FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

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FECHA PROCES.

DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

CENTRO DE SALUD AGUAS VERDES DNI

7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. TAMIZAJE DE ANEMIA P D R Z017
M TALLA C C 2. P D R
80 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) Opcional
 2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

19 MAYO CENTRO DE SALUD AGUAS VERDES MEDICINA DNI

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R 3 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R 3 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R 3 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R 3 U310
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

A PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9

2 AGUAS VERDES M PC
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R 3 U310
58 D F Pab Hb R R 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R 3 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R 3 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R 3 U310
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R 3 U310
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R 3 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R 3 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO P D R 3 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

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FECHA PROCES.

DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

22 SETIEMBRE CENTRO DE SALUD AGUAS VERDES ENFERMERÍA DNI

7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: DYLAN ISAAC MAZA TICLIAHUANCA FECHA ULTIMO RESU 21.09.19 17.02.19
91188927 2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO 7530 N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
23 729-4 7 M TALLA 67.5 C C 2. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R 1 U310
58 VILLA PRIMAVERA D
F Pab Hb 10 R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R 1 U310
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R 1 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R 1 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R 1 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R 1 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R 1 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R 1 U310
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R 1 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R 1 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R 1 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO P D R LEV D50.9
M TALLA C C 2. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R 1 U310
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

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FECHA PROCES.

DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

19 MAYO CENTRO DE SALUD AGUAS VERDES ENFERMERÍA DNI 41428685 LISETTE VITE PURIZAGA
7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES P D R SF1 Z298
M TALLA C C 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R MN 99403
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES P D R SF1 Z298
M TALLA C C 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R MN 99403
58 D
F Pab Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES P D R SF1 Z298
M TALLA C C 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R MN 99403
58 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: THAIS NICOLLE MENDOZA LITANO FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIE 11/30/2018
91074982 2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO 6.7 N N 1. ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES P D R SF2 Z298
28 1402-4 5 M TALLA 64 C C 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R MN 99403
58 NUEVO AGUAS VERDES F Pab
D Hb R R 3. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 99344
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ROGER FEDEVER AVALOS ALVA FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIE 1/8/2019
91129833 2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO 6.2 N N 1. ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES P D R SF1 Z298
28 4 M TALLA 64.3 C C 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R MN 99403
58 NUEVO AGUAS VERDES F Pab
D Hb R R 3. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 99344
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ABDIEL ANTONIO RUBEN RAMÍREZ PUSE FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIE 29-01.2019
91163806 2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO 8 N N 1. ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES P D R SF1 Z298
29 3754-4 4 M TALLA 67 C C 2. CONSEJERÍA NUTRICIONAL P D R MN 99403
58 NUEVO AGUAS VERDES F Pab
D Hb R R 3. VISITA DOMICILIARIA P D R 1 99344
7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. D

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIE 11/1/2018

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) Opcional
 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

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FECHA PROCES.

DNI DIGITADOR
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

19 CENTRO DE SALUD AGUAS VERDES ENFERMERÍA DNI 41428685 LISETTE VITE PURIZAGA
7 8 9 11 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R Z298
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 240302 D
F Pab Hb R R 3. P D R

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R Z298
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 240302 D
F Pab Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R Z298
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 240302 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R Z298
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 240302 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R Z298
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 240302 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R Z298
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 240302 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R Z298
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 240302 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R Z298
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 240302 D
F Pab Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R Z298
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 240302 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R Z298
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 240302 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES
A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R Z298
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 240302 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/______ (*)FECHA DE NACIMIENTO: _____/____/_______

2 AGUAS VERDES A
M PC
PESO N N 1. ADMINISTRACIÓN DE SULFATO FERROSO P D R Z298
M TALLA C C 2. VISITA FAMILIAR INTEGRAL P D R C0011
58 240302 D
F Pab
Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).

(*) Opcional