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MENINGITIS AGUDA, UN PANORAMA COMPLETO
Obed Adn Perera Salazar Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Montemorelos, Nuevo Len, Mxico. E-mail: adan_0015@hotmail.com
RESUMEN La meningitis aguda es un sndrome clnico caracterizado por el inicio de sntomas menngeos como cefalea, confusin, estupor y coma que van desde horas hasta das. El diagnstico rpido de la meningitis aguda tanto viral como bacteriana, tiene mucha importancia en cada paciente, ayuda a plantear de forma temprana tratamientos que pueden resolver situaciones con afectacin vital y evitar tratamientos empricos innecesarios. ABSTRACT Acute meningitis is a clinical syndrome characterized by the onset of meningeal symptoms such as headache, confusion, stupor and coma.Rapid diagnosis of acute viral and bacterial meningitis is highly important for the clinical management of each patient and helps to establish early therapy that may solve life-threatening situations, and avoid unnecessary empirical treatments. Palabras clave: Epidemiologa, meningitis viral, meningitis bacteriana, tratamiento, infecciones del sistema nervioso central. Keywords: Epidemiology, viral meningitis, bacterial meningitis, treatment, infections of the central nervous system. Objetivo: Que el estudiante de medicina comprenda la importancia del diagnstico oportuno de la meningitis aguda viral y bacteriana adems de su abordaje ya que la MA constituye un captulo de gran inters en Infectologa y sigue teniendo una tasa de morbimortalidad elevada.
GENERALIDADES Epidemiologa: Afecta en cualquier edad, los factores de riesgo son Edad: en la infancia y niez temprana o en mayores de 60 aos Inmunodeprimidos (VIH, DM2, IRC) Alcoholismo Asinamiento Disfuncin esplnica (mayor por neumococo) Etiologa Viral: La meningitis viral representa el 80% de las meningitis. 1. Enterovirus (echo y coxsackie): producen del 8595% de los casos. + en Nios, puede ocurrir ms de una vez, con serotipos diferentes. Causa ms comn de meningitis. 2. Arbovirus: Virus de la encefalitis de St. Louis, California y virus del Oeste del Nilo. 3. Papera: Puede ocurrir meningitis en ausencia de parotiditis clnica. 2-5:1 (5-9 aos) 4. Virus de la meningitis coriolinfoctica: contacto con los roedores o sus excretas. Ingesta de alimentos contaminados con orina de los roedores y exposicin de heridas abiertas a la suciedad.
5. Virus herpes: La meningitis es ms comnmente asociada con infeccin genital primaria por el herpes simplex tipo 2. 6. HIV: como parte de la infeccin aguda, o puede ocurrir en el paciente ya previamente infectado. Neonatos Lactantes Preescolar Escolar Rubeola CMV CMV Echo1 CMV Herpesvirus Herpesvirus Cocksackie Enterovirus Enterovirus Echo1 Sarampin Herpesvirus Poliovirus Cocksackie Parotiditis Cocksackie Echo 1 Epstein-Barr Arbovirus Etiologa bacteriana: 15-20% de las causas de Meningitis 1. Haemophylus influenzae: La mortalidad es del 36%, y el 90% de los casos son causados por la cepa encapsulada tipo B. La reduccin de la mortalidad es asociada a la vacunacin infantil contra H. influenzae tipo B, iniciada a los 2 meses de edad. 2. Neisseria meningitidis: Causa meningitis en nios y adultos jovenes, con mortalidad del 3-13%. Ser portador nasofarngeo de N. Meningitidis lleva al desarrollo de la enfermedad invasiva. 3. Streptococcus pneumoniae: Agente etiolgico ms comn en EUA, Causa cerca del 47% de los
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casos, con mortalidad del 19-26%. (neumonia, otitis media, sinusitis, mastoiditis y endocarditis. 4. Bacilos Gram Negativos: Representan del 1-10% de los casos de MB, generalmente Nosocomial, en ancianos o Inmunosuprimidos. 5. Estafilococos: Representan el 5% de los casos, derivacin permanente de LCR, en neurociruga o trauma craneal. PATOGENESIS: Los virus invaden el las meninges por va hematgena, posterior a la colonizacin inicial, que en el caso de los enterovirus es el tracto gastrointestinal. Otros virus pueden alcanzar el SNC va plexo coroides, o a lo largo de los nervios olfatorios. Las bacterias colonizan inicialmente la
nasofaringe, invaden la corriente sangunea, invaden las meninges, se replican en el espacio subaracnoideo, liberando sus antgenos. Los macrfagos, neutrfilos u otras clulas del SNC producen citocinas que aumentan la permeabilidad de la barrera hemato-enceflica, llevando a edema vasognico y aumento da presin intracraneal (PIC). Las citocinas tambin causan inflamacin del espacio subaracnoideo, pueden llevar a hidrocefalia y edema intersticial, que juntamente con el edema citotxico aumenta la PIC. El resultado final es la reduccin del flujo sanguneo cerebral y la perdida de autorregulacin vascular del cerebro. Paralelamente, vasculitis cerebral puede llevar a infarto cerebral.
* X. Sez-Llorens Patognesis de la meningitis bacteriana. Implicaciones teraputicas. An Esp Pediatr 2002;57(Supl 1):14-8.
El edema cerebral es el principal factor que contribuye para el aumento de la PIC durante la meningitis, y puede resultar en herniacin cerebral. El edema puede ser vasognico, citotxico, intersticial, o cualquier combinacin de los tres. El edema vasogenico es una consecuencia primaria del aumento de la barrera hemato-enceflica. El edema citotxico resulta de hinchazn de los elementos celulares del encfalo ms probablemente a travs de la liberacin de factores txicos de los neutrfilos, bacterias o ambos; y el edema intersticial resulta de la obstruccin del flujo normal del LCR, como ocurre en la hidrocefalia. La presencia de cpsula inhibe la
fagocitosis, y los patgenos menngeos comunes son encapsulados (neumococo, meningogoco, estreptococo del grupo B, E. coli, H. influenzae). CUADRO CLNICO: Se caracteriza por fiebre, Cefalea, Rigidez de cuello, Fotosensibilidad, Alteraciones neurolgicas (ECG menos de 14), Convulsiones. Se puede decir que existe una trada compuesta por fiebre, Cefalea, y Rigidez de cuello en ms del 90%. El papiledema ocurre en menos del 5% de los casos, y cuando presente, es una contraindicacin para la realizacin de la puncin lumbar,
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por el riesgo de herniacin de las amgdalas cerebrales. Exploracin fsica: Rigidez de nuca Signo de Kernig Signo de Brudzinski Slo 5% de los pacientes que tienen estos 2 signos est presente en meningitis. Resultados neurofocales: Hemiparesia, afasia, alt campo visual, paralisis Fondo de ojo: Papiledema, ausencia de pulsacin venosa Exantema: Macupapular, petequial o purprico. DIAGNSTICO: Hemocultivos TAC encfalo Puncin lumbar * Descartar efecto de masa antes de la puncin lumbar previo a PL en pacientes de alto riesgo como Inmunocomprometidos, enfermedades del SNC, convulsin de novo, signos neurofocales. Si el paciente presenta hallazgos neurolgicos focales, realizar TAC del encfalo antes de la puncin lumbar, para descartar la presencia de una lesin expansiva, por el riesgo de herniacin cerebral. Sin embargo, el tiempo involucrado en esperar la realizacin de la TAC puede retrasar significativamente el inicio de la antibioticoterapia con potencial aumento en la morbi-mortalidad en pacientes con sospecha de meningitis. Por lo tanto debe iniciarse antibioticoterapia de emergencia despus de la colecta de los hemocultivos, antes de enviar el paciente para la TAC. Una vez que el patgeno es aislado y su sensibilidad antimicrobiana conocida, se reajusta la terapia. Estudio del LCR: Los valores normales en el LCR son: leucocitos 4/ mm3, glucosa >40 mg/dl, y proteinas <40 mg/dl. Los hallazgos tpicos del LCR en casos de meningitis son:
Causa Viral Bacteriana Tuberculosa Criptoccica Leucocitos (mm3) 50-1000 1000-5000 50-300 20-500 Predominio leucocitario Mononuclear Neutrfilos Mononuclear Mononuclear Glucosa (mg/dL) >45 <40 <45 <40 Proteinas (mg/dL) <200 100-500 50-300 >45
Inmunocomprometidos: Ampicilina + Ceftazidima + Vancomicina + Aciclovir DVP, Traumatismo o neurociruga: Vancomicina + Ceftazidima. Corticoesteroides (Dexametasona 10 mg IV cada 6 hrs x 4 das, de preferencia iniciar al mismo tiempo que Antibitico) Profilaxis: Rifampicina 600 mg VO 2 veces al da por 2 das, o Ciprofloxacino 500 mg VO 1X1, o Ceftriaxona 250 mg IM para contactos de pacientes con M. Meningococcica. BIBLIOGRAFA: o D Duarte. Infectologa y Medicina tropical. Principles and Practices of Infectious Diseases Mandell, Bennett, Dolin Sexta edicin (2005). Clinical Infectious Diseases, New England Journal of Medicine. o Eskola J, Takala AK, Kela E, Pekkanen E, Kalliokoski R, Leinonen M. Epidemiology of invasive pneumococcal infections in children. JAMA 1992;268:3323-7. o M P Ruiz. Infecciones agudas del sistema nervioso central (meningitis y encefalitis) virales y bacterianas de origen autctono. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26 Supl 9:8-14. o X. Sez-Llorens Patognesis de la meningitis bacteriana. Implicaciones teraputicas. An Esp Pediatr 2002;57(Supl 1):14-8. o F. Asensi Botet. Tratamiento de las meningitis bacterianas, An Esp Pediatr 2002;57(Supl 1):19-23. o F. de Juan Martn. Impacto de la inmunizacin frente a las enfermedades invasoras por neumococo: vacuna neumoccica conjugada. An Esp Pediatr 2002;57(Supl 1):24-30.
TRATAMIENTO EMPRICO Tratamiento emprico en el adulto normal: Ceftriaxona 2 gr IV cada 12 hrs + Vancomicina 1 gr IV cada 12 hrs Si tiene ms de 50 aos, aadir Ampicilina 2 gr IV cada 4 hrs para Listeria M. Si es alrgico a B-lactamicos, TMP/SMX + Vancomicina.
