecuado se inició 1,2 horas antes y se trató a más pacientes dentro de las 2 horas posteriores a
la presentación; Además, la mortalidad fue menor (7 frente a 12 por ciento) y el riesgo de
secuelas en el seguimiento disminuyó (38 frente a 49 por ciento) tras el cambio de las directrices
y en comparación con otras directrices de la sociedad.36].
Sin embargo, este hallazgo puede deberse a que, en la práctica clínica, los pacientes que se someten a una TC

antes de la LP están más enfermos.33] o, a menudo, no comenzaron a tomar antibióticos antes de la

neuroimagen, a pesar de las recomendaciones en sentido contrario. (Ver'Si LP se retrasa o aplaza'abajo.)

Se ha sugerido que una tomografía computarizada normal no siempre significa que la realización de
una LP sea segura y que ciertos signos clínicos de hernia inminente (es decir, deterioro del nivel de
conciencia, particularmente una escala de coma de Glasgow <11; signos del tronco encefálico que
incluyen cambios pupilares, posturas o respiraciones irregulares; o una convulsión muy reciente)
pueden predecir pacientes en quienes se debe retrasar una LP independientemente de los hallazgos
de la TC (Tabla 3) [37]. (Ver“Punción lumbar: Técnica, indicaciones, contraindicaciones y
complicaciones en adultos”, apartado de ‘Hernia cerebral’.)

Si LP se retrasa o difiere—Es esencial que la terapia antimicrobiana no se retrase si existe

una contraindicación o imposibilidad de realizar una PL, o si la PL se retrasa por la necesidad
de imágenes craneales. En cualquiera de estas situaciones se deben obtener hemocultivos y
administrar antibióticos empíricos lo antes posible (antes del estudio de imagen en
pacientes que requieran imagen). (Ver"Terapia inicial y pronóstico de la meningitis
bacteriana en adultos", sección de 'Regimenes empíricos'.)

Además,dexametasona(0,15 mg/kg por vía intravenosa cada 6 horas) se debe administrar poco
antes o al mismo tiempo que los agentes antimicrobianos si la preponderancia de la evidencia
clínica y de laboratorio sugiere meningitis bacteriana con un plan para suspender el tratamiento,
si está indicado, cuando se complete la evaluación. . No se debe administrar dexametasona
adyuvante a pacientes que ya han recibido terapia antimicrobiana porque es poco probable que
mejore el resultado del paciente, a pesar de que las guías europeas y del Reino Unido
recomiendan administrar dexametasona hasta 4 y 12 horas después de recibir la terapia
antimicrobiana, respectivamente.38]. Las indicaciones de la dexametasona adyuvante se analizan
con mayor detalle por separado. (Ver "Dexametasona para prevenir las complicaciones
neurológicas de la meningitis bacteriana en adultos"y"Terapia inicial y pronóstico de la meningitis
bacteriana en adultos", sección 'Evitar el retraso'.)
La administración previa de antimicrobianos tiende a tener efectos mínimos sobre los hallazgos
químicos y citológicos.28,39] pero puede reducir el rendimiento de la tinción de Gram y el cultivo [
26-28]. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes todavía se puede cultivar un patógeno a partir del
LCR hasta varias horas después de la administración de agentes antimicrobianos.27,28], con la
posible excepción del meningococo. Este tema se abordó en una revisión de 128 niños con meningitis
bacteriana en quienes se realizó LP por primera vez después del inicio del tratamiento y se obtuvieron
LP seriadas.27]. Entre los pacientes con infección meningocócica, el cultivo de LCR fue negativo en 3
de 9 muestras obtenidas en el plazo de una hora. Por el contrario, se necesitaron de 4 a 10 horas
antes de que los cultivos de LCR fueran estériles en pacientes con meningitis neumocócica.

Presión de apertura—Se debe medir y documentar la presión de apertura con el paciente en

decúbito lateral. La presión de apertura suele estar elevada en pacientes con meningitis bacteriana.
En la serie de 301 adultos citada anteriormente, la presión de apertura media fue de
aproximadamente 350 mm H.2O (normal hasta 200 mm H2Oh) [3]. Sin embargo, existe una amplia
gama de valores, como se ilustra en un informe de 296 episodios de meningitis bacteriana adquirida
en la comunidad: el 39 por ciento tenía valores≥300 mm de altura2O, mientras que el 9 por ciento
tenía valores inferiores a 140 mm H2Oh [8].

Análisis del líquido cefalorraquídeo.

Descripción general—El LCR debe enviarse para:

• Recuento celular y diferencial.

• Concentración de glucosa
• Concentración de proteínas
• Tinción de Gram y cultivo bacteriano.
• Otras pruebas apropiadas (p. ej., pruebas rápidas, reacción en cadena de la
polimerasa [PCR]), según el nivel de preocupación por otras etiologías de meningitis
o meningoencefalitis.

Los hallazgos característicos de la meningitis bacteriana incluyen una concentración de glucosa en el LCR <40 mg/dL

(<2,22 mmol/L), una proporción de glucosa en el LCR y en suero de≤0,4, una concentración de proteína

> 200 mg/dL (>2000 mg/L) y un recuento de leucocitos superior a 1000/microL, con un porcentaje de

neutrófilos generalmente superior al 80 por ciento [3,32,40]. El espectro de valores del LCR en
Sin embargo, la meningitis bacteriana es tan amplia que la ausencia de uno o más de los hallazgos típicos

tiene poco valor.4,8]. Por ejemplo, en un estudio prospectivo de 1412 adultos con meningitis bacteriana,

se observó un recuento de leucocitos en el LCR >1000/microL en sólo el 66 por ciento de los pacientes.3].

Por lo general, no se puede identificar por qué algunos pacientes tienen anomalías más leves en el LCR.

Las posibles causas incluyen presentación temprana, tratamiento antimicrobiano previo reciente y

neutropenia. (Ver"Líquido cefalorraquídeo: fisiología y utilidad de un examen en estados patológicos",

sección sobre 'LCR en infección del SNC'.)

Un estudio observacional encontró que la meningitis bacteriana era muy probable (≥99 por ciento de certeza)

cuando cualquiera de los siguientes parámetros estaba presente: una concentración de glucosa en el LCR por

debajo de 34 mg/dL (1,9 mmol/L), una concentración de proteína por encima de 220 mg/dL (2200 mg/L), un

recuento de leucocitos por encima de 2000 /microL, o un recuento de neutrófilos superior a 1180/microL [41].

Sin embargo, los médicos deben reconocer que existen muchas excepciones y que el tratamiento

antimicrobiano empírico está justificado cuando se sospecha clínicamente meningitis bacteriana, incluso si las

anomalías del LCR no son diagnósticas.

Se puede encontrar una elevación falsa positiva del recuento de leucocitos en el LCR después de una LP

traumática o en pacientes con hemorragia intracerebral o subaracnoidea en la que tanto los glóbulos

rojos como los leucocitos se introducen en el espacio subaracnoideo. Si se sospecha una LP traumática y el

recuento de leucocitos periféricos no es anormalmente bajo o alto, una buena regla general para estimar

el recuento de leucocitos ajustado es restar un leucocito por cada 500 a 1.000 eritrocitos medidos en el

LCR. Este leucocito del LCR "corregido" tiene una mayor precisión diagnóstica para diferenciar la

meningitis bacteriana con cultivo positivo que los pacientes con hemorragia intracerebral sola.42]. La

fórmula de la siguiente calculadora también se puede utilizar para determinar el recuento de leucocitos

ajustado en presencia de glóbulos rojos en el LCR (calculadora 1) [42,43].

Se ha sugerido que la determinación de la concentración de lactato en el LCR es una prueba útil para

diferenciar la meningitis bacteriana de la viral. Dos metanálisis que incluyeron 25 estudios (1692

pacientes) y 31 estudios (1885 pacientes) concluyeron que la precisión diagnóstica del lactato en el LCR fue

superior a la del recuento de leucocitos en el LCR, la glucosa y la concentración de proteínas para

diferenciar la meningitis bacteriana de la aséptica.44,45], aunque la sensibilidad fue menor en pacientes

que recibieron tratamiento antimicrobiano antes de la LP [44], y el lactato en el LCR puede estar elevado

en pacientes con otras enfermedades del SNC. Un lactato del LCR

puede ayudar a diferenciar la ventriculitis asociada a la atención médica de la meningitis química en

pacientes con procedimientos neuroquirúrgicos recientes, pero solo se realiza en aproximadamente el 50

por ciento de los pacientes.46].

tinción de Gram—Se debe obtener una tinción de Gram siempre que exista sospecha de
meningitis bacteriana. Tiene la ventaja de sugerir la etiología bacteriana un día o más antes de que los
resultados del cultivo estén disponibles.26]. Se pueden observar los siguientes hallazgos:

● Los diplococos grampositivos sugieren infección neumocócica ( Foto 1).

● Los diplococos gramnegativos sugieren infección meningocócica ( foto 2).
● Los cocobacilos gramnegativos pleomórficos pequeños sugierenHaemophilus
influenzae infección (foto 3).
● Los bacilos grampositivos y los cocobacilos sugieren infección por listeria (foto 4).

La sensibilidad informada de la tinción de Gram para la meningitis bacteriana ha variado del 50 al 90 por

ciento; sin embargo, la especificidad se acerca al 100 por ciento [4,11,47]. En el informe de 696 pacientes

con meningitis bacteriana adquirida en la comunidad, la tinción de Gram del LCR tuvo una sensibilidad del

80 por ciento y una especificidad del 97 por ciento.4]. En un ensayo de 301 adultos con meningitis

bacteriana, por ejemplo, la tinción de Gram fue positiva en el 74 por ciento y el cultivo de LCR fue positivo

en el 78 por ciento.3].

La tinción de Gram es positiva en 10 a 15 por ciento de los pacientes que tienen meningitis bacteriana pero cultivos

de LCR negativos.8]. Como se señaló anteriormente, el rendimiento tanto de la tinción de Gram como del cultivo

puede reducirse mediante una terapia antibiótica previa.26-28].

Pruebas rápidas—Se han desarrollado varias pruebas de diagnóstico rápido para ayudar en el
diagnóstico de meningitis bacteriana. Las pruebas de aglutinación en látex detectan los antígenos de
los patógenos meníngeos comunes en el LCR, aunque estas pruebas ya no se recomiendan de forma
rutinaria porque los resultados no parecen modificar la decisión de administrar terapia
antimicrobiana y se han informado resultados falsos positivos.32]. Una prueba
inmunocromatográfica para la detección deS. neumoníaen LCR resultó ser 100 por ciento sensible y
específico para el diagnóstico de meningitis neumocócica piógena.48]; la sensibilidad general es del
95 al 100 por ciento [49]. Sin embargo, se necesitan más estudios antes de que esta prueba pueda
recomendarse de forma rutinaria.
 Reacción en cadena de la polimerasa—Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos,
como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), se han evaluado en pacientes con meningitis
bacteriana y han mostrado alta sensibilidad y especificidad.50,51]. Actualmente está ampliamente
disponible una PCR múltiple rápida que detecta los virus, bacterias y hongos más comunes y ha
demostrado ser útil, especialmente en aquellos con una tinción o cultivo de Gram de LCR
negativo, o en aquellos que han recibido terapia antimicrobiana previa. . Uso de PCR para los dos
patógenos meníngeos más comunes (S. neumoníayN. meningitidis) se recomienda de forma
rutinaria en las directrices del Reino Unido para pacientes que presentan meningitis [52]. Estudios
que evalúan el ensayo de PCR múltiple para la detección deN. meningitidis,S. neumonía, yH
influenzaetipo b han mostrado sensibilidades y especificidades del 100 por ciento [50,51]. Se han
informado problemas con resultados falsos positivos con la PCR, pero los falsos negativos son
muy poco comunes [53].

El diagnóstico molecular de la meningitis bacteriana se analiza con mayor detalle por separado.
(Ver"Diagnóstico molecular de infecciones del sistema nervioso central", sección de 'Meningitis'.)

DIAGNÓSTICO

Se debe sospechar rápidamente meningitis bacteriana aguda en adultos que presentan fiebre, dolor de

cabeza, rigidez en el cuello y/o alteración del estado mental. El diagnóstico tardío se asocia con un

retraso en la terapia con antibióticos, un menor uso de esteroides complementarios empíricos y una

mayor mortalidad.54].

El aislamiento de un patógeno bacteriano del líquido cefalorraquídeo (LCR; mediante cultivo u otras
técnicas de diagnóstico) confirma el diagnóstico de meningitis bacteriana. El aislamiento de bacterias
de hemocultivos en un paciente con pleocitosis del LCR también confirma el diagnóstico, incluso si el
cultivo del LCR sigue siendo negativo.

Puede resultar difícil establecer definitivamente el diagnóstico de meningitis bacteriana en aquellos

pacientes que han recibido antibióticos antes de la punción lumbar, lo que disminuye el rendimiento del

cultivo y la tinción de Gram. Esto es especialmente problemático en la meningitis asociada a la atención

sanitaria, donde a menudo están presentes antibióticos concomitantes. El abordaje de pacientes con

cultivos negativos donde aún persiste meningitis bacteriana

sospechoso se analiza en detalle en otra parte. (Ver"Terapia inicial y pronóstico de la
meningitis bacteriana en adultos", sección sobre 'Cultivo de LCR negativo'.)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los hallazgos clínicos y de laboratorio de la meningitis bacteriana se superponen con los de la

meningitis causada por virus, micobacterias, hongos o protozoos. La diferenciación de estos
trastornos de la meningitis bacteriana requiere un examen cuidadoso de los parámetros del líquido
cefalorraquídeo (LCR).tabla 4) y neuroimagen (cuando esté indicado), así como la consideración de
cualquier factor epidemiológico que aumentaría la posibilidad de infecciones bacterianas o no
bacterianas específicas del sistema nervioso central.

Para pacientes con hallazgos anormales en el LCR, el diagnóstico diferencial incluye lo

siguiente:

● Meningitis viral: la meningitis aséptica (generalmente viral) es una enfermedad menos grave que a

menudo se controla de forma ambulatoria sin tratamiento antimicrobiano, mientras que la

meningitis bacteriana es una enfermedad potencialmente mortal que requiere ingreso hospitalario.

Al igual que la meningitis bacteriana, la meningitis viral se presenta de forma aguda con signos y

síntomas clásicos de meningitis. A diferencia de la meningitis bacteriana, el LCR normalmente tiene

pleocitosis linfocítica, glucosa normal, elevación moderada de proteínas y tinción de Gram y cultivo

de LCR negativos. El diagnóstico definitivo de meningitis viral generalmente se realiza mediante la

reacción en cadena de la polimerasa (PCR) del LCR, aunque por lo general se utilizan serologías para

el diagnóstico de meningitis debida a arbovirus (p. ej., virus del Nilo Occidental). (Ver"Meningitis

aséptica en adultos"y"Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la infección por el virus del Nilo

Occidental", sección de 'Diagnóstico'.)

● Meningitis tuberculosa: los pacientes con meningitis tuberculosa (TB) pueden tener signos y síntomas

clásicos de meningitis en el momento de la presentación; sin embargo, generalmente es un proceso

subagudo. El examen del LCR generalmente revela una pleocitosis predominante de linfocitos con

proteínas elevadas y glucosa disminuida. Se han desarrollado ciertos sistemas de puntuación (p. ej., el

sistema de puntuación de consenso de Lancet y el sistema Thwaites) para ayudar a diferenciar la

meningitis bacteriana de la tuberculosis.55]; estos se basan principalmente en hallazgos clínicos y en el

LCR. El diagnóstico definitivo de meningitis tuberculosa se realiza mediante

 identificación de micobacterias del LCR ya sea mediante cultivo o PCR. (Ver
"Tuberculosis del sistema nervioso central: una visión general".)

● Meningitis por hongos: varias especies de hongos pueden causar meningitis, incluidas
cándida,criptococo,histoplasma,Blastomices, yCoccidioides. Aunque la meningitis micótica
puede presentarse con síntomas clásicos de meningitis, a menudo es un proceso
subagudo en pacientes con factores de riesgo epidemiológicos de enfermedad micótica
(p. ej., inmunodepresión, VIH). (Ver"Infecciones por Candida del sistema nervioso central"
y"Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de meningoencefalitis por
Cryptococcus neoformans en pacientes con VIH"y"Manifestaciones clínicas y diagnóstico
de meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans en pacientes sin VIH"y"Meningitis
coccidioidal"y"Diagnóstico y tratamiento de la histoplasmosis diseminada en pacientes no
infectados por el VIH"y "Abordaje del paciente con meningitis crónica".)

● Convulsiones generalizadas sin meningitis: las convulsiones generalizadas también pueden inducir

una pleocitosis leve y transitoria del LCR, aunque esto no se ha estudiado bien [56-58]. Sin embargo,

la pleocitosis del LCR no debe atribuirse únicamente a actividad convulsiva a menos que el líquido

sea transparente e incoloro, la presión de apertura y la glucosa en el LCR sean normales, la tinción

de Gram del LCR sea negativa y el paciente no tenga evidencia clínica de meningitis bacteriana.

Cuando la tinción de Gram es negativa, los estudios tanto en adultos como en niños han concluido que,

en el contexto de un recuento elevado de glóbulos blancos (WBC) en el LCR, ninguna variable bioquímica

del LCR puede excluir de manera confiable la meningitis bacteriana.41,47,59]. (Ver "Líquido

cefalorraquídeo: fisiología y utilidad de un examen en estados patológicos", sección sobre 'LCR en

infección del SNC'y"Meningitis aséptica en adultos".)

ENLACES DE DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a directrices patrocinadas por la sociedad y los gobiernos de países y regiones seleccionados de

todo el mundo se proporcionan por separado. (Ver"Enlaces a las directrices de la sociedad: meningitis

bacteriana en adultos".)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes: "Conceptos básicos" y "Más allá de lo

básico". Los artículos básicos de educación para el paciente están escritos en un lenguaje sencillo, al 5tha

6thnivel de lectura de grado y responden las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener

sobre una afección determinada. Estos artículos son mejores para pacientes que desean una descripción

general y prefieren materiales breves y fáciles de leer. Los artículos educativos para pacientes de Más allá

de lo básico son más largos, más sofisticados y más detallados. Estos artículos están escritos en el 10.tha

12thnivel de lectura de grado y son mejores para pacientes que desean información detallada y se sienten

cómodos con cierta jerga médica.

Aquí se encuentran los artículos educativos para pacientes que son relevantes para este tema. Le animamos a

imprimir o enviar por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos

educativos para pacientes sobre una variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave

de interés).

● Tema básico (ver"Educación del paciente: meningitis bacteriana (conceptos básicos)")

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Agentes etiológicos–Las principales causas de meningitis bacteriana adquirida en la

comunidad en adultos en los países desarrollados sonsteotococos neumonia,Neisseria

meningitidisy, principalmente en pacientes mayores de 50 años o aquellos que tienen
deficiencias en la inmunidad mediada por células,Listeria monocytogenes. Las principales
causas de meningitis bacteriana asociada a la atención sanitaria son los estafilococos y los
bacilos gramnegativos aeróbicos. (Ver'Epidemiología'arriba.)

● Características clínicas–Los pacientes con meningitis bacteriana suelen estar bastante enfermos y suelen

presentarse poco después de la aparición de los síntomas. (Ver'Características clínicas'arriba.)

La tríada clásica de la meningitis bacteriana aguda consiste en fiebre, rigidez de nuca y un

cambio en el estado mental, por lo general de aparición repentina. Sin embargo, un número
apreciable de pacientes no presenta las tres características. (Ver'Presentando manifestaciones'
arriba.)
● Evaluación–Se debe sospechar meningitis bacteriana aguda en adultos que
presentan fiebre y signos de inflamación meníngea. La evaluación inicial incluye:

• Análisis de sangre–Los análisis de sangre iniciales deben incluir un hemograma completo con

recuento diferencial y de plaquetas y dos hemocultivos aeróbicos de volumen apropiado

(idealmente, antes del inicio de la terapia antimicrobiana). Las concentraciones séricas de

electrolitos y glucosa, nitrógeno ureico en sangre y creatinina son útiles para determinar la

relación entre el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la glucosa en sangre. Pueden estar indicados

estudios de coagulación, especialmente si se observan petequias o lesiones purpúricas. Los

hemocultivos suelen ser positivos y pueden ser útiles en caso de que no se pueda obtener el LCR

antes de la administración de antimicrobianos. Aproximadamente del 50 al 90 por ciento de los

pacientes con meningitis bacteriana tienen hemocultivos positivos. (Ver'Análisis de sangre'

arriba.)

• Punción lumbar–A todo paciente con sospecha de meningitis se le debe obtener LCR a menos

que esté contraindicada la punción lumbar (LP). A veces se realiza una tomografía computarizada

antes de la LP para excluir una lesión masiva o un aumento de la presión intracraneal, que rara

vez conduce a una hernia cerebral durante la extracción posterior del LCR. Sin embargo, en la

mayoría de los pacientes no es necesaria una tomografía computarizada de detección. (Ver

'Examen del líquido cefalorraquídeo'arriba.)

• Indicaciones de tomografía computarizada antes de LP–Se debe realizar una tomografía computarizada de la

cabeza antes de la LP en pacientes adultos con sospecha de meningitis bacteriana que tienen uno o más de los

siguientes factores de riesgo (ver'Indicaciones de tomografía computarizada antes de LP' arriba):

- Estado inmunocomprometido (p. ej., infección por VIH, terapia inmunosupresora,

trasplante de órgano sólido o de células madre hematopoyéticas)

- Historia de enfermedad del sistema nervioso central (SNC) (lesión masiva, accidente cerebrovascular
o infección focal)

- Convulsiones de nueva aparición (dentro de una semana de la presentación)

- papiledema
 - Nivel anormal de conciencia.
- Déficit neurológico focal
● Si LP se retrasa o difiere–Si la LP se retrasa o difiere, se deben obtener hemocultivos y
administrar terapia antimicrobiana empíricamente antes del estudio de imagen, seguido
tan pronto como sea posible por la LP. Además, dexametasona(0,15 mg/kg por vía
intravenosa cada seis horas) se debe administrar poco antes o al mismo tiempo que los
agentes antimicrobianos si la preponderancia de la evidencia clínica y de laboratorio
sugiere meningitis bacteriana con un plan para suspender el tratamiento, si está
indicado, cuando se complete la evaluación. . No se debe administrar dexametasona
adyuvante a pacientes que ya hayan recibido tratamiento antimicrobiano porque es poco
probable que mejore el resultado del paciente. (Ver'Si LP se retrasa o aplaza'arriba.)

● Diagnóstico–El aislamiento de una bacteria patógena del LCR (mediante cultivo u otras técnicas

de diagnóstico) confirma el diagnóstico de meningitis bacteriana. El aislamiento de bacterias de

hemocultivos en un paciente con pleocitosis del LCR también confirma el diagnóstico, incluso si
el cultivo del LCR sigue siendo negativo. (Ver'Diagnóstico'arriba.)

Los hallazgos habituales en el LCR en pacientes con meningitis bacteriana son un recuento
de glóbulos blancos (WBC) de 1000 a 5000/microL (rango de <100 a >10 000) con un
porcentaje de neutrófilos generalmente superior al 80 por ciento, proteína de 100 a 500 mg /
dL (1000 a 5000 mg/L) y glucosa <40 mg/dL (2,22 mm/L; con una relación LCR:glucosa sérica
de≤0.4). A pesar de estos hallazgos típicos en el LCR, el espectro de valores del LCR en la
meningitis bacteriana es amplio y la ausencia de uno o más de los hallazgos típicos no
descarta el diagnóstico.tabla 4).

● Diagnóstico diferencial–Los hallazgos clínicos y de laboratorio de la meningitis bacteriana se

superponen con los de la meningitis causada por virus, micobacterias, hongos o protozoos. La
diferenciación de estos trastornos de la meningitis bacteriana requiere un examen cuidadoso
de los parámetros del LCR.tabla 4), neuroimagen (cuando esté indicada), así como la
consideración de cualquier factor epidemiológico que aumentaría la posibilidad de infecciones
bacterianas o no bacterianas específicas del SNC. (Ver 'Diagnóstico diferencial'arriba.)
ARTÍCULO 1: Presentación clínica y evaluación diagnóstica de la neumonía asociada
a ventilador.

● Introduccion (rose)
○ La neumonía asociada a ventilador (NAV) es una forma grave de neumonía
que ocurre más de 48 horas después de que un paciente comienza la
ventilación mecánica en la UCI.
○ Presenta un alto riesgo de mortalidad y requiere un diagnóstico preciso y
rápido para iniciar un tratamiento oportuno, evitando al mismo tiempo el uso
innecesario de antibióticos y el riesgo asociado de resistencia antibiótica.
○ En casos de neumonía adquirida en el hospital (NAH) grave, donde los
pacientes necesitan ventilación mecánica después del inicio de la infección,
se denomina neumonía adquirida en el hospital ventilada (NAHV).
○ A pesar de esta distinción, la NAHV comparte similitudes con la NAV en
cuanto a microbiología, métodos diagnósticos y resultados, en lugar de la
NAH.
● Definicion (rose) :
○ La NAV se diagnostica clínicamente en pacientes bajo ventilación mecánica
por ≥ 48 horas, con un nuevo infiltrado pulmonar en la imagen y evidencia
clínica de origen infeccioso (fiebre, esputo purulento, leucocitosis y deterioro
en la oxigenación).
○ Se confirma mediante la identificación de un patógeno en una muestra
microbiológica respiratoria.
○ Si hay un patógeno pero la radiografía es normal, se sospecha
traequeobronquitis. La confirmación/exclusión de NAV espera los resultados
del cultivo (2-3 días), manteniéndose la terapia empírica.
● Patogenos más comunes (rose):
○ Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, y otras bacterias
gramnegativas son comunes.
○ Un estudio del 2016 en hospitales estadounidenses identificó bacterias en el
64% de las muestras, destacando Staphylococcus aureus y Pseudomonas
aeruginosa.
● Presentacion clinica (de pneumonia asociada ventilador) (rose)
○ La mayoría de los pacientes con NAV presentan un inicio gradual o repentino
de lo siguiente más de 48 horas después de la intubación :
■ Síntomas:
● disnea (pocos pacientes tienen síntomas, ya que la mayoría
no puede hablar estando en ventilación mecánica).
■ Signos:
● fiebre, taquipnea, aumento de secreciones o secreciones
purulentas, hemoptisis, roncus, crepitantes, disminución de los
sonidos respiratorios, broncoespasmo.
■ Mecánica del ventilador:
● volumen tidal reducido, presiones inspiratorias aumentadas.
■ Hallazgos de laboratorio:
● empeoramiento de la hipoxemia, leucocitosis.
■ Imágenes:
 ● infiltrado nuevo o progresivo en la radiografía de tórax o
tomografía computarizada
○ Es importante saber que ninguna de estas características por separado
proporciona una precisión o sensibilidad suficiente para confirmar el
diagnóstico de la NAV.
○ Específicamente, la fiebre y la falta de aire son comunes en pacientes con
intubación y pueden deberse a diversas causas que también deben tenerse
en cuenta.
○ Imagenes de torax
■ ​La radiografía de tórax se realiza en todos los pacientes con
sospecha de neumonía asociada a ventilador.
■ La presencia de una infiltración en la imagen del tórax, especialmente
si es nueva o progresiva, es crucial para diagnosticar la NAV.
■ Las anormalidades radiográficas comunes incluyen:
● Infiltrados alveolares
● Broncogramas aéreos
● Contornos borrosos de órganos sólidos adyacentes.
■ Además, la radiografía puede ayudar a determinar la gravedad de la
enfermedad (multilobar versus unilobar) e identificar complicaciones
como derrames pleurales o cavitación.
● Evaluacion diagnóstica (de neumonia asociada ventilador) (rose)
○ Se debe sospechar de neumonía asociada a ventilador (NAV) en pacientes
con una infiltración pulmonar nueva o progresiva en la imagen, junto con
hallazgos clínicos compatibles con infección
■ (por ejemplo, fiebre, secreciones, leucocitosis)
○ El diagnóstico se confirma cuando el muestreo del tracto respiratorio inferior
identifica un patógeno.
○ Imagenes avanzada
■ Las tomografías computarizadas de tórax no son comunes para
diagnosticar neumonía asociada a ventilador (NAV), pero pueden ser
útiles en pacientes con radiografía de tórax normal y síntomas
infecciosos.
■ Ayudan a:
● Identificar el lóbulo afectado
● Revisar cambios en pacientes con historial de neumonía.
■ En pacientes con ventilación mecánica, las infiltraciones pulmonares
son comunes y pueden tener varias causas, por lo que las imágenes
siguen siendo poco específicas en cuidados intensivos.
■ La ecografía pulmonar puede descartar neumonía, y algunos
hallazgos respaldan la NAV.
○ Muestreo del tracto respiratorio + ab empiricos
■ Idealmente, se deben obtener muestras respiratorias antes de iniciar
antibióticos o cambiar la terapia ya que el tratamiento antibiótico
reduce la sensibilidad tanto del análisis microscópico como del cultivo
■ Sin embargo, en casos de enfermedad grave o demoras en la toma
de muestras, a veces es necesario iniciar la terapia antibiótica
empírica antes del muestreo diagnóstico.
 ■ Una vez obtenidas las muestras respiratorias, se recomienda iniciar la
terapia antibiótica empírica para la sospecha de NAV, orientada al
organismo sospechado utilizando los antibiogramas locales
■ Que se prefiere segun el articulo?
● Los expertos coinciden en que es necesario obtener muestras
del tracto respiratorio inferior y enviar cultivos
sanguíneos periféricos.
● Hay desacuerdo sobre cómo obtener la muestra (invasivo o no
invasivo) y si los cultivos deben ser cuantitativos o no.
● Se prefiere el enfoque de pautas europeas que sugiere
métodos invasivos (como lavado broncoalveolar) con
cultivos cuantitativos, buscando una alta precisión
diagnóstica y la reducción del uso innecesario de antibióticos.
○ cultivo cuantitativo: cuántos MO hay en la muestra
○ no cuantitativo: si hay presencia o no de MO
○ Muestreo invasivo respiratorio
■ Broncoscopia (BAL):
● Método preferido para obtener muestras del tracto respiratorio
inferior. Reduce el uso excesivo de antibióticos y permite una
desescalada más rápida de la terapia antimicrobiana. Útil en
pacientes inmunocomprometidos. Permite análisis celulares y
de células diferenciales, así como inspección de las vías
respiratorias.
■ Mini-lavado broncoalveolar (mini-BAL):
● Alternativa cuando la broncoscopia no es viable. Requiere
menos experiencia y es realizado por personal auxiliar. Menos
propenso a contaminación que aspiraciones endotraqueales,
pero menos probabilidad de obtener una muestra alveolar
profunda. Complicaciones raras.
■ Desventajas:
● La broncoscopia requiere experiencia y presenta riesgos en
pacientes ventilados. Elección del método depende de
disponibilidad, tolerancia del paciente y juicio clínico.
○ Análisis microscopico y cultivos cuantitativos ( Luis)
Análisis microscópico y cultivo cuantitativo: Todas las muestras
del tracto respiratorio deben enviarse para análisis microscópico y
nuestra preferencia es obtener cultivos cuantitativos.
Análisis microscópico: Esto implica un análisis semicuantitativo de
los leucocitos polimorfonucleares y otros tipos celulares, así como la
tinción de Gram. Aunque no es diagnóstico en sí mismo de la
Neumonía Asociada a Ventilador (VAP), los resultados de microscopía
retornan antes que los cultivos y pueden ser útiles para determinar un
posible patógeno y modificar la selección de antibióticos. La presencia
de neutrófilos abundantes es consistente con la VAP y la morfología
bacteriana puede sugerir un patógeno probable (por ejemplo, bacilos
Gram negativos).
■ Cultivos cuantitativos: Cultivos cuantitativos: Las bacterias pueden
contarse en cualquier especimen del tracto respiratorio. La VAP se
 respalda cuando se supera un umbral establecido de crecimiento
bacteriano. Solo deben contarse las bacterias que son patógenos
pulmonares. Como ejemplos, Staphylococcus epidermidis y la
mayoría de los bacilos Gram positivos (excepto actinomicosis y
nocardia) no deben contarse.
Umbrales típicos incluyen los siguientes:
• Aspirados endotraqueales – ≥1,000,000 unidades formadoras de
colonias (ufc)/mL
• BAL broncoscópica o mini-BAL – 10,000 ufc/mL
• PSB – 1000 ufc/mL para que pacientes con colonización bronquial
no sean detectados erróneamente como si tuvieran NAC
Los cultivos cuantitativos no se realizan rutinariamente en la mayoría
de los laboratorios, a menos que se soliciten específicamente.
Generalmente, se considera que son más laboriosos y costosos que
los cultivos cualitativos o semicuantitativos.

■ eficacia
○ En un estudio con 413 pacientes con sospecha de Neumonía Asociada a la
Ventilación (VAP), en comparación con el muestreo no invasivo (por ejemplo,
aspiración endotraqueal) con cultivos no cuantitativos, una estrategia
cuantitativa invasiva (BAL o PSB) combinada con un algoritmo para la
reducción de tratamientos resultó en una disminución de la mortalidad al día
14 (16 versus 26 por ciento), así como en un menor uso de antibióticos
(media de días sin antibióticos, 5 versus 2.2 a los 14 días y 11.5 versus 7.5 a
los 28 días) y puntuaciones de fallo orgánico.
○ Abordaje alternativo
○ Enfoque Alternativo: El muestreo no invasivo (es decir, aspirados
endotraqueales) con cultivos semicuantitativos (o, menos comúnmente,
cultivos cualitativos) es el enfoque alternativo preferido por la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Americana de Tórax
○ Muestras respiratorias no invasivas
○ Muestreo respiratorio no invasivo: La aspiración traqueobronquial (es decir,
aspirado endotraqueal) se realiza avanzando un catéter a través del tubo
endotraqueal hasta encontrar resistencia y aplicando succión. La muestra se
aspira directamente en una trampa de especímenes estériles que se puede
enviar para análisis microbiológico (imagen 1). No es necesario que un
médico realice o supervise la aspiración traqueobronquial. Este método es
económico, seguro, eficiente y facilita el muestreo en serie. Sin embargo,
puede ser menos preciso para el muestreo del componente alveolar del
tracto respiratorio inferior y puede llevar a un diagnóstico excesivo de
Neumonía Asociada a Ventilador (VAP). También puede ser menos adecuado
para pacientes con neumonía invasiva que estén inmunocomprometidos.
○ analisis microscopico y cultivo NOcuantitativo
○ En comparación con los cultivos cuantitativos, los cultivos semicuantitativos
tienen menos probabilidad de distinguir entre pacientes cuyas vías
respiratorias están colonizadas y aquellos que tienen VAP. Como resultado,
es más probable obtener resultados falsos positivos, lo que potencialmente
 puede llevar a un tratamiento excesivo de la VAP. Los cultivos
semicuantitativos generalmente requieren menos trabajo intensivo y son
menos costosos que los cultivos cuantitativos.
○ rol de tecnicas de reaacion cadenas de polimerasa
● Los métodos de PCR pueden permitir la identificación rápida de patógenos
específicos en muestras respiratorias, facilitando tanto la prescripción empírica de
antibióticos como su modificación posterior. Plataformas de PCR multiplex
disponibles comercialmente han demostrado una detección rápida y razonablemente
precisa de patógenos en pacientes con sospecha de Neumonía Asociada a
Ventilador (VAP) para facilitar el manejo de antibióticos.
● Definicion segun CDC de eventos asociados a ventiladores (MELANY)
○ VAC: condicion asociada a ventilador
■ La primera definición de nivel, VAC, identifica a pacientes con un
período de deterioro respiratorio sostenido (cambios en la presión
espiratoria positiva al final de la espiración [PEEP] de 3 cm H2O o
fracción de oxígeno inspirado [FiO2]≥0.2 [es decir, 20 puntos] durante
dos días) después de un período sostenido de estabilidad o mejora en
el ventilador (mayor o igual a dos días).

○ IVAC: Complicación asociada al ventilador relacionada con la infección

■ requiere que los pacientes con VAC también tengan una temperatura
anormal (por debajo de 36°C o por encima de 38°C) o recuento de
glóbulos blancos ( 4000 o ≤12,000 células/mm3) y que se les
administre uno o más antibióticos nuevos que continúen durante
cuatro días o más
○ VAP: posible y probable
■ Las definiciones de tercer nivel, posible y probable neumonía
asociada al ventilador (NAV), requieren que los pacientes con IVAC
también presenten evidencia de laboratorio y/o microbiológica de
infección respiratoria
■ Se define VAP posible como evidencia de tinción de Gram de
secreciones pulmonares purulentas o un cultivo pulmonar patógeno
en un paciente con IVAC
■ Se define VAP probable como evidencia de tinción de Gram de
purulencia más crecimiento cuantitativo o semicuantitativo de un
organismo patógeno más allá de los umbrales especificados También
se puede desencadenar un VAP probable mediante pruebas positivas
para virus respiratorios, especies de Legionella, cultivos de líquido
pleural y histopatología sugestiva con o sin un resultado anormal de
tinción de Gram.
● Ventilated hospital-acquired pneumonia (MELANY)
○ se refiere a la neumonía adquirida en el hospital que se desarrolla en
pacientes que han estado hospitalizados durante más de 48 horas y que
posteriormente requieren ventilación mecánica.
○ es una infección de las vías respiratorias inferiores que no se estaba
incubando en el momento del ingreso hospitalario y que se presenta
clínicamente 2 o más días después de la hospitalización
 ○ La importancia de la VHAP se demuestra por su mayor prevalencia global y,
en algunos estudios, mayor mortalidad, en comparación con VAP
○ En general, la epidemiología, los patógenos y los resultados de la VHAP son
más similares a la VAP que a la neumonía hospitalaria adquirida (HAP).
● Terapia de ajuste luego de resultados de cultivos (MELANY)
○ Los pacientes con cultivos positivos que demuestran organismos patógenos
y que han mejorado con la terapia empírica probablemente tengan neumonía
asociada al ventilador; la terapia antimicrobiana debe dirigirse al patógeno
específico.
○ Los pacientes con cultivos positivos que demuestran organismos patógenos
y que no han mejorado aún tienen probabilidad de tener neumonía asociada
al ventilador, pero pueden tener una explicación para la falta de mejora
clínica, que incluye terapia antimicrobiana inapropiada o una complicación de
la NAV (por ejemplo, absceso, empiema) o una segunda fuente de infección.
Alternativamente, los pacientes pueden tener una etiología no infecciosa para
sus síntomas. Puede ser necesario ajustar el régimen antimicrobiano.
○ Los pacientes con cultivos negativos que han mejorado tienen baja
probabilidad de tener neumonía asociada al ventilador, asumiendo que los
cultivos se obtuvieron antes del inicio de la terapia antimicrobiana, y se debe
suspender la terapia antimicrobiana. Algunos expertos continúan con
antibióticos de manera empírica cuando los cultivos se tomaron después del
inicio de la terapia antimicrobiana y reducen rápidamente según la respuesta
clínica y la sospecha de VAC.
● Diagnóstico diferencial (MELANY)
○ Existen muchas causas de infiltrados pulmonares, fiebre, anormalidades
respiratorias y leucocitosis además de la neumonía asociada al ventilador.
Las siguientes condiciones pueden presentarse con esta combinación de
hallazgo:
■ Neumonitis por aspiración: La neumonitis por aspiración se refiere
a la aspiración química sin infección; se distingue de la NAV por la
historia (es decir, aspiración presenciada), el análisis microscópico y
el cultivo de secreciones respiratorias (es decir, negativo) y el curso
clínico (es decir, autolimitado). Sin embargo, algunos casos de
aspiración pueden complicarse con una infección secundaria.
■ Tromboembolismo pulmonar con infarto: El tromboembolismo
pulmonar puede imitar a la NAV si causa infarto pulmonar; se
distingue de la NAV cuando las imágenes (por ejemplo, angiografía
pulmonar por tomografía computarizada [APTC]) revelan
tromboembolismo pulmonar.
■ Síndrome de dificultad respiratoria aguda: El síndrome de
dificultad respiratoria aguda (SDRA) se distingue de la NAV por la
historia (es decir, pueden estar presentes factores de riesgo para el
SDRA) y el análisis microscópico y el cultivo de secreciones
respiratorias (es decir, negativos). Sin embargo, ambas condiciones
pueden coexistir.

■ Hemorragia pulmonar: Tanto la hemorragia pulmonar como la

neumonía asociada al ventilador (NAV) pueden causar hemoptisis. La
 hemorragia pulmonar tiende a presentarse con sangrado franco,
mientras que la NAV a menudo se manifiesta con sangre mezclada
con secreciones purulentas, pero esta distinción no es perfecta.
Distinguir de manera definitiva la hemorragia pulmonar de la NAV
requiere identificar la causa de la hemoptisis, típicamente a través de
la broncoscopia.
● Examenes de valor limitado (Melany)
○ Biomarcadores como la procalcitonina, la proteína C reactiva (PCR) y el
receptor solubilizado de activación (sTREM-1), así como el índice clínico de
infección pulmonar (CPIS, por sus siglas en inglés), son pruebas
diagnósticas adicionales que se han investigado. Sin embargo, tienen un
papel limitado en la evaluación de la sospecha de neumonía asociada al
ventilador

■ Procalcitonina: A diferencia de los pacientes con sospecha de

neumonía adquirida en la comunidad, donde el papel de la
procalcitonina puede facilitar la decisión de iniciar antimicrobianos, la
evidencia es conflictiva en pacientes con sospecha de NAV. Hasta
que estudios de mayor calidad resuelvan la incertidumbre, creemos
que los niveles séricos de procalcitonina no deben utilizarse con este
propósito.
● La procalcitonina puede ser útil en pacientes con NAV
confirmada al tomar la decisión de suspender la terapia con
antibióticos, y puede ser un marcador pronóstico útil.
■ la proteína C reactiva (PCR) y el receptor solubilizado expresado en
células mieloides-1 (sTREM-1), inicialmente se consideraron
marcadores prometedores para mejorar las estrategias de diagnóstico
de la neumonía asociada al ventilador (NAV). Sin embargo, estudios
posteriores informaron que la medición de tales biomarcadores en el
líquido broncoalveolar (BAL, por sus siglas en inglés) tiene un valor
diagnóstico mínimo
■ El CPIS combina datos clínicos, radiográficos, fisiológicos y
microbiológicos en un resultado numérico. La validación inicial del
CPIS encontró que una puntuación superior a seis se
correlacionaba con la NAV. Sin embargo, estudios posteriores no
lograron confirmar esto. En un estudio prospectivo de cohortes, el
CPIS identificó la NAV con una sensibilidad y especificidad de
solo el 60% y 59%, respectivamente.

ARTÍCULO 2: Tratamiento de la neumonía adquirida en el hospital y asociada a

ventilador en adultos.

● Definiciones (Mordok)

Tipos de neumonía:
- Hospital-acquired (or nosocomial) pneumonia HAP: La neumonía adquirida en el
hospital (o nosocomial) es aquella que se presenta 48 horas o más después de la
admisión al hospital y no parecía estar en periodo de incubación en el momento de
la admisión.

- Ventilator-associated pneumonia VAP: La neumonía asociada a ventilador es un

tipo de neumonía nosocomial que se desarrolla en pacientes intubados con
ventilación mecánica durante más de 48 horas. La VAP también incluye la neumonía
nosocomial que ocurre dentro de las 48 horas posteriores a la extubación.

- Non-ventilator-associated HAP nvHAP: La neumonía nosocomial no asociada a

ventilador se refiere a la neumonía que se desarrolla en pacientes hospitalizados
que no están bajo ventilación mecánica ni fueron intubados dentro de las 48 horas
previas al desarrollo de la neumonía. La nvHAP se puede dividir en pacientes que
eventualmente requieren ventilación mecánica (vHAP) debido a la neumonía y
aquellos que no. La vHAP se asocia con resultados clínicos particularmente pobres.

● Resistencia antimicrobial (Mordok)

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos

(CDC) y el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades
(ECDC) han desarrollado una terminología estándar para bacilos gramnegativos
resistentes a los antimicrobianos, que son posibles causas de la neumonía
nosocomial no asociada a ventilador (nvHAP) y la neumonía asociada a ventilador
(VAP):

- Multirresistente a medicamentos (MDR): se refiere a la falta de susceptibilidad

adquirida de al menos un agente en tres clases diferentes de antimicrobianos.

- Extensamente resistente a medicamentos (XDR): se refiere a la falta de

susceptibilidad a al menos un agente en todas las clases de antimicrobianos,
excepto en dos.

- Resistente a todos los medicamentos (PDR): se refiere a la falta de

susceptibilidad a todos los agentes antimicrobianos que se pueden utilizar para el
tratamiento.

● Identificando factores de riesgos para patógenos MDR (Mordok)

Neumonía asociada a ventilador:

- Factores de riesgo para patógenos multirresistentes (incluyendo Pseudomonas

aeruginosa, otros bacilos gramnegativos y Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina [MRSA]):

1. Uso de antibióticos intravenosos (IV) en los últimos 90 días.

2. Shock séptico en el momento de la NAV.
3. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) previo a la NAV.
4. 5 días de hospitalización antes de la aparición de la NAV.
5. Terapia de reemplazo renal aguda antes del inicio de la NAV.

- Factores de riesgo específicos para Pseudomonas aeruginosa multirresistente y

otros bacilos gramnegativos:

1. Tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (UCI) en la cual >10 por ciento de
los bacilos gramnegativos asociados con NAV son resistentes a
piperacilina-tazobactam y/o cefepime.
2. Tratamiento en una UCI donde no se conocen las tasas de susceptibilidad
antimicrobiana local entre los bacilos gramnegativos.
3. Colonización y/o aislamiento previo de Pseudomonas aeruginosa MDR u otros
bacilos gramnegativos en cultivos de cualquier sitio del cuerpo (especialmente del
tracto respiratorio).
4. La detección temprana de genes de resistencia mediante un panel de reacción en
cadena de polimerasa (PCR) multiplex también puede proporcionar información
temprana sobre la presencia de patógenos MDR.

- Factores de riesgo específicamente para MRSA:

1. Tratamiento en una unidad donde >10 a 20 por ciento de los aislamientos de S.

aureus asociados con NAV son resistentes a la meticilina.
2. Tratamiento en una unidad donde no se conoce la prevalencia de MRSA.
3. Colonización y/o aislamiento previo de MRSA en cultivos de cualquier sitio del
cuerpo (pero especialmente del tracto respiratorio).

Neumonía hospitalaria no asociada a ventilador:

- Factores de riesgo para mortalidad incrementada:

1. Necesidad de soporte ventilatorio para la neumonía adquirida en el hospital (o

nosocomial).
2. Shock séptico.

- Factores de riesgo para MDR pseudomonas y otro bacilos gram negativos y MRSA:

1. Antibióticos IV en los últimos 90 días.

- Factores de riesgo para MDR pseudomonas y otro bacilos gram negativos:

1. Colonización y/o aislamiento previo de Pseudomonas MDR u otros bacilos

gramnegativos en cultivos de cualquier sitio del cuerpo (pero especialmente del
tracto respiratorio).

- Factores de riesgo para MRSA:

 1. Tratamiento en una unidad donde >20 por ciento de los aislamientos de S. aureus
asociados con HAP son resistentes a la meticilina.
2. Tratamiento en una unidad donde no se conoce la prevalencia de MRSA.
3. Colonización y/o aislamiento previo de MRSA en cultivos de cualquier sitio del
cuerpo (pero especialmente del tracto respiratorio).

● Eligiendo un regimen empirico (Luis)

Los regímenes empíricos para la neumonía asociada a ventilador (VAP) y la neumonía
adquirida en el hospital no ventilado (nvHAP) se determinan por múltiples factores.
● Distribución local conocida de los patógenos que causan la neumonía asociada a
ventilador (VAP) y la neumonía adquirida en el hospital no ventilado (nvHAP) y sus
patrones de susceptibilidad a los antimicrobianos.
Factores de riesgo individuales del paciente para la resistencia a múltiples medicamentos
(tabla 2 y tabla 3), que incluyen:

● Terapia antibiótica reciente (si los pacientes han recibido antibióticos recientemente,
la terapia empírica debería ser generalmente con un medicamento de una clase
diferente, ya que el tratamiento anterior puede haber seleccionado patógenos
resistentes a la clase inicial).
● Datos microbiológicos previos (colonización con o aislamiento previo de patógenos
multirresistentes en el cultivo de cualquier sitio del cuerpo).
● Posibles efectos adversos de los agentes antimicrobianos.
● Posibles interacciones medicamentosas.
● La gravedad de la enfermedad del paciente, especialmente la necesidad de
antibióticos activos de inmediato, es mayor para los pacientes con shock séptico. El
margen de error es mayor para los pacientes con enfermedades menos graves, lo
que permite la posibilidad de comenzar con un régimen empírico más estrecho y
monitorear de cerca.
● Resultados de la PCR multiplex: la identificación de un patógeno probable en la PCR
multiplex de esputo puede ser útil para orientar la elección de la terapia inicial. Sin
embargo, aún no está ampliamente disponible en todos los centros.
● ● Costo y disponibilidad del medicamento.
● ● Familiaridad del médico con diferentes antibióticos.

De acuerdo con las pautas de HAP (neumonía asociada a la hospitalización) y VAP

(neumonía asociada a ventilador) de 2016, procuramos asegurar que al menos el 95 por
ciento de los pacientes con evidencia clara de VAP y signos de enfermedad grave reciban
terapia empírica con actividad contra los patógenos más probables, ya que los pacientes
con enfermedad grave experimentan resultados peores si la terapia antimicrobiana inicial no
es efectiva contra el patógeno causante.
● Espectro de actividad de terapia empirica (lUIS)
Todos los regímenes de terapia empírica para la neumonía asociada a ventilador (VAP) y la
neumonía adquirida en el hospital no ventilado (nvHAP) deben incluir agentes con actividad
contra Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos.
Los regímenes se estratifican según la presencia de factores de riesgo de patógenos
multirresistentes (MDR, por sus siglas en inglés) en el paciente. Ocasionalmente, se justifica
la consideración de otros patógenos, como se describe a continuación:
 ○ Legionella: Los pacientes que tienen sistemas inmunológicos
comprometidos, diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad pulmonar
estructural o que han sido tratados recientemente con glucocorticoides tienen
una mayor susceptibilidad a la neumonía por Legionella spp. Sin embargo,
dado que la neumonía nosocomial por Legionella es bastante rara,
generalmente solo agregamos terapia empírica contra Legionella (por
ejemplo, con azitromicina o una fluoroquinolona).
○ anaerobios: Los anaerobios raramente están implicados en la neumonía
asociada a ventilador (VAP) y, por lo general, no es necesario un tratamiento
contra anaerobios. Consideramos el tratamiento empírico contra anaerobios
(inhibidor de betalactamasas, carbapenem, metronidazol, moxifloxacino o
clindamicina) en pacientes con aspiración franca y/o evidente (inhalación de
vómito), mala dentición, cirugía abdominal reciente, presencia de posible
absceso pulmonar, o si no hay mejoría con la terapia empírica inicial.
○ Stenotrophomonas spp: Generalmente, no administramos terapia empírica
para las especies de Stenotrophomonas a menos que se haya detectado en
los cultivos respiratorios anteriores del paciente, haya un brote de
Stenotrophomonas spp en la institución o el paciente no esté mejorando con
la terapia empírica inicial.
○ Virus y fungi: Es importante tener en cuenta que no todas las neumonías
asociadas a la hospitalización (HAP) o la neumonía asociada a ventilador
(VAP) son causadas por bacterias. Los virus (por ejemplo, la enfermedad del
coronavirus 2019 [COVID-19], la influenza) especialmente en pacientes con
inmunocompromiso severo. Realizamos pruebas de manera rutinaria para
virus respiratorios circulantes en pacientes con sospecha de HAP,
especialmente durante los picos de infecciones virales respiratorias y en
temporadas específicas.
●
● Regimens (Luis)
○ no tiene factores de riesgo presentes:
○ Para pacientes con neumonía adquirida en el hospital no ventilado (nvHAP) o
neumonía asociada a ventilador (VAP) que no tienen factores de riesgo
conocidos para patógenos multirresistentes (tabla 2 y tabla 3) y sin un
aumento en el riesgo de mortalidad para aquellos con nvHAP, sugerimos un
régimen que tenga actividad contra Pseudomonas, otros bacilos
gramnegativos y Staphylococcus aureus susceptible a meticilina (MSSA). Los
regímenes preferidos de antibióticos empíricos intravenosos incluyen uno de
los siguientes: Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV every 6 hours
○ Cefepime 2 g IV every 8 hours
○ Sin embargo, levofloxacina 750 mg IV diarios pueden ser preferidos si hay
una fuerte sospecha de infección por Legionella spp y las tasas de
resistencia locales de S. aureus, P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos
a las fluoroquinolonas son bajas. Las pautas de la ATS/IDSA también
incluyen imipenem y meropenem como opciones, pero generalmente
reservamos estos agentes para pacientes con una alta probabilidad de
infección por un bacilo gramnegativo productor de betalactamasas de
espectro extendido (BLEE) o para pacientes en unidades donde los
antibiogramas locales favorecen estos agentes sobre otros beta-lactámicos
 de amplio espectro. En general, los pacientes con neumonía asociada a la
hospitalización (HAP) que no están en la UCI tienden a estar menos
gravemente enfermos que los pacientes con neumonía asociada a ventilador
(VAP) y, por lo tanto, las consecuencias negativas de una terapia antibiótica
inicial inapropiada pueden ser menos pronunciadas en la nvHAP no-UCI que
en la VAP. Además, los patógenos multirresistentes tienden a ser menos
comunes en los pacientes que desarrollan HAP fuera de la UCI,
especialmente al principio del curso de hospitalización. Por esta razón, las
pautas de HAP y VAP de 2016 sugieren que un subconjunto más pequeño de
pacientes con HAP, en comparación con VAP, requiere tratamiento empírico
para SARM y organismos gramnegativos multirresistentes. Un solo agente
activo contra tanto MSSA como P. aeruginosa suele ser suficiente.
○ tiene factores de riesgo para MDR bacilos gram negativo
● no tiene historia de patógenos resistentes a carbapenems
Para pacientes con neumonía asociada a ventilador (VAP) o neumonía adquirida en el
hospital no ventilado (nvHAP) que tienen factores de riesgo para bacilos gramnegativos
multirresistentes y no tienen antecedentes de patógenos resistentes a carbapenémicos,
sugerimos uno de los siguientes (algoritmo 1):

● Meropenem 1 g IV cada ocho horas

● Imipenem 500 mg IV cada seis horas
●

■ Antecedentes de patógenos resistentes a carbapenémicos

■ Para pacientes con datos previos de cultivos respiratorios que
demuestren bacilos gramnegativos resistentes a carbapenémicos,
sugerimos terapia empírica de monoterapia con uno de los siguientes
agentes:
■ ● Ceftazidima-avibactam 2.5 g IV cada ocho horas
■ ● Ceftolozano-tazobactam 3 g IV cada ocho horas
■ ● Imipenem-cilastatina-relebactam 1.5 g IV cada seis horas
■ ● Meropenem-vaborbactam 4 g cada ocho horas

■ Ceftazidima-avibactam y ceftolozano-tazobactam cuentan con la

mayor cantidad de datos de eficacia y experiencia en el mundo real.

● factores de riesgo para MRSA (Ana)

○ El enfoque para el tratamiento de la neumonía asociada a la asistencia
sanitaria (HAP) o la neumonía asociada a la ventilación (VAP) causada por el
MRSA es en gran medida similar a las directrices ATS/IDSA (infectious
disease society of America) de 2016 sobre HAP y VAP, y las directrices IDSA
de 2011 para el tratamiento de infecciones por MRSA, que recomiendan ya
sea linezolid o vancomicina para infecciones sospechosas o confirmadas
como debidas al MRSA.
■ Agentes preferidos — Para pacientes con neumonía asociada a la
ventilación (VAP) o neumonía asociada a la asistencia sanitaria no
ventilada (nvHAP) que presentan factores de riesgo para el MRSA,
 sugerimos agregar uno de los siguientes agentes al régimen de
tratamiento empírico del paciente:
● Linezolid
● Vancomicina
● Agregar un agente con actividad contra el MRSA al régimen
de tratamiento permite una mayor flexibilidad en la elección de
agentes gramnegativos, ya que el agente gramnegativo no
necesita incluir actividad contra S. aureus. Entre estos
agentes, generalmente preferimos piperacilina-tazobactam,
cefepime o ceftazidima porque tienen más probabilidades de
tener actividad contra bacilos gramnegativos que las
fluoroquinolonas o aztreonam. Las directrices ATS/IDSA
también incluyen imipenem y meropenem como opciones,
pero generalmente reservamos estos agentes para
situaciones en las que son necesarios, como en pacientes con
una alta probabilidad de infección con un bacilo gramnegativo
productor de BLEE (beta-lactamasa de espectro extendido).
● Dado que los resultados clínicos parecen ser similares para
linezolid y vancomicina, seleccionamos entre estos agentes en
función de otros factores, como la función renal, la
conveniencia del monitoreo, las posibles interacciones
medicamentosas, los recuentos de células sanguíneas y la
calidad del acceso IV. Como ejemplos, cuando todos los
demás factores son iguales, preferimos linezolid a
vancomicina en pacientes con acceso IV limitado o dificultades
para alcanzar concentraciones séricas terapéuticas de
vancomicina, y preferimos vancomicina a linezolid en
pacientes que reciben inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina y en pacientes con citopenias.
● La vancomicina y los beta-lactámicos anti-pseudomonales, en
particular la piperacilina-tazobactam, se han asociado con
lesiones renales agudas, aunque el riesgo es incierto. Los
pacientes que reciben vancomicina con
piperacilina-tazobactam deben ser monitoreados de cerca en
busca de disfunción renal, o se deben utilizar combinaciones
de antibióticos alternativos.

● Opciones alternativas (Ana)

○ En la rara circunstancia en la que no se pueda usar vancomicina o linezolid,
otras alternativas incluyen:
● Ceftarolina
● Tedizolid
● Telavancina
● Ceftobiprol
● Clindamicina
○ Se deben realizar todos los esfuerzos para utilizar los agentes preferidos
contra el MRSA mencionados anteriormente. Los agentes alternativos tienen
 menos datos respaldando su uso en nvHAP/VAP y pueden tener una eficacia
menor contra el MRSA y/o otros efectos adversos significativos.
● factores de riesgo para MRSa y bacilos gram negativos MDR (Ana)
○ Para pacientes que tienen factores de riesgo tanto para el MRSA como para
bacilos gramnegativos multirresistentes (incluyendo P. aeruginosa),
sugerimos combinar un agente contra el MRSA con un agente o agentes
contra bacilos gramnegativos multirresistentes, como se discutió
anteriormente.
○ Para pacientes con nvHAP que tienen un mayor riesgo de mortalidad por
nvHAP (por ejemplo, necesidad de intubación, shock séptico), sugerimos
elegir el mismo régimen de tratamiento empírico que para los pacientes con
VAP que tienen factores de riesgo tanto para el MRSA como para bacilos
gramnegativos multirresistentes.
● Duracion de terapia (Ana)
○ Se sugiere tratar a la mayoría de los pacientes con neumonía no asociada a
ventilador (nvHAP) o neumonía asociada a la ventilación (VAP) durante siete
días, de acuerdo con las directrices de 2016 de la Sociedad Estadounidense
de Tórax/ Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (ATS/IDSA) y
las directrices combinadas de 2017 de Europa y América Latina sobre HAP y
VAP. Siete días parece ser tan efectivo como duraciones más largas en la
mayoría de las circunstancias y puede reducir la aparición de organismos
resistentes.
○ Para pacientes seleccionados con infección metastásica, bacteriemia por
grampositivos, respuesta lenta a la terapia, inmunocompromiso y
complicaciones piógenas como empiema o absceso pulmonar, la duración
del tratamiento debe individualizarse y podrían justificarse cursos más
prolongados que siete días.
○ Un curso de siete días de terapia antimicrobiana está respaldado por dos
metaanálisis que incluyen hasta seis ensayos aleatorizados que evaluaron a
más de 1000 pacientes con neumonía adquirida en el hospital (HAP) o
neumonía asociada a la ventilación (VAP), en los cuales los cursos cortos (7
a 8 días) de terapia fueron tan efectivos como los cursos más largos (10 a 15
días).
○ Aunque un estudio de cohorte retrospectivo sugirió que los pacientes con
sospecha de neumonía asociada a la ventilación (VAP) que tienen
configuraciones estables y mínimas en el ventilador (presión positiva al final
de la espiración <5 cm de H2O y FiO2 ≤40 por ciento) tienen resultados
similares ya sea que se les trate con ≤3 días o >3 días de antibióticos, estas
observaciones deben confirmarse en un ensayo aleatorio antes de que esta
estrategia pueda aplicarse ampliamente.
● Conversion a antbioticos orales (Cesar)
Generalmente, el paciente puede ser cambiado a antibioticos orales cuando esta
hemodinamicamente estable, tiene una mejoria clinica y es capaz de tolerar los
medicamentos orales, si se le ha detectado un patogeno especifico, la eleccion de
un ab oral tiene que ser basada en el patron de susceptibilidad del organismo, si no
se ha aislado un organismo, el medicamento de eleccion debe ser basado en una
terapia de descalacion adecuada, la cual puede generalmente excluir MRSA y
 Pseudomona Aeruginosa, importante que todos los medicamentos elegidos deben
tener buena penetracion pulmonar.
● Otras consideraciones para manejo (Cesar)
1. Infusiones prolongadas de Beta-lactamicos: Recomendamos infusiones
prolongadas de betalactamicos para terapias empiricas de bacilos gram
negativos con al menos uno de los siguientes
-Pacientes criticamente enfermos
-Concentraciones inhibitorias minimas elevadas pero susceptibles al agente
elegido
Agentes adecuados para infusiones prolongadas incluyen
piperacilina-tazobactam, meropenem, imipenem y cefepima. La decisión de
utilizar esta estrategia de dosificación también debe tener en cuenta
problemas logísticos como la disponibilidad de personal o acceso
intravenoso (IV).

2. Antibióticos en aerosol — El conocimiento sobre el uso más apropiado de

antibióticos en aerosol está evolucionando. No utilizamos antibióticos en
aerosol como parte de la terapia empírica para el tratamiento de la neumonía
adquirida fuera del entorno de ventilación (nvHAP)/neumonía asociada al
ventilador (VAP). La colistina, polimixina o aminoglicósidos en aerosol
pueden ser utilizados como terapia complementaria (en combinación con
antibióticos intravenosos) en pacientes con VAP o HAP causada por bacilos
gramnegativos multidrogorresistentes (MDR), como A. baumannii o P.
aeruginosa.
3. Alergia a penicilinas o cefalosporinas — Para pacientes alérgicos a
penicilinas o cefalosporinas, se debe evaluar el tipo y la gravedad de la
reacción. La gran mayoría de los pacientes alérgicos a la penicilina pueden
recibir cefalosporinas de tercera generación (y superiores) o carbapenems
mediante un desafío graduado simple (1/10 de la dosis seguido de un
período de observación de una hora; si no hay síntomas, administrar la dosis
completa seguida de otra hora de observación). Si una prueba cutánea para
alergia a la penicilina es positiva o si existe una preocupación significativa
que justifique evitar una cefalosporina o carbapenem (reacción mediada por
IgE), aztreonam (2 g IV cada ocho horas) es una alternativa razonable.

● pronostico (Cesar)
A pesar de las tasas de mortalidad absoluta elevadas en pacientes con neumonía
adquirida en el hospital (o nosocomial) (HAP), es difícil determinar la mortalidad
atribuible a la infección. Muchos estudios informan que la HAP está asociada con
altas tasas de mortalidad cruda. Sin embargo, muchos de estos pacientes
críticamente enfermos fallecen a causa de su enfermedad subyacente y no de la
neumonía. Mientras que la mortalidad cruda asociada con la neumonía asociada al
ventilador (VAP) ha variado del 20 al 50 por ciento en diferentes estudios [1], un
metaanálisis de ensayos aleatorios sobre la prevención de la VAP estimó una
mortalidad atribuible del 13 por ciento [134]. Otro estudio estimó que eliminar la VAP
conduciría a una disminución relativa del 3.6 por ciento en la mortalidad en la unidad
de cuidados intensivos a los 60 días [135]. De manera similar, un gran estudio sobre
la HAP no asociada a ventilador (nvHAP) en 284 hospitales de Estados Unidos
estimó que eliminar la nvHAP disminuiría las tasas de mortalidad hospitalaria en
general en un 7.3 por ciento [136].
Algunos puntos que aumentan la mortalidad
● Bacteriemia
● Enfermedad subyacente grave
Infección causada por un organismo asociado con resistencia a múltiples fármacos
(por ejemplo, P. aeruginosa, Acinetobacter spp y Enterobacteriaceae, incluyendo K.
pneumoniae)
●
● Infiltrados multilobulares, cavitantes o de progresión rápida en la imagen pulmonar
● Retraso en el inicio de una terapia antimicrobiana efectiva
Martes 6 de febrero

Hipocalcemia e hipercalemia

Cantidad de ca que se absorbe en el hígado

2 hormonas reguladoras de la homeostasis del ca
1 causa de hipocalcemia por disminución de la PTH
2 causas de hipercalcemia (general)
Un agente para el manejo de la hipercalcemia-gluconato de calcio

Introducción
El calcio (Ca+2) es un catión divalente que desempeña un papel crítico en numerosas funciones
del cuerpo, como la mineralización esquelética, la transducción de señales, la conducción
nerviosa, la contracción muscular y la coagulación de la sangre. El metabolismo de Ca+2 está
relacionado con el magnesio (Mg+2) y el metabolismo de los fosfatos. La homeostasis de Ca+2
depende de la absorción intestinal, la rotación ósea y la reabsorción renal. Los reguladores
hormonales de estos procesos son la hormona paratiroidea (PTH), el calcitriol
{1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D]} y el ca+2 ionizado en suero. La medición de Ca+2 ionizado
es la forma preferida de determinar el diagnóstico de hipocalcemia e hipercalcemia.

Calcio sérico
La concentración normal de calcio sérico total (Ca+2) es de 8,8-10.4 mg/dl, y esto es equivalente a
4,4-5,2 mEq/l o 2,2-2,6 mmol/l . El valor normal de Ca+2 ionizado es aproximadamente la mitad
del Ca+2 sérico total, 4,4-5,2 mg/dl, 2,2-2,6 mEq/l o 1,10-1,30 mmol/l. El sérico Ca+2 existe en tres
formas: ionizado (libre; 48%), unido a proteínas (en su mayoría a la albúmina y menos a las
globulinas; 45%), y complejo (unido al citrato, oxalato, carbonato y fosfato; 7%). Tanto el Ca+2
ionizado como el complejo son difusibles (ultrafiltrables por el riñón), mientras que el Ca+2 unido
a proteínas no .

Conversión-diap

Ca+2 de suero total corregido (mg/dl) = Ca+2 de suero medido (mg/dl) + 0,8 (4,0 - albúmina
sérica g/dl).

El Ca+2 intracelular se une a la calmodulina y a otras proteínas de unión a Ca+2. La

hipoalbuminemia conducirá a la hipocalcemia debido a una disminución del Ca+2 unido a
proteínas. Para corregir la hipoalbuminemia, se utiliza la siguiente fórmula: Esta ecuación no
siempre es precisa, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica (ECD) en estadio
3-5 . Se debe comprobar el Ca+2 ionizado siempre que sea posible para determinar el diagnóstico
de hipocalcemia o hipercalcemia.

Por ejemplo, si el Ca+2 sérico es de 7,8 mg/dl y la albúmina sérica es de 2,5 g/dl, se corrige el Ca+2
del suero = 7,8 + 0,8 (4,0 - 2,5) = 9,0 mg/dl; por lo tanto, el Ca+2 sérico total es normal en este caso y
no requiere reemplazo. Del mismo modo, un aumento de la albúmina en 1,0 g/dl conducirá a un
aumento de 0,8 mg/dl en el Ca+2 sérico total. Esta ecuación no siempre es precisa, especialmente
en pacientes con enfermedad renal crónica (ECD) en estadio 3-5 . Se debe comprobar el Ca+2
ionizado siempre que sea posible para determinar el diagnóstico de hipocalcemia o
hipercalcemia.

Distribución en el cuerpo

El cuerpo humano contiene alrededor de 1.000-1.300 g de Ca+2, lo que hace que Ca+2 sea el
quinto elemento más abundante en el cuerpo. Alrededor del 99,3 % del cuerpo total de Ca+2 está
en el hueso (esqueleto) y los dientes, el 0,6 % está en los tejidos blandos y el 0,1 % reside en el
líquido extracelular (ECF), incluido el 0,03 % en el plasma . La concentración de Ca+2 intracelular
es muy baja (alrededor de 100 nM), sin embargo, es esencial para varias funciones críticas como se
mencionó anteriormente . El Ca+2 en el esqueleto está constituido por fósforo principalmente
como hidroxiapatita, lo que le da al hueso sus características mecánicas. Es importante saber que
solo el 1 % de Ca+2 en el hueso puede equilibrarse inmediatamente con Ca+2 extracelular.

Incidencia y prevalencia de los trastornos metabólicos del calcio

La hipercalcemia es bastante común, con una prevalencia de aproximadamente el 1-4 % en la

población general y del 0,17-3 % en las poblaciones hospitalizadas. La hipocalcemia es
significativamente más frecuente en pacientes hospitalizados (10-18 %). En aquellos
hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, la prevalencia de hipocalcemia puede ser de
hasta el 70-80 % . También es importante reconocer que la prevalencia de hipomagnesemia en el
entorno de cuidados intensivos es tan alta como el 65 %, lo que contribuye a la alta prevalencia de
hipocalcemia en esta población de pacientes.

HOMEOSTASIS DEL CALCIO

Absorción intestinal de calcio: La ingesta diaria promedio de Ca+2 es de aproximadamente 1.000

mg, de los cuales 400 mg se absorben en el intestino delgado. Alrededor de 200 mg se excretan
con secreciones intestinales. Por lo tanto, la absorción neta es de 200 mg (alrededor del 20 %); los
800 mg restantes se excretan en las heces. Alrededor de 500 mg de Ca+2 se intercambian
diariamente entre el hueso y el ECF. De los 10.000 mg de Ca+2 filtrados a través de los riñones,
9.800 mg (98%) son reabsorbidos por los túbulos renales, y se excretan aproximadamente 200
mg, lo que equivale a la cantidad neta absorbida en el intestino delgado.

Regulación hormonal de la homeostasis del calcio: La homeostasis de Ca+2 depende de tres

procesos: absorción intestinal, renovación ósea (intercambio de Ca+2 con el hueso) y reabsorción
renal. Los reguladores hormonales de estos procesos son la hormona paratiroidea (PTH), el
calcitriol, que es la forma más activa de vitamina D, y el Ca+2 ionizado en suero. Los receptores de
estos reguladores hormonales son el receptor PTH (PTHR), el receptor de vitamina D (VDR) y el
receptor de detección de calcio (CaSR) respectivamente.

El receptor de detección de calcio (CaSR)

El CaSR es un receptor acoplado a la proteína G que regula la secreción de PTH de las glándulas
paratiroides. El CaSR detecta Ca+2 ionizado extracelular. Cuando el Ca+2 sérico es alto, el CaSR se
activa con un aumento posterior de la excreción renal de Ca+2 (calciuria) e inhibición de la
secreción de PTH. La inhibición de la PTH disminuye la liberación de Ca+2 del hueso e inhibe la
síntesis de calcitriol. La inhibición de la síntesis de calcitriol también reduce la movilización de
Ca+2 del hueso y disminuye la absorción intestinal activa de Ca+2. Estos efectos ayudarán a
restaurar el Ca+2 hacia los niveles normales. El efecto contrario se observa cuando el sérico de
Ca+2 es bajo. El CaSR se inactiva con una posterior disminución de la excreción renal de Ca+2 y un
aumento de la secreción de PTH. La estimulación de la PTH aumenta la liberación de Ca+2 del
hueso y mejora la síntesis de calcitriol. El calcitriol moviliza el Ca+2 del hueso y aumenta la
absorción activa de Ca+2 en el intestino. Estos efectos ayudarán a restaurar el Ca+2 hacia los
niveles normales. El CaSR también se expresa en las membranas basolaterales de la extremidad
gruesa ascendente (TAL) del asa de Henle.

Claudin-14 bloquea la reabsorción paracelular de Ca+2 en el TAL en respuesta al aumento del nivel
sérico de Ca+2. La reabsorción de Ca+2 en el DCT está completamente activa a través de la ruta
transcelular a través de los canales TRPV5. Las regulaciones hormanales de Ca+2 y fosfato están
estrechamente vinculadas, mientras que no hay un sistema hormonal que controle
significativamente el metabolismo de Mg+2. La homeostasis del fosfato está regulada por la PTH,
el calcitriol, el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF-23) y el complejo de receptores
FGF/Klotho. El FGF-23 se secreta del hueso en respuesta a un aumento en el nivel de fosfato sérico.
Resulta en fosfaturia y una disminu‐ ción en la producción de calcitriol con una disminución
posterior en la absorción intestinal de fosfato (y Ca+2). El aumento de la secreción de PTH
conduce a la fosfaturia. Si bien tanto la PTH como el FGF-23 son fosfatúricos, tienen el efecto
opuesto sobre el calcitriol (el FGF-23 disminuye y la PTH aumenta la producción renal de
calcitriol).

Hormona paratiroidea (PTH)

La PTH es el principal regulador de la reabsorción renal de Ca+2. Una disminución del Ca+2
ionizado en suero (hipocalcemia) inactiva el CaSR en las glándulas paratiroides y, posteriormente,
estimula la secreción de PTH. La PTH y el calcitriol mejoran la reabsorción renal de Ca+2 en el DCT
a través de la vía transcelular (activa). Además, la PTH estimula la resorción ósea por los
osteoclastos y aumenta la secreción de calcitriol, que a su vez estimula la absorción intestinal de
Ca+2 y fosfato al activar el VDR. Por el contrario, la hipercalcemia disminuye la secreción de PTH al
activar el CaSR y las acciones anteriores se invierten. La respuesta hormonal mantiene el sérico
Ca+2 en un rango fisiológico estrecho. Por lo tanto, la función de la CaSR en las glándulas
paratiroides es cambiar la secreción de PTH dependiendo del nivel de Ca+2 ionizado en suero.
Tanto el Mg+2 como el Ca+2 se unen al CaSR en las glándulas paratiroides y el riñón; sin embargo,
cada uno tiene un sitio de unión distinto. Mg+2 juega un papel en la modulación de PTH al actuar
sobre el CaSR. La secreción de PTH se estimula en la hipomagnesemia aguda y se suprime en la
hipermagnesemia. Es importante tener en cuenta que la hipomagnesemia profunda suprime (en
lugar de estimular) la secreción de PTH y aumenta la resistencia a la PTH en el hueso, lo que lleva
a la hipocalcemia.

Vitamina D

El calcitriol es la forma más activa de vitamina D y es producida por las células renales tu‐ bulares.
La 25-hidroxivitamina D se produce en el hígado y se convierte en calcitriol por 1α-hidroxilasa. El
calcitriol mejora la absorción intestinal de Ca+2 y fosfato, además de la reabsorción renal de Ca+2
en el DCT.

Reabsorción renal de calcio

La expansión del volumen aumenta la excreción de Na+ y Cl- en la orina y, posteriormente,

disminuye la absorción renal de Ca+2 y lo contrario es cierto en la contracción del volumen. En la
alcalosis metabólica, los iones de hidrógeno unidos se disocian de la albúmina, lo que aumenta la
fracción de albúmina disponible para la unión a Ca+2 ionizada. Por lo tanto, la alcalosis
metabólica conduce a la hipocalcemia. La acidosis metabólica aguda y crónica conduce a la
hipercalcemia porque el hidrógeno se almacena en el hueso con la posterior liberación de Ca+2 y
calcinuria. El Ca+2 ionizado cambia en 0,12 mg/dl por cada cambio de 0,1 en el pH. La inhibición
del cotransportador de cloruro de sodio y potasio 2 (NKCC2) en el asa,de Henle por diuréticos de
asa aumenta la excreción de Ca+2 en la orina. Los diuréticos tiazídicos están asociados con
hipercalcemia e hipocalciuria debido a una mayor reabsorción de Ca+2 en el PT (después de la
reabsorción de Na+ y agua debido a la contracción del volumen) y en el DCT.
HIPOCALCEMIA

Definición: La hipocalcemia se define como Ca +2 sérico <8,8 mg/dl (2,2 mmol/lo 4,4 mEq/l). La
hipocalcemia se diagnostica fácilmente porque el Ca +2 se incluye en los paneles químicos de
rutina. Al igual que en la hipercalcemia, el Ca +2 debe corregirse en caso de hipoalbuminemia o
hiperalbuminemia. Es preferible obtener Ca +2 ionizado para determinar el diagnóstico,
especialmente en pacientes críticos en quienes la variación del pH cambia la unión de Ca +2 a la
albúmina. Como se mencionó anteriormente, la alcalosis metabólica aumenta la unión del Ca +2
a la albúmina y disminuye el Ca +2 ionizado . La hipocalcemia estimula la liberación de PTH, lo
que aumenta la producción renal de calcitriol; ambas hormonas aumentan el Ca +2 sérico
mediante el mecanismo mencionado anteriormente.

Etiología: La hipocalcemia es más común que la hipercalcemia en pacientes hospitalizados. La

PTH puede ser baja, normal o alta. La hipocalcemia debida a deficiencia de PTH se asocia con PTH
normal baja o baja e hiperfosfatemia, mientras que otras causas se asocian con PTH alta. La
deficiencia de vitamina D, la pancreatitis aguda, el síndrome del hueso hambriento y la
deficiencia de Mg +2 causan hipocalcemia con fosfato sérico normal o bajo. El síndrome del hueso
hambriento se observa después de la paratiroidectomía en pacientes con hiperparatiroidismo
primario grave.

El hipoparatiroidismo primario puede deberse a anticuerpos contra las glándulas paratiroides o a

anticuerpos activadores contra el CaSR. En cualquier caso, sobreviene hipocalcemia. Después de
la tiroidectomía puede producirse hipoparatiroidismo transitorio o permanente. Las mutaciones
activadoras del CaSR dan como resultado hipoparatiroidismo hereditario, que se caracteriza por
una marcada hipercalciuria. Muchos pacientes con ERC avanzada tienen hiperparatiroidismo
secundario (PTH elevada) y a diferencia del hiperparatiroidismo primario; tienen Ca +2 bajo o
normal bajo debido a deficiencia de calcitriol.

Tanto cinacalcet como etelcalcetida son calcimiméticos (moduladores alostéricos positivos de

CaSR) aprobados para el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes en diálisis.
Ambos medicamentos pueden causar hipocalcemia. Un estudio ha encontrado hipocalcemia en el
55% de los pacientes ingresados ​en la unidad de cuidados críticos de un centro de atención
terciaria. La hipocalcemia de enfermedad crítica es multifactorial y se atribuye a deficiencia de
vitamina D, secreción y acción anormales de PTH, catecolaminas circulantes, efectos adversos de
los medicamentos y transfusión de sangre con citrato.

Manifestaciones:

La mayoría de los pacientes con hipocalcemia crónica son asintoáticos. Las manifestaciones
clínicas de la hipocalcemia son una función de su gravedad y rapidez de inicio. La hipocalcemia
puede manifestarse con debilidad muscular, fatiga, confusión, depresión y pér dida de memoria.
Las manifestaciones graves se observan en la hipocalcemia aguda e incluyen convulsiones,
tetania, parestesias, laringoespasmo, ansiedad y prolongación del intervalo QT.

La hipocalcemia crónica, como en el hipoparatiroidismo, puede asociarse con piel queratótica

seca, uñas acanaladas y cabello, por supuesto, quebradizo.

Signos:

El signo de Trousseau (espasmo carpédeo) es espasmo carpiano durante la medición de la presión

arterial cuando el manguito se mantiene inflado sobre la presión arterial sistólica durante tres
minutos, lo que resulta en isquemia del antebrazo.

El signo de Chvostek es una contracción del músculo facial cuando el nervio facial se golpea cerca
del ángulo de la mandíbula unos 2 cm antes del lóbulo de la oreja. Ambos signos se deben a la
excitabilidad neuromuscular.

Evaluación

Además del Ca+2 sérico, la albúmina y el Ca+2 ionizado, se miden otros electrolitos,
especialmente el fosfato y el Mg+2.

El ECG es necesario en la hipocalcemia grave. Una evalua ción adicional incluye la medición de
urea, creatinina, PTH, 25(OH)D, 1,25(OH)2D y Ca+2 urinario de 24 horas y fosfato. Los pacientes
con PTH y creatinina elevados debido a la ERC pueden tener hipocalcemia asociada con
hiperparatiroidismo secundario. La baja PTH apunta hacia el hipoparatiroidismo.

Gestión

Los pacientes sintomáticos son tratados con gluconato de Ca intravenoso, Se puede administrar
cloruro de Ca si se dispone de acceso venoso central.

Se recomienda el monitoreo cardíaco durante el reemplazo intravenoso de Ca+2, especialmente

en pacientes con digoxina. Los pacientes asintomáticos son tratados con suplementos orales de
Ca+2, generalmente carbonato de Ca o citrato de Ca; 1 g de carbonato de Ca contiene 400 mg de
Ca elemental (40%), mientras que 1 g de citrato de Ca contiene 211 mg de Ca elemental (21 %).

El acetato de Ca se utiliza como aglutinante de fosfato en pacientes con ERC. La vitamina D debe
ser reemplazada si es deficiente. Se puede administrar vitamina D2 (ergocalciferol) o D3
(colecalciferol). El calcitriol oral a una dosis de 0,25-1 mcg/día es particularmente útil. La
hipomagnesemia debe corregirse.

La hiperfosfatemia en pacientes con hipoparatiroidismo se maneja con una dieta baja en fosfato y
aglutinantes de fosfato. En pacientes con hipoparatiroidismo, el Ca+2 debe mantenerse en el
rango normal bajo porque el tratamiento excesivo con Ca+2 y suplementos de vitamina D
conducirá a hipercalciuria, nefrolitiasis, nefrocalcinosis y calcificaciones de tejido blandos.
Aquí es importante recalcar que la hormona paratiroidea humana recombinannte (rhPTH 1-84,
Natpara) está aprobada en los EE. UU. para el manejo de la hipocalce‐ mia en el
hipoparatiroidismo, además de Ca+2 y vitamina D. Sin embargo, su distribución está restringida.
Tiene una advertencia de caja negra debido al riesgo potencial de osteosarcoma. Los diuréticos
tiazídicos reducen la excreción urinaria de Ca+2 y pueden ser útiles en pacientes con
hipercalciuria.

Hipercalcemia
La hipercalcemia se define como Ca+2 sérico de un nivel >10,4 mg/dl (2,6 mmol/lo 5,2 mEq/l).
➔ Hipercalcemia leve (Ca+2 de 10,5-11,9 mg/dl)suelen ser asintomáticos.
➔ Moderada (Ca+2 de 12-13,9 mg/dl)
➔ Grave (crisis hipercalcémica; Ca+2 de ≥14 mg/dl).

Manifestaciones
Los síntomas no son específicos y pueden superponerse a otros trastornos electrolíticos. Al igual
que en la hipocalcemia, las manifestaciones clínicas de la hipercalcemia dependen de su
gravedad y rapidez de aparición. Los síntomas incluyen:
➔ Fatiga
➔ Debilidad
➔ Ansiedad
➔ Aumento de la somnolencia.

Seguido de náuseas, vómitos, dolor abdominal y estreñimiento.

Las manifestaciones renales incluyen poliuria, cálculos renales y nefrocalcinosis.

Otras manifestaciones incluyen dolor de huesos, dolor de cabeza, hipertensión, intervalo QT
acortado y, en raras ocasiones, estupor y coma.

La hipercalcemia aguda grave puede provocar lesión renal aguda (IRA) (debido a deshidratación
grave), diabetes insípida nefrogénica (NDI) y arritmias cardíacas.

Mnemónica para recordar las manifestaciones de la hipercalcemia. “piedras, huesos, gemidos

abdominales y gemidos psíquicos”

Etiología
La hipercalcemia suele deberse a
➔ Una mayor resorción ósea
➔ Absorción intestinal
➔ Una disminución de la excreción renal de Ca+2

Causas de la hipercalcemia
 Causas
Exceso de PTH (hiperparatiroidismo primario) debido al adenoma de la glándula
paratiroidea (80% de los casos) o hiperplasia (10-15% de los casos). El
hiperparatiroidismo primario es parte de la neoplasia endocrina múltiple (MEN) 1 y 2A.
El carcinoma paratiroidea es raro

Hipercalcemia humoral de malignidad

Metástasis óseas osteolíticas como en el mieloma múltiple y cánceres metastásicos de
mama y pulmón

Síndrome de leche-álcali (aumento de la absorción intestinal de Ca+2 debido a la ingesta

excesiva de Ca+2, antiácidos y vitamina D)

25(OH)D toxicidad (generalmente debido a la ingesta excesiva de suplementos de venta

libre)

Exceso de 1,25(OH)2D como en la ingesta excesiva, linfoma y trastornos granulomatosos

como sarcoidosis, tuberculosis, lepra, beriliosis, histoplasmosis y pulmón de agricultor

inmovilización
Enfermedad de Paget
Tirotoxicosis, acromegalia, feocromocitoma, insuficiencia suprarrenal aguda
Diuréticos tiazídicos (la hipercalcemia suele ser leve, y se debe excluir el
hiperparatiroidismo), litio, teofilina, hormona del crecimiento, PTH humano
recombinante (teriparatida) y soluciones de hiperalimentación

Enfermedad ósea adinámica (disminución de la formación ósea) como en pacientes con

enfermedad renal terminal (ESRD) debido a la incapacidad del hueso para absorber Ca+2

Ingesta excesiva de Ca+2 en la dieta en pacientes con ERC y en niños

Toxicidad de la vitamina A (hipervitaminosis A)
Hiperparatiroidismo grave neonatal (mutaciones homocigotas inactivadoras de CaSR)
Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH), que se debe a mutaciones heterocigóticas
que inactivan el CaSR

Hipercalcemia del embarazo (poco común) debido a la producción de PTHrP

La mayoría de los pacientes con hipercalcemia tienen hiperparatiroidismo primario o malignidad.

Hiperparatiroidismo primario predomina en pacientes ambulatorios con hipercalcemia, mientras
que las neoplasias malignas predominan en pacientes hospitalizados.
La hipercalcemia en el curso de una enfermedad maligna conlleva un mal pronóstico. La
hipercalcemia puede ser la primera pista de la presencia de una neoplasia maligna oculta.

La incidencia de hipercalcemia en pacientes con cáncer llega al 30%. El hiperparatiroidismo

primario y las neoplasias malignas son responsables del 80-90% de los casos de hipercalcemia.

La hipercalcemia asociada a enfermedades malignas puede ser grave y, en ocasiones, poner en

peligro la vida. Es humoral o se debe a metástasis óseas osteolíticas. La hipercalcemia humoral de
malignidad es responsable del 80% de la hipercalcemia por malignidad. Está mediado por la
proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP), que mejora la actividad osteoclástica.
Los ejemplos incluyen
➔ carcinoma de células renales
➔ adenocarcinoma de ovario y mama
➔ carcinoma de células escamosas de pulmón, esófago y cuello uterino

La PTHrP tiene el mismo efecto que la PTH en las células diana y ambas hormonas tienen un
receptor común. Las mutaciones inactivadoras en el CaSR son la causa de hiperparatiroidismo
neonatal grave en el caso de mutaciones homocigotas, y de hipercalcemia hipocalciúrica familiar
(FHH) en el caso de mutaciones heterocigotas. Las mutaciones inactivadoras del CaSR imitan los
efectos de la PTH. La FHH es un trastorno autosómico dominante asociado con hipercalcemia
moderada. Los pacientes con FHH también tienen PTH, hipofosfatemia e hipermagnesemia
normales o moderadamente altas. La FHH no produce hipercalcemia sintomática grave.

El síndrome de leche-álcali (síndrome de calcio-álcali) es causado por una mayor absorción

intestinal de Ca+2 debido a la alta ingesta de Ca+2 y vitamina D, especialmente cuando se toma
con antiácidos (álcali) [32,33]. Se asocia con la incapacidad de los riñones para excretar el exceso
de Ca+2. Los pacientes también pueden tener nefrocalcinosis [8]. El nombre del síndrome
proviene de la práctica de ingerir una gran cantidad de leche con alto contenido de Ca+2 para el
tratamiento de la úlcera péptica en el pasado, cuando no se disponía de medicamentos eficaces.
En algunos pacientes, la fuente de Ca+2 puede no ser evidente de inmediato; por ejemplo, cada
chicle sustituto de la nicotina contiene 94 mg de Ca+2 elemental.

Diagnóstico

La hipercalcemia se diagnostica cuando el Ca+2 sérico total es >10,4 mg/dl y el Ca+2

ionizado es >5,3 mg/dl [4]. El análisis de la hipercalcemia incluye una historia detallada y un
examen físico con énfasis en medicamentos y suplementos, incluyendo vitamina D y Ca+2.
La hipercalcemia en el hiperparatiroidismo primario es crónica y generalmente leve, y la
mayoría de los pacientes son asintomáticos. Se puede ver hipofosfatemia de leve a moderada.

El ultrasonido cervical y la gammagrafía de 99mTc-sestamibi pueden ayudar en la

localización de los adenomas paratiroides. Una variante del hiperparatiroidismo primario se
llama hiperparatiroidismo primario normocalcémico debido al Ca+2 sérico normal y al nivel
elevado de PTH .

El diagnóstico de hipercalcemia se hace fácilmente porque el Ca+2 se incluye en los paneles

de química de rutina. Es necesaria la medición de otros electrolitos como Na+, K+, Mg+2 y
fosfato, además de las pruebas de función renal. El sérico Ca+2 debe corregirse para la
albúmina en casos de hipoalbuminemia o hiperalbuminemia. Es preferible la medición de
Ca+2 ionizado. Un estudio de Obi et al. ha informado de que la mayoría de los pacientes en
hemodiálisis con Ca altamente ionizado (hipercalcemia) serán diagnosticados erróneamente
como normocalcémicos si se mide el Ca+2 en suero total (ya sea corregido para la albúmina
o no). Los mismos autores han ideado la siguiente fórmula para calcular el Ca+2 total
corregido en pacientes en hemodiálisis:

Ca+2 de suero total corregido (mg/dL) = 1,35 x Ca+2 de suero total (mg/dL) - 0,65 x
albúmina sérica (g/dL) - 0,15 x fósforo sérico (mg/dL) + 0,3.

Citamente, los autores informaron que los pacientes con hipercalcemia oculta tuvieron una
tasa de mortalidad más alta en comparación con los pacientes con Ca+2 sérico normal (Ca+2
ionizado de 1,16-1,32 mmol/l), [cociente de riesgo ajustada de aproximadamente 1,75
(intervalo de confianza del 95%: 1,11-2,75)].

Una vez que se determine el diagnóstico, se debe medir la PTH. La PTH se suprime
adecuadamente en todas las condiciones anteriores, excepto en el hiperparatiroidismo
primario. También se puede elevar en FHH. La evaluación adicional depende de la etiología
sospechosa. La medición de la orina de 24 horas de Ca+2 es crítica en pacientes sospechosos
de tener hiperparatiroidismo primario o FHH. Si no es posible una recolección de orina de 24
horas, se puede obtener una proporción aleatoria de Ca+2/creatinina de orina. En la
hipercalciuria, la proporción es >0,03. La medición de la PTHrP se realiza en pacientes con
malignidad conocida o sospechada. La fosfatasa alcalina elevada se observa en la lisis ósea.
El nivel de 1,25(OH)2D se mide en pacientes sospechosos de tener hipercalcemia debido a
sarcoidosis o linfoma. 25(OH)D se mide si la historia del paciente aumenta la posibilidad de
toxicidad por la vitamina D. Es fundamental distinguir el hiperparatiroidismo primario del
FHH. En el hiperparatiroidismo primario, el Ca+2 urinario es alto (>200 mg en la orina de 24
horas o en la orina Ca+2/ratio de creatinina de >0,03), mientras que en FHH es
inapropiadamente normal o bajo (ratio de Ca+2/creatinina en la orina de <0,02) [4,7]. Se
necesitan pruebas genéticas y antecedentes familiares detallados para determinar el
diagnóstico de FHH.

Gestión

El paso más crítico en el manejo de la hipercalcemia grave es la reposición de volumen con

solución salina isotónica al 0,9 %. El valor de los diuréticos de ala en el tratamiento de la
hipercalcemia grave es cuestionable. Los diuréticos del bucle nunca deben administrarse
antes de la reposición de volumen. Pueden tener un papel en los pacientes que desarrollan
hipervolemia.. Los bisfosfonatos (especialmente zoledronato intravenoso y pamidronato)
están indicados para el tratamiento de la hipercalcemia asociada a la neoplasia maligna]. Esta
clase de medicamentos inhibe la resorción ósea y la síntesis de 1,25(OH)2D. Una respuesta
completa tarda de dos a cuatro días; por lo tanto, la administración repetida en un corto
intervalo conducirá a la hipocalcemia. Los bifosfonatos deben usarse con precaución en
pacientes con ERC. La dosis debe reducirse y la velocidad de infusión debe reducirse. Por
ejemplo, si un paciente tiene ERC en estadio 4, el zoledronato se puede administrar a una
dosis de 2 mg (en lugar de la dosis estándar de 4 mg) durante dos horas (en lugar de los 15
minutos estándar). El denosumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que se
dirige al activador del receptor del ligando NF-κB (RANKL). Es una opción efectiva para la
hipercalcemia refractaria. El denosumab puede provocar hipocalcemia grave, especialmente
en pacientes con ERC avanzada. La calcitonina-salmón es cara y de valor limitado en el
manejo de la hipercalcemia grave.. Se administra por vía subcutánea (SQ) o por vía
intramuscular (IM). La taquifilaxia se desarrolla rápidamente. Los corticosteroides son
particularmente efectivos en la hipercalcemia debido a enfermedades granulomatosas como la
sarcoidosis porque inhiben la producción anormal de calcitriol. La hipercalcemia
recalcitrante, especialmente en pacientes con lesión renal aguda o ERC avanzada, responderá
a la hemodiálisis utilizando un baño de dializado bajo de Ca+2 de ≤2 mEq/l.

Una vez que se trate la hipercalcemia aguda y grave, se debe abordar la causa subyacente.
Los pacientes con hiperparatiroidismo primario sintomático (nefrolitiasis, hipercalcemia
moderada o grave, osteoporosis, fracturas de fragilidad o hipercalciuria) son tratados
quirúrgicamente con paratiroidectomía a menos que esté contraindicado. Se han publicado
directrices sobre el manejo del hiperparatiroidismo primario asintomático. Cinacalcet (un
medicamento calcimimético que aumenta la sensibilidad de la CaSR al Ca+2 extracelular) se
utiliza de forma rutinaria en el manejo crónico del hiperparatiroidismo secundario en
pacientes en terapia de reemplazo renal. También se puede usar en pacientes con
hipercalcemia grave debido a hiperparatiroidismo primario]. Un estudio de cinco años en
pacientes con hiperparatiroidismo primario de leve a moderado mostró que el cinacalcet
redujo el nivel de PTH y normalizó el Ca+2 sin ningún cambio en las puntuaciones z de la
densidad mineral ósea de área (aDMO). Cinacalcet fue bien tolerado por los pacientes.

Conclusión

Hay tres sistemas hormonales que regulan el Ca+2: PTH, vitamina D y calcitonina. CaSR juega un
papel fundamental en la homeostasis de Ca+2. El nivel de Ca+2 se mantiene mediante la
interacción entre las hormonas anteriores y el intestino (absorción de Ca+2), los riñones
(reabsorción y excreción de Ca+2) y el hueso (consumo y liberación de Ca+2). Las causas más
comunes de hipocalcemia son la PTH y las deficiencias de vitamina D, mientras que las causas
más comunes de hipercalcemia son el hiperparatiroidismo primario y las neoplasias malignas. La
hipercalcemia se encuentra con frecuencia en neoplasias malignas y tiene un mal pronóstico. La
hidratación agresiva y los bisfosfonatos son la base del tratamiento. La hipocalcemia se gestiona
con la sustitución de Ca+2, vitamina D y Mg (si está indicado). Sin embargo, se debe evitar el
reemplazo excesivo de Ca+2 y vitamina D.
Causas de hipomagnesemia
Introducción:
La hipomagnesemia es una entidad común que ocurre en hasta el 12 por ciento de los
pacientes hospitalizados [1]. La incidencia aumenta a un máximo de 60 a 65 por ciento en
pacientes en un entorno de cuidados intensivos, donde la nutrición, los diuréticos, la
hipoalbuminemia y los aminoglucósidos pueden desempeñar roles importantes [2-5].
Además, la concentración sérica de magnesio es un rasgo cuantitativo con una
heredabilidad poligénica sustancial, y varios estudios de asociación de todo el genoma
(GWAS) han identificado loci candidatos asociados con niveles bajos de magnesio sérico

Existen dos mecanismos principales mediante los cuales se puede inducir la

hipomagnesemia: pérdidas gastrointestinales o renales (tabla 1). Independientemente de la
causa, la hipomagnesemia comienza a ocurrir después de un déficit de magnesio
relativamente pequeño debido a que hay poco intercambio rápido de magnesio extracelular
con las reservas mucho más grandes de hueso y células.

La hipomagnesemia está frecuentemente asociada con hipopotasemia (debido a la pérdida

de potasio urinario) e hipocalcemia (tanto debido a una menor secreción de hormona
paratiroidea como a la resistencia de los órganos a su efecto). (Ver "Hipomagnesemia:
Manifestaciones clínicas de la depleción de magnesio").

Las principales causas de hipomagnesemia serán revisadas en este tema. La regulación del
equilibrio de magnesio, los signos y síntomas de hipomagnesemia, y la evaluación y
tratamiento de pacientes con hipomagnesemia se presentan en otros lugares.

Pérdidas gastrointestinales
Las secreciones gastrointestinales contienen algo de magnesio, y las posibles pérdidas son
continuas y no reguladas. Aunque las pérdidas obligatorias no son grandes, la privación
dietética marcada puede llevar a una depleción progresiva de magnesio.

Las pérdidas de magnesio tanto del tracto gastrointestinal superior como del inferior pueden
inducir hipomagnesemia. En general, la depleción de magnesio es más comúnmente debido
a la diarrea que al vómito. Esto se debe a que el contenido de magnesio de las secreciones
del tracto inferior es significativamente mayor (hasta 15 mEq/L versus aproximadamente 1
mEq/L para el tracto superior). Los escenarios comunes en los que se puede observar
hipomagnesemia incluyen diarrea aguda o crónica, malabsorción y esteatorrea, y cirugía de
derivación del intestino delgado.

Además, la hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria puede ser producida por un

trastorno familiar caracterizado por un defecto selectivo en la absorción de magnesio
(hipomagnesemia intestinal primaria). Esta enfermedad se presenta en el período neonatal
con hipocalcemia que responde a la administración de magnesio. En algunos casos, el
defecto parece tener una herencia ligada al cromosoma X recesiva, pero otros han descrito
una herencia autosómica recesiva con ligamiento al cromosoma 9. La forma autosómica
recesiva es causada por mutaciones en el gen TRPM6. La proteína codificada, que está
expresada tanto por el epitelio intestinal como por el túbulo contorneado distal renal,
funciona como un canal de entrada apical de magnesio. Por lo tanto, los pacientes con este
trastorno tienen no solo una disminución en la absorción intestinal de magnesio, sino
también un desecho renal inapropiado de magnesio.

La hipomagnesemia también puede observarse en la pancreatitis aguda. El mecanismo de

la hipomagnesemia presumiblemente es similar al mecanismo parcialmente responsable de
la hipocalcemia en la pancreatitis aguda: la saponificación de magnesio y calcio en la grasa
necrótica. El grado de hipocalcemia puede ser exacerbado por la hipomagnesemia, que
puede tanto disminuir la secreción de hormona paratiroidea como inducir resistencia de los
órganos finales a su efecto.

Inhibidores de la bomba de protones

La hipomagnesemia, generalmente acompañada de hipocalcemia, ha sido descrita en
informes de casos con el uso crónico de omeprazol (generalmente por más de un año) y
otros inhibidores de la bomba de protones (IBP) [18-21]. La asociación de los IBP con
niveles más bajos de magnesio sérico también ha sido descrita en estudios poblacionales
[22-25]. Los mejores datos provienen de una gran cohorte de 11,490 pacientes ingresados
en la unidad de cuidados intensivos de un único centro [22]. En este estudio, la relación
entre el uso de IBP y el magnesio variaba dependiendo de si los pacientes usaban
diuréticos de manera concurrente (ver "Efecto de los diuréticos sobre la eliminación de
magnesio por el riñón"):
- En pacientes que toman diuréticos, el uso concurrente de IBP se asoció con un nivel
de magnesio sérico ajustado 0.028 mg/dL (0.011 mmol/L) más bajo. Además, la
prevalencia de hipomagnesemia (definida como un nivel de magnesio sérico menor
de 1.6 mg/dL [0.66 mmol/L]) fue significativamente mayor en pacientes que tomaban
ambos medicamentos en comparación con aquellos que solo usaban diuréticos
(15.6 versus 11 por ciento).
- En pacientes que no toman diuréticos, el uso de IBP no se asoció con el nivel de
magnesio sérico ni con la prevalencia de hipomagnesemia.

En un estudio más pequeño que incluyó a 402 pacientes hospitalizados con

hipomagnesemia y controles apareados, los inhibidores de la bomba de protones no se
asociaron con la hipomagnesemia [23]. Sin embargo, la duración del uso no fue examinada,
y la mayoría de los pacientes no estaban tomando diuréticos; por lo tanto, estos hallazgos
son potencialmente consistentes con los del estudio de cohorte más grande. Un
metaanálisis de estudios hasta 2014 reportó una razón de probabilidades combinada para la
hipomagnesemia asociada a IBP de 1.78 (IC del 95% 1.08-2.92), aunque hubo una
heterogeneidad sustancial entre los estudios incluidos.

El mecanismo presumido es la alteración de la absorción de magnesio por las células

epiteliales intestinales causada por la inhibición inducida por los IBP de los canales de
receptor potencial transitorio melastatina-6 (TRPM6) y TRPM7 [26]. Las pérdidas renales no
parecen estar involucradas, ya que la excreción urinaria de magnesio es adecuadamente
baja en pacientes con hipomagnesemia debido a los IBP [20,21]. Algunos pacientes tienen
niveles inapropiadamente bajos de hormona paratiroidea sérica [19], un hallazgo que está
bien descrito en pacientes con hipomagnesemia debido a otras causas.

En marzo de 2011, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos

(FDA) emitió una advertencia de seguridad sugiriendo que, en pacientes que se espera
estén en IBP durante períodos prolongados y en aquellos que toman otros medicamentos
asociados con hipomagnesemia como se describe a continuación (por ejemplo, diuréticos),
los proveedores deben medir los niveles séricos de magnesio antes de iniciar la terapia con
IBP y periódicamente durante el tratamiento [27]. La hipomagnesemia puede corregirse
parcial o completamente mediante suplementación oral de magnesio en dosis altas [19-21].
La hipomagnesemia se resuelve con la suspensión de la terapia con IBP.

Renal losses
Las pérdidas de magnesio en la orina pueden ocurrir a través de una variedad de
mecanismos adquiridos o intrínsecos. (Ver "Regulación del equilibrio de magnesio".)
Medicamentos: Tanto los diuréticos de asa como los tiazídicos pueden inhibir la reabsorción
neta de magnesio, mientras que los diuréticos ahorradores de potasio pueden mejorar el
transporte de magnesio y disminuir la excreción de magnesio. El grado de hipomagnesemia
inducido por diuréticos de asa y tiazídicos suele ser leve, en parte porque la contracción del
volumen asociada tenderá a aumentar la reabsorción proximal de sodio, agua y magnesio.
Una revisión más detallada de cómo pueden ocurrir estos cambios se discute por separado.
(Ver "Efecto de los diuréticos sobre la eliminación de magnesio por el riñón".)
Además de los diuréticos de asa y tiazídicos, muchos fármacos nefrotóxicos pueden
producir pérdida de magnesio en la orina, incluidos pero no limitados a:
- Aminoglucósidos
- Anfotericina B
- Cisplatino
- Pentamidina
- Inhibidores de la calcineurina
- Anticuerpos que se dirigen al receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR).
- Digoxina

El deterioro en la reabsorción de magnesio en la rama ascendente del asa y en el túbulo

distal puede ocurrir antes del inicio y persistir después de la resolución de la necrosis
tubular aguda y la lesión renal aguda (IRA) asociada con estos nefrotoxinas. Estudios en
ratas, por ejemplo, han mostrado una disminución dose-dependiente y rápidamente
reversible en la reabsorción tubular renal de magnesio y calcio (pero no de sodio y potasio)
dentro de los 60 minutos de comenzar una infusión de gentamicina [30]. La
hipermagnesiuria en este contexto puede ser llamativa, y la hipomagnesemia resultante
puede ser suficiente para producir hipocalcemia. Con la terapia con cisplatino, una
reducción en la absorción gastrointestinal de magnesio también puede contribuir a la
hipomagnesemia.
- Expansion de volumen: La expansión del volumen del líquido extracelular, al reducir
la reabsorción de sodio y agua, puede disminuir el transporte pasivo de magnesio.
La hipomagnesemia leve puede ocurrir si esto se mantiene, como en el caso del
aldosteronismo primario.
- Alcohol: La hipomagnesemia es común en pacientes con trastorno por consumo de
alcohol que son admitidos en el hospital; en un estudio, por ejemplo, la prevalencia
fue del 30 por ciento. La excreción urinaria excesiva de magnesio ocurrió en 18 de
los 38 pacientes con hipomagnesemia. El defecto en la excreción urinaria parece
reflejar una disfunción tubular inducida por el alcohol que es reversible dentro de
cuatro semanas de abstinencia. Este efecto es relativamente modesto, y se cree que
 otros factores también contribuyen a la hipomagnesemia en estos pacientes,
incluyendo deficiencia dietética, pancreatitis aguda y diarrea.
- DM no controlada: La hipomagnesemia no es infrecuente en pacientes con diabetes
mellitus no controlada; parece estar asociada con un aumento en la excreción
urinaria de magnesio que se revierte mediante la corrección de la hiperglucemia con
insulina. Se ha propuesto, aunque no se ha demostrado, que la hipomagnesemia
puede afectar la eliminación de la glucosa y puede desempeñar un papel en la
patogénesis de algunas de las complicaciones de la diabetes.
- Pacientes post trasplante: La hipomagnesemia es común en pacientes que han
recibido trasplantes de órganos sólidos y puede ser un factor de riesgo importante
para el inicio de la diabetes mellitus después del trasplante.

La hipomagnesemia después del trasplante se atribuye al desecho renal de magnesio y es

causada principalmente por el tratamiento con inhibidores de la calcineurina, que se sabe
que regulan a la baja el TRPM6. Estos fármacos también pueden aumentar la expresión de
claudina-14, lo que inhibiría el transporte paracelular de magnesio.

La incidencia de hipomagnesemia después del trasplante de riñón en pacientes tratados

con tacrolimus puede ser tan alta como del 43 por ciento, lo cual es considerablemente
mayor que en pacientes tratados con ciclosporina. En estos pacientes que son convertidos
de un inhibidor de la calcineurina a un inhibidor de la diana (mecanística) de la rapamicina
(mTOR), los niveles séricos de magnesio aumentan aproximadamente en 0.2 mg/dL, con
una disminución concomitante en la excreción fraccional de magnesio.

Hipercalcemia
Los pacientes con hipercalcemia debido, por ejemplo, a hiperparatiroidismo, pueden
desarrollar una hipomagnesemia leve. Este hallazgo se debe al menos en parte al hecho de
que el calcio y el magnesio compiten funcionalmente por el transporte en el asa ascendente
gruesa del asa de Henle. Una variedad de mecanismos pueden contribuir a la reducción en
la reabsorción de magnesio resultante de la hipercalcemia. Un mecanismo bien establecido
está mediado por el receptor sensor de calcio (CaSR) en la rama ascendente gruesa.
- El calcio se une al CaSR basolateral.
- Esto lleva a la generación de prostaglandinas y metabolitos del citocromo P450 en la
célula, los cuales inhiben el canal de potasio apical (ROMK).
- La inhibición de ROMK inhibe la reabsorción de cloruro de sodio en la rama
ascendente gruesa y reduce la reabsorción paracelular de magnesio y calcio. La
inhibición de ROMK en este segmento del nefrón como resultado de la estimulación
del CaSR es el mecanismo subyacente del síndrome de Bartter tipo V. Por lo tanto,
la hipercalcemia puede producir un fenotipo similar al de Bartter.
- Además, la estimulación del CaSR disminuye la permeabilidad paracelular de la
rama ascendente gruesa tanto al magnesio como al calcio, probablemente debido al
aumento de la expresión de claudina-14, la cual regula negativamente la claudina-16
y la claudina-19.

Otra disfunción tubular adquirida

La pérdida de magnesio puede observarse como parte de la disfunción tubular asociada con
la recuperación de la necrosis tubular aguda, después de un trasplante renal o durante una
diuresis postobstructiva.
Desperdicio familiar de magnesio renal
El desperdicio primario de magnesio renal es un trastorno inusual que puede presentarse de
forma esporádica o como una enfermedad familiar. Se han reconocido varios tipos. El
diagnóstico de desperdicio primario de magnesio renal es uno de exclusión. Se establece
mediante la demostración de una excreción de magnesio urinario inapropiadamente alta en
ausencia de cualquier otra causa aparente.

Síndrome de Gitelman y síndrome de Bartter — El síndrome de Gitelman es la forma más

común de desperdicio renal familiar de magnesio y suele estar asociado con pérdida de sal,
alcalosis metabólica hipoclorémica y hipocalciuria. Es causado por mutaciones recesivas en
el gen que codifica el cotransportador de cloruro de sodio sensible a tiazidas (SLC12A3).
Aunque la hipocalemia en este síndrome suele atribuirse a la disminución del transporte de
cloruro de sodio, los efectos directos de la hipomagnesemia también pueden contribuir.

La hipomagnesemia en el síndrome de Gitelman es significativamente más marcada que la

observada con la administración de tiazidas. El síndrome de Bartter, en particular los casos
de inicio tardío debido a mutaciones en CLCNKB (síndrome de Bartter tipo 3) que se
asemejan al síndrome de Gitelman, también puede presentarse con hipomagnesemia
debido a una reabsorción defectuosa en la rama ascendente gruesa.

Síndrome EAST
(también conocido como síndrome SeSAME) es un trastorno autosómico recesivo que se
presenta en la infancia con epilepsia, ataxia, sordera neurosensorial, discapacidad
intelectual y una tubulopatía renal que pierde sal y se asemeja al síndrome de Gitelman,
manifestándose como alcalosis metabólica hipoclorémica con hipomagnesemia. Este
síndrome es causado por mutaciones de pérdida de función en el gen que codifica el canal
de potasio, KCNJ10 (Kir4.1), que se expresa en la membrana basolateral del túbulo
contorneado distal y regula la expresión del cotransportador de cloruro de sodio sensible a
tiazidas.

Hipoparatiroidismo familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis (FHHNC)

Esta forma de desperdicio primario de magnesio renal es autosómica recesiva y está
asociada con hipercalciuria; los pacientes afectados suelen presentarse en la infancia o
adolescencia con hipocalcemia sintomática. También se observan litiasis renal recurrente y
nefrocalcinosis, y la progresión hacia la disfunción renal y un defecto de acidificación son
comunes. El problema con la acidificación se ha atribuido a un defecto en la transferencia
de amoníaco a los nefrones profundos y a una secreción medular de iones de hidrógeno
alterada debido a la nefrocalcinosis. Los pacientes afectados también pueden tener poliuria
y polidipsia debido a diabetes insípida nefrogénica.

Las mutaciones en el gen de la claudina-16 (también conocida como paracelina-1) son la

causa principal de FHHNC. Claudina-16 es una proteína de unión estrecha que facilita la
reabsorción pasiva y paracelular tanto de magnesio como de calcio en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle. Algunos de estos pacientes presentan hipocalemia debido a
hiperadosteronismo secundario y/o efectos directos de la hipomagnesemia sobre el
transporte de potasio.
FHHNC ocasionalmente puede deberse a mutaciones en la claudina-19. Además de la
hipomagnesemia, litiasis renal y nefrocalcinosis, estos pacientes tienen afectación ocular,
que puede incluir colobomas maculares, nistagmo y miopía.

Mutaciones en la Na-K-ATPasa
Se ha mapeado un gen responsable del desperdicio renal de magnesio autosómico
dominante aislado en dos familias holandesas no relacionadas a una región en el
cromosoma 11q23. La anormalidad en este trastorno parece ser una mutación dominante
negativa en el gen que codifica la subunidad gamma de la Na-K-ATPasa, lo que resulta en
un desvío incorrecto de la proteína. Esto puede imitar los efectos magnésicos de la
digoxina. Además, se han descrito mutaciones heterocigotas de novo de pérdida de función
en el gen ATP1A1, que codifica la subunidad α1 de la Na-K-ATPasa, en tres lactantes con
hipomagnesemia grave debido a desperdicio renal de magnesio, convulsiones refractarias y
discapacidad intelectual.

Canal de potasio activado por voltaje

Una mutación en el gen (KCNA1) que codifica el canal de potasio activado por voltaje
(Kv1.1) es la causa de la hipomagnesemia autosómica dominante aislada descubierta en
una gran familia brasileña. Este canal se colocaliza con el canal de magnesio TRPM6 en los
túbulos colectores distales. Se cree que el tipo salvaje de Kv1.1 controla la reabsorción de
magnesio de TRPM6 mediante la creación de un potencial apropiado a través de la
membrana luminal.

Mutaciones en el gen del factor nuclear hepatocitario-1-beta:

Se ha informado de hipomagnesemia y desperdicio renal de magnesio en niños con
mutaciones conocidas en el gen del factor nuclear hepatocitario-1-beta (HNF-1-beta). La
prevalencia de hipomagnesemia en estos pacientes aumenta con la edad (al 100 por ciento
a los 13,5 a 18 años) y está asociada con una disfunción más generalizada del túbulo
contorneado distal que se asemeja al síndrome de Gitelman. HNF-1-beta es un factor de
transcripción que regula la expresión de la subunidad gamma de la Na-K-ATPasa y del
canal de potasio Kir5.1. Estos hallazgos sugieren que algunas mutaciones inactivantes de
HNF-1-beta pueden inhibir la Na-K-ATPasa y el Kir5.1, causando así un síndrome similar a
Gitelman con hipomagnesemia, en asociación con diabetes de inicio temprano y
malformaciones renales que incluyen enfermedad multiquística displásica y uropatía
obstructiva.

Mutación en el gen del factor de crecimiento epidérmico:

El factor de crecimiento epidérmico (EGF) parece estimular la reabsorción de magnesio en
el túbulo distal al unirse a un receptor en la membrana basolateral y activar el canal de
magnesio TRPM6 en la membrana apical. Una mutación puntual en el pro-EGF conduce a
un incorrecto ordenamiento de la membrana basolateral, estimulación insuficiente del
receptor renal de EGF, activación insuficiente del canal de magnesio y causa desperdicio
renal de magnesio autosómico recesivo aislado. Una inhibición similar del receptor de EGF
probablemente subyace a los efectos del cetuximab y otros inhibidores del receptor de EGF
sobre el transporte de magnesio, como se mencionó anteriormente.

Mutación en PCBD1:
PCBD1 (dehidratasa de la pterina-4 alfa-carbinolamina / cofactor de dimerización del factor
de transcripción nuclear del hepatocito-1 homeobox A) es una proteína que actúa como una
enzima para regenerar la tetrahidrobiopterina, que es un cofactor para la fenilalanina
hidroxilasa. Las mutaciones homocigotas en PCBD1 en neonatos causan
hiperfenilalaninemia transitoria. Además, PCBD1 actúa como un cofactor de dimerización
para el factor de transcripción, factor nuclear del hepatocito-1-beta (HNF1B). Se ha
informado que las mutaciones homocigotas en PCBD1 en adultos están asociadas con
hipomagnesemia, desperdicio renal de magnesio y diabetes de inicio en la madurez,
imitando el efecto de las mutaciones en HNF1B.

MISCELÁNEO
La hipomagnesemia se ha descrito en varios otros contextos. La siguiente es una lista
parcial de posibles causas:
- La quelación intravascular puede llevar a hipomagnesemia y se ha descrito en los
siguientes contextos:
- Después de la cirugía, al menos en parte debido a la quelación por ácidos grasos
libres circulantes.
- Después de la terapia con foscarnet para coriorretinitis por citomegalovirus, a
menudo en asociación con hipocalcemia.
- Hipomagnesemia ionizada durante el trasplante de hígado debido a la transfusión de
productos sanguíneos ricos en citrato en ausencia de una función hepática
adecuada para metabolizar el citrato.

La hipomagnesemia puede ocurrir como parte del síndrome del "hueso hambriento", en el
cual hay un aumento en la captación de magnesio por parte del hueso en renovación
después de una paratiroidectomía para hiperparatiroidismo, tiroidectomía para
hipertiroidismo o corrección de acidosis metabólica grave.

Se ha encontrado hipomagnesemia en hasta el 10 por ciento de los pacientes colocados en

una dieta extremadamente alta en grasas para inducir la cetogénesis como terapia para la
epilepsia intratable. El mecanismo de este efecto no está claro pero puede resultar de la
malabsorción de magnesio.

La hipomagnesemia debido únicamente a la privación dietética es sumamente rara, ya que

casi todos los alimentos contienen algo de magnesio y la adaptación renal para conservar el
magnesio es altamente eficiente. La deficiencia de magnesio se ha descrito raramente en
casos de desnutrición por proteínas y calorías. Además, puede ocurrir en pacientes con
trastorno por consumo de alcohol, en quienes la disminución de la ingesta de alimentos en
combinación con las pérdidas renales de magnesio parecen ser responsables.

La hipomagnesemia también se observa en pacientes que reciben nutrición parenteral,

probablemente debido al síndrome de realimentación.

Se describió hipomagnesemia, en combinación con hipertensión y dislipidemia, en un linaje

con una mutación en el ARNt mitocondrial. La mutación probablemente resultó en múltiples
y variadas alteraciones fisiológicas debido a su efecto sobre el consumo de energía. Con
respecto a los bajos niveles de magnesio, las células del túbulo contorneado distal podrían
verse afectadas negativamente porque la reabsorción de magnesio requiere una cantidad
significativa de energía.

La hipomagnesemia se ha asociado con la leptospirosis y puede deberse al menos en parte

al desperdicio de magnesio en la orina.

Resumen y recomendaciones
La hipomagnesemia es una condición común que ocurre en hasta el 12 por ciento de los
pacientes hospitalizados, y su incidencia aumenta a entre el 60 y el 65 por ciento en
pacientes en un entorno de cuidados intensivos. Se pueden inducir dos mecanismos
principales de hipomagnesemia: pérdidas gastrointestinales o renales. Además, se ha
asociado la hipomagnesemia con la leptospirosis, que puede ser causada al menos en parte
por el desperdicio de magnesio en la orina. La disminución de los niveles de magnesio
puede afectar adversamente a las células del túbulo contorneado distal debido a que la
reabsorción de magnesio requiere una energía significativa.

Pérdidas gastrointestinales: Las secreciones gastrointestinales contienen algo de magnesio.

Aunque las pérdidas obligatorias no son grandes, la privación dietética marcada puede
llevar a un agotamiento progresivo de magnesio. Las pérdidas de magnesio tanto del tracto
gastrointestinal superior como del inferior pueden inducir hipomagnesemia. Los entornos
comunes en los que se puede observar hipomagnesemia incluyen diarrea aguda o crónica,
malabsorción y esteatorrea, y cirugía de derivación del intestino delgado. La
hipomagnesemia también puede observarse en la pancreatitis aguda.

Uso de inhibidores de la bomba de protones: Se ha descrito hipomagnesemia con el uso

crónico de inhibidores de la bomba de protones (IBP), generalmente durante más de un
año, y se debe a una absorción intestinal deteriorada. La Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) emitió una advertencia
de seguridad sugiriendo que, en pacientes que se espera que tomen estos medicamentos
durante largos períodos de tiempo y en aquellos que toman otros medicamentos asociados
con hipomagnesemia (por ejemplo, diuréticos), los proveedores deben medir los niveles de
magnesio en suero antes de iniciar la terapia y periódicamente durante el tratamiento.

Pérdidas renales: Las pérdidas urinarias de magnesio pueden ocurrir a través de una
variedad de mecanismos adquiridos o intrínsecos. Estos incluyen:

- Medicamentos, incluyendo diuréticos de asa y tiazídicos y varios posibles nefrotoxinas.

- Expansión sostenida del volumen del líquido extracelular, como en el caso del
aldosteronismo primario.
- Consumo de alcohol.
- Diabetes mellitus descontrolada.
- Hipercalcemia, como en pacientes con hiperparatiroidismo primario.
- Recuperación de lesión renal aguda (AKI) y trasplante renal.
- Pérdida renal de magnesio familiar, como en el síndrome de Gitelman.
La hipomagnesemia: manifestaciones clínicas de la depleción de magnesio.
INTRODUCCIÓN
La hipomagnesemia es un problema común, que ocurre en casi el 12 por ciento de los
pacientes hospitalizados. Se ha encontrado una incidencia más alta, de hasta el 60 al 65
por ciento, entre los pacientes de unidades de cuidados intensivos. La depleción de
magnesio sintomática a menudo se asocia con múltiples anomalías bioquímicas como la
hipokalemia, la hipocalcemia y la alcalosis metabólica. Como resultado, a menudo es difícil
atribuir manifestaciones clínicas específicas únicamente a la hipomagnesemia. Este tema
revisa las manifestaciones clínicas de la depleción de magnesio. Las causas, la evaluación
y el tratamiento de la depleción de magnesio se discuten en otros lugares.

Resumen de las manifestaciones clínicas

Las principales manifestaciones clínicas de la hipomagnesemia incluyen:
- Manifestaciones neuromusculares, que incluyen hiperexcitabilidad neuromuscular
(por ejemplo, temblor, tetania, convulsiones), debilidad, apatía, delirio y coma.
- Manifestaciones cardiovasculares, que incluyen ensanchamiento del complejo QRS
y picos de las ondas T con depleción moderada de magnesio, y ensanchamiento del
intervalo PR, disminución de las ondas T, y arritmias auriculares y ventriculares con
depleción severa.
- Anormalidades del metabolismo del calcio, incluyendo hipocalcemia,
hipoparatiroidismo, resistencia a la hormona paratiroidea (PTH) y disminución de la
síntesis de calcitriol.
- Hipokalemia.

La depleción de magnesio también está asociada con varios trastornos, como la

nefrolitiasis, la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico, y la hipertensión. Los
pacientes con hipertensión primaria (anteriormente llamada hipertensión "esencial") pueden
tener concentraciones reducidas de magnesio libre en los glóbulos rojos, y la
suplementación de magnesio puede reducir la presión arterial. Además, la deficiencia de
magnesio ha sido implicada tanto en la migraña como en el asma, y algunos estudios
sugieren que la terapia con magnesio es efectiva en estos trastornos. Los niveles bajos de
magnesio se han asociado con una mayor mortalidad en pacientes en hemodiálisis y con un
mayor riesgo de aparición de diabetes después de un trasplante de hígado y riñón.

Neuromuscular
La hiperexcitabilidad neuromuscular puede ser la queja inicial de pacientes con deficiencia
de magnesio. La hipocalcemia se observa con frecuencia en pacientes con deficiencia de
magnesio y puede contribuir a los hallazgos clínicos. La hiperexcitabilidad neuromuscular
puede manifestarse como:
- Tetania: Los pacientes pueden desarrollar signos positivos de Trousseau y Chvostek,
espasmos musculares y calambres musculares. La tetania puede ocurrir en
ausencia de hipocalcemia y alcalosis, y presumiblemente se debe a la reducción del
umbral para la estimulación nerviosa.
- Convulsiones: Los pacientes hipomagnésicos pueden desarrollar convulsiones que
pueden ser generalizadas y tónico-clónicas o motoras multifocales. Esto se ha
observado en neonatos, niños y adultos. Los efectos de la deficiencia de magnesio
en la excitabilidad neuronal cerebral pueden estar mediados por una despolarización
aumentada activada por glutamato en el cerebro.
 - Movimientos involuntarios: Los pacientes con hipomagnesemia pueden manifestar
movimientos atetoides o coreiformes.

Además de la hiperexcitabilidad neuromuscular, los pacientes con hipomagnesemia pueden

manifestar apatía, delirio o coma. El nistagmo vertical es un signo raro pero útil para el
diagnóstico de hipomagnesemia grave. En ausencia de una lesión estructural de las vías
cerebelosas y vestibulares, las únicas causas metabólicas reconocidas son la encefalopatía
de Wernicke y la deficiencia grave de magnesio. La debilidad de los músculos respiratorios
es una preocupación importante en pacientes críticamente enfermos con hipomagnesemia y
puede ser un factor en la génesis de la insuficiencia respiratoria.

El magnesio tiene efectos complejos en los flujos iónicos miocárdicos, entre los cuales su
efecto sobre la bomba de sodio (Na-K-ATPasa) es probablemente el más importante. Dado
que el magnesio es un cofactor obligado en todas las reacciones que requieren trifosfato de
adenosina (ATP), es esencial para la actividad de la Na-K-ATPasa. Durante la deficiencia de
magnesio, la función de la Na-K-ATPasa se ve comprometida.

La depleción de magnesio induce los siguientes cambios en el electrocardiograma, que

generalmente reflejan una repolarización cardíaca anormal:

CARDIOVASCULAR
El ensanchamiento del complejo QRS y el picado de las ondas T se han descrito con
pérdidas moderadas de magnesio.

La prolongación del intervalo PR, el ensanchamiento progresivo del complejo QRS y la

disminución de la onda T pueden observarse con una depleción más severa de magnesio.
Las extrasístoles auriculares y ventriculares frecuentes pueden estar presentes, y también
puede desarrollarse fibrilación auricular sostenida.

La hipomagnesemia facilita el desarrollo de la toxicidad cardíaca por digoxina. Debido a que

los glucósidos cardíacos y la depleción de magnesio inhiben ambos la Na-K-ATPasa, sus
efectos aditivos en la depleción de potasio intracelular pueden explicar su toxicidad
mejorada en combinación.

Sin embargo, el trastorno clínico de mayor importancia potencial es la asociación de la

hipomagnesemia con arritmias ventriculares, especialmente durante la isquemia miocárdica
o la circulación extracorpórea. Una discusión sobre estos temas se puede encontrar en otro
lugar.

Metabolismo del calcio:

La hipocalcemia es un signo clásico de hipomagnesemia. En pacientes con
hipomagnesemia, la hipocalcemia sintomática casi siempre está asociada con niveles de
magnesio en plasma por debajo de 1 mEq/L (0.5 mmol/L o 1.2 mg/dL). La hipomagnesemia
leve (concentración de magnesio en plasma entre 1.1 y 1.3 mEq/L) también puede disminuir
la concentración de calcio en plasma, pero el cambio es bastante pequeño (0.2 mg/dL o
0.05 mmol/L). Ocasionalmente, pacientes con concentraciones normales de magnesio en
plasma pueden tener hipocalcemia que mejora con la terapia de magnesio, posiblemente
debido a la depleción de magnesio celular.
Los principales factores que resultan en hipocalcemia en pacientes con hipomagnesemia
son la hipoparatiroidismo, la resistencia a la hormona paratiroidea (PTH) y la deficiencia de
vitamina D.

La depleción de magnesio en la dieta en animales ha demostrado provocar una disminución

en el crecimiento esquelético y un aumento en la fragilidad ósea. En humanos, los estudios
epidemiológicos sugieren una correlación entre la masa ósea y la ingesta dietética de
magnesio. Varios mecanismos pueden explicar una disminución en la masa ósea en la
deficiencia de magnesio.

Dado que tanto la PTH como el calcitriol son tróficos para el hueso, la secreción deficiente o
la resistencia esquelética pueden resultar en osteoporosis. Además, el magnesio es
mitogénico para el crecimiento celular, por lo que la depleción de magnesio puede resultar
en una disminución en la formación ósea.

La hipoparatiroidismo y la resistencia a la hormona paratiroidea: Los niveles bajos de

magnesio dificultan la liberación de PTH en respuesta a la hipocalcemia. Los niveles de
PTH inmunorreactiva en la mayoría de los pacientes hipomagnesémicos-hipocalcémicos
han sido normales o bajos (y en algunos casos indetectables), lo que indica una secreción
de PTH inapropiadamente baja. Por lo tanto, en la mayoría de estos pacientes existe un
estado de hipoparatiroidismo. En la mayoría de estos pacientes, la suplementación
parenteral de magnesio conduce a un rápido aumento en los niveles plasmáticos de PTH.

El fracaso de la secreción hormonal no puede explicar toda la hipocalcemia observada, y la

resistencia ósea a la PTH también desempeña un papel. Estudios en hueso perfundido de
forma aislada han demostrado que la depleción de magnesio interfiere con la generación de
adenosín monofosfato cíclico (AMPc) en respuesta a la perfusión con PTH. Por qué ocurre
esto no está claro. Es posible que la hipomagnesemia grave pueda interferir con la
activación de la proteína G en respuesta a la PTH, minimizando así la estimulación de la
adenilato ciclasa.

Varios hallazgos sugieren que la resistencia a la PTH puede ser de mayor importancia que
la disminución de la secreción en la mayoría de los pacientes. En general, la liberación
inducida por la PTH de calcio del hueso está sustancialmente impedida cuando la
concentración plasmática de magnesio cae por debajo de 0.8 mEq/L (1 mg/dL o 0.4
mmol/L); en comparación, la disminución de la secreción de PTH parece requerir una
hipomagnesemia más severa. Además, la terapia de magnesio produce un aumento en la
secreción de PTH que ocurre significativamente antes que la restauración de la sensibilidad
a la PTH. Este hallazgo es compatible con un papel primario para la resistencia a la PTH.

Deficiencia de vitamina D:
Se han observado niveles bajos de calcitriol plasmático (1,25-dihidroxivitamina D, el
metabolito más activo de la vitamina D) en sujetos hipocalcémicos e hipomagnesémicos, lo
que puede contribuir a la disminución de la concentración de calcio. Varios factores pueden
explicar los niveles bajos de calcitriol. Los pacientes con deficiencia de magnesio e
hipocalcemia frecuentemente tienen niveles séricos bajos de 25-hidroxivitamina D. Sin
embargo, la razón principal parece ser una disminución en la conversión de
25-hidroxivitamina D a 1,25-dihidroxivitamina D por el riñón. Esto se debe tanto a la
secreción de PTH alterada, como se mencionó anteriormente, como a un efecto directo de
la depleción de magnesio en el riñón.

Depleción de magnesio normomagnesémico:

Se ha informado de un pequeño número de pacientes con hipocalcemia que responden a la
administración de magnesio en ausencia de hipomagnesemia detectable. En la mayoría de
estos pacientes, otros hallazgos sugirieron la presencia de depleción de magnesio, como el
alcoholismo o la diarrea. En un estudio prospectivo de 82 pacientes con diagnósticos de
ingreso relacionados con el alcohol, por ejemplo, 30 tenían hipocalcemia inexplicada (8
mg/dL o 2 mmol/L); 14 estaban hipomagnesémicos mientras que 16 tenían una
concentración de magnesio plasmático normal. Sin embargo, ambos grupos hipocalcémicos
tenían niveles bajos de magnesio en células mononucleares, un hallazgo también
observado en pacientes normocalcémicos, y ambos grupos mostraron normalización de la
concentración de calcio plasmático después de la administración de 32 a 64 mEq de
magnesio elemental por día durante tres a cinco días.

Estos hallazgos, sin embargo, no demuestran de manera concluyente que la depleción de

magnesio intracelular sea la causa de la hipocalcemia inexplicada en pacientes con una
concentración de magnesio plasmático normal. La mayoría de los pacientes con
alcoholismo crónico y diarrea tienen depleción de magnesio en los tejidos que es
independiente de la presencia o ausencia de hipocalcemia. La sepsis, la hipoalbuminemia,
el estrés y la deficiencia de vitamina D son algunos de los muchos factores en estos
pacientes que pueden disminuir el calcio total e ionizado. Además, en este estudio no hubo
controles de tiempo sin tratamiento, y es posible que la resolución de la hipocalcemia haya
ocurrido sin la reposición de magnesio a medida que mejoraba el estado clínico de los
pacientes después del ingreso. Sin embargo, parece razonable considerar un ensayo de
reposición de magnesio en pacientes con función renal normal que tienen hipocalcemia
persistente e inexplicada y están en riesgo de deficiencia de magnesio.

Hipokalemia
La hipocalemia es un evento común en pacientes hipomagnesémicos, ocurriendo en un 40
a 60 por ciento de los casos. Esta relación se debe en parte a trastornos subyacentes que
causan pérdida tanto de magnesio como de potasio, como la diarrea y la terapia diurética.

También hay evidencia de pérdida renal de potasio en pacientes hipomagnesémicos, que se

debe a un aumento en la secreción de potasio en el túbulo contorneado conectivo y el
túbulo colector cortical. La siguiente secuencia puede explicar cómo podría ocurrir esto. La
secreción de potasio desde la célula hacia el lumen por parte de las células del túbulo
contorneado conectivo y el túbulo colector cortical está mediada por los canales de potasio
luminales (ROMK), un proceso que es inhibido por el magnesio intracelular. La
hipomagnesemia se asocia con una reducción en la concentración de magnesio intracelular,
lo que libera este efecto inhibitorio sobre el eflujo de potasio. Dada la concentración de
potasio en la célula muy alta, este cambio promovería la secreción de potasio desde la
célula hacia el lumen y las pérdidas urinarias aumentadas. La hipocalemia en este
escenario es relativamente refractaria a la suplementación de potasio y requiere corrección
del déficit de magnesio.
Resumen y recomendaciones
- La hipomagnesemia es un problema común, que ocurre en casi el 12 por ciento de
los pacientes hospitalizados. Una incidencia más alta, de hasta el 60 al 65 por
ciento, se ha encontrado entre los pacientes de unidades de cuidados intensivos.
- Las principales manifestaciones clínicas de la hipomagnesemia incluyen:
+ manifestaciones neuromusculares, como hiperexcitabilidad neuromuscular
(por ejemplo, temblor, tetania, convulsiones), debilidad, apatía, delirio y
coma;
+ manifestaciones cardiovasculares, como ensanchamiento del complejo QRS
y picos de las ondas T con moderada depleción de magnesio, y
ensanchamiento del intervalo PR disminución de las ondas T, y arritmias
auriculares y ventriculares con depleción severa.
+ Anormalidades del metabolismo del calcio, incluyendo hipocalcemia,
hipoparatiroidismo, resistencia a la hormona paratiroidea (PTH), y
disminución de la síntesis de calcitriol. (Ver 'Metabolismo del calcio' arriba.)
+ Hipokalemia.
Hipomagnesemia: Evaluación y tratamiento
Introducción
La mayor parte de las reservas de magnesio del cuerpo son intracelulares, principalmente
dentro del hueso. En el fluido extracelular, el magnesio puede estar ionizado (libre), unido a
aniones o unido a proteínas.
La concentración de magnesio en plasma generalmente no se mide como parte de los
análisis de sangre de rutina. Por lo tanto, la identificación de pacientes con hipomagnesemia
a menudo requiere una sospecha clínica en pacientes con factores de riesgo para la
hipomagnesemia (por ejemplo, diarrea crónica, terapia con inhibidores de la bomba de
protones, trastorno por consumo de alcohol, uso de diuréticos) o con manifestaciones
clínicas de hipomagnesemia (por ejemplo, hipocalcemia inexplicada, hipokalemia
refractaria, trastornos neuromusculares, arritmias ventriculares).

En pacientes diagnosticados con hipomagnesemia, la causa generalmente puede obtenerse

a partir de la historia clínica. Si no se identifica una etiología aparente, se puede hacer la
distinción entre pérdidas gastrointestinales y renales mediante la medición de la excreción
urinaria de magnesio en 24 horas o la excreción fraccional de magnesio (EFMg) en una
muestra de orina al azar.
Esta última puede calcularse mediante la siguiente fórmula:

Los términos "U" y "P" se refieren a las concentraciones de magnesio (Mg) y creatinina (Cr)
en la orina y el plasma, respectivamente. La concentración plasmática de magnesio se
multiplica por 0.7, ya que aproximadamente el 70 por ciento del magnesio circulante está
libre (no unido a la albúmina) y, por lo tanto, puede filtrarse a través del glomérulo.
La excreción renal de magnesio debería reducirse en pacientes con depleción de magnesio
plasmático. Por lo tanto, la medición de la excreción urinaria de magnesio en 24 horas o la
excreción fraccional de magnesio pueden ayudar a distinguir entre pérdidas
gastrointestinales y renales de magnesio.
- Una excreción diaria de más de 10 a 30 mg (en una muestra de orina de 24 horas) o
una excreción fraccional de magnesio superior al 3 al 4 por ciento en una persona
con hipomagnesemia y función renal normal indica pérdida renal de magnesio.
- Por otro lado, una excreción urinaria de magnesio en 24 horas inferior a 10 mg o una
excreción fraccional de magnesio inferior al 2 por ciento generalmente indica una
fuente extrarrenal de pérdidas de magnesio (típicamente gastrointestinal).
En un estudio de 74 pacientes hipomagnesémicos, por ejemplo, la excreción fraccional
media de magnesio en pacientes con hipomagnesemia de origen extrarrenal fue del 1,4 por
ciento (rango de 0,5 a 2,7 por ciento) [4]. En comparación, la excreción fraccional de
magnesio en aquellos con pérdida renal de magnesio fue del 15 por ciento (rango de 4 a 48
por ciento).

La posibilidad de depleción de magnesio normomagnésica

(en la que hay depleción celular aislada de magnesio) debe considerarse como una posible
causa de hipopotasemia refractaria o hipocalcemia inexplicada en pacientes con alto riesgo
de pérdida de magnesio [3]. (Consulte "Hipomagnesemia: Manifestaciones clínicas de la
depleción de magnesio", sección sobre 'Depleción de magnesio normomagnésica'.)

Un método sugerido para detectar la depleción de magnesio subyacente es demostrar una

excreción reducida (menos del 80 por ciento durante 24 horas) de una carga de magnesio
infundida (2,4 mg/kg de peso corporal magro administrado durante las primeras cuatro
horas) [3,5,6]. Sin embargo, la utilidad de esta prueba es incierta. Los pacientes con
desnutrición, cirrosis, diarrea o uso prolongado de diuréticos suelen tener una prueba
positiva, ya sea que tengan o no signos o síntomas atribuibles a la depleción de magnesio
[7]. Parece prudente, por lo tanto, simplemente administrar magnesio a estos pacientes si
tienen hipocalcemia y/o hipopotasemia inexplicadas.

TRATAMIENTO
La ruta y dosis de repleción de magnesio deben seleccionarse en función de la gravedad de
las manifestaciones clínicas y del grado de hipomagnesemia (algoritmo 1).

Pacientes con síntomas graves: Los pacientes sintomáticos, como aquellos con tetania,
arritmias o convulsiones, deben recibir magnesio intravenoso (IV) (algoritmo 1). Dichos
pacientes deben tener monitoreo cardíaco continuo:

En el entorno agudo, a los pacientes hemodinámicamente inestables (incluidos aquellos con

arritmias consistentes con torsade de pointes o hipomagnesemia-hipopotasemia), se les
puede administrar inicialmente 1 a 2 gramos de sulfato de magnesio (8 a 16 mEq [4 a 8
mmol]) en 2 a 15 minutos [8]. Si el paciente permanece hemodinámicamente inestable
después de este bolo inicial, se puede administrar un bolo adicional.

En pacientes hemodinámicamente estables con hipomagnesemia sintomática grave (igual o

menor a 1 mg/dL [0.4 mmol/L o 0.8 mEq/L]), se puede administrar inicialmente de 1 a 2
gramos de sulfato de magnesio (8 a 16 mEq [4 a 8 mmol]) en 50 a 100 mL de dextrosa al 5
por ciento en agua durante 5 a 60 minutos, seguido de una infusión (descrita en el siguiente
punto) [8].

- Para la repleción no urgente, un régimen de infusión simple consiste en administrar

lentamente de 4 a 8 gramos de sulfato de magnesio (32 a 64 mEq [16 a 32 mmol]) durante
12 a 24 horas [9]. Esta dosis puede repetirse según sea necesario para mantener la
concentración de magnesio en plasma por encima de 1 mg/dL (0.4 mmol/L o 0.8 mEq/L). En
pacientes normomagnésicos con hipocalcemia, se ha sugerido repetir esta dosis
diariamente durante tres a cinco días [5,6].
- Los pacientes con deterioro de la función renal (aclaramiento de creatinina inferior a 30
mL/min/1.73 m²) tienen riesgo de hipermagnesemia grave si se administran grandes dosis
de magnesio, ya que las concentraciones de magnesio en plasma son reguladas
únicamente por la excreción renal. Por lo tanto, reducimos la dosis de magnesio IV en estos
pacientes en un 50 por ciento o más y monitoreamos estrechamente las concentraciones de
magnesio. (Ver 'Tratamiento de pacientes con función renal deteriorada' a continuación y
"Hipermagnesemia: Causas, síntomas y tratamiento", sección 'Deterioro renal'.)
- En niños, utilizamos una infusión lenta de sulfato de magnesio; la dosis es de 25 a 50
mg/kg (0.2 a 0.4 mEq/kg [0.1 a 0.2 mmol/kg]) con una dosis máxima única de 2 gramos (16
mEq [8 mmol]) [10,11]. (Ver "Significado de la hipomagnesemia en la enfermedad
cardiovascular".)

(Conversion relationships: 1 mmol = 2 mEq = 24 mg of elemental magnesium = 240 mg

magnesium sulfate.)

La concentración de magnesio debe medirse de 6 a 12 horas después de cada dosis de

magnesio intravenoso. Las dosis adicionales se administran según la medición de
seguimiento. Cabe destacar que los niveles plasmáticos de magnesio no se correlacionan
bien con las reservas totales del cuerpo, ya que la mayoría del magnesio es intracelular; las
concentraciones plasmáticas pueden estar elevadas transitoriamente durante unas pocas
horas después de la administración de una dosis intravenosa.

Ineficiencia de suplementación de magnesio IV:

Es importante tener en cuenta que la concentración plasmática de magnesio inhibe la
reabsorción de magnesio en el asa de Henle, el principal sitio de transporte activo de
magnesio (ver "Regulación del balance de magnesio"). Por lo tanto, cuando se administra
una infusión intravenosa de magnesio, una elevación abrupta pero temporal en la
concentración plasmática de magnesio inhibirá parcialmente el estímulo para la reabsorción
de magnesio en el asa de Henle. Por lo tanto, hasta el 50 por ciento del magnesio infundido
será excretado en la orina. Además, la captación de magnesio por las células es lenta, por
lo que se requiere una corrección sostenida de la hipomagnesemia para una repleción
adecuada.

Los pacientes sin o con síntomas mínimos, si están disponibles y son tolerables, deben
recibir reemplazo oral en el caso de la hipomagnesemia (algoritmo 1). Sin embargo, muchos
pacientes no pueden tomar magnesio oral o experimentan efectos secundarios como
malestar gastrointestinal y diarrea. Por lo tanto, muchos pacientes hospitalizados con
hipomagnesemia reciben suplementos de magnesio intravenoso en lugar de oral, incluso si
los síntomas son mínimos o están ausentes.

Replacamiento oral si está disponible y es tolerable: Existen varios sales de magnesio oral
disponibles (ver tabla 1). Cada uno difiere en el contenido de magnesio elemental, pero
todos tienen una biodisponibilidad limitada. Una dosis diaria típica en un paciente con
función renal normal es de 240 a 1000 mg (20 a 80 mEq [10 a 40 mmol]) de magnesio
elemental en dosis divididas.

Las preparaciones de liberación sostenida tienen la ventaja de que se absorben lentamente

y, por lo tanto, minimizan la excreción renal del magnesio administrado. Las preparaciones
de liberación sostenida disponibles incluyen cloruro de magnesio que contiene de 64 a 71.5
mg de magnesio elemental (por ejemplo, MagDelay, SlowMag) y lactato de magnesio L que
contiene 84 mg de magnesio elemental (por ejemplo, Mag-Tab SR). Se deben tomar de seis
a ocho tabletas (30 a 56 mEq [15 a 28 mmol]) diariamente en dosis divididas para la
depleción severa de magnesio. Dos a cuatro tabletas (10 a 28 mEq [5 a 14 mmol]) pueden
ser suficientes para la hipomagnesemia leve. El uso de preparaciones de liberación
sostenida puede permitir el uso de dosis más bajas, lo que minimiza la diarrea asociada (el
efecto secundario limitante de la dosis más importante).

Si no está disponible una preparación de liberación sostenida, se puede usar óxido de

magnesio de 800 a 1600 mg (20 a 40 mmol [40 a 80 mEq]) al día en dosis divididas para la
hipomagnesemia moderada a grave. La diarrea ocurre con frecuencia con la terapia de
óxido de magnesio.

Replacamiento intravenoso en pacientes hospitalizados estables: En algunos pacientes

hospitalizados, la suplementación oral de magnesio puede no estar disponible o no ser
tolerable (por ejemplo, en pacientes postoperatorios que no pueden tomar medicamentos
por vía oral). Incluso si dichos pacientes con hipomagnesemia son asintomáticos o tienen
síntomas mínimos, se puede usar terapia intravenosa de magnesio (ver algoritmo 1). Los
médicos deben ser conscientes de las ineficiencias del magnesio intravenoso como se
describe anteriormente.

Para la reposición intravenosa de rutina o el mantenimiento en el entorno hospitalario,

utilizamos el siguiente régimen en el que la dosis y la velocidad de reposición dependen de
la concentración de magnesio en plasma: severa (por ejemplo, <1 mg/dL), moderada (1 a
1.5 mg/dL) y leve (1.6 a 1.9 mg/dL combinada con sospecha de depleción de magnesio) con
una dosis estimada de reposición:
*si la concentración de magnesio en plasma es menor a 1 mg/dL (0.4 mmol/L o 0.8 mEq/L),
administrar de 4 a 8 gramos (32 a 64 mEq [16 a 32 mmol]) de sulfato de magnesio durante
12 a 24 horas y repetir según sea necesario.
● Si la concentración de magnesio en plasma es de 1 a 1.5 mg/dL (0.4 a 0.6 mmol/L o 0.8 a
1.2 mEq/L), administrar de 2 a 4 gramos (16 a 32 mEq [8 a 16 mmol]) de sulfato de
magnesio durante 4 a 12 horas.
● Si la concentración de magnesio en plasma es de 1.6 a 1.9 mg/dL (0.7 a 0.8 mmol/L o 1.4
a 1.6 mEq/L), administrar de 1 a 2 gramos (8 a 16 mEq [4 a 8 mmol]) de sulfato de
magnesio durante una a dos horas.

En pacientes hospitalizados estables que reciben terapia de magnesio, la concentración de

magnesio en plasma debe ser medida diariamente o con más frecuencia si es necesario.
Las dosis adicionales se administran según la medición de seguimiento.
Corrección de la enfermedad subyacente: La enfermedad subyacente también debe ser
corregida, si es posible. Los pacientes con hipomagnesemia debido a pérdida renal de
magnesio pueden beneficiarse con la adición de un diurético ahorrador de potasio como
amilorida o triamtereno. Estos medicamentos han demostrado reducir efectivamente la
excreción urinaria de magnesio en estudios en animales. El mecanismo es desconocido,
pero estos fármacos pueden disminuir la excreción de magnesio aumentando su
reabsorción en el túbulo distal.

Sin embargo, los datos sobre la eficacia de los diuréticos ahorradores de potasio para el
tratamiento de la hipomagnesemia en humanos son limitados. En una serie de 12 sujetos
humanos sanos tratados con un diurético tiazídico, la amilorida a una dosis de 20 mg diarios
aumentó el magnesio plasmático en solo un 5 por ciento en promedio. De manera similar,
en un ensayo cruzado aleatorizado en pacientes con síndrome de Gitelman, seis semanas
de tratamiento con amilorida redujeron la excreción urinaria de magnesio pero no tuvieron
efecto sobre la concentración de magnesio en plasma.

El tratamiento de pacientes con función renal deteriorada: En general, se debe tener mucha
precaución al tratar a pacientes que tienen lesión renal aguda o crónica con medicamentos
que contienen magnesio. Sin embargo, los pacientes con función renal reducida pueden
requerir reposición de magnesio si tienen hipomagnesemia grave (es decir, <1 mg/dL [0.4
mmol/L o 0.8 mEq/L]).

No hay datos publicados para guiar la terapia en tales pacientes, y es fundamental seguir de
cerca la concentración de magnesio en plasma (es decir, después de cada dosis de
magnesio). Además, se debe monitorear al paciente en busca de signos de
hipermagnesemia, como enrojecimiento facial, disminución de los reflejos tendinosos,
hipotensión y bloqueo auriculoventricular.

En ausencia de datos publicados, adoptamos el siguiente enfoque:

Un paciente sintomático que tiene una función renal moderadamente reducida (es decir, una
tasa de filtración glomerular estimada de 15 a 30 mL/min/1.73 m²) y una hipomagnesemia
grave debe ser tratado con 2 a 4 gramos de sulfato de magnesio IV administrados
lentamente durante 4 a 12 horas. Se debe verificar la concentración de magnesio en plasma
antes de administrar dosis posteriores y diariamente si las dosis se administran con menos
frecuencia.

Los pacientes asintomáticos que tienen hipomagnesemia grave y una función renal
moderadamente disminuida pueden ser tratados con aproximadamente la mitad de la dosis
de la preparación oral seleccionada que se recomienda para el paciente con función renal
normal. La concentración de magnesio en plasma debe ser medida antes de administrar
una dosis posterior.

Sería extremadamente inusual que un paciente sin función renal (es decir, en diálisis) tenga
una grave depleción de magnesio en ausencia de una pérdida extrarrenal como la diarrea.
En tales casos, tratar la diarrea puede ser suficiente para corregir la hipomagnesemia.

Duración del tratamiento: Los niveles de magnesio sérico generalmente aumentan

rápidamente con la terapia, pero las reservas intracelulares tardan más en reponerse. Por lo
tanto, es recomendable en pacientes con función renal normal continuar la reposición de
magnesio durante al menos uno o dos días después de que se normalice la concentración
de magnesio sérico.

Resumen y recomendaciones
Cuándo sospechar de hipomagnesemia: Debería sospecharse hipomagnesemia en
pacientes que tienen factores de riesgo para hipomagnesemia (por ejemplo, diarrea crónica,
terapia con inhibidores de la bomba de protones, trastorno por consumo de alcohol, uso de
diuréticos) o manifestaciones clínicas de hipomagnesemia (por ejemplo, hipocalcemia
inexplicada, hipokalemia refractaria, trastornos neuromusculares, arritmias ventriculares).

Evaluación: Si no se evidencia una etiología a partir de la historia clínica, las pérdidas

gastrointestinales y renales pueden distinguirse mediante la medición de la excreción
urinaria de magnesio durante 24 horas o la excreción fraccional de magnesio en una
muestra de orina aleatoria. La excreción diaria de más de 10 a 30 mg o una excreción
fraccional de magnesio por encima del 3 al 4 por ciento en un paciente con función renal
normal indica pérdida renal de magnesio.

La depleción de magnesio normomagnesémica, o depleción de magnesio celular aislada,

puede ser una causa de hipokalemia refractaria o hipocalcemia inexplicada. La depleción de
magnesio normomagnesémica puede detectarse demostrando una reducción en la
excreción de una carga de magnesio infundida. Alternativamente, el magnesio puede
administrarse empíricamente a pacientes con alto riesgo de depleción de magnesio que
tengan hipocalcemia y/o hipokalemia inexplicadas.

Tratamiento de hipomagnesemia
La reposición de magnesio varía según la gravedad de las manifestaciones clínicas. Los
pacientes con signos y síntomas graves de hipomagnesemia deben recibir magnesio
intravenoso con monitoreo cardíaco. La reposición oral debe administrarse al paciente
ambulatorio asintomático, preferiblemente con una preparación de liberación sostenida,
para evitar elevaciones bruscas en la concentración de magnesio plasmático.

Corrección de la enfermedad subyacente: También se debe corregir la enfermedad

subyacente, si es posible. Los pacientes con hipomagnesemia debido a pérdidas renales
pueden beneficiarse con la adición de un diurético ahorrador de potasio como la amilorida.

Pacientes con función renal reducida: En general, los pacientes con función renal reducida
no deben recibir medicamentos que contengan magnesio. Sin embargo, los pacientes con
una función renal moderadamente reducida que tengan hipomagnesemia grave pueden
requerir reposición de magnesio. El régimen apropiado para la reposición de magnesio en
estos pacientes depende de la presencia o ausencia de signos y síntomas de
hipomagnesemia. Es fundamental realizar un seguimiento cercano del magnesio plasmático
(es decir, después de cada dosis) y monitorear al paciente en busca de signos de
hipermagnesemia.
Hipermagnesemia: Causas, síntomas y tratamiento
Introducción
El riñón es crucial para mantener la concentración normal de magnesio en plasma en el
estrecho rango de 0.7 a 1.1 mmol/L. A diferencia de la mayoría de los otros solutos filtrados,
solo el 10 por ciento del magnesio filtrado se absorbe en el túbulo proximal; la mayor parte
(50 a 70 por ciento) del magnesio filtrado se reabsorbe pasivamente en el aspecto cortical
del asa gruesa ascendente de Henle. La reabsorción de magnesio en este sitio es
paracelular y dependiente del voltaje, mediada por las proteínas de la unión estrecha,
claudina-16 y claudina-19. La reabsorción del asa se reduce apropiadamente con la carga
de magnesio, lo que permite que el exceso de magnesio se excrete en la orina.

La hipermagnesemia es un problema poco común en ausencia de administración de

magnesio o insuficiencia renal. Cuando ocurre, la elevación en la concentración de
magnesio en plasma suele ser leve (<3 mEq/L, 3.6 mg/dL o 1.5 mmol/L) y el paciente es
asintomático. Sin embargo, los síntomas clínicos pueden aparecer cuando la concentración
de magnesio en plasma supera los 4 mEq/L (4.8 mg/dL o 2 mmol/L). Las causas, síntomas
y tratamiento de la hipermagnesemia se revisan en este tema. La regulación normal del
equilibrio de magnesio y las diferentes unidades utilizadas para medir la concentración de
magnesio en plasma se discuten por separado.

Las causas de hipermagnesemia incluyen principalmente tres situaciones:

1. **Disfunción renal:** Cuando la función renal está comprometida, el riñón no puede
excretar adecuadamente el exceso de magnesio, lo que puede llevar a su acumulación en
el cuerpo.
2. **Administración excesiva de magnesio:** La hipermagnesemia puede ocurrir cuando se
administra una gran carga de magnesio, ya sea por vía intravenosa, oral o como enema.
Esto puede suceder en casos de tratamiento con suplementos de magnesio o como
resultado de la administración de ciertos medicamentos que contienen magnesio.
3. **Aumento de la absorción intestinal:** La hipermagnesemia también puede ser el
resultado de un aumento en la absorción de magnesio desde el tracto intestinal. Esto puede
ocurrir en casos de estreñimiento, colitis, gastritis o enfermedad de úlcera gástrica, donde el
tránsito intestinal lento puede permitir una mayor absorción de magnesio desde los
alimentos o suplementos.

La hipermagnesemia puede observarse en el 10 al 15 por ciento de los pacientes

hospitalizados, generalmente en el contexto de insuficiencia renal. Los niveles de magnesio
en plasma aumentan a medida que la función renal disminuye, ya que no hay otro sistema
regulador de magnesio que no sea la excreción urinaria. En pacientes con enfermedad renal
en etapa terminal (ERET), por ejemplo, la concentración de magnesio en plasma suele ser
de 2 a 3 mEq/L (2.4 a 3.6 mg/dL o 1 a 1.5 mmol/L). En pacientes en diálisis, la
concentración de magnesio en plasma está determinada principalmente por la ingesta de
magnesio. Esto se demostró en un estudio transversal de pacientes en hemodiálisis que
completaron un cuestionario dietético; la correlación entre la ingesta estimada de magnesio
dietético y el magnesio en suero fue de 0.87. Además, la hipermagnesemia (definida como
un magnesio sérico mayor de 1.5 mmol/L) ocurrió con ingestas de magnesio tan bajas como
281 mg/día, considerablemente menor que la ingesta promedio en la población general. La
hipermagnesemia grave y sintomática también puede inducirse cuando se administra
magnesio exógeno en forma de antiácidos o laxantes en dosis terapéuticas habituales.
Como resultado, estos medicamentos están contraindicados en pacientes con insuficiencia
renal.

Infusion de magnesio
La infusión de magnesio es comúnmente utilizada en mujeres embarazadas con
preeclampsia grave o eclampsia para disminuir la excitabilidad neuromuscular. La
concentración plasmática habitual alcanzada es de 5 a 7 mEq/L (6 a 8.4 mg/dL o 2.5 a 3.5
mmol/L), pero pueden ocurrir niveles mucho más altos. Hay pocos estudios prospectivos
sobre las complicaciones asociadas con este régimen, pero se han descrito hipocalcemia
materna (ya que la hipermagnesemia puede suprimir la liberación de la hormona
paratiroidea [PTH]) e hiperpotasemia, así como hipermagnesemia neonatal, hiperpotasemia,
hipocalcemia, hipotonía, osteopenia y un aumento en la tasa de ingresos a la unidad de
cuidados intensivos neonatales.

Ingesta oral
La ingestión oral masiva a veces puede exceder la capacidad excretora renal,
especialmente si hay insuficiencia renal subyacente, ya sea debido a enfermedad renal
crónica (ERC) (ver 'Daño renal' arriba) o lesión renal aguda (LRA). Se han descrito varios
casos de hipermagnesemia grave con síntomas potencialmente mortales debido a una
sobredosis accidental con productos de venta libre aparentemente inofensivos, como sales
de Epsom (casi 100 por ciento de sulfato de magnesio) y laxantes, y durante el tratamiento
de una variedad de sobredosis de medicamentos usando magnesio como catártico.

Estudios prospectivos de catarsis repetitivas con magnesio demostraron que la dosis

promedio total usual de 960 mL de citrato de magnesio (9.22 g) inducía un aumento
promedio en la concentración de magnesio plasmático a 2.5 mEq/L (3 mg/dL o 1.25
mmol/L), con un 10 por ciento de los pacientes que excedían los 3 mEq/L (3.6 mg/dL o 1.5
mmol/L). Es mucho más probable un aumento en la concentración de magnesio plasmático
en presencia de trastornos gastrointestinales (úlcera activa, gastritis, colitis) que pueden
aumentar la absorción de magnesio. En un estudio retrospectivo de ingresos hospitalarios,
por ejemplo, se observaron ocho casos de hipermagnesemia grave (concentración de
magnesio plasmático por encima de 6 mg/dL o 2.5 mmol/L) en un período de cinco años.
Estos pacientes eran de edad avanzada, tomaban cantidades normales de magnesio como
catártico o antiácido, no tenían insuficiencia renal significativa, pero sí tenían enfermedad
gastrointestinal activa. La hipermagnesemia no fue sospechada a pesar de la presentación
con síntomas graves, incluyendo hipocalcemia, hipotensión y depresión respiratoria.
También se ha descrito hipermagnesemia prolongada en pacientes con estreñimiento y
retención colónica.

La hipermagnesemia extrema en conjunción con la hipercalcemia se observa como una

característica única de la intoxicación por agua del Mar Muerto, ya que el agua ingerida
contiene concentraciones muy altas tanto de magnesio como de calcio.

Enemas de magnesio:
Los enemas de magnesio pueden provocar la absorción de cantidades significativas de
magnesio desde el intestino grueso. En sujetos sanos, por ejemplo, la administración de
400 a 800 mmol de sulfato de magnesio por vía rectal puede elevar la concentración de
magnesio en plasma hasta alcanzar entre 6 y 16 mEq/L (7.2 a 19.2 mg/dL o 3 a 8 mmol/L).
Sin embargo, en pacientes con insuficiencia renal, la administración de un enema de
magnesio puede ser peligrosa e incluso fatal debido al riesgo de hipermagnesemia grave.

Miscelánea:
La hipermagnesemia leve puede ocurrir en una variedad de otros contextos clínicos en
casos seleccionados. Ejemplos incluyen:
- Algunos casos de hiperparatiroidismo primario.
- Hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
- Cetoacidosis diabetica
- Estados hipercatabólicos, como el síndrome de lisis tumoral, en los cuales el
magnesio es liberado de las células.
- Ingestión de litio
- Milk-alkali syndrome.
- Insuficiencia suprarrenal, posiblemente debido a la depleción de volumen y la
hemoconcentración.
- Diálisis con aumento de magnesio en el dializado debido a la contaminación del
agua de diálisis.
- El síndrome HELIX (Hypohidrosis, Electrolyte imbalance, Lacrimal gland dysfunction,
and Xerostomia) es un síndrome familiar que se asocia con hipohidrosis,
desequilibrio electrolítico (hipocalciuria e alcalosis metabólica hipopotasémica),
disfunción de las glándulas lagrimales y xerostomía. Este síndrome está causado
por mutaciones en el gen CLDN10, que codifica la proteína de unión estrecha, la
claudina-10. Esta proteína probablemente funcione como un canal de sodio
paracelular en el asa ascendente gruesa de Henle. La pérdida de la función de la
claudina-10 reduce la reabsorción paracelular de sodio, lo que aumenta el voltaje
transepitelial que impulsa la reabsorción de cationes divalentes (magnesio y calcio).

Síntomas de hipermagnesemia
La relación aproximada entre las manifestaciones clínicas y el grado de hipermagnesemia
se puede resumir de la siguiente manera:
- La concentración de magnesio en plasma de 4 a 6 mEq/L (4.8 a 7.2 mg/dL o 2 a 3
mmol/L) puede causar náuseas, enrojecimiento, dolor de cabeza, letargo,
somnolencia y disminución de los reflejos tendinosos profundos.
- Una concentración de magnesio en plasma de 6 a 10 mEq/L (7.2 a 12 mg/dL o 3 a 5
mmol/L) puede provocar somnolencia, hipocalcemia, reflejos tendinosos profundos
ausentes, hipotensión, bradicardia y cambios en el electrocardiograma (ECG).
- Una concentración de magnesio en plasma por encima de 10 mEq/L (12 mg/dL o 5
mmol/L) puede ocasionar parálisis muscular que conduce a cuadriplejia flácida,
apnea y fallo respiratorio, bloqueo cardíaco completo y paro cardíaco. En la mayoría
de los casos, el fallo respiratorio precede al colapso cardíaco.
La mayoría de los síntomas pueden dividirse en tres categorías: efectos neuromusculares,
efectos cardiovasculares y hipocalcemia.

Efectos neuromusculares
Los efectos neuromusculares son la complicación más consistentemente observada de la
hipermagnesemia. El aumento del magnesio disminuye la transmisión de impulsos a través
de la unión neuromuscular, produciendo un efecto similar al de la curare [36,37]. La
manifestación clínica inicial de este problema es la disminución de los reflejos tendinosos
profundos, que generalmente se observa primero cuando la concentración de magnesio en
plasma alcanza de 4 a 6 mEq/L (4.8 a 7.2 mg/dL o 2 a 3 mmol/L). La hipermagnesemia más
grave puede resultar en somnolencia; pérdida de reflejos tendinosos profundos; y parálisis
muscular, potencialmente conduciendo a una cuadriplejia flácida y, dado que la función del
músculo liso también está comprometida, disminución de la respiración y eventual apnea. El
bloqueo parasimpático que induce pupilas fijas y dilatadas, imitando así un síndrome de
herniación central del tronco encefálico, también puede observarse en este contexto.

Efectos cardiovasculares:
Los efectos cardiovasculares: El magnesio es un bloqueador eficaz de los canales de calcio
tanto extracelularmente como intracelularmente; además, el magnesio intracelular bloquea
profundamente varios canales de potasio cardíaco [36]. Estos cambios pueden combinarse
para deteriorar la función cardiovascular. La hipotensión, los defectos de conducción y la
bradicardia comienzan a aparecer a una concentración de magnesio en plasma por encima
de 4 a 5 mEq/L (4.8 a 6 mg/dL o 2 a 2.5 mmol/L) [36]. Los cambios en el electrocardiograma
(ECG) generalmente se observan a concentraciones de 5 a 10 mEq/L (6 a 12 mg/dL o 2.5 a
5 mmol/L). Estos cambios incluyen la prolongación del intervalo PR, un aumento en la
duración del QRS y un aumento en el intervalo QT. El bloqueo cardíaco completo y el paro
cardíaco pueden ocurrir a una concentración de magnesio en plasma por encima de 15
mEq/L (18 mg/dL o 7.5 mmol/L).
En un estudio transversal de más de 10,000 pacientes críticamente enfermos, la
hipermagnesemia estaba asociada de manera independiente y significativa tanto con
presiones sanguíneas sistólicas más bajas como con requerimientos de vasopresores
intravenosos durante las primeras 24 horas de atención en la unidad de cuidados intensivos
[39]. El efecto del magnesio sobre la presión arterial puede ser mediado por la
vasodilatación [40,41] y a través de sus efectos en el receptor potencial melastatina
transitorio (TRPM) [42] y la aldosterona.

Hipocalcemia
Hipocalcemia: La hipermagnesemia moderada puede inhibir la secreción de la hormona
paratiroidea (PTH), lo que lleva a una reducción en la concentración de calcio en plasma
[44]. Este efecto ha sido descrito después de la infusión de magnesio en sujetos normales y
en mujeres embarazadas con eclampsia [8,45-47]. La disminución en la concentración de
calcio en plasma suele ser transitoria y no produce síntomas; sin embargo, en algunos
casos, se pueden observar anomalías en el electrocardiograma asociadas con
hipocalcemia. A largo plazo, la hipermagnesemia puede contribuir a la osteodistrofia renal
osteomalácica y a la enfermedad ósea adinámica, especialmente en pacientes con
enfermedad renal.

Otros síntomas: La hipermagnesemia puede estar asociada con síntomas tempranos no

específicos como náuseas, vómitos y enrojecimiento. Además, se ha descrito
hiperpotasemia en tres mujeres embarazadas después de la administración parenteral de
magnesio [48,49]. La frecuencia de esta complicación es incierta ya que la concentración de
potasio en plasma no se monitorea rutinariamente en este contexto. El mecanismo
responsable de la hiperpotasemia no está claro, pero la disminución de la excreción urinaria
de potasio debido al bloqueo inducido por el magnesio de los canales de potasio renales
puede estar involucrado [36]. La hipermagnesemia también puede causar y/o exacerbar el
prurito en pacientes en diálisis, posiblemente debido a la velocidad alterada de conducción
nerviosa. Los efectos secundarios asociados con el uso de magnesio en mujeres
embarazadas se discuten en otros lugares.

Tratamiento
La mayoría de los casos de hipermagnesemia sintomática pueden prevenirse mediante
anticipación. Los pacientes con insuficiencia renal no deben recibir medicamentos que
contengan magnesio, y los pacientes que reciben magnesio parenteral por cualquier motivo
deben ser monitoreados al menos diariamente, y quizás con mayor frecuencia, dependiendo
de la cantidad de magnesio infundido y el horario de dosificación.
El enfoque terapéutico depende de la función renal, la concentración de magnesio y los
síntomas clínicos.

Función renal ormal o casi normal

Si la función renal es normal o casi normal, suspender la terapia con magnesio permitirá
una restauración rápida de los niveles normales de magnesio. Además, se pueden usar
diuréticos de asa (o incluso tiazídicos) para aumentar la excreción renal de magnesio.

Disfunción renal moderada

En pacientes con una moderada disfunción renal, como aquellos con enfermedad renal
crónica (ERC) que tienen una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) entre 15 y 45
mL/min/1.73 m², y pacientes con una lesión renal aguda (LRA) leve, especialmente si su
concentración de creatinina sérica está aumentando progresivamente, la eliminación renal
de magnesio puede estar limitada. En la mayoría de estos casos, el tratamiento inicial
consiste en suspender los medicamentos que contienen magnesio y terapia con fluidos
isotónicos intravenosos (por ejemplo, solución salina normal) más un diurético de asa (por
ejemplo, furosemida). Puede ser necesario utilizar dosis más altas de diuréticos en estos
pacientes debido a su reducida tasa de filtración glomerular (TFG).

Si estas medidas no logran mejorar la concentración sérica de magnesio, puede ser

necesario recurrir a la diálisis, especialmente si hay manifestaciones neurológicas graves
(por ejemplo, parálisis, somnolencia, coma) o manifestaciones cardiovasculares (por
ejemplo, bradicardia, anomalías electrocardiográficas, hipotensión).

Disfunción renal severa

En pacientes con hiperpotasemia grave o sintomática y función renal avanzada, se requiere
con frecuencia diálisis, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada
(pacientes con un FG < 15 mL/min/1.73 m² o que están en diálisis crónica) y en pacientes
que tienen lesiones renales agudas moderadas a graves. La hemodiálisis, con sus tasas de
flujo más altas, actúa más rápidamente que la diálisis peritoneal, reduciendo los niveles de
magnesio a un rango no tóxico en dos a cuatro horas. La transfusión de intercambio ha sido
efectiva en la hiperpotasemia neonatal. Dado que la preparación para la hemodiálisis a
menudo lleva una hora o más, a los pacientes con hiperpotasemia sintomática se les debe
administrar calcio intravenoso como antagonista del magnesio para revertir los efectos
neuromusculares y cardíacos de la hiperpotasemia [51]. La dosis habitual es de 100 a 200
mg de calcio elemental durante 5 a 10 minutos. A menos que el paciente sea anúrico,
también se debe iniciar el manejo médico con líquidos intravenosos y diuréticos de asa,
especialmente en casos graves o sintomáticos, mientras se prepara para la diálisis.
Resumen y recomendaciones
Principios generales: El riñón es crucial para mantener la concentración normal de
magnesio en el plasma. A diferencia de la mayoría de los solutos filtrados, solo se absorbe
alrededor del 10 por ciento del magnesio filtrado en el túbulo proximal; la mayor parte (entre
el 50 y el 70 por ciento) del magnesio filtrado se reabsorbe de forma pasiva en la porción
cortical de la rama ascendente gruesa del asa de Henle. La reabsorción en la asa de Henle
disminuye apropiadamente con la carga de magnesio, lo que permite que el exceso de
magnesio se elimine en la orina.

Causas de hipermagnesemia: se ven principalmente en:

- Impairment renal: Los niveles de magnesio en plasma aumentan a medida que la
función renal disminuye, ya que no existe un sistema de regulación del magnesio
aparte de la excreción urinaria. (Ver 'Impairment renal' arriba.)
- Infusión de magnesio: La hipermagnesemia ocurre comúnmente cuando se usa
magnesio parenteral para disminuir la excitabilidad neuromuscular en mujeres
embarazadas con preeclampsia o eclampsia severa. (Ver 'Infusión de magnesio'
arriba.)
- Ingestión oral de magnesio: La hipermagnesemia severa con síntomas
potencialmente mortales puede derivar de envenenamiento accidental con sales de
Epsom y con medicamentos que contienen magnesio usados como catárticos o
laxantes. (Ver 'Ingestión oral' arriba.)
- Enemas de magnesio: Cantidades sustanciales de magnesio pueden ser absorbidas
desde el intestino grueso luego de un enema de magnesio. (Ver 'Enemas de
magnesio' arriba.)
- Causas varias: La hipermagnesemia leve ocasionalmente puede ocurrir en una
variedad de otros contextos clínicos (por ejemplo, hiperparatiroidismo primario,
cetoacidosis diabética, síndrome de lisis tumoral).

Síntomas:
- La toxicidad neuromuscular es la complicación más común de la hipermagnesemia.
Los síntomas van desde la disminución de los reflejos tendinosos profundos cuando
la concentración de magnesio en plasma alcanza de 4 a 6 mEq/L (4.8 a 7.2 mg/dL o
2 a 3 mmol/L) hasta somnolencia, pérdida de reflejos tendinosos profundos y
parálisis muscular. (Ver 'Efectos neuromusculares' arriba.)
- La bradicardia y la hipotensión pueden ocurrir cuando la concentración de magnesio
en plasma está por encima de 4 a 5 mEq/L (4.8 a 6 mg/dL o 2 a 2.5 mmol/L). Los
cambios observados en el electrocardiograma (ECG) incluyen la prolongación del
intervalo PR, un aumento en la duración del QRS y un aumento en el intervalo QT. El
bloqueo cardíaco completo y el paro cardíaco pueden ocurrir cuando la
concentración de magnesio en plasma está por encima de 15 mEq/L (18 mg/dL o 7.5
mmol/L). (Ver 'Efectos cardiovasculares' arriba.)
- La hipermagnesemia puede inhibir la secreción de la hormona paratiroidea (PTH),
causando hipocalcemia transitoria. (Ver 'Hipocalcemia' arriba.)
- La hipermagnesemia también puede causar síntomas no específicos como náuseas,
vómitos y rubor.
Tratamiento:
La mayoría de los casos de hipermagnesemia sintomática pueden prevenirse mediante
anticipación. Los pacientes con insuficiencia renal no deben recibir medicamentos que
contengan magnesio, y los pacientes que reciban magnesio por vía parenteral por cualquier
motivo deben ser monitoreados al menos diariamente, y quizás con mayor frecuencia,
según la cantidad de magnesio administrado y el esquema de dosificación.
- Función renal normal o casi normal: Si la función renal es normal, la interrupción de
la terapia con magnesio permitirá la restauración rápida de los niveles normales de
magnesio. Además, los diuréticos de asa (o incluso tiazídicos) pueden utilizarse para
aumentar la excreción renal de magnesio.
- Daño renal moderado: En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que tienen
una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) entre 15 y 45 mL/min/1.73 m², y
también en pacientes con lesión renal aguda (LRA) leve, el tratamiento inicial
consiste en terapia con fluidos isotónicos intravenosos (por ejemplo, suero salino
normal) más un diurético de asa (por ejemplo, furosemida), además de la
interrupción de los medicamentos que contienen magnesio. Es posible que se
requieran dosis más altas de diuréticos en estos pacientes. Si estas medidas no
mejoran el nivel de magnesio en suero, puede ser necesario recurrir a la diálisis,
especialmente si hay manifestaciones neurológicas o cardiovasculares graves.
- Daño renal grave: La diálisis suele ser necesaria en pacientes con hiperma​​gnesemia
grave o sintomática que tengan enfermedad renal crónica avanzada (TFGe menor
de 15 mL/min/1.73 m²) o que tengan lesión renal aguda moderada a grave. Dado
que la preparación para la hemodiálisis a menudo lleva una hora o más, a los
pacientes con hiperma​​gnesemia sintomática se les debe administrar calcio
intravenoso como antagonista del magnesio para revertir los efectos
neuromusculares y cardíacos de la hiperma​​gnesemia. La dosis habitual es de 100 a
200 mg de calcio elemental en 5 a 10 minutos. A menos que el paciente sea anúrico,
también se debe iniciar el tratamiento médico con líquidos intravenosos y diuréticos
de asa, especialmente en casos graves o sintomáticos, mientras se prepara para la
diálisis.