1

2
PROPÓNTELO, PROPÓNSELO
Evitar el sida

3
 Yumelia Sexualidad

4
 PROPÓNTELO,
PROPÓNSELO
Evitar el sida

Segunda edición

Jokin de Irala
Matthew Hanley
Cristina López

EDICIONES INTERNACIONALES UNIVERSITARIAS

MADRID

5
Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualquier forma de reproducción,
distribución, comunicación pública y transformación, total o parcial, de esta obra sin
contar con autorización escrita de los titulares del Copyright. La infracción de los derechos
mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Artículos
270 y ss. del Código Penal).

Primera edición: Octubre 2006

Segunda edición: Abril 2009

© 2009: Jokin de Irala, Matthew Hanley, Cristina López

© Ediciones Internacionales Universitarias, S.A.
© Ntra. Sra. de Luján, 5, esc. dcha., bajo – 28016 Madrid
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Ilustración cubierta: Stock photos

Tratamiento: Pretexto. Pamplona

ISBN: 978-84-8469-256-0 • Depósito legal: NA 976-2009

Impreso en España por Imagraf, S.L.L. Mutilva Baja (Navarra)

 A las personas afectadas directa o indi-
rectamente por la pandemia del VIH/SIDA;
especialmente a los menores de edad que se
han quedado huérfanos.
Esperamos que este libro sea una contri-
bución eficaz en la lucha contra esta epide-
mia que tanto sufrimiento está causando.

Agradecimientos

Silvia Carlos Chillerón, por su ayu-

da en la actualización de este texto.

7
8
 Índice

ABREVIATURAS ................................................. 13

PRÓLOGO ......................................................... 15

I. EPIDEMIOLOGÍA DEL VIH/SIDA, MAGNITUD

Y TRASCENDENCIA ...................................... 19
1. Introducción ........................................ 19
2. El agente causal, la infección por VIH y
2. el sida como enfermedad ...................... 20
3. El VIH/SIDA en cifras ......................... 22
4. Las primeras reacciones ante la epidemia 24

II. ALGUNAS RESPUESTAS GLOBALES DESDE LA

SALUD PÚBLICA ......................................... 27
1. Declaración de compromiso 2001 sobre
1. el VIH/SIDA en las Naciones Unidas ... 27
2. El consenso internacional 2004 publica-
2. do en The Lancet ................................... 31
3. Importancia de retrasar el inicio de rela-
3. ciones sexuales o de mantener relaciones
3. sexuales mutuamente monógamas ........ 34

9
III. RETOS DE LAS RESPUESTAS DE LA SALUD PÚ-
BLICA ANTE LA PANDEMIA DEL VIH/SIDA ... 49
1. El fenómeno de compensación de riesgo 49
2. Rechazo ante los mensajes que aconse-
2. jan el retraso del inicio de relaciones se-
2. xuales y las relaciones sexuales mutua-
2. mente monógamas ............................... 53
3. Diferencias entre culturas, planteamien-
2. tos ideológicos e intereses comerciales ... 72
4. La eficacia de los preservativos .............. 74
5. Las limitaciones de las estrategias cen-
2. tradas exclusivamente en la promoción
2. poblacional de preservativos ................. 81

IV. OTRAS CONSIDERACIONES CLAVE RELACIONA-

DAS CON EL VIH/SIDA .............................. 91
1. Disponibilidad alimentaria ................... 91
2. El VIH/SIDA y la pobreza ................... 93
3. Costes y beneficios de la prevención ...... 97
4. Prevención de la transmisión madre-hijo 99
5. Disponibilidad de la terapia antirretro-
2. viral ..................................................... 100
6. Dignidad, justicia y problemas que afec-
2. tan a mujeres y varones ........................ 102

V. LA PERSPECTIVA CRISTIANA ......................... 109

1. Descalificaciones a la Iglesia Católica por
2. su postura ante alguna estrategia de pre-
2. vención del VIH/SIDA ........................ 109

10
 2. Significado de la sexualidad y el matri-
2. monio. Antropología y revelación ......... 115
3. La Iglesia Católica ante la epidemia de
2. VIH/SIDA .......................................... 124

VI. ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES .......... 141

PÁGINAS WEB DE INTERÉS ................................. 147

GLOSARIO ........................................................ 149

BIBLIOGRAFÍA ................................................... 155

11
12
 Abreviaturas

ART: Anti-retroviral therapy (terapia antirre-

troviral)
CDC: Centers for Disease Control (Centros pa-
ra el Control y la Prevención de Enfer-
medades)
CRS: Catholic Relief Services (agencia oficial
de la comunidad católica de Estados
Unidos para la ayuda y el desarrollo in-
ternacional)
FAO: Food and Agriculture Organization
(Organización de las Naciones Unidas
para la Alimentación y la Agricultura)
HAART/ High activity anti-retroviral therapy
11TARGA: (terapia antirretroviral de gran actividad)
HIV: Human inmunodeficiency virus (virus
de la inmunodeficiencia humana)
ITS: Infecciones de transmisión sexual
OMS: Organización Mundial de la Salud
ONUSIDA: Programa conjunto de las Naciones
Unidas sobre el VIH/SIDA (en inglés:
UNAIDS)

13
SIDA: Síndrome de inmunodeficiencia adqui-
rida (en inglés: AIDS)
UN: United Nations (Naciones Unidas)
USAID: United States Agency for International
Development (Agencia de Estados Uni-
dos para el Desarrollo Internacional)
VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana
VPH: Virus del papiloma humano

14
 Prólogo

Ante la evidencia desgarradora del avance del

sida en el mundo y sus devastadoras consecuencias
personales, familiares y comunitarias, parece lógi-
co que desde las diferentes instancias de la Salud
Pública se planteen seriamente, y con rigor cientí-
fico, las razones que determinan lo que muchos
perciben hoy como un «fracaso de la Salud Públi-
ca» ante esta pandemia (Martínez-González y De
Irala, 2005).
Este libro tiene su origen en un documento de
trabajo del Catholic Relief Services (CRS) de Esta-
dos Unidos cuyo objetivo era llamar la atención
sobre la relevancia y el valor estratégico de los
componentes «A» y «B», del programa «ABC»
de prevención del VIH/SIDA, en la respuesta glo-
bal frente a este problema.
La letra «A» representa la palabra «abstinence»
y consiste, en la práctica, en recomendar a los jó-
venes que retrasen el inicio de sus relaciones se-
xuales y en evitar tener relaciones sexuales esporá-
dicas. La «B» significa «be faithful» («sé fiel») y
15
representa la recomendación de mantener relacio-
nes sexuales mutuamente monógamas con una
persona no infectada (evidentemente, aunque la
otra persona sí esté infectada, la fidelidad sigue
siendo lo más eficaz para que la infección no se
convierta en una epidemia). Finalmente, se habla
de la «C», de «condom use», recomendando el uso
de preservativos cuando una persona decida no se-
guir las recomendaciones «A» o «B» y advirtien-
do que reducen el riesgo de contagio, pero no lo
eliminan totalmente.
Estamos convencidos de que un mayor com-
promiso y apoyo a las intervenciones de Salud Pú-
blica que dan prioridad a los componentes «A» y
«B» tendrán su fruto porque son cambios que per-
miten «evitar el riesgo» de contagio, mientras que
el uso de preservativos consiste en «reducir el ries-
go de contagio». La llamada «evitación de riesgo»
tiene, en nuestra opinión, un impacto más profun-
do en la epidemia de VIH/SIDA en la población
general.
En estas páginas pretendemos conseguir ese
difícil equilibrio que hay entre la necesidad de di-
vulgar los datos científicos, que pueden ayudar a
muchos a acertar en sus decisiones en el ámbito de
la afectividad y la sexualidad, y la compleja reali-
dad epidemiológica de una pandemia como la del
VIH/SIDA. Después de resumir los datos epide-
miológicos, nos centramos en valorar el impacto,
los logros y las dificultades que está teniendo la
16
implementación de los diferentes componentes
«A», «B» y «C» de la estrategia «ABC» de pre-
vención del VIH/SIDA. También hemos querido
hacer comentarios sobre algunos aspectos que tie-
nen que ver con la prevención del sida o con la vi-
da de las personas que padecen esta infección: la
pobreza, los costes económicos de la prevención, la
transmisión madre-hijo y las dificultades específi-
cas que encuentran mujeres y varones para defen-
derse de la pandemia.
Antes de terminar estas líneas introductorias,
creemos necesario aportar un dato quizás poco co-
nocido: aproximadamente el 27% de las personas
con sida en el mundo están siendo cuidadas por la
Iglesia Católica (Lozano-Barragán, 2006). Esta
realidad, fácilmente comprobable, la convierte en
la organización no estatal que más hace por estos
pacientes en todo el mundo. Así pues, parece lógi-
co que, fruto de esa dilatada experiencia, la Iglesia
tenga sus propias y legítimas consideraciones so-
bre esta epidemia que afecta a tantas vidas huma-
nas. En el último capítulo hacemos algunas refle-
xiones sobre el VIH/SIDA desde la perspectiva
cristiana. Entendemos que se enriquece así la vi-
sión de conjunto que podamos tener sobre esta en-
fermedad.
Sin embargo, no somos ni filósofos, ni docto-
res en teología, ni especialistas en antropología; y
no hemos pretendido entrar a fondo en estas cues-
tiones. Aunque importantes, exceden a esta refle-
17
xión que presentamos. Si bien, nos parece percibir
claras dimensiones éticas en la transmisión global
del VIH/SIDA, que parecen apuntar hacia solu-
ciones en la misma dirección del consenso «ABC»,
avalado por fundadas evidencias científicas. Estas
soluciones coinciden, en sus componentes «A» y
«B», con lo que enseña en este campo la Iglesia
Católica y, en parte, con lo que aducen otras igle-
sias y comunidades cristianas.
Solamente en África subsahariana, donde se
encuentran el 68% de las personas con VIH/SIDA
del mundo, se estima que había unos 11,4 millo-
nes de huérfanos en 2007. Este libro va dedicado a
estas personas y hemos cedido todos nuestros de-
rechos de autor para realizar donativos a organiza-
ciones y fundaciones que ayudan a los huérfanos
del VIH/SIDA.

18
 I. Epidemiología del VIH/SIDA,
magnitud y trascendencia

1. Introducción

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida

(sida) ha sido responsable de más de 25 millones
de fallecimientos desde que fue identificado por
primera vez en 1981. Es una de las epidemias más
graves de la historia. El mundo está más moviliza-
do que nunca para responder a la pandemia del si-
da; una pandemia sin precedentes en cuanto a
magnitud y alcance. El VIH/SIDA es la cuarta
causa responsable de años de vida perdidos y de
muerte evitable en el mundo (López et al., 2006).
A pesar de los desafíos inherentes a la organización
de una respuesta adecuada, hay razones para la es-
peranza y abundantes oportunidades para conse-
guir un impacto beneficioso sobre la epidemia en
diferentes lugares.
El análisis de las evidencias científicas disponi-
bles actualmente y lo aprendido de los programas
19
desarrollados y aplicados en el terreno a lo largo de
los últimos años para combatir esta epidemia,
pueden ayudar a orientar adecuadamente la estra-
tegia de la lucha contra el sida y a optimizar su
impacto, mientras se amplía a su vez el acceso a los
cuidados básicos, al tratamiento y a los servicios
de apoyo a los enfermos.

2. El agente causal, la infección por VIH

2. y el sida como enfermedad

El agente causante del sida es un virus que

pertenece a la familia de los retrovirus. En el ser
humano se han identificado cuatro tipos de virus
de la familia de los retrovirus (HTLV-I, HTLV-II,
VIH-1 y VIH-2). El VIH-1 y sus diversos subti-
pos es el responsable más frecuente de sida en el
mundo (Carlos, 2007). Estos virus conducen a la
enfermedad del sida provocando una deficiencia
cualitativa y cuantitativa del sistema inmunitario
de la persona infectada.
El virus del sida se transmite por contacto se-
xual con una persona infectada, compartiendo
agujas y/o jeringuillas (fundamentalmente para la
inyección de drogas) con alguien infectado y, en
menor medida, a través de transfusiones de sangre
infectada y/o sus derivados (esta vía es excepcional
en países donde se controla la sangre y sus deriva-
dos); los niños que nacen de madres infectadas
20
pueden infectarse antes o durante el parto, y a tra-
vés de la lactancia materna (CDC, 2005). El virus
del sida no sobrevive bien en el medio ambiente.
Su transmisión en los hogares o en los lugares de
trabajo es extremadamente rara cuando se utilizan
las medidas preventivas universalmente recomen-
dadas: uso de guantes, protección de heridas, evi-
tar compartir cuchillas de afeitar o cepillos de
dientes, uso y desechado adecuado de agujas y je-
ringuillas (no encapuchar la jeringuilla al dese-
charla) y gafas de protección cuando proceda, para
evitar salpicaduras de fluidos y sangre infectados a
los ojos. No se ha documentado ninguna transmi-
sión debida a la saliva, las lágrimas o el sudor, a
pesar de la presencia de virus en estos fluidos; ni a
través de insectos como los mosquitos. Sin embar-
go, se recomienda evitar los besos con boca abier-
ta por la posibilidad de existir contacto entre san-
gre y saliva a través de minúsculas heridas (CDC,
2005).
Cuando nos referimos al sida es preciso tener
en cuenta que se trata más bien de un espectro de
situaciones entre la primera infección por el VIH,
que puede o no acompañarse de síntomas agudos
(similares a la «mononucleosis infecciosa», como
fiebre, dolores musculares, faringitis e inflamación
de ganglios linfáticos, entre otros), y los estadios
sintomáticos de la enfermedad hasta llegar al sida
avanzado, caracterizado por infecciones graves en
cualquier órgano del cuerpo, la aparición de tumo-
21
res, como el sarcoma de Kaposi, y/o un estado ca-
quéctico.

3. El VIH/SIDA en cifras
Según el informe ONUSIDA de diciembre de
2007, aproximadamente 33,2 millones de perso-
nas vivían con el VIH/SIDA en el mundo. Desde
los comienzos de la epidemia, se han infectado 65
millones de personas y han fallecido aproximada-
mente 25 millones. En el año 2007, se han infec-
tado alrededor de 2,5 millones de personas en el
mundo, es decir, 6.800 cada día, casi cinco cada
minuto; y han fallecido más de 5.700 personas al
día, casi cuatro cada minuto, por el VIH/SIDA.
Cerca de la mitad de las nuevas infecciones se han
dado en jóvenes entre 15 y 24 años. El efecto de-
vastador de esta epidemia se hace notar al observar
la pérdida en la expectativa de vida que están su-
friendo los países africanos. Como ejemplos, pode-
mos señalar que cuando nace una persona en Zam-
bia, Malawi o Kenia, se espera que pueda vivir
hasta cumplir aproximadamente los 32, 37 y 45
años respectivamente. Estas cifras son más llama-
tivas si las comparamos con las expectativas de vi-
da de los países europeos, que están en torno a los
75-80 años. El descenso en 30 años de edad de la
expectativa de vida de Botswana entre 1990 y
2003, a causa principalmente del sida, no tiene
precedentes en la historia de la humanidad.
22
 El 68% de la población mundial que padece
el VIH/SIDA se localiza en el África subsaharia-
na. El 46% de las personas que viven con sida
son mujeres y el 61% del total de mujeres VIH
positivas están en el África subsahariana. En paí-
ses como Botswana y Swazilandia hay, respec-
tivamente, un 34% y un 44% de mujeres em-
barazadas infectadas. A este ritmo, incluso los
servicios de diagnóstico y tratamiento más efi-
cientes y mejor planificados, pueden resultar in-
capaces de hacer frente al número creciente de
personas que se convertirán en VIH positivas y
que desarrollarán enfermedades relacionadas con
el sida. En la actualidad, Europa del Este y el Su-
reste Asiático son lugares donde la epidemia de
VIH/SIDA está aumentando vertiginosamente
(ONUSIDA, 2007).
Además, por muy altas que sean las prevalen-
cias en muchos lugares y países, no reflejan el al-
cance completo de la carga que el VIH/SIDA im-
pone a comunidades y naciones enteras, puesto
que los datos no tienen en cuenta a aquellos que ya
han fallecido ni a los que probablemente se infec-
ten a lo largo del tiempo, dado el riesgo actual.
Por ejemplo, un país como Bostwana (o bien Ke-
nia occidental), con una prevalencia de VIH de al-
rededor del 24% en 2005, perderá a causa del
VIH/SIDA al menos al 80% de las personas que
en 2005 tenían 15 años, si no hay cambios en la
tendencia actual de la epidemia.
23
 En el Estado español hemos tenido un grave
problema por la transmisión del VIH entre usua-
rios de drogas por vía parenteral que compartían
sus jeringuillas, pero afortunadamente esta vía
está cada vez mejor controlada; mientras que la
transmisión por vía sexual sigue siendo preocu-
pante desde el punto de vista de la Salud Pública
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006).

4. Las primeras reacciones

4. ante la epidemia

Hasta hace poco, la mayoría de las respuestas

internacionales al VIH/SIDA se han centrado en la
prevención –especialmente en las intervenciones
de «reducción del riesgo», como la promoción del
preservativo– y en el tratamiento de las infecciones
de transmisión sexual (ITS). Se ha puesto muy po-
ca atención y prácticamente no se ha dirigido nin-
gún recurso a las intervenciones de «evitación del
riesgo», como alentar el retraso del inicio de las
relaciones sexuales o las relaciones sexuales mutua-
mente monógamas, promovidas por organizacio-
nes humanitarias de inspiración cristiana preocu-
padas también por este problema. Sin embargo, la
evidencia científica indica que la «evitación del
riesgo» –precisamente lo que más se ha descuida-
do en la respuesta internacional– es lo que, proba-
blemente, se necesita desesperadamente para frenar
24
la epidemia del VIH/SIDA y para aliviar sus con-
secuencias a todos los niveles.
La epidemia ha continuado avanzando, a pesar
de los esfuerzos de la Salud Pública por frenar su
expansión a través de planteamientos preventivos
dominados por el preservativo. También ha habi-
do una mayor demanda de llevar el tan necesitado
tratamiento antirretroviral a las partes del mundo
donde se carece desesperadamente de él. La activi-
dad de muchas personas y organizaciones, en este
sentido, ha dado su fruto y se ha convertido en vo-
luntad política habitual de los gobiernos occiden-
tales y de las agencias de donantes. Sin embargo,
esto ha ido también acompañado de un perma-
nente sentimiento, por parte de las autoridades in-
ternacionales de Salud Pública, de que los esfuer-
zos para evitar la expansión del VIH/SIDA han
sido rotundamente ineficaces.
Algunos se resisten, y probablemente se resis-
tirán en el futuro, al mensaje de la «evitación del
riesgo», y serán reacios a apoyarlo; bien porque
prescinden de los datos que aporta la ciencia, y se
empeñan en configurar la realidad en función de
una ideología, o bien porque consideran que el re-
traso del comienzo de las relaciones sexuales y la
monogamia mutua son metas poco realistas, al pa-
recerles extremadamente difíciles. Frecuentemen-
te, los componentes «A» y «B» no son ofrecidos
como bienes positivos. Por otro lado, la termino-
logía en sí misma puede inducir a enfrentamien-
25
tos; por ejemplo, algunos reaccionan ante la «abs-
tinencia» como si significase «sexo nunca jamás»,
en lugar de «retraso del inicio de las relaciones se-
xuales», o el «retorno a la abstinencia para quienes
tienen relaciones sexuales esporádicas». Perdidos
en este debate entre «A» y «C», algunos se olvi-
dan que entre ambas se encuentra el poderoso im-
pacto que «B» (la reducción de parejas tanto con-
currentes –varias parejas simultáneamente– como
seriadas –varias parejas sucesivas–) tiene en el
panorama epidemiológico. Finalmente, otro pun-
to importante a tener en cuenta con respecto a la
promoción de «A» y «B» es que fomentar estos
comportamientos saludables, aun cuando no sean
llevados a la práctica perfectamente o en su totali-
dad, puede tener un gran impacto epidemiológico
en la población general.

26
 II. Algunas respuestas globales
desde la Salud Pública

1. Declaración de compromiso 2001 sobre

1. el VIH/SIDA en las Naciones Unidas

Las campañas contra el sida tienen general-

mente el objetivo de aplicar los puntos de la De-
claración de Compromiso sobre el VIH/SIDA fir-
mada en junio de 2001 por la Asamblea General
de las Naciones Unidas (United Nations, 2001).
Dicha declaración hace hincapié en la necesi-
dad de desarrollar diferentes estrategias para com-
batir la propagación del sida. Todas ellas forman
parte de lo que se conoce como «respuesta inte-
gral» frente a la pandemia del sida. A continua-
ción, se resumen los puntos recogidos en la Decla-
ración:
1. Conseguir un liderazgo en todos los nive-
les de la sociedad (gobiernos y asociacio-
nes ciudadanas), tanto en el ámbito nacio-
nal como internacional, para hacer frente
27
 a la epidemia del VIH/SIDA y para diri-
gir todas las iniciativas que deben ponerse
en marcha para combatirla. Se menciona
especialmente la importancia de canalizar
el trabajo de las asociaciones afines y de
estimular la puesta en común de sus re-
cursos y esfuerzos, para que se pueda tra-
bajar conjuntamente y con mayor impac-
to cuando coincidan en sus objetivos.
2. La prevención se considera la principal
respuesta a esta pandemia, fijándose obje-
tivos para:
• Reducir la incidencia y la prevalencia
de la infección y los estereotipos sexis-
tas en la sociedad. Luchar contra las de-
sigualdades entre sexos en los progra-
mas preventivos.
• Identificar grupos con mayor riesgo de
infección para enfocar mejor algunos
mensajes preventivos.
• Conseguir lugares de trabajo con apo-
yo para personas infectadas por el VIH.
• Elaborar programas específicos para
inmigrantes y trabajadores que se des-
plazan del lugar donde viven habitual-
mente.
• Poner en funcionamiento programas
preventivos que tengan en cuenta los
diferentes valores culturales y éticos de
las poblaciones diana, incluyendo infor-
28
 mación, educación, medidas de «evita-
ción del riesgo» (retraso del inicio de re-
laciones sexuales y relaciones sexuales
mutuamente monógamas) o de «reduc-
ción del riesgo» (disponibilidad de pre-
servativos y jeringuillas estériles). Se in-
cluye también en estos programas el
acceso voluntario a pruebas diagnósticas
y al consejo médico, la disponibilidad
de sangre y derivados seguros y la detec-
ción precoz y tratamiento de otras infec-
ciones de transmisión sexual, ya que au-
mentan la vulnerabilidad de la persona
de infectarse también por el VIH.
• Poner en marcha programas de educa-
ción específicos para jóvenes de 15 a 24
años para que conozcan los aspectos del
sida que les puedan ayudar a ser menos
vulnerables a la infección.
• Reducir la proporción de niños infec-
tados por el VIH por vía materna, a
través de la disponibilidad de servicios
de prevención y de diagnóstico para las
embarazadas y de los tratamientos que
pueden reducir la probabilidad de in-
fección de madre a hijo. Aumentar y
mejorar el acceso a los productos susti-
tutivos de la leche materna.
3. Conseguir que los sistemas sanitarios
puedan proveer de los cuidados, el apoyo
29
 y los tratamientos que necesitan los en-
fermos de sida y sus familiares; todo ello
a precios asequibles.
4. Defender los derechos de las personas que
viven con el sida. Eliminar la discrimina-
ción y mejorar la capacitación de mujeres
y niñas para evitar el riesgo que corren de
infectarse por el VIH.
5. Reducir la vulnerabilidad a la infección
por el VIH a través del desarrollo educa-
tivo, económico y social de los pueblos.
Los programas deberán tener en cuenta
la importancia de la familia, la cultura y
la religión para reducir esta vulnerabili-
dad.
6. Organizar programas especiales para ni-
ños huérfanos por el sida y que, por ello,
son más vulnerables a la enfermedad.
7. Aliviar el impacto económico y social del
sida.
8. Impulsar la investigación sobre el sida
para mejorar los procedimientos diagnós-
ticos, los tratamientos y la obtención de
una vacuna eficaz.
9. Prestar una especial atención por parte de
las autoridades competentes a los conflic-
tos y desastres naturales, ya que contribu-
yen a extender el VIH/SIDA.
30
 10. Mantener los recursos adecuados, sin los
cuales no es posible llevar a cabo una es-
trategia integral contra el sida.
11. Evaluar los programas para poder avanzar
teniendo en cuenta la realidad de los re-
sultados alcanzados, es decir, tanto los
éxitos como los fracasos.
Hacemos notar al lector que la propia Asam-
blea General de las Naciones Unidas incluye en los
programas preventivos del sida las medidas de evi-
tación del riesgo (retraso del inicio de las relaciones
sexuales y monogamia mutuamente fiel) y recono-
ce «la importancia de la familia, la cultura y la re-
ligión para reducir la vulnerabilidad a la infección
por el VIH».

2. El consenso internacional 2004

2. publicado en The Lancet
En diciembre de 2004 se publicó un consenso
internacional en la revista científica The Lancet so-
bre la «estrategia ABC» de prevención del sida
(Haleprin et al., 2004). Este consenso, auténtico
punto de inflexión en la prevención del VIH/
SIDA, lo firman 140 personas de 36 países de los
diferentes continentes. Cincuenta son profesores e
investigadores de universidades prestigiosas (Uni-
versidad de California, San Francisco; Universidad
de Cambridge; Universidad de California, Berke-
31
ley; Universidad de Harvard; Universidad Johns
Hopkins, Baltimore; Escuela de Higiene y Medi-
cina Tropical de Londres; Universidad de París;
Universidad de Bruselas, etc.), y cinco pertenecen
a agencias de las Naciones Unidas. Lo firman
también el director de los programas VIH/SIDA
de la OMS, y los dirigentes de los programas de
VIH/SIDA de varios países, entre los que se hallan
Etiopía, India, Jamaica y Uganda.
Los contenidos esenciales del consenso Lancet
que queremos destacar, por ser objeto de análisis
en este libro, son los siguientes (Haleprin et al.,
2004):
1. Cuando la diana de las campañas son los
jóvenes y quienes no hayan empezado a te-
ner relaciones sexuales, lo prioritario debe
ser alentar la «abstinencia» o posponer el
inicio sexual, poniendo énfasis por tanto
en que «evitar el riesgo» es la mejor forma
de prevenir el VIH y otras infecciones de
transmisión sexual (ITS), al igual que el
embarazo imprevisto. Tras haber iniciado
ya las relaciones sexuales, se debería acon-
sejar el retorno a la «abstinencia» o el
mantenimiento de relaciones sexuales mu-
tuamente monógamas con una persona no
infectada como las formas más eficaces de
evitar la infección. Para los jóvenes que
han decidido estar sexualmente activos, el
uso correcto y sistemático del preservativo
32
 debería ser apoyado. En cualquier caso, se
les debe informar siempre de que el uso
correcto y sistemático del preservativo dis-
minuye el riesgo de infección por VIH, de
diversas infecciones de transmisión sexual
y del embarazo, pero se les debe advertir
sobre las consecuencias de su uso incorrec-
to.
2. Cuando se vaya a intervenir con adultos se-
xualmente activos, lo prioritario debe ser
promover la «fidelidad mutua» con una
pareja no infectada como la mejor forma de
evitar la infección por el VIH. La experien-
cia de varios países donde ha disminuido el
sida sugiere que la reducción de parejas se-
xuales es de una importancia epidemiológi-
ca central para alcanzar reducciones de la
incidencia a gran escala, tanto en epidemias
generalizadas como en epidemias más loca-
lizadas (Shelton, 2004).
3. Si la diana de nuestras campañas es la po-
blación con alto riesgo de exposición a la
infección por el VIH (comercio de sexo,
personas que tienen múltiples parejas, que
practican el sexo anal con parejas de alto
riesgo, o con personas cuya infección por el
VIH u otra infección de transmisión sexual
es probable o confirmada), lo prioritario
debería ser la promoción del uso correcto y
consistente de preservativos, junto con
33
 otras medidas como evitar comportamien-
tos o parejas de alto riesgo.
4. Se insiste en que los padres deben ser ayu-
dados en su tarea de transmitir sus valores
y expectativas en materia de sexualidad a
los hijos.
5. Se reconoce el papel que desempeñan, de
hecho, muchas organizaciones religiosas de
diferentes denominaciones y expertas en los
mensajes de «A» y «B».
No todos los criterios expuestos en el consenso
Lancet coinciden con el enfoque que propone la
Iglesia Católica u otras confesiones, como señala-
remos detalladamente en el apartado correspon-
diente a la «perspectiva cristiana».

3. Importancia de retrasar el inicio

3. de relaciones sexuales o de mantener
3. relaciones sexuales mutuamente
3. monógamas

El cambio del comportamiento o la promo-

ción de la «evitación del riesgo», ha recibido poca
atención de la comunidad internacional como res-
puesta a la epidemia sin precedentes del VIH/
SIDA. Sin embargo, la evidencia epidemiológica
demuestra claramente el papel crucial que el retra-
so del inicio de las relaciones sexuales y la reduc-
34
ción del número de parejas sexuales han tenido en
la disminución de la prevalencia del VIH/SIDA.
Siempre que se publican datos sobre el avance
de la epidemia de sida en el mundo, se hace hinca-
pié en que Uganda es el primer país que ha logra-
do luchar eficazmente contra ella, con disminucio-
nes espectaculares de nuevos casos de infección por
VIH. Cada año se suman más países que, al haber
seguido medidas preventivas parecidas, están tam-
bién consiguiendo logros similares. Uganda pasó
de tener un 15% de infectados en 1991 a un 5%
en 2001 (Hogle et al., 2002). El informe 2003 de
las Naciones Unidas y de la Organización Mun-
dial de la Salud afirmaba que este descenso era
«único en el mundo» y que «ningún otro país ha-
bía igualado este logro, al menos no a nivel nacio-
nal», pero sin dar más detalles al respecto.
¿Qué ha sucedido realmente en este país de
África? Existe un informe científico de la Agencia
para el Desarrollo Internacional de los Estados
Unidos (USAID, 2002c) que se titula: ¿Qué ha pa-
sado en Uganda?; lecciones aprendidas de un proyecto.
En este informe se explica que Uganda presentó
un incremento de la proporción de los jóvenes que
retrasaban el inicio de sus relaciones sexuales. Hu-
bo un aumento pronunciado en la virginidad en-
tre los ugandeses de 15 a 19 años, junto con un
descenso pronunciado en las relaciones sexuales es-
porádicas. A mitad de los años noventa, sólo el 9%
de las mujeres ugandesas solteras de 15 a 24 años
35
declararon haber tenido alguna pareja sexual el úl-
timo año (USAID, 2002a).
Algunos pueden pensar que el retraso del ini-
cio de relaciones sexuales, per se, no tiene ningún
efecto preventivo de la transmisión del VIH/SIDA;
porque son «otras causas y circunstancias» asocia-
das al inicio precoz, como ciertas condiciones so-
cioeconómicas, las que son responsables de una
mayor incidencia de infecciones de transmisión
sexual (Kelly y Maveneka, 2005). Es cierto que
algunos determinantes de la transmisión del
VIH/SIDA tienen estas características, pero antes
de despreciar la importancia de aconsejar el retra-
so del inicio de relaciones sexuales a los jóvenes, no
debemos olvidar los siguientes hechos aportados
por estudios epidemiológicos recientes:
1. Algunas de las circunstancias que favore-
cen la transmisión del VIH/SIDA (u otras
ITS) se pueden considerar consecuencias
directas del inicio precoz de la sexualidad:
por ejemplo, una relación sexual precoz, en
una persona menor de edad, y en conse-
cuencia sin recursos propios, puede preci-
pitar su entrada antes de lo habitual en una
vida laboral poco especializada (por una
maternidad y paternidad precoz). Esto, a
su vez, puede hacer más fácil su pertenen-
cia a un grupo social, cultural o económico
donde la transmisión del VIH/SIDA sea
más frecuente.
36
2. El comienzo precoz de una vida sexual
aumenta el número total de parejas sexua-
les a lo largo de la vida de una persona y es-
to es un factor de riesgo de adquirir una
ITS (por ejemplo, de adquirir el virus del
papiloma humano que, a su vez, facilita la
transmisión de otras ITS y del VIH/SIDA).
3. Existen algunos tipos de virus del papilo-
ma humano que tienden a hacerse crónicos
y a evolucionar a cánceres genitales. Cuan-
to antes se infecte una persona o cuanto
más joven sea al infectarse, mayor es el ries-
go de que la infección evolucione de esta
manera (Genuis y Genuis, 2004).
4. La sexualidad precoz se acompaña de una
menor capacidad, por menor edad y/o in-
madurez personal, para elegir mejor a una
persona y esto aumenta la frecuencia de re-
laciones más arriesgadas (persona que con-
sume drogas, con diferencia excesiva de
edad, persona con múltiples parejas ante-
riores o concurrentes). Una gran diferencia
de edad puede hacer que un individuo no
sea igual de libre que otro para tomar deci-
siones respecto a la sexualidad, con el con-
siguiente riesgo de mantener prácticas se-
xuales peligrosas.
5. Hay estudios epidemiológicos que de-
muestran que la frecuencia de decepción y
37
 de arrepentimiento por haber tenido una
relación sexual precoz, es más alta cuanto
más joven es la persona en el momento de
iniciar sus relaciones sexuales (Dickson et
al., 1998; De Irala et al., 2007).
6. Se ha comprobado que los programas pre-
ventivos de educación sanitaria que inciden
en el comportamiento sexual son menos
eficaces entre quienes han iniciado precoz-
mente sus relaciones sexuales (Legardy et
al., 2005).
7. Se ha demostrado que la secreción cervical
tiene un papel protector frente a bacterias y
virus (John et al., 2005). Sin embargo, la
adolescente no tiene todavía una secreción
cervical totalmente madura, por lo que su
efecto protector es menor.
8. En muchas sociedades existen característi-
cas propias de la juventud y difícilmente
controlables, como la sensación de invulne-
rabilidad personal, la tendencia a la experi-
mentación, a la improvisación y a no fijarse
en las posibles consecuencias futuras de sus
actos, que hacen relevantes el consejo del
retraso del inicio de relaciones sexuales.
9. Otras investigaciones sugieren una impor-
tante relación entre el retraso del inicio de
las relaciones sexuales y el posterior mante-
nimiento de relaciones mutuamente monó-
38
 gamas. El retraso del inicio de las relaciones
sexuales no sólo es protector por sí mismo y
a corto plazo, sino que también ayuda a de-
terminar y a adquirir subsiguientemente un
comportamiento protector como, por ejem-
plo, tener menos parejas a lo largo de la vi-
da; los datos de ONUSIDA demuestran
que aquellos que inician las relaciones se-
xuales a una mayor edad tienen menos pare-
jas prematrimoniales (USAID, 2002b).
Volviendo al documento que describe lo que
pasó en Uganda, se afirma que la reducción de pa-
rejas ha sido el factor más importante responsable
de la disminución de la prevalencia de VIH/SIDA
en este país (Green, 2003b; Green et al., 2006),
con un descenso estimado del 65% en el número
de personas que declaraban tener relaciones sexua-
les esporádicas entre 1989 y 1995 (Low-Beer y
Stoneburner, 2003). En 1989, el número de pare-
jas «no regulares» en Uganda era similar al de Ke-
nia, Zambia y Malawi. Sin embargo, a mitad de
los años noventa, este número fue un 60% menor
en Uganda, comparado con estos otros países
(USAID, 2002a). Esta discrepancia en la reduc-
ción del número de parejas explica, en gran parte,
el subsiguiente descenso en la prevalencia del VIH
en Uganda y el mantenimiento de la alta preva-
lencia de VIH/SIDA, por ejemplo, en Sudáfrica,
Botswana y otros países del sur de África, a pesar
39
de haberse realizado en ellos un importante des-
pliegue de medios preventivos más bien «biomé-
dicos y tecnológicos», como facilitar las pruebas
diagnósticas o el tratamiento de la infección, la
promoción, accesibilidad y uso de preservativos,
etc. (Allen y Heald, 2004; Hearst y Chen, 2004).
La aceptación de la «evitación del riesgo» fue
tan profunda en Uganda que, a mediados de la dé-
cada de los noventa, el 95% de los adultos de este
país refirieron tener una o ninguna pareja (Stone-
burner et al., 2004). Un estudio de ONUSIDA
encontró que los que declararon haber tenido dos
o más parejas, disminuyeron del 86 al 29% en los
varones y del 75 al 7% en las mujeres; mientras
que el porcentaje de varones que declararon más
de cinco parejas era 27 veces más bajo en 1995 con
respecto a 1989 (Green y Westport, 2003). Igual-
mente, el porcentaje de varones que declararon ha-
ber tenido más de tres parejas en Uganda descen-
dió del 15 al 3%.
En el momento de realizar estos estudios, en
países como Camerún, Zambia y Kenia había una
proporción de varones con más de tres parejas sig-
nificativamente mayor que en Uganda (USAID,
2003). Además, otros estudios relacionaban clara-
mente la adquisición de otras ITS, como la clami-
dia, la gonorrea o la trichomoniasis, con haber te-
nido más de una pareja sexual durante el año del
estudio. El riesgo de adquirir otra ITS al tener más
de una pareja sexual en el año estudiado se multi-
40
plicaba por tres y era mayor que el efecto protec-
tor de los preservativos durante esas mismas rela-
ciones sexuales (DiClemente et al., 2005).
La evidencia muestra que aunque «A» y «B»
no sean aplicadas a la perfección, la adopción, al
menos parcial, de dichas medidas puede tener un
profundo impacto sobre la epidemia. Más aún,
modelos estadísticos indican que una reducción en
el número de parejas sexuales combate la transmi-
sión del VIH de forma más efectiva que el tra-
tamiento de las ITS o el uso de preservativos (Gó-
mez-Gardeñes et al., 2008; Eames y Keeling,
2002). De hecho, a mitad de los años noventa, el
uso del preservativo en Uganda era similar a Zam-
bia, Kenia y Malawi, pero existía una proporción
impresionantemente menor de personas con múl-
tiples parejas sexuales (USAID, 2002b).
Uganda fue capaz de reducir la incidencia de
VIH antes de la extensión del marketing social de
los preservativos y de los servicios voluntarios de
asesoramiento y diagnóstico de las ITS. En 1989,
menos del 3% de las mujeres ugandesas habían
utilizado alguna vez el preservativo. En 1995 esta
proporción seguía siendo más baja que la de los
países de su entorno y no superaba el 8%. Otros
países como Sudáfrica, por el contrario, habían en-
fatizado un enfoque preventivo que recaía princi-
palmente en los preservativos, con una escasa aten-
ción al retraso del inicio de las relaciones sexuales y
a la monogamia mutuamente fiel. Estos países tie-
41
nen una de las tasas más altas de VIH/SIDA del
mundo (USAID, 2002b). Además, Sudáfrica ha te-
nido la tasa más alta de uso de contracepción del
África subsharariana.
La respuesta de Uganda incluyó sesiones edu-
cativas en los colegios, la implicación de líderes re-
ligiosos y el «empowerment» (en inglés) o «capacita-
ción» de las mujeres y de las personas jóvenes. La
«capacitación» consiste en devolver a la gente el
conocimiento y la capacidad para responsabilizar-
se de su salud. El liderazgo del presidente ugandés
Museveni permitió el impulso de esta respuesta, a
nivel nacional, enfatizando la vuelta a los modos
tradicionales de relaciones entre varones y muje-
res. En términos prácticos, esto significó una de-
fensa del «comportamiento casto», específicamen-
te de la «abstinencia sexual antes del matrimonio
y la fidelidad mutua dentro del mismo», restable-
ciendo estos comportamientos como normas so-
ciales valiosas.
«En tiempos pasados nos ofrecisteis la penici-
lina como arma mágica. Ahora nos dicen que pro-
tejamos nuestras vidas con un simple trozo de go-
ma. En un país como el mío, en el que la gente
tiene que andar 5 km para conseguir una aspirina,
¿creéis que harán el mismo esfuerzo para conseguir
un preservativo? Ésta es la razón por la que estoy
pidiendo a mi gente que vuelva a la cultura, pro-
bada por el tiempo, de evitar las relaciones sexua-
les prematrimoniales y de la fidelidad en el matri-

42
 monio. La gente joven necesita que se le enseñe la
disciplina, el autocontrol, y en determinados mo-
mentos, el sacrificio» (Museveni, 1991).

Se plantea, por lo tanto, una preocupación real

en muchos países en vías de desarrollo sobre lo po-
co realista que resulta dar prioridad a la promo-
ción de los preservativos como la panacea contra el
VIH/SIDA, sabiendo además que, en la práctica,
su accesibilidad y disponibilidad continua y a lar-
go plazo no son verdaderamente factibles ni soste-
nibles en muchos lugares (Museveni, 2000).
Tailandia es otra experiencia con éxito muy ci-
tada en la literatura científica. Aunque el énfasis
primordial de las campañas preventivas se puso en
hacer obligatorio el uso de preservativos en locales
de sexo comercial, tuvo como «efecto secundario»
la disminución de clientes en el comercio del sexo
y la reducción de relaciones sexuales casuales en la
población general, porque la obligatoriedad del
uso de preservativos en los lugares de prostitución
transmitía el mensaje a la población de que se es-
taba ante un problema serio de Salud Pública
(Hearst y Chen, 2004). De hecho, entre 1990 y
1993, el porcentaje de varones que acudieron a
personas que comercializan con el sexo disminuyó
en más de la mitad (del 22 al 10%); y el porcenta-
je de varones que declararon haber tenido relacio-
nes fuera del contexto de una pareja estable en el
último año descendió de un 28 a un 15%. Ade-
43
más, las conductas de «bajo riesgo» siguieron pre-
dominando en las mujeres (en la población gene-
ral, se daban niveles muy bajos de relaciones fuera
del contexto de una pareja estable en las mujeres)
(USAID, 2002b). Todo esto ha sido clave para la
ausencia de un crecimiento exponencial o una ex-
pansión concéntrica de la transmisión del VIH en
el Sureste Asiático.
Existen datos empíricos recientes que sugieren
que las tasas de VIH/SIDA en Zimbabwe también
están bajando (Gregson et al., 2006). Se ha valora-
do en qué medida el aparente descenso de VIH/
SIDA en Zimbabwe pudiera obedecer al efecto ar-
tificial de una mayor mortalidad de personas infec-
tadas, en contraposición a un descenso real de nue-
vos casos de infecciones (incidencia). El hecho de
que se observen menos personas infectadas entre
los jóvenes, indica más bien que estamos ante un
descenso real del número de casos nuevos de infec-
ción. Al comparar poblaciones de diferentes estra-
tos sociales entre los años 1998-2000 y 2001-2003
se observó que el uso consistente de preservativos
(uso correcto y en todas las relaciones sexuales) con
una pareja casual se mantuvo alto en varones, 41,6
y 42,2% respectivamente, y aumentó en mujeres
(pasó del 26,2% en el periodo 1998-2000 al
36,5% en el periodo 2001-2003). Sin embargo, se
observaron cambios más importantes en la sexuali-
dad de la población. Efectivamente, la proporción
de varones de 15 a 17 años que afirmaban haber
44
iniciado ya sus relaciones sexuales cayó del 45% en
el periodo 1998-2000 al 27% en el periodo 2001-
2003. En mujeres, este descenso fue del 21 al 9%.
Entre quienes tenían ya relaciones sexuales, la pro-
porción de varones que afirmaban tener relaciones
sexuales «casuales» descendió del 25,9 al 13,2%.
En ambos sexos, hubo una disminución estadísti-
camente significativa en el número de parejas se-
xuales nuevas durante el año previo a la encuesta,
en el número de parejas sexuales en el mes previo y
en el número de parejas en el momento de realizar-
se la encuesta (Gregson et al., 2006). En definitiva,
si bien el uso de preservativos tuvo su papel en es-
te descenso de Zimbabwe, fueron más llamativas
en dicho descenso el retraso en la edad de inicio de
las relaciones sexuales entre adolescentes varones y
mujeres y la reducción del número de parejas se-
xuales casuales entre quienes ya tenían relaciones
sexuales.
A la luz de todas estas evidencias, resulta lógi-
ca la pregunta: ¿cómo podemos aprovechar estas
lecciones y aplicarlas para invertir el actual curso
de la epidemia del sida? Para que estos éxitos sigan
dándose en cualquier lugar del mundo, parece que
será necesario un cambio en el pensamiento estra-
tégico de la política sanitaria en general, y sobre el
VIH/SIDA en particular, «con una mayor atención
en la vigilancia epidemiológica y en la comunica-
ción para promover la evitación del riesgo» (Stone-
burner y Low-Beer, 2004). Un epidemiólogo de la
45
Universidad de Cambridge sugirió que si el mode-
lo de Uganda se aplicase en cualquier otro lugar,
equivaldría a una «vacuna social» con una eficacia
del 80% (Stoneburner y Low-Beer, 2004). Algo,
por tanto, considerablemente superior a cualquier
medida disponible actualmente o incluso concebi-
ble en un futuro cercano; e incomparablemente
menos cara y sostenible.
En conclusión, existen puntos comunes en los
programas preventivos de lugares como Uganda,
Tailandia, Zimbabwe o los Estados Unidos (Un-
derhill et al., 2007), entre otros, donde ha sido exi-
tosa, o empieza a serlo, la prevención del VIH/SI-
DA. Se pueden resumir en que los programas
preventivos han sido creados y desarrollados local-
mente, han transformado normas del comporta-
miento sexual dentro de la comunidad, han conse-
guido rápidos cambios en los comportamientos
deseados y, consecuentemente, también en la pre-
valencia de la enfermedad. Una característica co-
mún de estos éxitos, que debe ser especialmente
mencionada, es el aumento en la adopción de com-
portamientos de evitación del riesgo, como son el
retraso del inicio de relaciones sexuales o la mutua
monogamia y la reducción de parejas sexuales. La
revisión de varias respuestas a la epidemia global
indica que la prevalencia del VIH/SIDA no dismi-
nuye a menos que se adopten los comportamientos
«A» y «B» de «evitación del riesgo» (Green,
2003a). Esta afirmación se mantiene incluso cuan-
46
do se consideran variables tales como el acceso a los
tratamientos, el asesoramiento personalizado, los
preservativos, la educación, y la inversión de recur-
sos adicionales dirigidos a combatir la epidemia
(Low-Beer, 2003). Existe, por tanto, una amplia
base empírica y epidemiológica para legitimar el
énfasis en las estrategias «A» y «B» de prevención
del sida.
Los datos de la División sobre Población de las
Naciones Unidas también indican que la evitación
del riesgo –y especialmente la limitación de la acti-
vidad sexual a una pareja– es el cambio de compor-
tamiento más frecuente en personas que se enfrentan
con la amenaza del VIH/SIDA, ya sea en África, en
Asia o en América Latina (UN Population Division,
2002). Esto sugiere que los mensajes que promue-
ven las relaciones sexuales mutuamente monógamas
encuentran eco en mucha gente, y corresponden a la
tendencia natural que tiene cualquiera a modificar
su conducta para evitar un riesgo.

47
48
 III. Retos de las respuestas
de la Salud Pública
ante la pandemia del VIH/SIDA

1. El fenómeno de compensación
1. de riesgo

En Salud Pública se habla de «compensación

de riesgo» cuando la introducción de una medida
preventiva más bien «tecnológica» o «biomédica»
acaba reduciendo la percepción de riesgo de la po-
blación general. Como consecuencia, la población
suele «bajar la guardia» y acaba, bien desintere-
sándose del seguimiento de otros comportamien-
tos preventivos básicos, o bien abandonándolos.
Al final, la adopción de comportamientos más
arriesgados supera el posible efecto beneficioso
teóricamente asociado a la medida tecnológica
(Cassell et al., 2006).
Se ha descrito que el fenómeno de compensa-
ción de riesgo ha sido responsable, por ejemplo, del
fallo inicial de algunas leyes que obligaban el uso
del cinturón de seguridad para prevenir muertes en
accidentes de tráfico, porque muchos conductores
49
presumían que el uso del cinturón de seguridad les
protegería de una conducción más temeraria o ba-
jo los efectos del alcohol (Richens et al., 2000).
Otros ejemplos relacionados con el fenómeno de
compensación de riesgo son el incremento paradó-
jico de cáncer de piel en personas con un mayor uso
de cremas solares. Al confiar en el beneficio del uso
de las cremas, acaban compensando su efecto pro-
tector con el mayor riesgo asociado a un mayor
tiempo de exposición al sol (Autier et al., 1998).
Evidentemente, el fenómeno de compensación
de riesgo también es aplicable a las ITS y al sida,
donde uno puede elegir entre comportamientos de
«evitación del riesgo» o de «reducción del riesgo».
Una campaña dirigida a la población entera, cen-
trada en el preservativo y que, además, no pone én-
fasis en las diferencias que hay entre evitar un ries-
go y reducirlo, podría tener el efecto paradójico de
no producir el esperado descenso de la incidencia
de VIH/SIDA. Por ejemplo, la falsa idea de seguri-
dad absoluta y la sensación de invulnerabilidad
propia de la juventud puede incitar a muchos jóve-
nes a dejar la «evitación del riesgo» poniéndose «a
riesgo» de infectarse. Otras personas pueden acabar
teniendo relaciones sexuales más arriesgadas (con
personas desconocidas, bajo el efecto de drogas,
etc.) y con un mayor número de parejas porque
piensan, equivocadamente, que están totalmente
seguras con el preservativo, independientemente
del patrón de relaciones sexuales que adopten.
50
 Se ha descrito también que, al mejorar los tra-
tamientos, las personas infectadas «bajan la guar-
dia» y vuelven a incrementar los comportamientos
sexuales de riesgo (Tun et al., 2003). Un estudio
publicado en 2006 asocia claramente este fenóme-
no, llamado «desgaste del sexo más seguro», con el
importante incremento de gonorrea rectal en po-
blaciones de homosexuales que confían excesiva-
mente en la protección de tratamientos antirretro-
virales, abandonándose poco a poco en prácticas
sexuales más arriesgadas (Stolte et al., 2006; Padial
et al., 2008; Coates et al., 2008).
Expertos en Salud Pública advierten que este
fenómeno debe tenerse en cuenta en un futuro, si
se introducen innovaciones preventivas como mi-
crobicidas, antes de una relación sexual; o cuando
aparezca una vacuna contra el sida, si dicha vacu-
na no resulta tener una eficacia óptima (Cassell et
al., 2006). Un artículo de Los Angeles Times afir-
maba que el 7% de varones no infectados entre-
vistados en celebraciones del «orgullo gay» en
cuatro ciudades estadounidenses, habían tomado
tratamientos contra el VIH antes de mantener re-
laciones sexuales arriesgadas, y parece que el fár-
maco antirretroviral tenofovir se estaba vendien-
do «bajo cuerda» –a veces junto con la droga
llamada éxtasis– en algunos clubes y fiestas de
gays, promocionándose como una manera de re-
ducir el riesgo de infección por VIH (Costello,
2005).
51
 También hay llamamientos a la cautela ante la
euforia que está generando actualmente, en ciertos
lugares, la evidencia científica respecto al efecto
protector de la circuncisión frente a la infección
del VIH. Es incorrecto pensar que la circuncisión
puede protegerle a uno de la infección por VIH
independientemente del tipo y patrón de relacio-
nes sexuales que mantenga (Cassell et al., 2006).
Mientras tanto, aumentan las listas de espera en
algunos lugares de África donde se realizan cir-
cuncisiones.
Por todas estas razones, a medida que la epide-
mia continúa su expansión, y el tratamiento es
más accesible, también existe una necesidad ur-
gente de apoyar intervenciones apropiadas, loca-
les, que refuercen a la familia, fomenten normas
saludables, protejan a la juventud –especialmente
a las mujeres jóvenes– y aumenten el retraso del
inicio de relaciones sexuales y las relaciones sexua-
les mutuamente monógamas de una manera efec-
tiva y sostenible (De Irala, 2005). Cualquier cam-
paña de prevención del VIH/SIDA deberá por ello
contar con un empeño real en promover cambios
de comportamiento –la evitación del riesgo– co-
mo parte integral de su trabajo.
Hacemos nuestras las conclusiones de autores
como Cassell y colaboradores, respecto al fenóme-
no de compensación de riesgo (Cassell et al.,
2006):

52
 «La existencia del fenómeno de compensación
de riesgo subraya la necesidad de una renovada je-
rarquía de prioridades y coordinación de las estra-
tegias para cambiar comportamientos sexuales».
«La experiencia de Uganda, parece sugerir que
el trabajo con individuos, líderes e instituciones en
todas las comunidades, puede ayudar a favorecer y
reforzar que se pueda compartir la percepción de
que algunos comportamientos de riesgo, por una
parte, son poco acertados desde el punto de vista
personal y, por otra, aumentan la carga y los efec-
tos de la enfermedad para todos».

2. Rechazo ante los mensajes que

2. aconsejan el retraso del inicio
2. de relaciones sexuales y las relaciones
2. sexuales mutuamente monógamas

No hay duda de que alentar el retraso del ini-

cio de relaciones sexuales o las relaciones sexuales
mutuamente monógamas es impopular en nuestra
cultura la mayor parte de las veces. Este tipo de
consejos no ha sido tomado en serio ni ha sido
bien recibido por la comunidad internacional de
Salud Pública ni las agencias internacionales de
donantes, a pesar de ser aceptados por la OMS, los
CDC, ONUSIDA y el ya citado consenso Lancet.
Junto a esta impopularidad, está el prejuicio de
que el comportamiento sexual no puede cambiar-
se, lo cual es una suposición claramente equivoca-
53
da y perjudicial. Si el retraso del inicio de relacio-
nes sexuales y la monogamia mutua se consideran
como objetivos irreales, o si se cree que basando la
prevención en la promoción de los preservativos se
tendría un mayor impacto en la epidemia, enton-
ces se acaba centrando la atención en enfoques que
prescinden totalmente de «A» y «B». Y la eviden-
cia científica sugiere que eso tiene un precio exce-
sivamente alto porque siguen aumentando las
nuevas infecciones.
El informe ONUSIDA de 2005 confirmaba
que la pandemia de sida seguía su curso devasta-
dor. En este informe llaman la atención algunas
cuestiones. A pesar de que la Declaración de Com-
promiso sobre el VIH/SIDA afirma claramente, en
su punto 52, que «la abstinencia y la fidelidad» de-
ben formar parte de todo programa integral de
prevención del sida, estas palabras solamente figu-
ran en 3 ó 4 ocasiones en el informe ONUSIDA
2005, que tiene aproximadamente un centenar de
páginas. Se mencionan únicamente para señalar in-
convenientes de su aplicación en algunos países o
para citar algunos trabajos que se limitan a infor-
mar sobre la prevalencia de estos estilos de vida en
un lugar determinado. Sin embargo, cuando el do-
cumento ONUSIDA se refiere al éxito de estos es-
tilos de vida por haber contribuido claramente al
descenso de la incidencia y de la prevalencia de si-
da, utiliza términos más ambiguos. Por ejemplo, al
referirse al descenso del sida en Uganda o su vecina
54
Kenia manifiesta que «en ambos países, es proba-
ble que los cambios del comportamiento hayan
contribuido a estas tendencias», dejando al lector
con la duda sobre qué cambio del comportamiento
se está hablando exactamente. Se afirma también
en el documento, en un alarde de utilización ex-
quisita del vocabulario, que el preservativo es la
«tecnología» más eficaz para prevenir el sida, ob-
viando el hecho de que el componente «A» de la
estrategia «ABC» es la «medida preventiva» más
eficaz que existe y, además, es la única que garanti-
za el 100% de eficacia contra el sida. En nuestra
opinión existe una clara tendencia a la información
sesgada con respecto a la «abstinencia» y la «fide-
lidad» en estos informes, probablemente por pre-
juicios ideológicos; pareciendo existir un auténtico
«pánico» en pronunciar o escribir estas palabras.
Parece incluso que, para algunos, resulta inacepta-
ble coincidir con una postura que es también apo-
yada por instituciones como la Iglesia Católica.
El documento de ONUSIDA repite en mu-
chas ocasiones que es importante apoyar progra-
mas de lucha contra el sida que sean «integrales»,
pero entra en algunas contradicciones cuando apli-
ca el concepto de «integralidad» a la prevención.
Así realiza afirmaciones que refuerzan la impor-
tancia de prevenir nuevos casos de infección: «Los
esfuerzos para ampliar rápidamente y sostener el
acceso al tratamiento antirretroviral se verán debi-
litados si no se rompe el ciclo vertiginoso de las
55
nuevas infecciones por el VIH» (ONUSIDA,
2005a). Efectivamente, no sería económicamente
sostenible el coste de los tratamientos, tan necesa-
rios en todo el mundo, si no se frena a la vez el au-
mento incesante de nuevos casos de infección. Pe-
ro no es coherente con la afirmación anterior
comentar que «la mayoría de las infecciones geni-
tales podrían prevenirse con el uso del preservati-
vo y muchas infecciones de transmisión sexual
bacterianas (como la sífilis, la gonorrea y la infec-
ción por clamidia) son fáciles y baratas de tratar
con antibióticos (ONUSIDA, 2005a). Esto no pa-
rece corresponder con un enfoque ideal y comple-
to, y menos aún «integral», de prevención. Ten-
dría que valorarse cuál sería este coste en todo el
mundo, teniendo en cuenta el efecto de esas otras
infecciones como facilitadoras de la infección por
el VIH. Por ejemplo, las infecciones por el virus
del herpes favorecen claramente la infección por
VIH (Todd et al., 2006). Recordamos que la cla-
midia no produce síntomas en millones de perso-
nas infectadas (WHO, 2007) y que hay infeccio-
nes de transmisión sexual epidémicas como la del
virus del papiloma humano (VPH) sin tratamien-
to satisfactorio y que no se protegen bien con pre-
servativos –por transmitirse con mayor facilidad
que el sida y porque se contagia por el simple con-
tacto físico entre genitales, con lo que no quedan
protegidas todas las zonas posiblemente infectan-
tes de los genitales– (Vaccarella et al., 2006). Hay
56
estudios realizados en Estados Unidos que indican
que la proporción de la población infectada por el
VPH oscila entre el 14 y el 90% según los grupos
estudiados; son cifras preocupantes (Revzina y Di-
Clemente, 2005). Estudios más recientes refieren
proporciones poblacionales entre el 14 y el 37%
en África, alrededor del 20% en América Central
y del Sur y entre el 8 y el 15% en Europa. La pre-
valencia de infección por el VPH entre los jóvenes
sexualmente activos se sitúa precisamente en los
rangos superiores. Se estima que la probabilidad
de contagio por una relación sexual con una perso-
na infectada del VPH es del 50% (Genuis y Ge-
nuis, 2004). Un estudio realizado en mujeres que
empezaban sus estudios en la universidad sin estar
infectadas señalaba que al cabo de tres años acaba-
ban infectándose el 50%, muchas de ellas sin ha-
ber mantenido relaciones sexuales con penetra-
ción; simplemente por el contacto físico entre
genitales con una persona infectada (Winer et al.,
2003). Junto a los efectos de las ITS, tampoco hay
que olvidar el efecto socioeconómico y psicológico
de los embarazos en adolescentes, acaben o no en
un aborto (Fergusson et al., 2006). En realidad,
todo indica que hay un bajo compromiso oficial
para tomar más en serio los componentes «A» y
«B» de la estrategia «ABC» de prevención del si-
da en dicho informe de ONUSIDA.
Hay más datos que llaman la atención. La cam-
paña de 2005 para la lucha mundial contra el sida
57
tuvo como lema «Detener el sida. Mantener la pro-
mesa», refiriéndose a la necesidad de seguir lu-
chando para aplicar todos los puntos acordados en
la Declaración de Compromiso sobre el VIH/SIDA
firmada en junio de 2001 por la Asamblea General
de las Naciones Unidas y que ya hemos citado. En
un documento preparatorio de la campaña del día
mundial contra el sida de 2005 se hace un resumen
de la Declaración de Compromiso, puesto que la
«promesa» se refiere directamente a dicho compro-
miso internacional. Curiosamente, el punto 52 que
dice «… animando al comportamiento sexual res-
ponsable, incluyendo la abstinencia y la fidelidad;
expandiendo el acceso a productos esenciales in-
cluyendo los preservativos masculinos y femeni-
nos…» (United Nations, 2001), ha sido resumido
de la siguiente manera: «… animando al compor-
tamiento sexual responsable, expandiendo el acce-
so a preservativos masculinos y femeninos…»
(ONUSIDA, 2005b). Además, llama la atención
que entre sus aproximadamente 300 citas bibli-
ográficas no se haya considerado pertinente incluir
a autores como Green, Low-Beer, Stoneburner o
Hearst, que citamos en este libro y que han publi-
cado trabajos sobre la eficacia de los componentes
«A» y «B» de la estrategia «ABC» o estudios cues-
tionando los resultados globales de las campañas
centradas únicamente en los preservativos. Tampo-
co hace ninguna referencia al consenso internacio-
nal publicado en The Lancet en 2004. Afortunada-
58
mente, esto cambió en el informe de 2006. Junto
con la constatación en más países de la relevancia
de los componentes «A» y «B», se habla ahora más
abiertamente de estos conceptos y los autores men-
cionados ya son adecuadamente citados en el texto.
En Salud Pública, se pueden dar recomenda-
ciones utilizando «canales poblacionales» (dando
un mismo mensaje a toda la población) o «canales
individuales» (dando recomendaciones a personas
o grupos concretos que más se beneficiarían del
mismo), cuando los primeros pueden favorecer
efectos indeseables como la compensación de ries-
gos. Por ejemplo, a pesar de haberse encontrado
evidencias científicas de que el consumo moderado
de alcohol es beneficioso para personas con factores
de riesgo cardiovasculares, se recomienda no anun-
ciar de manera indiscriminada a la población que
«el alcohol es bueno para la salud», porque podría-
mos asistir a problemas colaterales debido a su
consumo inadecuado o abuso, como por ejemplo
un aumento de los accidentes de tráfico en jóvenes,
el alcoholismo o la cirrosis. Por el contrario, se re-
comienda que su efecto beneficioso se transmita
mediante un canal de comunicación individual:
del profesional sanitario a la persona concreta que
se beneficiará de esa información. En el caso del
VIH/SIDA asistimos a un fenómeno curioso en
muchos países: se está dando exactamente el mis-
mo mensaje de reducción del riesgo (preservativos)
a la persona que comercializa con el sexo, o al usua-
59
rio de drogas, que al joven de 13 años que no ha
tenido todavía relaciones sexuales. En este sentido,
lo que el consenso Lancet recomienda es segmentar
la información según a quién nos queremos diri-
gir. Así se evitaría que la falsa idea de seguridad o
invulnerabilidad, propia de la juventud, incite a
muchos a dejar la evitación del riesgo para expo-
nerse a contraer la infección o para evitar los efec-
tos perjudiciales de la compensación de riesgo.
Según datos recientes, el 13,3% de los jóvenes
que en 2008 tenían entre 16 y 20 años tuvieron su
primera relación sexual antes de cumplir los 16
años («Afectividad, amor y sexualidad. Lo que
piensan y opinan los jóvenes españoles». Proyecto
de Investigación Yourlife). Como se puede ver, es-
ta cifra (18%) queda lejos de ser «la mayoría de los
jóvenes». No parece, por tanto, que las autorida-
des sanitarias se basen en datos reales cuando afir-
man que retrasar el inicio de relaciones sexuales,
aun siendo una medida eficaz para la prevención
del VIH/SIDA, no es una propuesta «realista» pa-
ra la «inmensa mayoría» de los jóvenes. Lo razona-
ble sería que las autoridades competentes aplica-
sen los medios disponibles de educación sanitaria
para que la población acabe comprendiendo lo que
es mejor para el bien común, siempre que esté
avalado por la ciencia.
Hay países como Uganda, con realidades peo-
res que las del Estado español, donde han conse-
guido que la proporción de jóvenes que inician sus
60
relaciones sexuales antes de los 16 años pase del 60
al 5%. La evidencia científica ha demostrado que
esto es posible si las autoridades pertinentes tienen
la voluntad para lograrlo. En este sentido, en el in-
forme ONUSIDA 2005 se confirma que «los
cambios en el comportamiento sexual parecen ha-
ber contribuido a la reducción de la prevalencia
del VIH» (ONUSIDA, 2005a). Estos cambios del
comportamiento sexual incluyen el retraso del ini-
cio de las relaciones sexuales y la disminución de
parejas sexuales. Por eso, no se entiende tampoco
que se afirme que el matrimonio, la unión estable
y la fidelidad no son necesariamente una protec-
ción contra el VIH, cuando prestigiosos especialis-
tas de Salud Pública sostienen, por el contrario,
que son los puntos fundamentales en toda estrate-
gia de lucha contra el sida (Shelton et al., 2004).
En ocasiones se argumenta que la fidelidad «no es
una medida preventiva útil para la mujer», ya que
muchas mujeres fieles se infectan por sus maridos
que no son o no han sido fieles. Evidentemente,
cuando se habla de la eficacia de la «fidelidad», se
entiende que debe ser una «fidelidad mutua», una
«auténtica» fidelidad. Por tanto, debemos seguir
afirmando que la fidelidad (entendida como mo-
nogamia mutua) sí es eficaz contra la propagación
del sida, y esto es lo que se debe decir a la pobla-
ción. El argumento contrario no deja de contener
prejuicios ideológicos incompatibles con los datos
empíricos. Veremos más adelante el caso de una
61
pareja serodiscordante (uno de los miembros de la
pareja está infectado por el VIH y el otro no), que
decide mantener a partir de un momento determi-
nado una relación mutuamente monógama.
Tampoco era «realista», aparentemente, plan-
tear la lucha contra el tabaco hace años cuando, en
muchos estratos de edad, más del 75% de la po-
blación fumaba. Sin embargo, se hizo todo lo posi-
ble por el bien común, y no se consideró que el ta-
baco era una opción «moral» o personal que había
que mantener sin modificar. No se dice a la pobla-
ción que fume con filtros para reducir el riesgo de
enfermedad sino que debe evitar el riesgo del taba-
co, dejando incluso de fumar si son fumadores.
Salvando las diferencias que hay, evidentemente,
entre la sexualidad y algunos estilos de vida, no de-
ja de ser paradójico que se actúe desde la Salud Pú-
blica para modificar estilos de vida como el consu-
mo de alcohol y otras drogas, el sedentarismo, la
dieta inadecuada o la conducción temeraria de ve-
hículos, mientras que se obvia totalmente dar cri-
terios saludables en materia de sexualidad. Se de-
bería ayudar a los jóvenes a buscar su crecimiento
personal, mientras esperan a tener relaciones se-
xuales hasta cuando estén mejor preparados para el
amor, entendido como donación de sí, y para
afrontar las consecuencias de la sexualidad humana
(De Irala, 2005).
Esto no significa que sea una tarea fácil. Ex-
hortar, sin más, a una persona a no tener relacio-
62
nes sexuales o a tener relaciones mutuamente mo-
nógamas, sin que exista un ambiente favorable ni
una motivación de peso, probablemente no dé el
resultado esperado. Especialmente si no se ofrece
como una alternativa expresada de manera positi-
va y estimulante. Por tanto, lo que se necesita no
son simplemente exhortaciones ingenuas, estere-
otipadas y mecánicas, sino una mayor energía y
atención dedicada a la capacitación real de los jó-
venes para que puedan acertar en sus elecciones
en materia de sexualidad, para que puedan deci-
dir no tener relaciones sexuales sin ser coacciona-
dos por el ambiente si ésa es realmente su volun-
tad. Es preciso proclamar la profunda dignidad y
el respeto que se le debe a cada persona humana y
el significado profundo de la sexualidad. Son ras-
gos presentes en muchas culturas, aunque en Oc-
cidente parece que las hayamos olvidado. El retra-
so del inicio de relaciones sexuales o las relaciones
sexuales mutuamente monógamas pasan a ser
consecuencias lógicas de esta proclamación y con-
tribuyen al bien común. Son valores, y como tales
funcionan como normas de actuación. Científicos
del comportamiento humano reconocen, cada vez
más, el poder que las normas sociales ejercen so-
bre las actitudes y comportamientos individuales.
La simple información y el mero conocimiento
de la enfermedad han demostrado, tristemente,
ser insuficientes para abordar la epidemia del
VIH/SIDA.
63
 Llama la atención que algunos epidemiólogos
o ciertas instancias con responsabilidades en salud
pública se opongan a que se promuevan progra-
mas que fomentan el responsable retraso de rela-
ciones sexuales entre los jóvenes. Se oyeron voces
en este sentido en la Conferencia Mundial del sida
en México del verano 2008.
Uno de los argumentos que se repite es que los
programas dirigidos a modificar el comporta-
miento sexual en los jóvenes tienen una eficacia
nula o logran en todo caso resultados muy pobres.
Por tanto, la única opción viable sería seguir insis-
tiendo en el mensaje del «sexo seguro» y conti-
nuar repartiendo preservativos como única medi-
da de reducción del daño, sin preocuparse de
educar para lograr cambios en la conducta. A esta
idea han contribuido las conclusiones, frecuente-
mente mal interpretadas, de varias publicaciones
científicas que han revisado la efectividad de los
programas educativos destinados a retrasar el ini-
cio de las relaciones sexuales en los jóvenes. (Un-
derhill et al 2007; De Irala, 2007b).
En una de las revisiones, los autores sí encon-
traron que los programas que promovían priorita-
riamente la abstinencia (como opción cien por
cien segura para evitar la infección por VIH) eran
eficaces para disminuir el riesgo de sida, compara-
dos con otros programas menos seguros como los
llamados «abstinence-plus». (Underhill et al.,
2007b).
64
 Junto a todos estos datos, no se debería prescin-
dir de la alta eficacia que tuvo uno de los mejores
ensayos realizados para la prevención de embarazos
imprevistos (no incluido en las revisiones sistemá-
ticas anteriores). El programa se realizó en Chile y
se centró precisamente en promover la abstinencia
(programa «abstinence-centered»). Con un segui-
miento de 4 años y en dos épocas y grupos distin-
tos, consiguieron reducir del 18,9 al 3,3% las tasas
de embarazo en un grupo y del 22,6% al 4,4% en
el otro (Cabezón et al, 2005).
Pero lo importante en este debate es no olvidar
que los resultados de estas revisiones no deben uti-
lizarse para cuestionar la pertinencia de promocio-
nar el retraso del inicio de relaciones sexuales o la
monogamia mutua entre los jóvenes. Al contrario,
si un estudio revelase que no ha sido eficaz una in-
tervención determinada, debería valorarse cómo
hacerlo mejor en el futuro. La verdadera cuestión
no es si esos programas son eficaces o no. Lo que
más importa es saber si nos estamos planteando las
preguntas correctas con relación a estos programas.
¿Cree alguien, realmente, que es posible cambiar
cualquier conducta humana con una docena de cla-
ses en la escuela si los padres, los programas de la
televisión, las películas, las revistas para jóvenes, las
autoridades sanitarias y educativas, y la sociedad en
general, transmiten el mensaje contrario?
Pensemos, por ejemplo, en varios problemas
de nuestra sociedad como la violencia doméstica,
65
el sexismo, la discriminación, el fracaso escolar, la
falta de ejercicio, la comida basura, el problema de
la bebida y de la conducción, del tabaco y de otro
tipo de drogas. ¿Cambiarían estas conductas una
docena de clases impartidas en 2º y 3º de la ESO si
en todas partes el mensaje fuese diferente?
La pregunta importante sobre estas cuestiones
es «cómo» podemos transmitir los mensajes co-
rrectos, y no «si» deberíamos transmitirlos. Si
unos cuantos programas cuya finalidad es prevenir
la violencia doméstica no tienen éxito, sería un
gran error concluir que «la educación contra la
violencia no es eficaz». Dado que esos programas
concretos han fallado, lo que tendríamos que pen-
sar, más bien, es en la manera de hacerlo mejor, o,
al menos, en cómo podríamos conseguir que di-
chos programas tuviesen éxito.
No olvidemos que muchos programas anti-ta-
baco tienen poco éxito, y, sin embargo, nadie du-
da que debemos prevenir el tabaquismo en los jó-
venes. ¿Esperamos, realmente, que la «promoción
de la abstinencia» a lo largo de unas pocas clases
pueda resultar eficaz en una sociedad en la que los
medios de comunicación están transmitiendo
exactamente el mensaje contrario? La cuestión que
debemos plantearnos con seriedad es: ¿creemos,
realmente, que la abstinencia es una buena elec-
ción para nuestros jóvenes, y queremos, realmen-
te, fomentarla? Este es el gran debate de nuestra
sociedad o, al menos, debería serlo.
66
 Existe una gran necesidad de intervenciones
que promuevan normas favorables a la sociedad y
que mitiguen las que son contraproducentes.
También se necesitan estrategias que promuevan
hábitos de comportamiento saludables a través de
las redes sociales y las estructuras de la comunidad
que influyen sobre el comportamiento individual
(Aubel, 1996). Las lecciones de Tailandia, Cam-
boya, Uganda, Kenia, Zimbabwe y de otros luga-
res, unidas a nuestra comprensión de cómo las
normas sociales influyen sobre los comportamien-
tos individuales, tendrían que difundirse extensa-
mente, especialmente entre educadores y padres
de familia.
Por tanto, la responsabilidad de la «transfor-
mación» recae también en los miembros mayores
de la comunidad, en aquellos que sostengan el va-
lor y la dignidad de cada vida joven y en aquellos
que eduquen y forjen normas de comportamiento
aceptadas. Es dentro de este contexto más amplio
donde comportamientos como «A» y «B» pue-
den ser más aceptados como normas sociales posi-
tivas y saludables, y donde pueden desaconsejarse
más rotundamente los comportamientos arriesga-
dos que están en la base de la explotación de per-
sonas. Está bastante documentado que las normas
sociales y la cercanía entre jóvenes y quienes apo-
yan dichas normas son importantes determinan-
tes del comportamiento de los adolescentes y jó-
venes (Kirby, 2001).
67
 Aunque una amplia adopción del retraso en el
inicio de las relaciones sexuales y la monogamia
mutuamente fiel pueda parecer idealista o irreal, el
hecho es que los éxitos más impresionantes en re-
vertir globalmente la prevalencia de VIH han sido
protagonizados por la pronunciada reducción de
las parejas múltiples, que ocurrió en un periodo de
tiempo bastante condensado. La lección que debe
extraerse aquí es que es posible tener esperanza: los
cambios en las actitudes y comportamientos pue-
den conducir con rapidez a una disminución de la
incidencia del VIH. Dando prioridad a la evita-
ción del riesgo es como se consigue el mayor im-
pacto en la epidemia. Esto no es solamente una
cuestión de dedicación de recursos; se trata, más
bien, de proponer con atrevimiento los valores y
normas que ayudarán directamente a las personas a
evitar el riesgo. Poblaciones enteras son capaces de
cambios rápidos en sus comportamientos cuando
se les da suficiente información y se les moviliza,
como demuestran los ejemplos citados.
Otro argumento frecuentemente esgrimido en
contra de las estrategias de «A» y «B» es que éstas
pudieran ser peligrosas en el sentido de estigmati-
zar o culpabilizar a quienes no comparten estos es-
tilos de vida. Nos gustaría proponer los siguientes
argumentos para tranquilizar a quienes así pudie-
ran pensar.
1. Efectivamente, debería ser un deber para
cualquiera no confundir los datos epide-
68
 miológicos o la conveniencia de una medi-
da preventiva determinada, con acusacio-
nes hacia quienes pudieran libremente no
aceptar dichas medidas preventivas, con tal
de que respeten ellos también las elecciones
de otras personas.
2. Sin embargo, tampoco sería correcto pres-
cindir de los datos empíricos que demues-
tran que ciertos estilos de vida son mejores
que otros a la hora de prevenir una infec-
ción grave como la del VIH. Es obligación
del científico presentar los datos como son,
para que la población pueda ejercer su de-
recho a elegir informada y libremente.
3. Sería una grave ofensa para la mayoría de la
gente que opta por la «evitación del ries-
go», prescindir de datos empíricos favora-
bles al beneficio de su estilo de vida y alen-
tar en la población general una medida de
reducción del riesgo como si fuera lo único
o la mejor opción para prevenir una infec-
ción. Además de faltar a la verdad, esta-
ríamos favoreciendo que muchas personas
pasen de la «evitación del riesgo» a la «re-
ducción del riesgo», por no insistir lo sufi-
ciente en que es mejor mantenerse en el
primero de ellos. No hablar del éxito real
de la evitación del riesgo sería claramente
discriminatorio contra millones de perso-
nas que se podrían beneficiar de esta infor-
69
 mación (Cushman, 2005). Stoneburner es-
timó que si el programa de Uganda tipo
«ABC» se hubiese aplicado en África en
1996, se habría evitado a fecha de hoy que
seis millones de personas se infectasen (Sto-
neburner et al., 2004). Las consecuencias
de omitir una información veraz o de no
apoyar estas intervenciones pueden ser de-
vastadoras.
4. Hay datos empíricos que demuestran que
una estrategia preventiva verdaderamente
integrada (como la que propone la estrate-
gia «ABC») y basada en la segmentación
de los mensajes preventivos (según las po-
blaciones diana a quienes se dirigen), no
conduce a la discriminación descrita ante-
riormente, sino que, al contrario, se asocia a
menos discriminación que la observada en
los lugares que se han centrado en enfoques
más «técnicos» o «biomédicos» (Haleprin,
2006).
Puede ser difícil de cuantificar, pero está al al-
cance de todos comprender que, incluso en el en-
torno actual, se pueden salvar muchas más vidas
con una prevención eficaz que a través del trata-
miento. Aunque esto no significa que ambas op-
ciones sean excluyentes. Claramente, los cuidados,
el apoyo, el tratamiento y la prevención se pro-
mueven mejor de manera conjunta, de tal modo
70
que sirvan para reducir el estigma de la enferme-
dad.
Por último, cabe la posibilidad de que si se
pusiera siempre, y de manera global, más énfasis
en los componentes «A» y «B» de la estrategia
«ABC» de prevención del VIH/SIDA, presentán-
dolos como la manera más eficaz y segura de pre-
venir la infección por VIH y advirtiendo que los
preservativos reducen sustancialmente el riesgo de
infección pero sin eliminarlo del todo, quizás se
ayudaría a quienes libremente han optado por el
uso de preservativos: estarían mejor informados
sobre el concepto de reducción de riesgo y más
motivados, por ello, para evitar la pendiente resba-
ladiza de la «compensación de riesgo» (De Irala y
Alonso, 2006). El mantenimiento constante, en
todos los programas de educación sanitaria, de la
información correcta sobre las diferencias reales
que hay entre lo óptimo y 100% eficaz, evitar el
riesgo, y lo menos óptimo, reducir el riesgo, pue-
de ayudar a la población a «personalizar» mejor el
concepto de «riesgo de infección» (es decir, enten-
der mejor que el riesgo le afecta personalmente).
Se ha demostrado que la «personalización del ries-
go» es importante para facilitar todo cambio del
comportamiento en la población general (Allen y
Heald, 2004; Haleprin, 2006).

71
3. Diferencias entre culturas,
3. planteamientos ideológicos
3. e intereses comerciales

Por encima de la auténtica tragedia personal

y humana que supone el VIH/SIDA y aunque
aceptemos que muchos errores en torno a la pre-
vención de sida se cometen de buena fe, o que las
discrepancias entre científicos se deben a la di-
vergente interpretación, no siempre sencilla, de
datos empíricos, no debemos descartar ni olvidar
que existen otras fuerzas que también están a ve-
ces en juego y que pueden acabar determinando
ciertas actitudes o políticas preventivas. Por
ejemplo, durante la presentación de un trabajo, en
febrero de 2005, en la «12 Conferencia sobre Re-
trovirus e Infecciones Oportunistas», parecía que
se vertían datos contrarios a lo publicado tanto en
el consenso Lancet, que hemos presentado ante-
riormente, como a los datos de Uganda publicados
en diversas revistas científicas (Green et al., 2006).
Los autores (curiosamente, uno de ellos, Ron Gray,
había firmado también el consenso Lancet) afirma-
ban que la mortalidad y el uso de preservativos
eran los responsables principales de la disminu-
ción de la prevalencia del VIH en el distrito de
Rakai (Uganda) entre 1994 y 2003. Independien-
temente de cuál fuera la intención de los autores al
realizar el comentario sobre su estudio, la prensa
internacional se precipitó para dar noticias como:
72
«El éxito de Uganda se debe más a los preservati-
vos que a la abstinencia» (The Advocate, California,
24 de febrero de 2005); «Un estudio sobre el VIH
da menos valor a la abstinencia en Uganda»
(Newsday, Nueva York, 25 de febrero de 2005).
Toda esta parafernalia mediática se puede percibir
más bien como una «guerra entre culturas», entre
los defensores de la abstinencia y los de los preser-
vativos, que olvidaba lo que fue crucial en Ugan-
da, es decir, la reducción del número de parejas y
la monogamia mutua (Green et al., 2006). El he-
cho es que durante el periodo en que se observó
más reducción de VIH (años previos a 1994) en la
zona de Rakai (Uganda), existían niveles altos de
«A» y de «B» y relativamente menos utilización
del preservativo. Es cierto que, después de 1994,
la población de Rakai parece haber aumentado
mucho el uso de preservativos y haber abandona-
do más los componentes «A» y «B», pero tam-
bién coincide con este periodo un rebrote de la in-
cidencia de VIH (Wawer, 2005).
Madres y padres deben ser conscientes de que
la sociedad puede estar transmitiendo un mensaje
diferente de lo que, como primeros responsables de
la educación de sus hijos, desearían para ellos. Está
comprobado que los medios de comunicación so-
cial, por ejemplo, son importantes determinantes
del comportamiento sexual de los jóvenes (L’Engle
et al., 2006). Por otra parte, el consenso Lancet afir-
ma que madres y padres deben ser ayudados por las
73
autoridades para transmitir sus criterios educativos
a los hijos. No podemos más que animarles a que
utilicen con más frecuencia y de manera proactiva
los cauces de la democracia para transmitir sus cri-
terios cuando se detecte que se intenta suplantar su
responsabilidad en esta tarea educativa.
Probablemente no escape a nadie, indepen-
dientemente de las intenciones honradamente hu-
manitarias que están detrás de muchas campañas
de promoción de los preservativos, que el factor
comercial también esta desempeñando un papel
importante en dicha promoción. En términos co-
merciales, no cabe duda de que un producto de
consumo que debe desecharse tras haber sido usa-
do una vez, es bastante rentable e interesa mante-
ner niveles altos de consumo. Si solamente nos fi-
jamos en el caso de Sudáfrica, y según su encuesta
nacional de prevalencia de VIH/SIDA de 2004, el
sector público proporcionó a la población 346 mi-
llones de preservativos, mientras que las ventas del
sector privado se situaban en el centenar de millo-
nes. Todo esto en un país de 48 millones de habi-
tantes en ese mismo año 2004 y donde la epide-
mia sigue descontrolada y devastadora.

4. La eficacia de los preservativos

Es difícil decir de manera precisa qué eficacia

tienen los preservativos en la actualidad, dada la
74
dificultad inherente en la verificación y medición
de tales resultados. Las estimaciones científicas
más minuciosas, en estudios llevados a cabo por el
Gobierno estadounidense, ONUSIDA y universi-
dades de prestigio, concluyen que el nivel de efi-
cacia teórica del preservativo en la prevención de
la transmisión del VIH es de una reducción relati-
va del riesgo del 80-90%. Un estudio del año
2000 de los National Institutes of Health de
EEUU coloca la cifra en torno al 85%; una revi-
sión de la literatura sobre los preservativos en los
países en desarrollo, llevada a cabo en 2003 por
ONUSIDA, refiere una reducción relativa del
90% (Hearst y Chen, 2004); y una revisión Coch-
rane de Oxford refiere una reducción relativa del
riesgo del 80% (Weller y Davis, 2003).
Pero hay que entender y explicar bien estos
datos. Decir que el preservativo reduce el riesgo en
un 80%, no significa que «hay un 20% de fallos».
Basándonos en la mejor evidencia disponible en la
actualidad, de 100 parejas con relaciones sexuales
sin preservativo a lo largo de un año, y donde hay
una persona infectada y otra que no lo está (lo que
se denomina «pareja serodiscordante»), se conta-
giarían aproximadamente el 5,7%. De utilizarse
el preservativo siempre y correctamente, este ries-
go se reduciría en un 80%. Esto significa que el
número de infectados acabaría siendo del 1,14%;
es decir, una vez eliminado el 80% del 5,7%
(5,7x0,8=4,56), quedaría un riesgo de infectarse
75
del 1,14% (5,7– 4,56=1,14). Además, esta proba-
bilidad de infectarse suele ser menor cuando la
persona infectada recibe un tratamiento antirre-
troviral adecuado. Pero en muchos países del
mundo, la población no tiene acceso a tratamien-
tos antirretrovirales por lo que la cantidad de virus
presente en la sangre de las personas infectadas es
mucho mayor que la de los países donde se han
realizado muchos estudios sobre la eficacia de los
preservativos. En estos casos debemos esperar, por
tanto, mayores tasas de infectividad del VIH; es
decir, el riesgo de infección es bastante mayor que
el 1,14%. Para llegar a estas conclusiones, diversos
autores revisaron 4.709 referencias de la bibliogra-
fía científica y seleccionaron los estudios que per-
mitían hacer esta comparación válidamente (We-
ller y Davis, 2003). Aunque la probabilidad de
infectarse por el VIH sea teóricamente baja (es ba-
ja en términos de probabilidad porque a la reduc-
ción relativa del riesgo del 80%, se añade la poca
infectividad del VIH), sería engañoso no matizar
algunas cuestiones más, que nos permiten enten-
der que existen serias razones en contra de algunas
campañas poblacionales centradas exclusivamente
en el preservativo (Padian, 2008).
La protección que confiere el preservativo no es
absoluta, y puede acabar siendo menor que lo per-
cibido por la gente en general. Más aún, existe una
gran confusión entre la eficacia teórica percibida a
nivel individual, y la eficacia real en la práctica, a
76
nivel poblacional. Hay que recordar que la «efica-
cia teórica» hace referencia a la situación más favo-
rable, donde el preservativo es de buena calidad y
se usa de manera «ideal», esto es correcta y consis-
tentemente (es decir, en todas las relaciones sexua-
les que se tengan). Esta condición «ideal» se cum-
ple muy rara vez. Aún más, no existen evidencias
de que el uso inconsistente (es decir, solamente en
algunas relaciones sexuales) del preservativo pro-
teja frente a la transmisión del VIH (Ahmed et al.,
2001; Hearst y Chen, 2004). Más bien al contra-
rio, hay bastante evidencia que sugiere que las per-
sonas que usan inconsistentemente los preservati-
vos pueden correr mayores riesgos de infección en
comparación con quienes no los usan. Ello se debe
a que estos individuos suelen tener con más fre-
cuencia otros factores de riesgo, como la multipli-
cidad de parejas sexuales, el consumo de drogas o la
pertenencia a grupos marginales (Hearst y Chen,
2004). La realidad cotidiana suele ser diferente de
lo observado a partir de estudios en ciertas pobla-
ciones. A modo de ejemplo, podemos señalar el ca-
so de Rakai (Uganda), donde se estimaba que para
el 4% de la población que utilizaba preservativos
de una manera consistente se esperaba una eficacia
real del 67% frente a la infección de VIH (Ahmed
et al., 2001). La población general debe ser cons-
ciente de que estos datos no son teóricos sino rea-
les. Tampoco es evidente que este problema sea
exclusivo de países en vías de desarrollo. En un es-
77
tudio realizado en Finlandia, el 37% de varones y
el 34% de mujeres que usaban el preservativo afir-
maban que habían tenido en algún momento un
fallo en su utilización y, tanto en varones como en
mujeres, uno de cada cuatro manifestaba haber ex-
perimentado una rotura del preservativo en el pa-
sado (Kirkkola et al., 2005). En otro estudio reali-
zado en jóvenes de Estados Unidos, el 71% de los
que habían utilizado un preservativo en los tres úl-
timos meses tuvo un problema durante el periodo
de utilización (el 41% se olvidaba de su uso, el
31% sufrían roturas y el 15% deslizamientos) y so-
lamente un 16% se podía clasificar como «usuario
consistente» (Paz-Bailey et al., 2005). Todo esto
debe sopesarse frente a la posibilidad real de con-
traer una infección mortal.
La distinción entre las eficacias ideales y las
reales es crucial, pero no se suele entender bien.
Debe ser parte de la información «completa y pre-
cisa» que los profesionales sanitarios y las autori-
dades competentes ofrezcan a la población. Siem-
pre que se hable de eficacias de cualquier método,
es muy importante dar ambas eficacias para que se
puedan tomar decisiones teniendo en cuenta las
condiciones de vida habituales y no las excepcio-
nales, y por lo tanto irreales.
El quid de la cuestión es que existe una incon-
gruencia alarmante entre la percepción de la efica-
cia teórica del preservativo a nivel individual, y la
eficacia real a nivel poblacional. Porque además de
78
las estimaciones de la eficacia teórica de reducción
relativa del riesgo del 80-85%, existe otra variable
importante, que muchas veces no se explora: el
riesgo acumulado a lo largo del tiempo. Es eviden-
te que si la utilización del preservativo con una pa-
reja infectada conlleva un riesgo de infección en
un encuentro individual; la exposición repetida a
ese riesgo incrementa la probabilidad de infección
a lo largo del tiempo. Es decir, el VIH se puede
acabar transmitiendo a lo largo del tiempo. El
riesgo anual del 1,14% acabaría acumulándose
año tras año. En esencia, el riesgo de infección por
VIH de un individuo aumenta a medida que se
incrementa el número de exposiciones sexuales,
incluso cuando se utiliza el preservativo (Green y
Westport, 2003).
Todos deberíamos conocer y comprender estos
datos en su globalidad, pero las campañas preven-
tivas no siempre se plantean con todo el rigor cien-
tífico que merecen los jóvenes, sus padres y sus
educadores. Nos parece importante evitar un falso
y malentendido «paternalismo» frente a los jóve-
nes que pretende, al final, darles poca información
y tomar decisiones en su lugar. Se les debería dar
una información más veraz y completa, a fin de que
se encuentren más capacitados para tomar sus pro-
pias decisiones con un mayor conocimiento de cau-
sa y, por lo tanto, con una mayor libertad. De esta
manera podrán asumir con más facilidad las conse-
cuencias de las opciones que eligen en su vida.
79
 Es verdad que resulta difícil transmitir todo
esto en una comunicación breve, tipo «eslogan»; o
incluso a través de una sesión voluntaria de diag-
nóstico y asesoramiento personal. No son concep-
tos comunicables de manera simple, y requieren
un entorno favorable, en el cual uno tenga tiempo
para reflexionar y situar todas las variables en
perspectiva. Es decir, no sólo en relación con los
«hechos sobre el preservativo», sino teniendo en
cuenta de manera especial la dinámica del com-
portamiento subyacente y las dimensiones de la
epidemia que hacen que la persona se exponga a la
infección, el estado general de sus relaciones inter-
personales, y cómo esa persona se relaciona con la
comunidad en sentido amplio.
Otra dificultad con la que nos encontramos
habitualmente es que, dependiendo de su capa-
cidad de comprensión y de sus circunstancias y
motivaciones personales, la población general no
siempre entiende bien, o acepta de una manera
homogénea, el concepto de «riesgo». En 2005 se
retiró del mercado un lote entero de una marca co-
nocida de leche para recién nacidos, porque se ha-
bía visto que la tinta del envoltorio externo había
conseguido entrar hasta la leche. Evidentemente,
esto no presentaba un riesgo mortal para los bebés
consumidores de la leche, pero la compañía deci-
dió, acertadamente, retirar el lote del mercado.
Nos podemos preguntar qué pasaría si dicha leche
tuviera una probabilidad de aproximadamente el
80
1% anual de transmitir una infección a la larga
mortal, como el VIH/SIDA, a pesar de la tenden-
cia a hacerse crónica en la actualidad por la exis-
tencia de tratamientos antirretrovirales. Su venta
sería impensable. Sin embargo, la población no
parece percibir este riesgo del mismo modo cuan-
do lo aplicamos a lo que conocemos hoy sobre la
eficacia de los preservativos. Por ello, las autorida-
des, los educadores, deben plantearse si están real-
mente acertando en la comunicación de este ries-
go a la población general.

5. Las limitaciones de las estrategias

5. centradas exclusivamente
5. en la promoción poblacional
5. de preservativos

La falsa idea de «seguridad absoluta» de las

campañas de «sexo seguro», en vez de «sexo más se-
guro», en ausencia de los mensajes «A» y «B», pue-
den hacer que más jóvenes acaben teniendo relacio-
nes sexuales y que las comiencen antes, en contra de
la recomendación «A». En los jóvenes, los fallos
siempre son más frecuentes por muy bien que se les
intente enseñar a utilizar los preservativos porque
hay aspectos de la sexualidad en menores, tales
como la improvisación, que son difícilmente modi-
ficables; no es una simple cuestión de «falta de in-
formación». La eficacia no depende por ello exclusi-
81
vamente de «saber utilizar» o «tener accesibilidad»
a los mismos. En la «Segunda encuesta Schering de
sexualidad y anticoncepción en la juventud Espa-
ñola 2005», entre chicos y chicas que no habían
utilizado el preservativo en su última relación se-
xual, el 64,8% de los chicos y el 73% de las chicas
afirmaban que omitieron dicho uso por «lo impre-
visto de la relación». Es también interesante hacer
constar que el 29,5% de los chicos y el 18% de
chicas que no usaron preservativos dieron como ra-
zón «el estado de euforia» (alcohol, etc.) (INJUVE,
2006).
Además, pueden aumentar los embarazos en
adolescentes (la proporción anual de embarazos
por fallos del preservativo es del 15%) y otras ITS
como la clamidia (Niccolai et al., 2005), el herpes
o el VPH, para las cuales la eficacia de los preser-
vativos es mucho menor, o no está demostrada, y
que se están convirtiendo, de hecho, en auténticas
epidemias a pesar del uso más extendido de pre-
servativos. Son menos las investigaciones que han
valorado el efecto protector del preservativo frente
a la infección por el virus del herpes (herpes sim-
ple tipo 1 y 2). En un estudio amplio realizado en
1.843 participantes se demostró que un 8% de
personas que nunca utilizaban preservativos y un
5% de personas que siempre los utilizaban se in-
fectaron con el virus del herpes tipo 2 durante el
periodo de 18 meses de seguimiento (Wald et al.,
2005). El mensaje es que existe un efecto protec-
82
tor con el uso de preservativos; sin embargo, con-
viene subrayar que dicho efecto no es absoluto. Es
preciso tener en cuenta que un 5% de probabili-
dad de infectarse por el virus del herpes tipo 2 no
es algo banal. Respecto al VPH, en un estudio
multicéntrico, realizado en once poblaciones de
nueve países diferentes, y con una gran tamaño de
muestra, no se pudo demostrar un efecto protector
del preservativo frente a la infección por este virus,
incluso en personas que lo emplearon más del
70% de las veces en los últimos años (Vaccarella et
al., 2006). Otro estudio reciente afirma que el uso
consistente del preservativo es protector porque,
tras un año de seguimiento, el 37,8% de las estu-
diantes universitarias cuyas parejas utilizaron pre-
servativos en todas sus relaciones sexuales se infec-
taron por el VPH, frente a un 89,3% entre
quienes los usaron menos del 5% de las veces (Wi-
ner et al., 2006). Efectivamente estos datos indi-
can un efecto protector, pero es llamativo que el
37,8% de las usuarias consistentes del preservati-
vo acabaron, no obstante, infectándose y solamen-
te en un año de seguimiento. El 37,8% es una ci-
fra alta, considerando que estamos hablando de
una «causa necesaria» de cáncer de cuello de úte-
ro (es decir, que el cáncer de cuello de útero está
causado por uno o varios tipos de VPH) y que no
hay, de momento, una solución óptima contra es-
ta infección. Actualmente hay dos vacunas comer-
cializadas, pero únicamente está demostrada su
83
eficacia frente a dos de los dieciocho tipos de VPH
que pueden causar cáncer de cuello de útero (Mar-
tínez-González et al, 2008).
A pesar de los resultados esperanzadores obte-
nidos en Tailandia, Camboya, Uganda, Kenia y
Zimbabwe, las estrategias globales para la preven-
ción del VIH/SIDA no han dado prioridad a los
cambios primarios del comportamiento, ni han
conseguido disminuciones de similar magnitud en
el periodo de 10-15 años transcurridos desde que
se consiguieron estos descensos tan importantes.
Los expertos en prevención, generalmente, sienten
y mantienen que los preservativos deben continuar
desempeñando un papel en la prevención del VIH,
específicamente cuando los objetivos son grupos de
personas donde los comportamientos de alto riesgo
son más frecuentes. Se debe enfatizar sin embargo,
que un informe de ONUSIDA de 2003, en el que
se revisaba el papel de los preservativos en la pre-
vención del VIH en el mundo en desarrollo, en-
contró que las campañas de prevención basadas
primariamente en el uso del preservativo no habí-
an conseguido dar la vuelta a ninguna epidemia
generalizada (Hearst y Chen, 2004).
En muchos países del África subsahariana, las
tasas de transmisión del VIH han permanecido al-
tas a pesar de un incremento considerable del uso
de preservativos. Por ejemplo, en Botswana las
ventas de preservativos pasaron a ser de un millón
en 1993 a tres millones en 2001, mientras que la
84
prevalencia del VIH en mujeres urbanas embara-
zadas aumentó del 27 al 45%. En Camerún, du-
rante el mismo periodo, las ventas de preservativos
se incrementaron de seis a quince millones, mien-
tras que la prevalencia del VIH se amplió del 3 al
9% (Hearst y Chen, 2004). Evidentemente, es po-
sible que la prevalencia de VIH hubiese crecido
aún más sin este incremento de preservativos, pe-
ro el caso es que no hay ningún ejemplo empírico
que haya demostrado que una epidemia generali-
zada como el sida se haya podido controlar prima-
riamente mediante la promoción de preservativos
en la población general.
Es importante presentar una información
completa y precisa sobre el VIH/SIDA, que inclu-
ya datos veraces sobre el efecto preventivo real del
preservativo, pero en un contexto clara y contun-
dentemente orientado por valores que promuevan
el retraso del inicio de las relaciones sexuales y la
monogamia mutua. Como hemos visto, existe evi-
dencia científica que permite afirmar que el pre-
servativo sí proporciona un grado de protección
frente a la transmisión del VIH. Pero esto no es
tan sencillo de comprender y transmitir; y es pre-
ciso no perder de vista que siempre se debe poner
énfasis sobre la mejor opción: evitar el riesgo.
A pesar de la extendida percepción de protec-
ción, este asunto requiere matizaciones importan-
tes, tanto en lo que se refiere a sus potenciales
beneficios, como por las posibles consecuencias le-
85
gales de ciertas campañas publicitarias o sanita-
rias. Siguiendo las regulaciones actuales en dife-
rentes países, algunos podrían estar incurriendo en
faltas graves por «publicidad engañosa» al propo-
ner el «sexo seguro» con preservativos, frente a los
datos empíricos que están demostrando que ha-
bría que hablar más bien de sexo «más seguro».
En el Estado español se da la circunstancia de
que solamente el 45% de la población es conscien-
te de que la reducción del número de parejas es
crucial para frenar una epidemia como el sida (Ins-
tituto Nacional de Estadística, 2004). A pesar de
ello, no se realizan campañas de educación sanita-
ria para informar con claridad a la población sobre
el efecto de la multiplicidad de parejas concurren-
tes (varias parejas en un mismo periodo) o seriadas
(varias parejas sucesivas), a lo largo de la vida. Por
el contrario, existen campañas que asumen la exis-
tencia de promiscuidad sin decir nada en contra y
limitándose a recomendar el uso del preservativo
(campaña «por ti y por todos úsalo» en: http://
www.msc.es). El mensaje que se transmite a la po-
blación es que es indiferente el tipo de sexualidad
que uno elige, con tal de que utilice un preservati-
vo. Este mensaje es incorrecto desde el punto de
vista científico. Un trabajo publicado en la revista
científica British Medical Journal advierte que la re-
ducción de parejas sexuales es crucial para frenar la
transmisión sexual del sida (Shelton et al., 2004).
Desde el punto de vista científico y de la eficacia de
86
la Salud Pública, es un error no hacer campañas
claras y contundentes desaconsejando la multipli-
cidad (concurrente o seriada) de parejas sexuales.
Pero esta falta de información no es específica de
nuestro entorno. En un estudio realizado en Lesot-
ho donde se preguntaba a una población de mine-
ros y agricultores qué medidas preventivas del
VIH/SIDA conocían, el 75% afirmaba que la uti-
lización del preservativo era una manera de prote-
gerse frente al VIH/SIDA, mientras que nombra-
ban la utilización de guantes con más frecuencia
que la abstinencia o la monogamia mutua, elegi-
dos por menos del 8% de los encuenstados (Lesot-
ho Ministry of Employment & Labour, 2004).
Estas evidencias han conducido a algunos
científicos a afirmar que las campañas poblaciona-
les de promoción del preservativo pueden resultar
más perjudiciales que beneficiosas, si hacen que
los jóvenes elijan tener relaciones sexuales en vez
de no tenerlas y, especialmente, si acaban utilizan-
do preservativos de manera inconsistente y en
ambientes donde hay alto riesgo de transmisión
(Hearst y Chen, 2004). Este comentario se puede
extender a la afirmación de que una campaña de
promoción de preservativos hace más daño que
bien, si facilita que una persona acabe teniendo
prácticas sexuales más arriesgadas que las que ten-
dría de no haber sido expuesta a la campaña. Esto
es de sentido común, aunque, desafortunadamen-
te, el sentido común no es el más común de los
87
sentidos… Son aspectos que cualquier autoridad
responsable querría valorar siempre que se realizan
campañas de este tipo en la población. De hecho,
el problema no es teórico porque existen ejemplos
reales del empeoramiento del comportamiento se-
xual hacia mayores riesgos en estudios experimen-
tales donde han comparado aleatoriamente el efec-
to de un programa de promoción de preservativos
con otro que simplemente daba una información
general sobre el VIH/SIDA. Por ejemplo, en un
estudio experimental y aleatorizado realizado en
Uganda, a un grupo de jóvenes entre 18 y 30 años
se les recomendaba insistentemente que usasen
preservativos (grupo «intervención»), mientras
que a un grupo similar de jóvenes solamente se les
daba una información general sobre el VIH/SIDA
(grupo «control»). Se entregó a ambos grupos de
jóvenes cupones para obtener preservativos gratui-
tamente. Efectivamente, se observó que el grupo
«intervención» utilizó una cantidad bastante ma-
yor de los cupones gratuitos que se les había entre-
gado. La intervención fue claramente un éxito en
cuanto al fomento de la utilización de preservati-
vos. Desafortunadamente, tras el seguimiento, el
grupo «intervención» también presentó un au-
mento del número de parejas sexuales, mientras
que disminuyó en el grupo «control». Por otra
parte, aunque el número de parejas «casuales»
descendió en ambos grupos, el descenso fue mayor
en el grupo «control». Al analizar todos estos da-
88
tos globalmente era evidente que aunque el grupo
«intervención» utilizó más preservativos, se halla-
ba de hecho ante un mayor riesgo de infección por
el VIH (Kajubi et al., 2005). Este estudio tam-
bién llama la atención sobre la importancia de va-
lorar otros comportamientos de riesgo cuando se
estudian los programas preventivos del VIH/SI-
DA. No debemos quedarnos en la valoración sim-
plista de «prevalencia de utilización de preservati-
vos» para concluir que un programa es eficaz o no
contra el VIH/SIDA. El problema que debe plan-
tearse seriamente es cómo hacer y a quién dirigir
una campaña preventiva del VIH/SIDA, infor-
mando también sobre el preservativo, pero sin que
llegue a tener este efecto indeseado.
El Gobierno de los Estados Unidos recomien-
da ya que la «C» no se debe llevar a cabo sin la
«A» y la «B» (USAID, 2002b). La consideración
esencial es que niveles mayores de comportamien-
to de riesgo se asocian causalmente con incremen-
tos en la infección por VIH, y «esto refuerza el
argumento de que las intervenciones que se nece-
sitan tienen que dirigirse a disminuir los niveles
de actividad sexual de alto riesgo. Añadir los pre-
servativos a los comportamientos de alto riesgo no
parece tener mucho impacto en las consecuencias
de dichos comportamientos. Los preservativos,
evidentemente, no protegen frente a la infección
por el VIH tan bien como se supone que debe-
rían» (Green y Westport, 2003).
89
90
 IV. Otras consideraciones clave
relacionadas con el VIH/SIDA

1. Disponibilidad alimentaria

Las extensas consecuencias de la pandemia del

VIH/SIDA, además de la mortalidad directa, son
bien conocidas. De manera adicional a la caída en
la esperanza de vida, la epidemia ha producido
otros efectos en las estructuras sociales y en la pro-
ductividad económica, afectando de manera ad-
versa a esferas enteras de la sociedad, como los sec-
tores educativo y agrícola.
Las personas con VIH/SIDA que viven en lu-
gares del tercer mundo citan a menudo la alimen-
tación como su principal preocupación (UNACC/
SCN, 2001). Existe la necesidad de cubrir los re-
querimientos energéticos y nutricionales básicos
de las personas con VIH/SIDA. Así, la presente
crisis alimentaria, familiar, comunitaria y nacio-
nal, supone otro motivo para poner, de manera ur-
gente, mayor énfasis en la prevención. Las caren-
91
cias de comida que afectan al sur y al este de Áfri-
ca se empiezan a considerar como una «nueva va-
riante de hambruna»: «Es una variante de ham-
bruna completamente nueva. Rompe el molde
histórico de las crisis alimentarias. No está causa-
da por el clima, la guerra, políticas fallidas o enfer-
medades en los cultivos, razones que impiden o
desaniman a los agricultores para cultivar. Más
bien, es una escasez de comida causada por una en-
fermedad que acaba con los mismos agricultores»
(Thurow, 2003). De hecho, se estima que murie-
ron en esa región siete millones de campesinos. La
producción per cápita en Swazilandia descendió
1/3, incluso antes de que llegara la sequía. Y se
observó una caída del 54% en la producción agrí-
cola en aquellos hogares en los que al menos un
adulto había fallecido. «Aunque la sequía en el sur
de África ha remitido algo desde el último año, el
programa de alimentos de las Naciones Unidas ha
lanzado otra iniciativa para ayudar a alimentar a la
región. Está pidiendo 308 millones de dólares a
los países donantes y organizaciones para comprar
cerca de 540.000 toneladas de comida, suficiente
para alimentar 6,5 millones de personas hasta el
próximo junio» (Thurow, 2003).
La teoría de la «nueva variante de hambruna»
tiene sus críticos y está siendo muy debatida; no
hay un consenso sobre las tendencias actuales ni
futuras de la relación entre la inseguridad alimen-
taria y el VIH/SIDA a niveles nacionales. Sin em-
92
bargo, está fuera de dudas que el VIH/SIDA tiene
efectos adversos sobre la alimentación de los hoga-
res y en muchos casos también sobre las comu-
nidades. A menos que su incidencia disminuya, la
inseguridad alimentaria se mantendrá, continua-
rán deteriorándose las condiciones económicas
(con más gente necesitando asistencia financiera),
y el sector agrícola tendrá que hacer frente a nue-
vos problemas. La Organización para la Agricul-
tura y la Alimentación ha concluido que, al menos
en los hogares, el VIH/SIDA ha empeorado la in-
seguridad alimentaria; contribuyendo a la erosión
de los recursos y a una disminución de la produc-
ción alimentaria (FAO, 2005).
Esta situación, junto con otros factores, apun-
ta lógicamente hacia la necesidad urgente de po-
ner una mayor atención en la prevención del
VIH/SIDA en nuestros programas y políticas.

2. El VIH/SIDA y la pobreza

Existe la tentación de considerar la relación

entre el VIH/SIDA y la pobreza como algo lineal,
es decir, como si la pobreza condujera a una mayor
vulnerabilidad frente al VIH/SIDA y que, por
tanto, fuera suficiente mejorar las condiciones de
vida a fin de prevenir nuevas infecciones por el
VIH. Es verdad que la pobreza puede ser un deter-
minante del VIH/SIDA. Por ejemplo, las mujeres
93
pobres pueden acabar practicando el sexo comer-
cial para salir de la pobreza, exponiéndose, tanto
ellas como sus parejas sexuales, a un mayor riesgo
de infección del VIH/SIDA. La pobreza también
puede provocar una nutrición inadecuada, y como
consecuencia, un sistema inmune más debilitado
que facilita la transmisión e infección por el
VIH/SIDA. Asimismo, la pobreza se asocia a una
menor educación, una menor capacidad de auto-
nomía y resistencia frente a la discriminación, las
injusticias y los atropellos personales y un menor
acceso a los centros sanitarios y a los cuidados de la
salud. Todas estas circunstancias pueden facilitar
la infección por el VIH/SIDA.
Sin embargo, no se deduce necesariamente de
estas evidencias, que la mejora en la disponibili-
dad alimentaria, o incluso del sustento económico,
consiga por sí sola un profundo efecto preventivo
en la población, reduciendo significativamente la
transmisión del VIH/SIDA (Green y Westport,
2003). El VIH/SIDA no es necesariamente ni ex-
clusivamente «una infección y enfermedad de la
pobreza». Los niveles educativos y socioeconómi-
cos altos se asocian también con mayores riesgos
de contraer el VIH/SIDA (Gupta et al., 2008). En
zonas rurales, por ejemplo, la existencia de ingre-
sos y de disponibilidad alimentaria, no se traduce,
desafortunadamente, en una protección frente a la
transmisión del VIH. Una encuesta realizada por
el CRS Tanzania en cuatro núcleos de población
94
encontró que los poblados «pudientes» (con in-
gresos procedentes de la actividad agrícola) mos-
traban mayores tasas de comportamiento sexual
de riesgo que los poblados más pobres (Abate,
2003). Los países más ricos de África (Sudáfrica,
Botswana, Swazilandia y hasta hace poco Zimbab-
we) tienen, de hecho, las tasas de infección por el
VIH más altas del continente (entre el 25 y el
40% de la población está infectada). Por el contra-
rio, algunos de los países más pobres (Somalia,
Guinea, Liberia, Mali, Eritrea) presentan las tasas
más bajas de infección (Green y Westport, 2003).
Un estudio publicado en The Lancet, realizado
en Tanzania, confirma que en un país puede darse
una clara asociación entre una mayor riqueza del
hogar y una mayor prevalencia del VIH/SIDA
(Shelton et al., 2005). El problema está en que en
estas sociedades las mujeres y los varones más pu-
dientes son los que tienen más medios para llevar
un patrón de relaciones sexuales más arriesgado, co-
mo por ejemplo tener más parejas seriadas y/o con-
currentes, sean éstas o no de tipo «sexo comercial».
Todo esto sirve para ilustrar que existen deter-
minantes del comportamiento que contribuyen a
perpetuar la epidemia del sida, y que se debe
priorizar la modificación de estos determinantes
para conseguir un impacto real en la prevención
del sida.
Es importante, por todo lo expuesto, tener en
cuenta la naturaleza «circular» de la relación entre
95
el VIH/SIDA y la pobreza. La pobreza puede faci-
litar la transmisión e infección del VIH/SIDA, pe-
ro, indudablemente, los medios económicos tam-
bién facilitan ciertos comportamientos sexuales
especialmente arriesgados.
Si bien el sida no es primariamente ni exclusi-
vamente una enfermedad de pobres, no cabe duda
de que la adquisición del VIH/SIDA prolonga y
profundiza la pobreza y se puede considerar una de
sus fuentes principales (UNACC/SCN, 2001). Se-
gún ONUSIDA, los ingresos de los hogares en
África han descendido entre un 30 y un 60%
como consecuencia del VIH/SIDA. Al mismo
tiempo, los gastos en salud de los hogares se han
multiplicado por cuatro, mientras que el dinero
empleado en comprar alimentos ha caído un 41%
(ONUSIDA, 2000).
La alarmante realidad que tales estadísticas re-
flejan es que cualquier intervención dirigida a mi-
tigar el impacto del VIH/SIDA en los hogares
requiere un arduo trabajo. Sin menospreciar la ur-
gente necesidad de ayuda económica para muchos
seres humanos, no deberíamos pensar de manera
simplista que aumentar los recursos económicos es
«la solución mágica» contra el VIH/SIDA. Es pre-
ciso enfatizar la prevención, redoblando los esfuer-
zos para lograr los cambios en el comportamiento
sexual que reducen la transmisión del VIH y que
han demostrado ser elementos clave en el éxito de
varios países, como ya se ha comentado.
96
3. Costes y beneficios de la prevención

Algunas intervenciones preventivas son mu-

cho menos caras que los servicios de cuidados y
apoyo necesarios, cuando en una respuesta ante el
VIH/SIDA se busca sustentar la dignidad de la
persona. Los beneficios de una prevención eficaz
hoy se recogerán en los años siguientes, en térmi-
nos de infecciones evitadas y sus consecuencias a
nivel familiar, en la comunidad y a nivel nacional.
La infección por VIH es evitable y gracias al éxi-
to de Uganda en la reducción de la prevalencia de
VIH, en 2001 encaraban la perspectiva de tratar
al 5% de su población, frente al 20-30% de su
población en el caso de que no se hubiera produ-
cido un cambio generalizado en el comporta-
miento; y esto se traduce en millones de vidas sal-
vadas (Mogle et al., 2002). Como ya hemos
comentado, se ha estimado que si se hubiese lle-
vado a cabo la estrategia preventiva del «ABC»
en 1996, hoy día habría seis millones menos de
personas infectadas por el VIH y cuatro millones
menos de niños huérfanos (Stoneburner et al.,
2004).
En el periodo de cinco años, en el que Ugan-
da consiguió un descenso del 80% en su inciden-
cia del VIH, el país sólo gastó la modesta cifra de
21 millones de dólares (Low-Beer, 2003). Estu-
dios en países desarrollados estiman que el coste
por paciente con sida a lo largo de su vida ascen-
97
dería a unos 90.000 dólares (Liu et al., 2002). No
parece que esto sea sostenible sin un freno real de
la tendencia actual de la epidemia. De hecho, la
existencia de tratamientos sostenibles a medio
plazo depende del éxito de la prevención. Las es-
timaciones hechas por la OMS de los millones de
personas, que recibirán tratamiento para el sida,
se cuentan como simples fracciones de la propor-
ción de enfermos en la fase final de la enfermedad.
Sin embargo, las necesidades de tratamiento son
acumulativas; cada año, un número parecido de
personas alcanza las fases finales de la enferme-
dad, añadiéndose a los que ya están siendo trata-
dos. En poco tiempo se necesitará tratar a un nú-
mero muy elevado de personas, a no ser que la
prevención resulte eficaz en «cerrar el grifo» de
las nuevas infecciones cada año (Low-Beer, 2004).
En países en vías de desarrollo, se ha estimado
que evitar una infección con programas integrales
de prevención costaría, por término medio, unos
3.900 dólares. Sin embargo, cada infección evita-
da produciría un ahorro por gastos de salud a lo
largo de la vida de dicha persona infectada de
unos 4.700 dólares (Stover et al., 2006). Se puede
afirmar rotundamente que el camino más acerta-
do consiste en evitar todas las nuevas infecciones
posibles, sin lo cual ni siquiera sería económica-
mente sostenible el tratamiento para quienes se
van infectando.

98
4. Prevención de la transmisión
4. madre-hijo

Si no se toma ninguna medida, el riesgo de

transmisión madre-hijo del VIH es del 25-30%. Si
se aplican todas las medidas preventivas específicas
(diagnóstico rutinario de la infección por VIH a to-
das las mujeres embarazadas, tratamiento antirre-
troviral a las embarazadas infectadas y a sus hijos
recién nacidos, evitación de la lactancia materna y
realización de cesárea en determinados casos) este
riesgo se reduce a menos del 2% (CDC, 2006). En
el caso de que la mujer no haya sido tratada duran-
te el embarazo, el tratamiento durante el parto, y
posteriormente al recién nacido, con zidovudina o
nevirapina (fármaco más barato y más fácil de ad-
ministrar que la zidovudina) disminuye aproxima-
damente al 10% el riesgo de transmisión del VIH
(Public Health Service Task Force, 2005). No obs-
tante, siguen existiendo problemas relacionados
con estas estrategias preventivas, como la falta de
participación en programas voluntarios de diag-
nóstico de la infección por VIH, las resistencias y
efectos secundarios del tratamiento con nevirapina
o la no aceptación o el coste del abandono de la lac-
tancia materna, entre otras consideraciones técni-
cas. Además, el éxito de la reducción de la inciden-
cia de niños infectados por el VIH en países
desarrollados contrasta con la situación de los paí-
ses con escasos recursos económicos, como los del
99
África subsahariana, donde la transmisión madre-
hijo del VIH sigue sin disminuir (CDC, 2006).
La mejor práctica reconocida universalmente
para impedir la transmisión madre-hijo del VIH es
prevenir la infección en las mujeres. Tenemos ejem-
plos exitosos de estabilización o disminución de las
tasas de incidencia y prevalencia del VIH en partes
de África, América Latina y Asia. Uno de los pun-
tos comunes en cada uno de estos ejemplos es la
«reducción de parejas» o el «retraso del comienzo
de las primeras relaciones sexuales». En el proceso
de prevenir las infecciones primarias en mujeres,
con la consiguiente reducción en la transmisión a
los niños, estaremos protegiendo también las rique-
zas tanto familiares como de la comunidad; los re-
cursos y la disponibilidad alimentaria.

5. Disponibilidad de la terapia
5. antirretroviral

A medida que la terapia antirretroviral (ART)

se hace más accesible y disponible a aquellos que
la necesitan urgentemente en los países en desa-
rrollo, será necesario integrar el tratamiento con
otros elementos de la respuesta, particularmente
con las actividades de cuidados apoyándose en la
comunidad, y basadas en la prevención. Aunque
queda bastante por aprender todavía, se conoce
mucho acerca de cómo se puede administrar la te-
100
rapia antirretroviral (ART) de manera eficaz y al
mayor número posible de personas. Sin embargo,
se sabe poco sobre las percepciones del tratamien-
to dentro de las comunidades, y cómo la disponi-
bilidad de dichas terapias puede afectar a los com-
portamientos primarios. Por ejemplo, ¿se percibe
la ART como un tratamiento «curativo»?, ¿qué
efecto tendrán los nuevos tratamientos disponibles
en los comportamientos de riesgo? Es de gran im-
portancia el concepto –ya apuntado– de «desinhi-
bición» o «compensación de riesgo», que sugiere
que la gente modifica su comportamiento en res-
puesta a alteraciones del riesgo percibido. En los
Estados Unidos (así como en Canadá, Europa y
Australia), los comportamientos de riesgo aumen-
taron entre la población homosexual cuando co-
menzó la terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA o HAART en inglés). Existen nuevas
evidencias de que este fenómeno también se pue-
de aplicar a poblaciones de heterosexuales. Un es-
tudio en usuarios de drogas por vía parenteral (in-
yección), que eran heterosexuales, encontró que
«la percepción de que el tratamiento del VIH re-
duce la transmisión del virus se asoció de manera
significativa con más actividad sexual sin usar pre-
servativos, o con menos precauciones, como evitar
ciertos tipos de parejas de alto riesgo». La motiva-
ción para evitar el riesgo se acabó «desgastando»,
desvaneciendo, de manera que aumentaron las
conductas sexuales y de inyección inseguras entre
101
las personas VIH-negativas (Tun et al., 2003). Los
mensajes que refuerzan la necesidad de evitar el
riesgo («A» y «B»), son fundamentales para ase-
gurar que la utilización de un tratamiento o de
una medida preventiva que no sea 100% eficaz, no
contribuya a disminuir la percepción de que per-
siste el riesgo de infectarse y, en consecuencia, au-
menten los comportamientos de riesgo que lleven
a infecciones adicionales.

6. Dignidad, justicia y problemas

6. que afectan a mujeres y varones

La dignidad es frecuentemente entendida en

términos de proporcionar cuidados compasivos a
las personas que viven con VIH/SIDA, cuando no
hay nada más disponible. Pero la dignidad es
igualmente relevante para la protección y para el
auténtico desarrollo de personas no infectadas. La
palabra justicia es utilizada frecuentemente en tér-
minos de asegurar que los países africanos tengan
el mismo acceso a la medicación disponible que
los países desarrollados, pero la justicia es también
relevante cuando se tratan los factores y las prácti-
cas que alimentan la transmisión del VIH por sí
mismas. La dignidad y la justicia están unidas, por
lo tanto, con «A» y «B» en un sentido positivo.
Una exploración de las causas de la raíz de la
epidemia del VIH/SIDA nos llevaría al diálogo so-
102
bre realidades y conceptos basados en valores, tales
como las relaciones entre mujeres y varones, el te-
ner múltiples parejas sexuales, incluso el abuso y la
explotación. Todas tienen implicaciones fuertes
con la justicia. Se puede hablar del VIH/SIDA cen-
trándose en los valores y las normas que estimulan
comportamientos arriesgados, sin ser «moralizan-
te». Las normas sociales son, de hecho, un reflejo
de los valores comúnmente aceptados en una co-
munidad, aunque puede haber casos de normas y
valores en conflicto. Por ejemplo, en muchas socie-
dades existe el contrasentido de admitir que los va-
rones tengan múltiples parejas sexuales y, a la vez,
dan muestras de un incongruente silencio y ver-
güenza, que a menudo recae sobre una persona una
vez que ha adquirido la enfermedad, basado en la
creencia de que es resultado de haber tenido un
comportamiento «ilícito».
La exploración de estos temas y factores (como
la mutilación genital femenina, el hecho de poder
heredar a esposas de otros, el matrimonio con me-
nores o la sexualidad bajo la influencia del alcohol
u otras drogas) puede servir como canal para llegar
a un amplio diálogo social sobre las actitudes, las
creencias y las normas que configuran el compor-
tamiento que predispone a la gente a la transmi-
sión del VIH. Malawi, por ejemplo, ha identifica-
do una serie de prácticas culturales perjudiciales
en su propia estrategia nacional y se han realizado
declaraciones como la que sigue: «… la cultura es
103
uno de los determinantes subyacentes del curso de
la epidemia y del impacto que está teniendo en la
sociedad de Malawi».
Es posible y deseable promocionar sincera-
mente las reflexiones sobre las causas de la trans-
misión del VIH, como primer peldaño de un pro-
ceso dirigido a estimular el compromiso de las
comunidades para crear un entorno más justo y
que devuelva la iniciativa y la responsabilidad en
materia de salud a la gente («empowerment» o capa-
citación). Todo ello, sin caer en el injusto simplis-
mo de acusaciones, discriminaciones o rechazos es-
tigmatizantes de las personas infectadas. Cuando
jóvenes y adultos son apoyados, desde diferentes
instancias, en sus decisiones de retrasar la activi-
dad sexual y/o de reducir el número de parejas se-
xuales, se les está proveyendo de una forma muy
potente de poder: el control de sus propias vidas y
de su futuro (De Irala, 2007).
La justicia está relacionada de forma inextrica-
ble con el bienestar social y las relaciones entre
personas, y conseguirla exigirá prestar atención a
las injustas prácticas que alimentan la transmisión
del VIH. Parte de esta transformación, en la socie-
dad, incluye un profundo respeto a la particular y
esencial dignidad de la mujer y de las personas
menores de edad. El hecho de que la actual tasa de
infección entre las mujeres jóvenes de edades com-
prendidas entre 15 y 19 años sea, por ejemplo, en
algunos lugares, cinco veces mayor que la de sus
104
parejas masculinas, representa una absoluta ofensa
a la dignidad de la mujer, un maltrato y una ex-
plotación de toda su dimensión y potencial huma-
no, a menudo por parte de varones mayores. A es-
te respecto, afirmaba Kofi Annan: «Eso es algo
que debería enfadarnos y avergonzarnos profunda-
mente a los varones africanos» (Annan, 2001).
Algunos argumentan que es mejor promover
el preservativo que la estrategia «A» y «B» preci-
samente porque las mujeres o los menores de edad
carecen de la capacidad de decisión en estos am-
bientes de explotación. Sin embargo, es incuestio-
nable que los mismos condicionantes sociocultu-
rales que dificultan la aplicación de «A» y de «B»,
en estos entornos, harían también bastante difícil
la aplicación de «C» tal como pretenden algunas
autoridades (Alonso y de Irala, 2004). Si pensamos
en mujeres jóvenes de algunos países en vías de
desarrollo (aunque esto existe en cualquier país),
las mismas razones que dificultarían la implemen-
tación del retraso del inicio de sus relaciones se-
xuales o de la mutua monogamia, también difi-
cultan el uso consistente de preservativos. En
efecto, la subordinación de la mujer, incluyendo la
violencia que pueda padecer y el sometimiento se-
xual; o las desigualdades, económicas u otras, en-
tre varones y mujeres, son determinantes podero-
sos de la transmisión sexual del VIH/SIDA puesto
que contribuyen a coartar la libertad y/o la capa-
cidad para evitar comportamientos arriesgados
105
(Cassell, 2007). Es prioritario, por ello, favorecer
la capacitación de las personas explotadas. Como
se comenta en un trabajo sobre el feminismo y la
estrategia «ABC» de prevención del VIH/SIDA,
el retraso del inicio de relaciones sexuales, la mo-
nogamia mutua y el uso de preservativos pueden
considerarse como logros de una estrategia pre-
ventiva más que una estrategia preventiva en sí
(Murphy y Green, 2006). En este sentido, mujeres
y varones deberían ser ayudados para tomar mejo-
res decisiones, y decisiones libres, respecto a su se-
xualidad. Se debería trabajar en serio para mejorar
la capacidad de autonomía de muchas mujeres y
para que los varones puedan replantearse, sin pre-
juicios, tantos roles y estereotipos culturales mas-
culinos que dañan su salud y la de otras personas.
Muchas de estas situaciones pueden resultar
aparentemente teóricas y lejanas a muchos jóve-
nes. Pero son realmente aterradoras. No es fácil
captar plenamente la angustia de una mujer (o de
una persona, mujer o varón, menor de edad), que
ha estado expuesta a ese ambiente y se ha conta-
giado del virus. Los jóvenes precisan de ayuda pa-
ra comprender mejor tanto los riesgos asociados a
estas circunstancias como los valores que les ayu-
darán a evitarlos. Necesitan ver con claridad que
todo esto les puede afectar verdaderamente.
Muchos jóvenes piensan que les «compensa»
tener relaciones sexuales, pues perciben que el ries-
go de adquirir una infección de transmisión sexual
106
es muy remoto y muy poco probable. Los estudios
demuestran que, aparte de provocar sentimientos
de enfado, depresión, aislamiento, rechazo o re-
mordimiento, las ITS pueden también causar efec-
tos negativos sobre el disfrute de las relaciones se-
xuales en las personas infectadas como el «cese
total o parcial de las relaciones sexuales», una vida
sexual «más inhibida» o «menos espontánea»,
«una pérdida parcial o total del interés por las
relaciones sexuales» o problemas de «ansiedad re-
lacionados con la sexualidad» (Campion et al.,
1988; Clarke et al., 1996; Genuis y Genuis, 2004;
Rosemberg, 1991; VanderPlate y Aral, 1987;
Voog y Lowhagen, 1992).

107
108
 V. La perspectiva cristiana

1. Descalificaciones a la Iglesia Católica

1. por su postura ante alguna estrategia
1. de prevención del VIH/SIDA

Se oye con bastante frecuencia en el debate so-

bre la prevención del VIH/SIDA, que debemos
basarnos en evidencias científicas y no en ideolo-
gías o doctrinas a la hora de plantear las medidas
de prevención. Otra afirmación frecuente es que
nadie debe imponer una manera determinada de
vivir la sexualidad. Esto suena bien, pero en la rea-
lidad algunos utilizan tales afirmaciones para im-
poner su propia dictadura del relativismo. Por
ejemplo, si algunas medidas preventivas como los
componentes «A» y «B» descritos coinciden con
lo que enseña la Iglesia Católica, se rechazan de
entrada y se dice que son inaceptables porque «se
basan en una doctrina», independiente de la evi-
dencia que exista sobre su eficacia para prevenir el
VIH/SIDA, para salvar vidas humanas. También
109
hay quienes desaprueban el concepto de sexuali-
dad humana propuesto por la Iglesia Católica con
bastante contundencia y en nombre de la libertad,
pero adoptan esta actitud como si su visión de la
sexualidad fuera neutra y libre de connotaciones
ideológicas.
Todo lo que hemos expuesto hasta ahora se co-
rresponde con las evidencias científicas publicadas
en revistas médicas de reconocido prestigio y con
alto índice de impacto en el ámbito de la Medici-
na Preventiva y la Salud Pública. En ningún mo-
mento ha estado presente una opción ética deter-
minada o unas creencias religiosas concretas.
Ante este panorama, no deja de resultar sor-
prendente que la Iglesia Católica sea objeto de
acusaciones que se podrían calificar al menos de
desmesuradas. Hay quienes no han vacilado en
acusar a Juan Pablo II de ser responsable de las
muertes por sida en África, por no haber querido
cambiar la postura de la Iglesia sobre los preserva-
tivos. Prestigiosos medios de comunicación y al-
gunas editoriales se han hecho eco indiscriminado
del ataque, quizá más intenso en 2005.
Así, Nicholas Kristof, en el periódico New York
Times, afirmaba que «la prohibición del preservati-
vo por el Vaticano es responsable de cientos de mi-
les de vidas, convirtiéndola en uno de los errores
más trágicos de los dos primeros milenios de su his-
toria» (Kristof, 2005). Y el influyente diario States-
man de Londres cubría una historia, poco después
110
del fallecimiento de Juan Pablo II, en la que mani-
festaba sin pestañear que «era probablemente más
responsable de la expansión continental de la enfer-
medad que la industria camionera y la prostitución
combinadas» (Wong, 2005). Algunos, incluso han
llegado al extremo de afirmar que se podría acabar
acusando al Vaticano de «crímenes contra la huma-
nidad» (Neill, 2005; The Lancet, 2008).
Nos atreveríamos a pedir a estas personas que
hicieran un esfuerzo por mantener la serenidad,
para poder estudiar las cosas con un poco de rigor;
y que sean respetuosos con la inteligencia de los
lectores y de la población en general. Quizá no se
han dado cuenta de lo que plantean con sus afir-
maciones: que millones de personas están mante-
niendo relaciones con múltiples parejas sexuales o
corren el riesgo de contraer el sida acudiendo al
comercio del sexo; y a la vez, que todas esas perso-
nas que, a pesar de no tomar en consideración lo
que la Iglesia enseña en materia de sexualidad, sí
que le hacen caso y se dejan influir por ella a la ho-
ra de no usar preservativos.
Además, existen datos reales que contradicen
esta peregrina teoría. Hay países con una propor-
ción muy alta de católicos como Ruanda (47% de
católicos) o Burundi (66% de católicos) que tienen,
por el contrario, tasas bajas de infectados de sida: el
5 y el 6%, respectivamente. Por el contrario, otros
países con muy pocos católicos como Swazilandia
(5,5% de católicos), Sudáfrica (6,4% de católicos) o
111
Botswana (4,5 % de católicos), presentan propor-
ciones muy altas de infección: el 26,1%, 18,1% y
el 23,9% de la población adulta (15-49 años), res-
pectivamente (ONUSIDA, 2008).
Quizá habría que buscar otros «culpables»
más reales y no perder el tiempo en ataques injus-
tificados contra la Iglesia Católica, ya que proba-
blemente sea la institución de alcance global con
más experiencia en los componentes «A» y «B»
de la estrategia «ABC», recomendada por distin-
tas autoridades y organismos oficiales como la
ONUSIDA. Por lo tanto, su colaboración puede
resultar inestimable –y así parecen mostrarlo las
cifras de que disponemos– en la estrategia de la
prevención del VIH/SIDA. Las autoridades perti-
nentes deberían unir sus fuerzas con esta institu-
ción en la aplicación de las medidas de «evitación
del riesgo», que es la actitud prioritaria que se re-
comienda desde la Salud Pública ante cualquier
pandemia. Los medios de comunicación y los inte-
lectuales quizá puedan hacer un esfuerzo por com-
prender –y así, valorar más acertadamente– el fun-
damento y el alcance de la postura de la Iglesia
respecto al componente «C». Es probable que así
disminuyan los ataques injustificados a la Iglesia,
aunque nunca desaparezcan –como en todo– los
hechos con evidente mala voluntad.
Parece razonable que, en esta lucha en la que
debemos implicarnos todos, cada cual lo haga de
la mejor manera que tiene a su alcance. Y en este
112
sentido, quienes perciben la sexualidad humana y
su significado, enriquecido a la luz de la fe que
profesan y no en contra o al margen de esa reali-
dad, traten igualmente de percibir en ese contexto
el sida y su prevención y se esfuercen por aportar
al problema global que nos ocupa la perspectiva
que ofrece la fe en Jesucristo. De esta manera, lle-
garíamos a un punto de encuentro entre todas las
personas, organizaciones y gobiernos de buena vo-
luntad, que sea beneficioso para tanta gente cuyas
vidas se ven truncadas por esta epidemia.
En este sentido, la Iglesia Católica es «experta
en humanidad»: son muchos años al servicio del
hombre, sondeando el corazón humano. A este co-
nocimiento del ser humano se le añade el que
aporta la revelación de Dios, que se hace hombre y
comparte nuestros afanes y nuestra condición.
La revelación cristiana y la enseñanza que se
apoya en ella hacen que el sentido de la sexualidad
humana sea más fácil de entender y de vivir. Es
una enseñanza que no está al margen de la realidad
de la persona, sino que la incluye y muestra la ple-
nitud que le proporciona el amor de Dios. Ade-
más, la perspectiva cristiana y sus propuestas son
congruentes con una esmerada atención de estos
enfermos, desviviéndose por su situación. De la
misma manera que defiende la vida y, a la vez,
ayuda sin limitación ni discriminación alguna a
las madres que han abortado, también enseña la fi-
delidad y la castidad y atiende sin reparos a todos
113
los enfermos de sida que se le presentan, de cual-
quier raza, condición y religión, sin plantearse si-
quiera la posibilidad de que sean personas que no
hayan seguido sus enseñanzas sobre sexualidad
humana.
Los cristianos, preocupados por la solución de
los grandes problemas que afectan al mundo en
que vivimos, nos alegramos de la luz que la Igle-
sia proporciona a la humanidad entera, al asumir
el papel del «buen samaritano». Por una parte, se
ocupa de aproximadamente el 27% de personas
con VIH/SIDA en todo el mundo, sin distinguir
ni razas ni religiones ni convicciones personales
(Lozano-Barragán, 2006). A la vez, reivindica de
las autoridades un compromiso mayor en una
prevención más eficaz e integral (respetando los
valores personales de importantes sectores de la
población), y en facilitar la accesibilidad a los tra-
tamientos para todas las personas infectadas. Y, si-
multáneamente, tiene la valentía de proponer la
solución que considera más acorde con la naturale-
za humana y su felicidad real, aunque es conscien-
te de que será a veces malinterpretada o incom-
prendida (a pesar de que su propuesta coincide con
la evidencia científica).
Es evidente que sus propuestas no tienen nada
de malo para quienes las siguen: como hemos vis-
to, «A» y «B» obtienen resultados positivos en la
prevención. Y también hemos podido comprobar
cómo el acento exclusivo en «C» sí puede hacer
114
daño. ¿Por qué entonces tantas pegas y ataques sin
fundamento a la Iglesia Católica? ¿Qué intereses
hay detrás? ¿Por qué no se piden más responsabi-
lidades a quienes ponen el acento exclusivo de la
prevención en el preservativo, sin informar siquie-
ra ni proponer otros enfoques más seguros? ¿Por
qué tanta demagogia sin fundamento científico?
¿Por qué negar la realidad del bien que suponen
«A» y «B» en quienes optan por seguirlos? ¿Por
qué no se da publicidad a esos datos? ¿Qué supo-
nen los ingresos derivados de la distribución gra-
tuita de al menos mil millones de preservativos
diarios en todo el mundo, por parte de los gobier-
nos? ¿Es aceptable que las estrategias de Salud Pú-
blica dejen de lado, en su acción, alternativas de
demostrada eficacia? Dejamos que los lectores se
sigan haciendo preguntas.

2. Significado de la sexualidad y el
2. matrimonio. Antropología y revelación

La actitud de la Iglesia Católica ante la sexua-

lidad no es ininteligible, ni crítica, ni llena de ta-
búes, ni irracional, ni mucho menos «asesina», ni
en contra o al margen de esa realidad tan profun-
damente humana y, a la vez, tan susceptible de
manipulación. Se limita a mirar sin prejuicios lo
que ofrece la naturaleza. Como resultado, constata
que la sexualidad impregna profundamente a las
115
personas; que tiene relevancia a nivel físico, psico-
lógico y espiritual, y que está unida al origen de la
vida. A la vez, constata que es una dimensión hu-
mana que permite, como ninguna otra, manifestar
la entrega y la donación interpersonal, acompaña-
da del gozo y el placer de la gratificación sexual.
La Iglesia es también capaz de percibir, junto a
muchas otras personas de buena voluntad en todas
las culturas y religiones, que el ejercicio de la se-
xualidad no es sólo físico y sensible, ni se reduce a
la mera genitalidad. Percibe, sí, que el placer y el
gozo forman parte del ejercicio de la sexualidad,
pero que no es sólo eso, ni principalmente eso,
aunque no deba faltar.
No tiene tampoco inconveniente en reconocer
–Kant también lo hace– y defender por encima de
todo que una persona no puede ser reducida a me-
ro objeto, ni siquiera cuando en una pareja ambas
partes lo consientan. Porque ser persona es ser don
y ser regalo, como se ha percibido desde tiempo
inmemorial (Ogola, 2000). Por lo tanto, se empe-
ña en defender esa percepción universal y multise-
cular de la persona como alguien valioso en sí mis-
mo y por sí mismo, y lo hace incluso cuando el
ambiente cultural camina en direcciones distintas,
cuando no opuestas. Respeto, percepción de la
monogamia como estatus ideal y adecuado a ese
respeto, fecundidad, enorme dificultad de una en-
trega plena cuando no se ha sido fiel a la anterior:
son los rasgos que los católicos comparten con
116
otras personas y culturas que se acercan libremen-
te a la realidad. No es el momento de detenernos
más ahora en estos temas, como ya dijimos en la
presentación, aunque se puede profundizar en
ellos (García-Morato, 2005).
A esta visión de la sexualidad humana, la Igle-
sia añade los rasgos que aporta la fe en Dios Crea-
dor y Redentor. No es sólo una estructura de dis-
frute y de placer, sino también de donación mutua
y plena entre un varón y una mujer (la disposición
anatómica y fisiológica masculina y femenina ha-
cen radicalmente imposible que cualquier otro in-
tento de relación sexual esté en el mismo rango: es
única en la naturaleza). La fe aporta el dato de que
Dios ha creado así la realidad (y, por el momento,
parece que no hay otro fundamento mejor que és-
te acerca de la existencia de hombres y mujeres),
de que también Él ha otorgado el poder de conti-
nuar la creación a la unión y donación plena y mu-
tua entre varón y mujer, y que cada nuevo ser que
nace debería ser fruto del amor de los padres en
alianza con el Amor creador de Dios. Cada matri-
monio es un lugar santo que se abre en el mundo,
donde Dios continúa creando.
La sexualidad humana adquiere una importan-
cia trascendental en la revelación cristiana. No só-
lo por ser un medio a través del cual se pueden en-
tregar mutuamente y por entero (don del cuerpo y
don de la persona) varón y mujer que se aman; si-
no también porque puede dar origen a la vida de
117
un nuevo ser humano. De esta manera, el varón y
la mujer participan, con libertad y generosidad, en
la obra creadora de Dios, haciendo posible que co-
mience una nueva vida humana. Además, para el
cristiano, dar vida no es un acto banal: el nuevo ser
que nace es imagen y semejanza de Dios y fruto de
la alianza de su Amor creador con el amor pro-
creador de sus padres. Puede participar en la vida
terrenal codo con codo con sus semejantes, apor-
tando lo mejor de sí mismo a la humanidad ente-
ra, con una actitud solidaria de compartir todos
los bienes materiales y espirituales. Y, sobre todo,
tiene la capacidad de alcanzar la felicidad plena y
eterna junto a Dios, después de la muerte.
Estos y otros aspectos ya mencionados suponen
un bien tan grande, a la luz de la revelación de
Dios, que la Iglesia cuida celosamente todo aquello
que pudiera alterar el significado profundo de la se-
xualidad humana, proponiendo modos de conduc-
ta que eviten su banalización y su mercantilización
en la sociedad actual. Al fin y al cabo, a la afirma-
ción de Kant sobre que la persona humana no debe
ser nunca utilizada como mero objeto, la revelación
cristiana añade un fundamento radical que apoya
esa dignidad: ser creado a imagen y semejanza de
Dios. Es razonable que la consecuencia inmediata
sea afirmar que no es manipulable en ninguno de
los ámbitos de su existencia. Por eso, la Iglesia di-
siente profundamente de todo intento de conside-
rar la sexualidad exclusivamente como instrumen-
118
to de placer (sin dejar de bendecir ese placer, creado
también por Dios). De este modo, la espera antes
del compromiso matrimonial que se propone al
cristiano no es algo impuesto desde fuera, sino
acorde con el respeto a la persona, al sentido de la
sexualidad y a la plenitud que aporta el mensaje
cristiano: el modo de realizar plenamente la llama-
da de Dios a participar de su Amor creador.
Comprender en este contexto el matrimonio y
la procreación nos parece que ayuda a entender con
sentido positivo lo que la Iglesia propone: respetar
esa dimensión humana, don de Dios para que va-
rón y mujer puedan amarse en cuerpo y alma, go-
zando del placer puesto por el Creador y con la po-
sibilidad de engendrar hijos como fruto del amor
que se tienen, y de su generosidad al querer com-
partir ese amor con ellos. Así pues, la sexualidad
vivida teniendo como punto de referencia el valor y
el respeto de la persona (De Irala, 2005):
1. Es un lugar de encuentro y donación total
entre varón y mujer.
2. Fruto de esta entrega mutua y plena, es po-
sible dar la vida a un ser humano. Para un
cristiano, esto tiene una relevancia especial,
porque le permite ser copartícipe directo en
la creación: Dios ha querido que la disponi-
bilidad generosa del matrimonio sea el «lu-
gar natural» para dar vida a un nuevo ser,
en alianza con los padres.
119
 3. Dar vida a un ser humano significa, para el
cristiano, ofrecerle a alguien la oportunidad
de ser y vivir libremente como hijo de
Dios, y alcanzar esa plenitud filial gozando
de Dios después de esta vida.
4. A través de la procreación, el cristiano –co-
mo las demás personas de buena voluntad–
también es consciente del papel importan-
te que desempeña para la sociedad al dar la
vida y formar a una persona que puede con-
tribuir a mejorarla.
5. La familia suele ser el núcleo más impor-
tante para todo ser humano: es el primer
lugar donde uno es aceptado y valorado no
por lo que tiene, sino simplemente por lo
que es; la primera escuela de aprendizaje en
el arte de ser persona; y para el cristiano, el
lugar originario de su encuentro con Dios.
Es razonable que, con estas premisas –profun-
damente humanas y reforzadas por la revelación de
Dios acerca del hombre– la Iglesia no considere lí-
cito el uso de métodos anticonceptivos, sean muti-
lantes y difícilmente reversibles, por cerrar de ma-
nera más o menos definitiva la posibilidad de
engendrar una nueva vida (métodos como la liga-
dura de trompas o la vasectomía); sean procedi-
mientos claramente abortivos (el aborto mismo, la
RU486) o que pueden serlo en ciertos momentos
en una misma mujer (una buena parte de las píl-
120
doras anticonceptivas, la píldora del día siguiente,
el dispositivo intrauterino) (Larimore y Stanford,
2000; Stanford y Mikolajczyk, 2002); sean proce-
dimientos mecánicos, como el preservativo, que,
sin esos riesgos añadidos, impide la posible fecun-
dación en las relaciones sexuales que tienen lugar
durante el periodo fértil del ciclo, como fruto di-
recto de su acción (es decir, de no haber utilizado
una barrera entre el espermatozoide y el óvulo, el
embarazo era posible como fruto de esa relación se-
xual). En todos los casos se corre el riesgo de acabar
con una mentalidad de fondo: considerarse dueños
absolutos de la capacidad de dar vida a un nuevo
ser e impedir explícitamente que eso suceda, al
margen o en contra del designio creador de Dios.
El cristiano, con la ayuda de la oración, se sabe
partícipe del poder creador de Dios. Y la Iglesia le
ayuda, con sus orientaciones, a ser lo suficiente-
mente sensible a esa tarea y a mantener su con-
ciencia abierta a la escucha y al descubrimiento
del querer de Dios, a cómo se concreta en su vida
el «creced y multiplicaos y poblad la tierra» del li-
bro del Génesis. De esta manera, los esposos esta-
rán capacitados para ponderar mejor su situación
personal frente al significado trascendente de traer
o no un ser humano al mundo. Querrán, por ejem-
plo, solucionar cualquier problema que les impida
tener más hijos y es lógico que puedan sentirse
«insatisfechos» en el caso de no poder ser padres
de nuevo, porque de hecho están renunciando a un
121
bien objetivo (De Irala, 2005), percibido así por la
razón y avalado por la fe en Dios.
En caso de decidir los esposos en conciencia,
tras una valoración ponderada y adecuada de las
razones para ello, que no deben traer al mundo un
nuevo ser humano en un momento determinado,
en vez de utilizar un método artificial para lograr-
lo, se les aconseja poner su empeño –que, sin du-
da, requerirá esfuerzo– en adaptar el ejercicio de
su sexualidad a los ritmos de fertilidad e infertili-
dad del ciclo que naturalmente existen en la mu-
jer. Supuesta la intención recta y el acierto de la
decisión tomada en conciencia, no sería lo mismo
que provocar la imposibilidad de la fecundación
mediante una barrera. Sigue habiendo diferencias
esenciales entre los métodos que respetan y se sir-
ven de la naturaleza misma de la sexualidad y los
medios artificiales:
1. Los métodos naturales están «abiertos a la
vida». Evidentemente, esta afirmación no
significa que todo acto sexual deba dar lu-
gar a un embarazo. Sino que no se dé nunca
el caso de que la posibilidad de engendrar
una vida humana por el encuentro de los
gametos (óvulo y espermatozoide) se trun-
que por la actuación directa del varón o de
la mujer. De este modo, los matrimonios se
limitan a adaptar su sexualidad a los perio-
dos fecundos e infecundos del ciclo según
sus intenciones en cuanto a la fertilidad.
122
2. Los métodos naturales, fruto del conoci-
miento de la propia fertilidad, nunca son
abortivos ni mutilantes, ni producen el
efecto barrera que hemos comentado.
3. Este conocimiento de la fertilidad tiene
también el valor de permitir la voluntarie-
dad de la paternidad y la maternidad. El
matrimonio puede, con más facilidad, to-
mar la decisión deliberada y consciente de
buscar con amor un hijo precisamente en los
momentos del ciclo en los que tienen mayor
seguridad de que vendrá (esto es lo que se
conoce como «procreación consciente»).
4. La sexualidad entre quienes utilizan correc-
tamente los métodos naturales es más acor-
de con el doble significado unitivo y pro-
creador de la sexualidad humana. Varón y
mujer se entregan en su totalidad, sin ex-
cluir artificialmente un aspecto importante
de sus personas sexuadas: la capacidad de
ser padre y madre. La fertilidad es parte in-
separable de la masculinidad y la femini-
dad del varón y de la mujer que están uni-
dos en matrimonio.
5. Los matrimonios que utilizan los métodos
naturales son más conscientes –la propia
dinámica del método se lo recuerda–, de ser
«administradores» y nunca «dueños» del
plan establecido por el Creador.
123
3. La Iglesia Católica ante la epidemia
3. de VIH/SIDA

Uno puede estar más o menos de acuerdo con

los postulados –antropológicos y de fe– descritos,
pero puede reconocer, no obstante, que hay una
coherencia interna en la enseñanza de la Iglesia.
Con estas premisas, es coherente el mensaje cris-
tiano bimilenario de reservar el ejercicio de la se-
xualidad humana para el ámbito del matrimonio,
lugar donde puede ser respetada en su totalidad.
Es coherente también que se proponga, se
aliente y se ayude a los jóvenes a prepararse para ese
momento, madurando hasta que puedan asumir el
compromiso de un proyecto familiar estable e indi-
soluble con otra persona del sexo opuesto. Este
mensaje coincide con el componente «A» de «abs-
tinencia» o «retraso del inicio de relaciones sexua-
les» de la estrategia «ABC» de prevención del
VIH/SIDA que hemos estado estudiando hasta
ahora. La Iglesia ofrece, además, una respuesta a la
pregunta de ¿hasta cuándo hay que esperar?: «Has-
ta que se haya contraído matrimonio». Finalmen-
te, las «relaciones sexuales mutuamente monóga-
mas» (componente «B» de la estrategia) tienen un
nombre en clave cristiana, se llaman «matrimonio
y fidelidad mutua».
La Iglesia no puede renunciar a un mensaje que
conoce por la revelación de Dios y por su experien-
cia milenaria como lo mejor para el ser humano en
124
su búsqueda de sentido y felicidad: hemos sido
«creados por amor» y «elegidos para amar» (Gar-
cía-Morato, 2005). La Iglesia siempre propondrá lo
que considera lo mejor para el ser humano:

«El tercer camino de contagio, es decir la

transmisión sexual, sigue siendo el más significati-
vo. Es favorecido abundantemente por una especie
de cultura pansexual que quita valor a la sexuali-
dad, reduciéndola a un simple placer, sin darle un
alcance más elevado. La prevención radical en este
campo debe provenir de una correcta concepción y
práctica sexual, en la que se entienda la actividad
sexual en su profundo significado como expresión
total y absoluta de donación fecunda de amor. Es-
ta totalidad nos conduce a la exclusividad de su
ejercicio en el matrimonio, único e indisoluble. La
prevención segura en este campo se dirige, pues, a
intensificar la solidez de la familia» (Lozano-Barra-
gán, 2005).

Juan Pablo II también lo decía claramente al

dirigirse a los obispos de Tanzania en 2005:

«La promoción de los auténticos valores fami-

liares es aún más urgente a causa del terrible azote
del sida, que aflige a vuestro país y, en gran medi-
da, al continente africano. La fidelidad dentro del
matrimonio y la abstinencia fuera de él son los
únicos medios seguros para limitar la ulterior
difusión de la infección. Comunicar este mensaje
debe ser un elemento clave en la respuesta de la

125
 Iglesia a la epidemia. Me entristece especialmente
pensar en los muchos miles de niños que han que-
dado huérfanos a consecuencia de este virus des-
piadado. La Iglesia desempeña un papel vital al
brindar la asistencia y la compasión necesarias pa-
ra estas víctimas inocentes, privadas trágicamente
del amor de sus padres» (Juan Pablo II, 2005b).

Así mismo, Benedicto XVI al referirse al sida

ha afirmado que:

«Es preciso, ante todo, emprender campañas

que eduquen especialmente a los jóvenes a una se-
xualidad plenamente concorde con la dignidad de
la persona; hay iniciativas en este sentido que ya
han dado resultados significativos, haciendo dismi-
nuir la propagación del virus. Además, se requiere
también que se pongan a disposición de las nacio-
nes pobres las medicinas y tratamientos necesarios;
esto exige fomentar decididamente la investiga-
ción médica y las innovaciones terapéuticas, y apli-
car con flexibilidad, cuando sea necesario, las reglas
internacionales sobre la propiedad intelectual, con
el fin de garantizar a todos la necesaria atención sa-
nitaria de base» (Benedicto XVI, 2009).

En medio del panorama de la epidemia del

VIH/SIDA, sorprende a muchos que la Iglesia Ca-
tólica sea –como ya hemos dicho– el mayor pro-
veedor de cuidados y apoyo para las personas que
viven con el VIH/SIDA en todo el mundo (Loza-
no-Barragán, 2001). Muchos reaccionan pregun-
126
tándose: ¿qué relevancia puede tener la Iglesia con
respecto a una enfermedad transmitida sexual-
mente? Al fin y al cabo, en la sociedad de nuestros
días, incluso aquellos que conocen muy poco la
doctrina católica saben que la Iglesia se opone a los
preservativos y a la anticoncepción. Pero la cues-
tión es otra: precisamente por ser la Iglesia un lí-
der mundial en la atención de los enfermos de si-
da, tiene un verdadero potencial de experiencia
acumulada y de enorme capacidad de colabora-
ción, junto con otras entidades afines, para ser un
líder en la prevención del VIH/SIDA. De una par-
te, realiza esta tarea a través de la promoción de
«A» y «B» (medidas de evitación del riesgo); a la
vez, presta su contribución para conseguir un ma-
yor apoyo para los programas de evitación del ries-
go, tanto entre las autoridades nacionales sanita-
rias y educativas, como en la planificación de las
respuestas internacionales. Como hemos visto, la
evidencia científica apoya este modo de proceder.
Por otra parte, el papel del liderazgo religioso
en la lucha contra el VIH/SIDA no se puede infra-
valorar. En Uganda, por ejemplo, un obispo angli-
cano, un obispo católico y el mismo presidente
Museveni formaron parte del primer grupo de
presidentes de la comisión de sida en ese país (Ho-
gle et al., 2002).
Los grupos de inspiración cristiana están espe-
cialmente bien capacitados para promover los va-
lores y comportamientos que son esenciales para
127
reducir la transmisión del VIH. Una campaña fir-
me, bien coordinada y llena de convicción, que
promueva la abstinencia y la fidelidad, podría ser-
vir como la chispa inicial que influyera positiva-
mente contrarrestando la tendencia catastrófica
que va tomando la epidemia del VIH/SIDA ac-
tualmente. Esto es viable particularmente cuando
se presenta en el contexto más amplio de la sexua-
lidad humana y de los valores, junto con el de unas
relaciones justas entre sexos. Parece evidente que
el papel que deben desempeñar los líderes religio-
sos y las organizaciones de inspiración cristiana es
de suma relevancia para apoyar estas intervencio-
nes y conseguir descensos en la prevalencia del
VIH/SIDA. Sin embargo, su potencial permanece
muy desaprovechado (Green, 2003a).
Llegados a este punto, quisiéramos abordar una
cuestión importante, que hace referencia al compo-
nente «C» y la postura de la Iglesia. Aunque los
puntos del consenso Lancet referidos a los jóvenes y
a la fidelidad mutua avalan lo que la Iglesia propo-
ne para frenar el sida, su enseñanza no asume plena-
mente otros aspectos del consenso. Nos estamos re-
firiendo, efectivamente, al uso del preservativo.
Merece la pena un análisis lo más sereno posible, te-
niendo en cuenta tanto los planteamientos de fondo
expuestos con brevedad al comienzo de este capítu-
lo como los datos que aporta la ciencia y las estrate-
gias admitidas, propuestas y publicadas en el ámbi-
to de la Medicina Preventiva y la Salud Pública.
128
 El fundamento antropológico, que apoya tam-
bién la fe, para el no al uso del preservativo en las
relaciones sexuales es que éstas, por su propia di-
námica natural, están potencialmente abiertas a
una nueva vida. La fe en un Dios creador de esa na-
turaleza no hace sino confirmar y reforzar ese plan-
teamiento: Él es Señor de la vida, y los seres hu-
manos somos administradores respetuosos de esa
realidad. La defensa de la vida, desde cualquier as-
pecto posible, no es más que una señal de identi-
dad irrenunciable, fruto de su conocimiento de la
naturaleza humana y de su fe en Dios creador. La
Iglesia no puede renunciar a la defensa de la vida
sin destruirse a sí misma.
Pero es precisamente de aquí de donde parece
surgir la principal dificultad a este planteamiento.
¿Cómo es posible que deje infectarse y morir a al-
guien –no hace falta que sean millones: cada vida
tiene valor en sí misma, es única e irrepetible–,
empeñándose tercamente en decir no al uso del
preservativo para evitar la infección por el VIH/SI-
DA? ¿Acaso esta postura no podría justificar los
ataques que recibe, algunos de los cuales hemos
recogido al comienzo de este capítulo? Más aún:
¿cómo se compagina esa actitud con el manda-
miento «especializado» en la defensa de la vida –el
quinto del Decálogo– que dice «no matarás»?
Los interrogantes no son triviales y no tienen
por qué ser necesariamente maliciosos. Ya dijimos
al comienzo del libro que no somos especialistas,
129
pero queremos intentar un esbozo de respuesta,
que hemos procurado contrastar. Y antes que nada,
hacemos notar que la Iglesia propone, no impone:
ofrece un modo de actuar fundamentado en un
planteamiento de la sexualidad que considera el
más humano y enriquecedor. Considera que ofrecer
las soluciones más humanizadoras y respetuosas,
dentro de las posibles, es una forma acertada de tra-
tar la cuestión. Lo hace no sólo basándose en sus
enseñanzas y en la percepción antropológica de la
sexualidad entendida globalmente; en este caso,
además, su postura es avalada también por los da-
tos científicos aportados en los capítulos anteriores:
en el caso del VIH/SIDA, el uso del preservativo
no deja de ser un «parche» que disminuye, pero no
elimina, un riesgo que sigue siendo mortal. La con-
fianza ciega depositada en su distribución y uso, al
ser considerado en muchos casos como panacea ab-
soluta –en contra de toda evidencia– parece que ha
contribuido a extender la epidemia.
La Iglesia, en su acción, pone el acento en los
componentes «A» y «B» por las razones expues-
tas, convencida de que es la mejor propuesta. Una
convicción que no atenta contra la vida de nadie y
tampoco va en contra de los postulados científicos.
Es más, esta propuesta ha evitado muchas infec-
ciones, ha frenado la extensión de la epidemia y ha
salvado muchas vidas.
De acuerdo –dirán algunos, o muchos–, pero
¿no podría ceder algo y salvar algunas más? Antes
130
de responder, nos gustaría hacer notar al menos
dos cosas. Por una parte, al desaconsejar el uso del
preservativo la Iglesia no está diciendo «me opon-
go a poner un medio para que la gente no se infec-
te», sino que afirma que las personas no son due-
ñas de la vida y, por lo tanto, no deben poner una
barrera que impida la fecundación posible en el
acto sexual. Por otra, nos gustaría hacer notar que
la postura, a veces frecuente, de rechazar «A» y
«B» por considerarlo difícil o imposible, no es una
decisión seria; ni siquiera apoyándose en que no se
le va a hacer mucho caso. Porque el retraso del ini-
cio de las relaciones sexuales y la propuesta de mo-
nogamia mutuamente fiel, aunque, en ocasiones,
supongan un esfuerzo, «ennoblecen al ser humano
y son beneficiosos para la comunidad humana»
(Pablo VI, 1968). Unas palabras proféticas, como
se ha comprobado en la práctica.
¿Qué hará, por tanto, un profesional de la sa-
lud si quiere ser coherente con la enseñanza que
propone la Iglesia Católica? De entrada, lo que ha-
ría cualquier profesional bien informado de los es-
tudios sobre el tema, puesto que eso coincide en
muy buena parte con la propuesta de la Iglesia:
puede compaginar siempre el mensaje de «A»,
cuando se dirija a personas solteras, con el de «B»,
al dirigirse a personas casadas. ¿Y qué puede hacer
si unos y otros no están dispuestos a escucharle y
seguir esa propuesta? Sobre todo, ¿qué hacer con
las poblaciones de riesgo, como las personas con
131
múltiples parejas –simultáneas o sucesivas– o
quienes ejercen la prostitución?
De entrada, nunca propondrá positivamente el
preservativo como «solución». No renunciará a
insistirles en la «evitación de riesgo» como la me-
jor de las actitudes: no tener relaciones sexuales o
la fidelidad mutua a una pareja. Intentará hacerles
comprender que es la mejor opción y les animará
a ponerla en práctica.
Como es lógico, no es aventurado presumir
que el éxito de esta propuesta en las poblaciones
de riesgo será más bien escaso. Pero, a pesar de
ello, también tienen derecho a que se les ofrezca la
mejor recomendación disponible, por ser lo más
eficaz y beneficioso para su salud. Luego, si las
personas de esos grupos de riesgo, posiblemente
muy alejados de la Iglesia y ajenos a sus enseñan-
zas, que no conocen o no aceptan, toman la deci-
sión de rechazar «A» y «B», es un deber del pro-
fesional sanitario informar sobre el preservativo.
Deberá informar a dichos pacientes de que el uso
correcto y consistente del preservativo puede re-
ducir, aunque no eliminar, el riesgo de infección,
pues esto sólo lo consiguen plenamente las medi-
das de «evitación de riesgo». Medidas que seguirá
aconsejando en los sucesivos encuentros con el pa-
ciente. Esta manera de abordar el problema, cohe-
rente con la enseñanza de la Iglesia, no es incom-
patible con la actuación médica habitual. Y, desde
luego, permite a la población de riesgo tomar sus
132
decisiones con una mejor comprensión sobre los
riesgos y sus posibles soluciones, distinguiendo
claramente la evitación del riesgo de la reducción
del riesgo. En resumen, no se trata de obviar o es-
camotear la información sobre el preservativo sino
de dar una información que sea pertinente y en su
justa medida.
Respecto al paciente bautizado, si está en si-
tuación de «población de riesgo» (UDVP, multi-
plicidad de parejas, personas homosexuales), es
evidente que no ha tenido muy en cuenta la moral
cristiana, ya que no está viviendo cristianamente
su sexualidad. Sin duda, hace además caso omiso a
algunas recomendaciones de la Salud Pública. Pe-
ro la decisión será suya. Y aunque le vendrá bien
ser animado a vivir en coherencia con su fe una y
otra vez –más aún si esto coincide con la propues-
ta de la ciencia–, habrá que informarle sobre el
preservativo, para que reduzca el riesgo de ser in-
fectado o infectar y llevar a la muerte a otras per-
sonas.
En resumen: el profesional de la salud que de-
sea ser coherente con los conocimientos que apor-
ta la ciencia y con la fe que profesa, propondrá e
intentará que sean asumidos los mensajes de «A»
y «B». Y sin darse por vencido en ese intento, in-
formará con realismo sobre «C», dejando bien cla-
ro su alcance limitado, pero haciendo notar que, al
negarse a aceptar «A» o «B», es la única manera
de disminuir el riesgo de «jugar» con la vida de
133
los demás. Tarea que puede resultar particular-
mente relevante en el ámbito del comercio sexual.
De esta forma nos parece –salvo mejor opi-
nión– que hemos llegado a una respuesta lo más
clara y matizada posible de que hemos sido capa-
ces. Una respuesta que en modo alguno merece los
ataques que la Iglesia Católica recibe a veces desde
algunos sectores, que quizá no se han planteado
estas cuestiones antes de hacer juicios de valor en
los medios de comunicación.
De todas formas, nos gustaría dar un paso más
señalando algo que nos puede ayudar a valorar la
actitud de la Iglesia. En la era del VIH/SIDA, la
solidaridad sola no es suficiente, ya que representa-
ría una concesión tácita a la situación actual, una
aprobación de las tasas astronómicas de infección.
Lo que se requiere para compensar esta pandemia
es una apuesta mayor por la dignidad humana. Co-
mo apuntó un experto del World Bank VIH/AIDS
y M&E: «… como educadores de sida, a menudo
promovemos públicamente enfoques que no apro-
baríamos en nuestra vida personal, como la idea de
que es aceptable para nuestras esposas o nuestros
hijos que tengan múltiples parejas, con tal de que
tomen la precaución de utilizar preservativos».
Efectivamente, en materia de sexualidad humana,
nuestra cultura está menos preparada para ofrecer
un consenso, y es menos comprensiva sobre algu-
nos valores y principios humanos que defiende la
Iglesia Católica –como la castidad–, comparado
134
con otros igualmente defendidos por ella; como
por ejemplo, el principio de solidaridad. Eso difi-
culta un mayor consenso e incluso parece conducir
a no difundir los datos que aportan los estudios de
Salud Pública para hacer frente a la pandemia del
VIH/SIDA, y que son favorables a esos valores.
Afortunadamente, a pesar de esa falta de po-
pularidad, abundan las razones para que las orga-
nizaciones humanitarias con buena voluntad y, por
supuesto, las de inspiración cristiana, asuman la
propuesta de la Iglesia Católica. Esto es especial-
mente relevante, porque la evidencia científica
respalda claramente la necesidad de hacerlo. Su-
cumbir al hecho de que no es una postura popular
y no reconocer la capacidad de la gente joven (y de
los adultos) a responder a los mensajes de absti-
nencia y fidelidad, propuestos en un contexto que
afirme el don preciado de la sexualidad humana,
sería, en último término, un prejuicio. Tanto los
profesionales de la Salud Pública como los creyen-
tes nos debemos más a la gente joven y a las co-
munidades a las que servimos (Wilson, 2004); y
hemos de confiar más en sus posibilidades de res-
ponder positivamente ante las propuestas más
valiosas, por exigentes que puedan resultar en oca-
siones. No tenemos por qué considerarlos medio-
cres como punto de partida.
Ante las limitaciones de las intervenciones po-
blacionales de reducción de riesgo enfocadas sólo
en el preservativo y, por el contrario, las evidencias
135
de contribución positiva y esencial de la estrategia
«A» y «B», parece razonable apoyar y priorizar de
manera positiva, y no defensiva, las intervenciones
de todas las organizaciones que las promuevan,
sean o no de inspiración cristiana. Sus criterios par-
ticulares, en relación con la prevención del VIH, se
basan precisamente en «A» y «B». Después de to-
do, «puede parecer obvio, pero si no fuera por las
múltiples parejas sexuales... no habría epidemia
del VIH/SIDA»; «… la intervención poblacional
más importante es una reducción en el número de
parejas» (Shelton et al., 2004). Esta frase está sus-
tentada por la conocida fórmula de la «tasa repro-
ductiva de una infección» (llamada «Ro»), que de-
pende de tres parámetros: la transmisibilidad per
cápita del agente infeccioso, la duración media
anual de una infección, y el patrón de contactos se-
xuales entre las personas susceptibles de infectarse
y las personas infectadas (Brunham, 2005).
Incluso si uno no está inclinado a aceptar la
enseñanza de la Iglesia Católica sobre la contra-
cepción, o prefiere considerar los preservativos co-
mo «salvavidas» en lugar de como contraceptivos,
la pregunta que debería hacerse es: desde el punto
de vista epidemiológico y de las evidencias cientí-
ficas, ¿qué beneficio podemos obtener si desplaza-
mos nuestra atención hacia los preservativos, o nos
alejamos de la estrategia «A» y «B»? (y, ¿de qué
modo influye esto sobre el equilibrio general entre
las posibles intervenciones?). La evidencia empíri-
136
ca sugiere, con gran fuerza, que se necesita una po-
lítica enérgica y prioritaria de evitación del riesgo
(«A» y «B»), en vez de confiar en los preservati-
vos, para conseguir reducir la epidemia. Sin em-
bargo, la respuesta internacional se ha centrado
predominantemente en la promoción del preser-
vativo; existe un gran número de actores haciendo
marketing, promocionando y distribuyendo preser-
vativos. Sin embargo, la estrategia «A» y «B» se
ha descuidado, y existen muy pocos que la defien-
den a gran escala en el ámbito internacional.
La Iglesia Católica tiene la capacidad y el men-
saje necesario para ser un líder global en la preven-
ción del VIH/SIDA, al solicitar un respeto pro-
fundo por el tesoro fundamental de cada criatura,
la dignidad de cada ser humano. Después de todo,
profesar y proteger la dignidad de cada ser huma-
no es un privilegio inagotable: «No hay nada co-
mo decirle a la gente que está brillando como el
sol» (Adels, 1987). La coincidencia entre la pro-
puesta científica y las líneas de acción derivadas de
la enseñanza de la Iglesia Católica, resultan un ali-
ciente para animar a los grupos de inspiración
cristiana a afrontar la prevención del VIH/SIDA,
de manera eficazmente activa y desde unas convic-
ciones fuertes, avaladas por la ciencia y el sentido
común, además de por la fe. La Iglesia propone
una doctrina porque conoce, desde la revelación y
desde la experiencia, qué es lo mejor para la felici-
dad de todo ser humano. No obstante, es impor-
137
tante también dejar constancia de nuevo de que la
ciencia no contradice dicho enfoque; más bien
comprueba, desde su propio ámbito de acción,
que es el camino adecuado. El cristiano tiene mo-
tivos para alegrarse también por esto.
Un apunte final sobre el uso del preservativo
en las parejas discordantes, es decir, las parejas en
las que uno de los cónyuges está infectado y el otro
no. Cabe pensar que algunas de estas parejas sean
fértiles y que otras –por la edad u otra circunstan-
cia– sean estériles. En las primeras, el preservativo
sería una barrera clara a la procreación; en las se-
gundas, no. Pero en ambos casos, su efecto no se-
ría de «evitación de riesgo», sino tan sólo de «re-
ducción del riesgo» respecto al VIH/SIDA. Sin
duda, es un tema delicado.
Como primera medida, nos parece que habrá
que hacer lo mismo que con las demás personas:
proponerles lo óptimo, es decir conductas de evi-
tación de riesgo. Para animarles a asumirlo, y por
si deciden no aceptar la propuesta, habrá que dar-
les la información completa y precisa, incluyendo
la eficacia estimada de infección en un determina-
do encuentro sin protección, así como la eficacia
real de protección en un determinado encuentro
usando preservativo, y las posibilidades de fallo en
general. Por lo que dijimos en páginas anteriores,
el preservativo puede ser eficaz en un encuentro
aislado, pero, a lo largo del tiempo, va disminu-
yendo la posibilidad de que sigan siendo «profi-
138
lácticos salvavidas». Por tanto, cabe el riesgo de
infectar o infectarse.
Esta información también es necesaria en el
caso de una pareja discordante y estéril en la que,
por tanto, el preservativo no ejercería un efecto ba-
rrera en la concepción de una nueva vida; porque
siempre estará el dilema de poder transmitir una
enfermedad mortal a la persona amada si no se
asume la estrategia «A». La probabilidad de infec-
tarla en una relación sexual determinada es clara-
mente real, aunque sea pequeña. Una decisión
contraria a este modo de proceder, no parece fácil.
En definitiva, la evidencia indica que no debe-
mos dejar de proponer la evitación de riesgo («A»
y «B»), ni siquiera ante el hecho de las parejas dis-
cordantes. Y por otra parte, sean cuales sean las
contribuciones reales de los preservativos en la
prevención de la transmisión del VIH/SIDA, no
son 100% seguros, como hemos visto. Existe un
amplio consenso acerca de que no son la principal
línea de defensa en una estrategia de Salud Públi-
ca de ámbito poblacional. Por eso, fijarse exclusi-
vamente en lo que la Iglesia Católica deja de hacer
en la prevención del VIH/SIDA, por no incluir en
sus líneas de acción prioritaria y positiva el preser-
vativo, nos parece que es distraerse de las enormes
contribuciones positivas que aporta al promover
de manera activa la abstinencia y la fidelidad mu-
tua. Sobre todo teniendo en cuenta su enseñanza
de que «Las ideas se proponen, no se imponen»
139
(Juan Pablo II, 2005a) y que, precisamente por
eso, a quienes no aceptan su propuesta, no impide
que se les pueda informar –siempre que sea con
veracidad total y como último recurso– del conte-
nido y la eficacia de la estrategia «C», aunque no
se les aconseje positivamente nunca.
Además, no hace discriminaciones a la hora de
atender a los enfermos de sida, muchos de los cua-
les no han aceptado sus propuestas en materia de
sexualidad. De esta manera, puede afirmar que
«nuestra casa está abierta a todos, recibe los enfer-
mos de toda clase y condición, los lisiados, minus-
válidos, leprosos, mudos, paralíticos, aquellos que
sufren escorbuto, y aquellos que sufren las dolen-
cias de la vejez, muchos niños, e incontables pere-
grinos y viajeros a los que damos fuego, agua, sal
y útiles de cocina. No pedimos pago a cambio, y
al final Cristo provee para todo» (Adels, 1987).
La Iglesia Católica y cualquier organización que
se concentre en «A» y »B», sean cuales sean sus
motivaciones, deberían ser claramente apoyadas
por las autoridades locales, nacionales e internacio-
nales, en lugar de ser públicamente reprobadas por
no «abrazar» los enfoques gubernamentales ante la
pandemia mortal del VIH/SIDA. Su trabajo es, a
todas luces y con los datos que hemos manejado
–fácilmente comprobables–, un evidente beneficio
a favor de la humanidad entera.

140
VI. Algunas consideraciones finales

Desde que en 1981 se diagnosticaron los pri-

meros casos de sida, la epidemia no ha cesado de
aumentar a pesar de todo el esfuerzo que se ha rea-
lizado y los recursos humanos y económicos inver-
tidos desde instancias poderosas como la Organi-
zación Mundial de la Salud. La situación actual es
alarmante, porque naciones enteras están sufrien-
do las consecuencias de esta enfermedad. Ante es-
te aumento incesante de la epidemia, parece nece-
sario replantear seriamente en qué medida la
Salud Pública va por buen camino o no.
En 2004 se publicó en la revista The Lancet un
consenso internacional que abogaba por una va-
liente reorientación de la lucha contra el sida. Es-
te consenso se basa, fundamentalmente, en el
principio de Salud Pública de la segmentación de
la información que se da a la población cuando
se pretende solucionar un problema sanitario. El
consenso insiste en la necesidad de dar más priori-
141
dad al mensaje de la conveniencia de retrasar el ini-
cio de las relaciones sexuales cuando nos dirigimos
a jóvenes e incluso que es mejor que las interrum-
pan si ya hubiesen comenzado a tenerlas. En el ca-
so de tomar la decisión de mantener relaciones
sexuales, habría que recomendar la monogamia
mutuamente fiel. A las personas que ya tienen
comportamientos de riesgo más o menos arraiga-
dos, se les debe informar sobre la conveniencia de
la evitación del riesgo y, en el caso de persistir en su
deseo de mantenerse en esta situación, advertirles
que los preservativos pueden disminuir su riesgo
de infección, si bien nunca eliminar totalmente el
riesgo. Sin embargo, parece que hay un auténtico
interés en «enterrar» el consenso Lancet.
Evidentemente, cuando se plantea este enfo-
que no basta con incluirlo en documentos oficia-
les, para dar la impresión de ser respetuosamente
pluralista y más «integral». No tiene sentido tam-
poco aceptarlo en público pero afirmando que, en
la práctica, no es una opción realista. Se trata de
que todos los instrumentos y recursos de la Salud
Pública, de la educación sanitaria, de la publici-
dad y de los programas educativos, hagan el es-
fuerzo real de transmitir este mensaje, sin prejui-
cios ideológicos y de manera eficaz, a la población
de jóvenes que se beneficiarían más de la evitación
del riesgo que de la reducción del riesgo. Se deben
además utilizar todas las herramientas educativas
para conseguir capacitar a la población para hacer
142
elecciones óptimas en lo referente a su salud. El
auténtico realismo pasa por este esfuerzo genuino
de quienes, como las autoridades sanitarias y edu-
cativas de un país, deben superar la simple consta-
tación pesimista de que no se puede hacer mucho
más para prevenir el sida que distribuir preserva-
tivos.
Cuando se planteen programas educativos a
jóvenes, por ejemplo en las escuelas, es importan-
te presentar una información completa y precisa
sobre el VIH/SIDA, incluyendo qué efecto pre-
ventivo tiene realmente el preservativo. Pero, al
facilitar esta información completa, siempre se de-
be dar prioridad, y hacer especial hincapié, en mo-
tivar y capacitar a los jóvenes para retrasar el inicio
de sus relaciones sexuales hasta que puedan esta-
blecer un compromiso estable y mutuamente fiel
(matrimonio), porque evitar el riesgo es, objetiva-
mente, lo mejor para ellos. La evidencia científica
indica que los programas que ofrecen una infor-
mación completa pero haciendo realmente hinca-
pié en que la evitación del riesgo es su mejor
apuesta de futuro, son eficaces para evitar que aca-
ben necesitando medidas de «reducción del ries-
go». Además, la información completa permite
que los jóvenes que cometen el error de tener rela-
ciones sexuales y se exponen al riesgo de contraer
ésta u otra infección de transmisión sexual sean
conscientes de que las probabilidades de infectar-
se, aunque se reducen con el preservativo, no se
143
eliminan totalmente y este dato puede servirles de
motivación para regresar cuanto antes a la conduc-
ta de evitación del riesgo.
Al poner el énfasis en la mejor calidad de las
intervenciones preventivas y en las actividades te-
rapéuticas, de apoyo y de reducción del sufrimien-
to, la Iglesia Católica y otras organizaciones que
comparten sus valores reflejan, de hecho, la im-
portancia que dan a la dignidad y a la justicia.
También lo hacen cuando se ocupan de las causas
indirectas de la pobreza y del sufrimiento en las
comunidades a las que sirven.
Con tantas malas noticias que nos rodean, po-
dríamos acabar pensando, con más o menos frial-
dad, que el sida afecta a millones de personas anó-
nimas, sin cara, en países lejanos, pero sin caer en
la cuenta de que en realidad está ocurriendo algo
mucho más terrible. El sida está afectando y elimi-
nando a personas encantadoras, llenas de vida y
con ilusiones y proyectos; que aman y son amadas
por los suyos; personas únicas que son abuelas,
abuelos, madres, padres, hijas, hijos, familiares,
amigos… Cada minuto, una por una, estas perso-
nas mueren o son afectadas por el sida.
Muchas organizaciones, al igual que la Iglesia
Católica, son expertas en transmitir los mensajes
«A» y «B». Este hecho debería favorecer el que re-
cibieran más ayuda en su labor educativa, porque
los datos científicos disponibles en la actualidad
sobre la epidemia del sida indican que son compo-
144
nentes cruciales en cualquier lugar del mundo
donde se ha conseguido disminuir el avance del
VIH/SIDA. Esto confirma, como mínimo, que el
mensaje de la Iglesia no se opone a lo que se nece-
sita para frenar el sida, más bien lo contrario. Todo
ello supone, sin duda, una alegría para los pastores
de la Iglesia, los creyentes y todas las personas de
buena voluntad. Y será siempre un impulso que
fortalezca su confianza y empeño en trabajar para
seguir ayudando a que la epidemia del VIH/SIDA
se controle.

145
146
 Páginas web de interés

http://www.unaids.org
Web del programa VIH/SIDA de las Naciones Uni-
das donde se publican periódicamente datos que provie-
nen de la vigilancia epidemiológica del VIH/SIDA.
http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad
Web de la sección sobre afectividad, sexualidad y fer-
tilidad del departamento de Medicina Preventiva y Salud
Pública de la Universidad de Navarra. En esta sección se
encuentran documentos, publicaciones científicas y ma-
teriales pedagógicos sobre afectividad, sexualidad y ferti-
lidad humana.
http://www.renafer.org
Web de la Asociación de Profesores de Planificación
Familiar Natural.

147
148
 Glosario

Antirretroviral: sustancia que actúa frente a un retro-

virus, como el VIH.
Antropología: ciencia que trata de los aspectos biológi-
cos y sociales del hombre.
Años de vida perdidos: se trata de una estimación de
los años que hubiese vivido una persona si no hubie-
se fallecido. En consecuencia, los años potenciales de
vida perdidos son mayores cuando fallece una perso-
na joven que una persona anciana. Desde el punto
de vista de algunos indicadores de Salud Pública,
para una sociedad tiene un mayor impacto que fa-
llezcan personas jóvenes.
Contagio piel-piel: es una manera de transmitirse una
infección. El agente infeccioso pasa desde la piel de
un huésped hasta la piel de otro huésped, al tener
ambos huéspedes contacto físico.
Doctrina: conjunto de enseñanzas y creencias propias
de una religión.
Eficacia práctica (de un método de planificación fa-
miliar): valora la capacidad de un método para evi-
tar el embarazo en condiciones de uso reales. Se inclu-

149
 yen los embarazos que se producen atribuibles al
método y también aquellos que se relacionan con el
usuario (mal aprendizaje de las instrucciones de uso,
errores de uso, olvidos, etc.).
Eficacia teórica (de un método de planificación fa-
miliar): también llamada eficacia biológica o «del
método». Valora la capacidad de un método para
evitar que se produzca el embarazo en condiciones
«ideales» o «de laboratorio». Tiene en cuenta los em-
barazos que ocurren a pesar de utilizar un método
de manera adecuada.
Eficiente: la eficiencia valora conjuntamente la eficacia y
el coste de obtener dicha eficacia. Un procedimiento
puede ser eficaz y poco eficiente si resulta muy cos-
toso, mientras que otro procedimiento puede ser
más eficiente si obtiene el mismo resultado, la mis-
ma eficacia a un coste menor (coste que puede ser
económico, de tiempo o de cualquier otro recurso).
Empowerment (en inglés): capacitación; devolver a la
gente el conocimiento, la iniciativa y la capacidad
para responsabilizarse de su propia vida, y concreta-
mente en el contexto de su salud.
Epidemia: elevación en la ocurrencia habitual («núme-
ro de casos nuevos») de cualquier enfermedad o cir-
cunstancia relacionada con la salud.
Epidemiología: es un método de razonamiento que es-
tudia en las poblaciones humanas la dinámica de sa-
lud-enfermedad, los factores que influyen en ella,
así como los métodos de intervención diagnóstico-
terapéuticos.
Evidencia científica: se refiere a los datos y/o informa-
ción que existe para confirmar o refutar una hipóte-

150
 sis científica determinada. La calidad de los estudios
epidemiológicos en cuanto a tamaño de la muestra,
diseño, presencia y control de sesgos, es responsable
de que haya una buena o mala evidencia a favor de
una hipótesis determinada. Cuantos más estudios
de calidad existan a favor de una hipótesis determi-
nada, mayor/mejor será la evidencia científica a fa-
vor de la misma.
Factor de riesgo: aspecto del comportamiento personal
o estilo de vida, exposición ambiental o característi-
ca innata o heredada que se considera asociado con
una(s) condición(es) relativa a la salud y cuya pre-
vención se considera importante.
Por ejemplo, el tabaco es un factor de riesgo de cáncer de
pulmón, es decir, el tabaco aumenta la probabilidad de de-
sarrollar un cáncer de pulmón.
Fe: luz y conocimiento sobrenatural con el que sin ver se
cree lo que Dios dice.
Hambruna: escasez generalizada de alimentos.
Incidencia: proporción de casos o hechos nuevos (por ejem-
plo, nuevos casos de enfermedad), que aparecen en
una población susceptible y a lo largo de un periodo
de tiempo determinado.
Por ejemplo, la incidencia de sida a nivel mundial en el
año 2005 indica cuántas personas en el mundo han sido
diagnosticadas de sida a lo largo de ese año.
Infectividad: capacidad que tiene un microorganismo
para infectar a un huésped (capacidad de contagio).
Inmunodeficiencia: incapacidad del sistema inmuno-
lógico para combatir las enfermedades o tumores.
Medidas de evitación del riesgo: procedimientos,
comportamientos y/o estilos de vida dirigidos a im-

151
 pedir/evitar que una persona padezca un desenlace
desfavorable relacionado con la salud.
Medidas de reducción del riesgo: procedimientos di-
rigidos a disminuir, pero no a eliminar, el riesgo al
que está expuesta una persona.
Microbicida: que elimina (mata) los microbios.
Pandemia: elevación en la ocurrencia («número de ca-
sos») habitual de cualquier enfermedad que afecta a
un área geográfica extensa, por ejemplo a varios paí-
ses.
Parejas concurrentes: distintas parejas con las que una
persona mantiene relaciones sexuales en un mismo
periodo de tiempo.
Parejas seriadas: distintas parejas con las que una per-
sona mantiene relaciones sexuales de manera sucesiva
en el tiempo.
Prevalencia: proporción de personas de una población
que presentan una condición determinada (por
ejemplo, una enfermedad), en un periodo de tiem-
po. Es la proporción de casos presentes de enfermedad
en un momento o periodo determinado.
Por ejemplo, la prevalencia de sida a nivel mundial en
2005 indica cuántas personas tienen sida en todo el mun-
do en el año 2005 (incluye las personas diagnosticadas ese
mismo año y aquellas que fueron diagnosticadas anterior-
mente y que siguen teniendo la enfermedad en el año
2005).
Reducción relativa del riesgo: medida utilizada en
epidemiología que estima la proporción de enferme-
dad que se evitaría en aquellas personas a las que se
les aplicase una intervención determinada. Expresa
en cuánto se reduce el riesgo en términos relativos.

152
 Por ejemplo, en 100 parejas con relaciones sexuales a lo
largo de un año, y donde hay una persona infectada y otra
que no lo está, se contagiarían aproximadamente el 5,7%.
De utilizarse el preservativo siempre y correctamente, este
riesgo se reduciría en un 80% (la reducción relativa del
riesgo del preservativo es del 80%). Esto significa que,
una vez eliminado el 80% del 5,7% (5,7x0,8=4,56) el
número de infectados acabaría siendo del 1,14% (5,7-
4,56=1,14).
Retrovirus: tipo de virus que contiene ARN (ácido ri-
bonucleico) como material genético, en lugar de
ADN (ácido desoxirribonucleico). El virus del sida
es un retrovirus.
Revelación: manifestación de una verdad por parte de
Dios.
Riesgo: probabilidad de presentar un determinado he-
cho o enfermedad.
Por ejemplo, el riesgo de transmisión madre-hijo del
VIH es del 25-30%. Esto significa que de 100 mujeres
embarazadas que tienen el VIH, 25-30 bebés nacen infec-
tados por el VIH.
Salud Pública: esfuerzo organizado de la comunidad
dirigido a proteger, promocionar y restaurar la salud
de la población y a prevenir sus enfermedades.
Sistema inmunológico: conjunto de células y sustan-
cias químicas cuya función es protegernos de orga-
nismos y sustancias extrañas al cuerpo.
Tasa reproductiva de una infección (R0): número es-
perado de nuevos huéspedes contagiosos que produ-
cirá un huésped contagioso durante el periodo de
infectabilidad, en una población susceptible. Se cal-
cula teniendo en cuenta la probabilidad de transmi-

153
 sión de la enfermedad en un contacto, la duración
del periodo de contagio y el número de contactos
por unidad de tiempo.
Por ejemplo, la tasa reproductiva R0 para el sarampión es
aproximadamente de nueve. Significa que una persona con
sarampión, se espera que contagie, antes de que se recupere,
a nueve personas, que a su vez también contagiarán la en-
fermedad.
Terapia: tratamiento, conjunto de medios que se em-
plean para curar o aliviar una enfermedad.
Transmisibilidad: capacidad de un agente infeccioso
para trasladarse de una fuente infecciosa hacia un
huésped (persona o animal) susceptible.
Uso consistente (de un método): uso de un método
de manera «perfecta», es decir, en todas las circuns-
tancias que lo requieran y sin cometer ningún error
por parte del usuario.
Uso inconsistente (de un método): uso de un método
solamente en algunas de las circunstancias que lo re-
quieran y/o cometiendo algún error por parte del
usuario.
Virulencia: grado de patogenicidad de un agente infec-
cioso. La patogenicidad es la capacidad de un micro-
organismo de producir enfermedad en un huésped
susceptible.
Virus: organismo de estructura muy sencilla, compues-
to de proteínas y ácidos nucleicos, y capaz de repro-
ducirse solo dentro de células vivas específicas, uti-
lizando su metabolismo.

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168
 Los autores

JOKIN DE IRALA

El Profesor Jokin de Irala es Licenciado en Medici-

na y Cirugía por la Universidad de Navarra. Realizó
un Máster en Salud Pública en la Universidad de Dun-
dee (Escocia) en 1987; obtuvo el grado de Doctor en
Medicina en la Universidad de Navarra en 1990 y, en
el año 2000, un segundo doctorado en Salud Pública
en la Universidad estadounidense de Massachusetts.
Desde 2000, es Profesor Titular de Medicina Preventi-
va y Salud Pública.
En la actualidad, es subdirector del departamento
de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad
de Medicina y Subdirector del Instituto de Ciencias
para la Familia de la Universidad de Navarra. Ejerce su
actividad docente e investigadora en las asignaturas de
Epidemiología General, Reproducción Humana y Me-
dicina Preventiva en la Facultad de Medicina. Es res-
ponsable del curso de doctorado de Epidemiología Clí-
nica y también profesor de dos asignaturas del Máster
Universitario en Matrimonio y Familia del Instituto

169
de Ciencias para la Familia de la Universidad de Nava-
rra.
El Dr. de Irala tiene amplia experiencia docente en
Universidades tanto españolas como americanas y par-
ticipa activamente en proyectos de investigación finan-
ciados por entidades públicas y privadas. Es evaluador
de proyectos de investigación españoles y americanos y
entre sus contribuciones científicas se incluyen un cen-
tenar de ponencias y comunicaciones en congresos na-
cionales e internacionales, la publicación de 8 libros,
30 capítulos de libros y un centenar de artículos en re-
vistas científicas nacionales e internacionales.
Otros libros del autor:
Comprendiendo la homosexualidad, EUNSA, 2006.
Destinado a jóvenes, padres y educadores.
Un momento inolvidable (2005). Para educadores y
cursos prematrimoniales.
El valor de la espera (2007).
Más información en:
http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad

MATTHEW HANLEY

Es asesor técnico de Catholic Relief Services (CRS),

la agencia para el desarrollo y la ayuda exterior de la
Iglesia Católica en Estados Unidos. CRS sostiene más
de 200 proyectos contra el VIH/SIDA en África, Asia y
América Latina. Estos programas llegan aproximada-
mente a 4 millones de personas en cerca de 50 países,
con una asignación de unos 110 millones de dólares pa-
ra los programas VIH/SIDA en el año 2006. El objeti-

170
vo de la iniciativa VIH/SIDA del CRS es ayudar a las
iglesias locales, las agencias con afinidad religiosa y las
agencias locales a establecer, ampliar o fortalecer su ca-
pacidad de respuesta al sida a través de programas basa-
dos en la comunidad, y así «aliviar el sufrimiento hu-
mano y promover un desarrollo humano integral».
Matthew Hanley proporciona asistencia técnica, orien-
tación y varias formas de ayuda a los programas CRS de
diferentes países, y a sus socios católicos dedicados prin-
cipalmente a los programas de prevención, cuidado y
apoyo a los huérfanos del SIDA.
Ha escrito la propuesta de prevención del VIH/SI-
DA «Evitando el riesgo, afirmando la vida», en apoyo
de la Iglesia en 3 países del Este Africano y presentado
en varias conferencias de obispos católicos africanos.
Ha viajado, por ello, a Kenya, Tanzania, Sudáfrica, Ni-
geria y Uganda.
Matthew Hanley ha realizado un máster en Salud
Pública en la Universidad de Emory en Atlanta, y ac-
tualmente trabaja en la sede central de CRS en Balti-
more, Maryland (EEUU).

CRISTINA LÓPEZ DEL BURGO

La Dra. Cristina López del Burgo es licenciada en

Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra y
especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Ob-
tuvo el grado de doctor en Medicina en 2005, en la
Universidad de Navarra.
Actualmente trabaja como profesora ayudante en
el Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pú-

171
blica de la Universidad de Navarra. Colabora en la do-
cencia de las asignaturas de Epidemiología, Reproduc-
ción Humana y Medicina Preventiva de la Facultad de
Medicina. Es tutora de dos asignaturas del Máster
Universitario en Matrimonio y Familia del Instituto
de Ciencias para la Familia de la Universidad de Nava-
rra. Participa también en varios proyectos de investi-
gación en el campo de la fertilidad y la planificación
familiar.

172
 TÍTULOS PUBLICADOS

YUMELIA SEXUALIDAD
Cómo reconocer la fertilidad. El método sintotérmico (5.ª ed.)
A. Otte, C. Medialdea, F. González y P. Martí
Cómo hablar a los jóvenes de sexualidad. 132 respuestas a sus pre-
guntas (4.ª ed.)
Ana Otte
Cómo valorar mi sexualidad
Manuel Barceló
Cómo funciona mi cuerpo
Concepción Medialdea Fernández
Curso de reconocimiento de la fertilidad. Manual de Métodos Natu-
rales (2.ª ed.)
Instituto Valenciano de Fertilidad, Sexualidad y Relaciones Familia-
res (IVAF)
Curso de educación de la sexualidad para adolescentes. (Programa
SABE)
Concepción Medialdea, Ana Otte y José Pérez Adán
Cómo manifestar el amor
Ana Otte
Cómo prepararse para la vida conyugal
Mar Sánchez Marchori
Propóntelo, propónselo. Evitar el sida (2.ª ed.)
Jokin de Irala, Matthew Hanley, Cristina López
Educación de la sexualidad para el amor dirigido a niños de 3 a 12
años (SABE infancia)
Concepción Medialdea (Coord.)

YUMELIA AUTOAYUDA
La convivencia (7.ª ed.)
La admiración. Saber mirar es saber vivir (4.ª ed.)
La ilusión. La alegría de vivir (6.ª ed.)
La madurez. Dar a las cosas la importancia que tienen (5.ª ed./2.ª
reimpr.)
La tolerancia (5.ª ed.)
La intimidad. Conocer y amar la propia riqueza interior (7.ª ed.)
La sensibilidad. Nada de lo humano me es ajeno (3.ª ed./1.ª reimpr.)
La afectividad. Los afectos son la sonrisa del corazón (3.ª ed.)
La elegancia. El perfume del espíritu (3.ª ed.)
La serenidad. Una actitud ante el mundo (4.ª ed.)
El encuentro. La autenticidad de la palabra (1.ª reimpr.)
El silencio. Un espacio para la intimidad (1.ª reimpr.)
El tiempo. Su paso por la existencia humana
El agradecimiento. Una opción entrañablemente humana
El sosiego. Una filosofía de vida
El estilo de vida. Personalizar la propia vida
Miguel-Ángel Martí García
¡Escucha... y verás!
José Antonio Íñiguez Herrero
Buena vida, vida buena. Sugerencias para el siglo XXI
María Hernández-Sampelayo Matos
La timidez. Un preciado don del patrimonio genético humano
Giovanna Axia
El miedo. ¿Luchar o huir? Las estrategias de un mecanismo instinti-
vo de defensa
Maria Rita Ciceri
Los celos
Las mentiras
Danielle Dalloz
La agresividad
Edwige Antier
El apetito
Sylviane Bonnot-Matheron
Mi hijo es hiperactivo
Regina Cobo
Diálogos en torno a la verdad personal
Antonio Malo Pé
¡Cuídate, que vales mucho!
Íñigo Salinas y Alfredo Alonso-Allende
Cómo llegar a ser más feliz
Rafael Gómez Pérez

YUMELIA FAMILIA Y EDUCACIÓN

Padres y profesores (3.ª ed.)
Fidel Sebastián Mediavilla
Educar la voluntad. Un proyecto personal y familiar (2.ª ed.)
Educar el corazón (2.ª ed.)
Educar la inteligencia
Cultivar la imaginación
Coherencia y rebeldía
Oliveros F. Otero
Por qué llevan los padres a sus hijos a hacer deporte
Arturo Pérez Belló
La confianza: un reto educativo
Alfonso Ríos Louzao
Guía práctica de caracterología. Cómo sacar partido al carácter de tus
hijos o alumnos (1.ª reimp.)
José Gay Bochaca
Después de amar te amaré (2.ª ed.)
Hamo. Un hombre en busca de sí mismo (2.ª ed.)
Javier Vidal-Quadras
Educar... con fundamento
Educar contracorriente
Diego Ibáñez Langlois
Cómo educar a niños de 6 a 12 años
Diario de un curso escolar
Leer en primaria: tú puedes
Lecturas entre los 12 y los 18 años
José Manuel Mañú Noáin
Educar con el cine. 22 películas
M.ª Ángeles Almacellas Bernadó
Retos de futuro en educación. Aprender a perdonar
Oliveros F. Otero (Coord.)
En torno a la pareja y los hijos
El conocimiento del otro. El noviazgo (2.ª ed.)
José María Contreras
Mi familia… mi mejor empresa
Mariángeles Nogueras
Educar superando las dificultades. La mirada transparente
M.ª Asunción Balonga
Más allá del sí, te quiero (2.ª ed.)
Aníbal Cuevas
Noviazgo: ¿seguros? Ideas para acertar
Rafael Hernández Urigüen
¿Sabemos conciliar vida personal y vida laboral?
María Hdez.-Sampelayo Matos

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