TUBERCULOSIS

La tuberculosis existe desde épocas inmemorables. Se encontraron momias egipcias y de indios

norteamericanos que datan de más de 4.000 años. En el Perú se descubrió la momia de una mujer de hace 1.100 años,
en cuyo pulmón derecho, en nódulos calcificados, se encontraron bacilos con DNA intacto, que con técnica de biología
molecular, se identificó la inserción secuencial IS 6110, especifica del complejo Mycobacterium tuberculosis.
La tuberculosis se difundió a través de los tiempos, y produjo devastaciones en las Sociedades Humanas; en la
década de los años 20 del siglo XIX la mortalidad tuberculosa iba de 150 a 300 /100.000 habitantes a nivel mundial y en
América de 150 - 500/100.000 h.; así fue conocida como la Peste Blanca. En la era pre quimioterapica de cada 100
enfermos tuberculosos 50 morían, 25 permanecían como crónicos esparciendo la enfermedad y 25 con formas leves
llegaban a la curación.
La Tuberculosis es el indicador más fiel de la miseria y la pobreza en el mundo. Un tercio de la población mundial
está infectada con el M. tuberculosis. En los países pobres se encuentran el 80% de las personas infectadas (75%
menores de 50 años), y en los países ricos el 20 % de las personas infectadas (80% mayores de 50 años); en los pobres
se registran el 95 % de los casos nuevos anuales, y el 98,7 % de las muertes por tuberculosis.
La OMS declaro a la Tuberculosis una Emergencia Global por su carga importante en términos de Casos y
Muerte. En 2010 hubieron 8.800.000 (21 % multidrogo resistentes) casos nuevos, de los cuales, el 60 % en Asia y 26 % en
África, y 1.100.000 muertes.
ETIOLOGIA - CADENA EPIDEMIOLOGICA:
La tuberculosis es una enfermedad infecciosa causada por bacterias del complejo Mycobacterium tuberculosis
(M. africanum, M. microti, M. bovis, M.pinnipedii y M. canetti), perteneciente a la famIlia Mycobacteriacea y al orden
Actinomicetales.
AGENTE CAUSAL, CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES:
1- Aerobio estricto, no móvil, no forma esporos. Su medio más adecuado es con pH 7,40 y pO2 100-140 mmHg
2- Resistente al frio, congelación y desecación.
3- Muy sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta
4- Multiplicación lenta, se divide en 14 a 24 horas, con un promedio de 16-18 horas, 60 veces más lento y prolongada
reproducción que el estafilococo, a esto se vincula una presentación clínica larvada y la administración de las drogas en
una sola toma... administ de UNA SOLA VEZ
5- Características de tinción: la pared del bacilo contiene lípidos de alto peso molecular; que representa el 60% de la
estructura de la pared, con producción de ácido micolico, que le otorga la peculiaridad tintoral. Teñido con fucsina
fenicada, resiste la decoloración con ácidos orgánicos (Ziehl-Neelsen).
6- Regula el aflujo y maduración de los macrófagos: al llegar a los alveolos es fagocitado, por la inmunidad innata. Evade
su degradación y muerte por los lisosomas.; promueve la necrosis del macrófago infectado, y el reclutamiento de otros
por citoquinas liberadas por los macrófagos infectados.; el bacilo intracelular es liberado de la célula para ser
nuevamente fagocitado por otro macrófago fresco. Resultando en el crecimiento intracelular y expansión de la
población bacilar. La micobacteria continúa su multiplicación lenta pero exponencialmente en las primeras 3 semanas.
La activación de los macrófagos se hace por el Interferón Gamma (INF y) secretado por los linfocitos T primados en los
ganglios… la micobacteria se aloja en Vértices pulmonares (B1, B2, B6).
7- Mecanismo Patogénico: el fenómeno de hipersensibilidad retardada mediada por células, por el componente
antigénico proteico, el bacilo no produce exo ni endotoxinas. El periodo de latencia es de 4 a 12 semanas. Es el PERIODO
PREALERGICO. Entonces comienza la inmunidad Adaptativa, con la acumulación de efectores Linfocitos CD4+ y CD8+,
atraídos por citoquinas liberadas por macrófagos, y el crecimiento bacilar se detiene. Esta reacción celular de linfocitos
se detecta por la intradermorreacción de Mantoux, a la tuberculina, o PPD, el Derivado Proteico Purificado
8- Formación de Granulomas: en el inmunocompetente se forman granulomas alrededor de la micobacteria, que limita
la replicación y diseminación bacilar.; su tamaño de 2 a 20 mm, con diferentes poblaciones de macrófagos que secretan
citoquinas pro y anti-inflamatorias.
9- Disposición Anatómica: Preferencia a los lóbulos superiores del pulmón. Acorde a la Relación Ventilación/Perfusión, la
pO2 es superior a 100 mmHg cercano a 140, en los alveolos de los vértices pulmonares, propicio para el metabolismo
activo del bacilo.
10-Mutantes: en las poblaciones bacilares salvajes, existen en forma espontánea, mutantes naturales, resistentes a las
drogas. .En el caso de la Rifampicina existe 1 bacilo resistente cada 100.000.000 bacilos; en el caso de la Isoniacida 1
bacilo resistente cada 1.000.000.
11-Poblaciones bacilares: el M. tuberculosis es un único microorganismo pero se comporta como un germen polivalente,
en su crecimiento, con bacilos en reproducción activa (IC porque es acido el ambiente) y otros en estado latente… Según
el ambiente en donde esté.
12-Diseminacion linfohematica inicial: en la fase de crecimiento exponencial, se produce un escape de micobacterias por
los linfáticos hacia los ganglios regionales, donde tiene lugar la respuesta inmunológica, donde son sensibilizados los
linfocitos. Puede ser suficiente esta barrera, pero en muchos casos, los bacilos escapan hacia el conducto torácico, llegan
a la circulación pulmonar, quedan en el intersticio del pulmón, o pasan el filtro pulmonar y llegan a todos los órganos, en
especial, sistema nervioso central, huesos esponjosos, hígado, riñón y genitales.
RESERVORIO:
El reservorio del M. tuberculosis es el hombre, ya sea en su estado sano, infectado o el enfermo. Solo cuando el
hombre sano infectado pasa a ser enfermo, se convierte en fuente de infección; la forma más infectante y contagiosa es
la TBC pulmonar cavitaria, con gran capacidad de eliminar bacilos al exterior, por las secreciones, con baciloscopia
positiva. Una caverna de 2 cm de diámetro aloja 10.000.000 de bacilos (Canetti).
MECANISMO DE TRANSMISION:
El mecanismo responsable se la transmisión es la vía aerogena., a través de las micro gotas eliminadas por el
paciente por la tos, al hablar, reír, etc. Las micro gotas de 1-5 micrones cargadas con 1-5 bacilos / micro gotas llegan al
sector alveolar. Se necesitan un mínimo de 10-200 microgotas para que haya infección; los bacilos son viables hasta 8
horas en lugares con poca ventilación. Las micro gotas infectantes llegan a las zonas del pulmón más ventiladas y
subpleural. Los contactos estrechos e intensos, 6 horas diarias de manera frecuente y el hacinamientos son el mayor
riesgo para nuevos infectados. Un paciente bacilifero infecta a 20 personas por año.

HUESPED SUSCEPTIBLE.
Juegan un rol fundamental la inmunidad natural innata y la inmunidad adaptativa adquirida. Si bien la
enfermedad tuberculosa se atribuye a debilidad de la inmunidad, sólo una minoría de casos pueden ser ligados a dos
mecanismos bien identificados que explican la reactivación tuberculosa: 1). la calidad y cantidad de los linfocitos CD4+,
que ocurre en los infectados por el VIH, y 2) la terapéutica con inhibidores del Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF
alfa).que resulta en la disminución de la actividad macrofagica antimicobacteria y la muerte del macrófago, y
disminución de los linfocitos CD8+ de memoria.
Otros factores de susceptibilidad son importantes:
 La edad, los niños menores de 8 años en estrecho contactos con un paciente bacilifero, el adulto joven de la PEA
(población económicamente activa), el anciano.
 Bypass yeyunoileal.
 Silicosis
 Insuficiencia renal crónica
 Gastrectomía y
 Tumores sólidos y hematológicos.
PRIMOINFECCION E INFECCION TUBERCULOSA LATENTE (LTBI):
Las microgotas expelidas por el paciente bacilifero ingresan a la vía aérea de los contactos estrechos, la densidad
de la población, el hacinamiento y pobreza y el clima, afectan la intensidad y duración de las relaciones humanas y el
contacto. Las microgotas mayores de 5 micrones son atrapadas en la vía aérea superior y por el aparato mucociliar. Las
microgotas de 1-5 micrones llegan al sector alveolar subpleural de las zonas más ventiladas, lóbulo medio o lóbulos
inferiores de los niños. A nivel alveolar ocurre una Alveolitis, los macrófagos, por la Inmunidad Innata, reconocen al
bacilo por LOA (Lipoarabinomanano), los C2a y C3b que se adhieren al bacilo, y otros receptores, engloban a la bacteria,
la incluyen en la vacuola de fagocitosis, y se establece una interacción micobacteria-macrófago; la estimulación de estos
receptores induce la liberación de citoquinas proinflamatorias por los macrófagos… se necesita entre 10-200 microgotas
para que ocurra la primoinfección.
En la etapa INICIAL, periodo prealergico de 4- 12 semanas, ocurren:
 Fenómeno biológico 1: Hay un crecimiento exponencial intracelular del bacilo; M. tuberculosis anula los
mecanismos bactericidas macrofagicos, evade los mecanismos lisosomales, promueve la muerte necrótica del
macrófago y se disemina de célula a célula.
 Fenómeno biológico 2: Se establece una relación simbiótica. Las citoquinas de los macrófagos y el "cord factor"
de la bacteria atraen a los monocitos circulantes de la sangre que en el foco alveolar ingieren a las bacterias liberadas. La
Alveolitis es más intensa.
 Fenómeno biológico 3: Diseminación linfohemática, a través de los linfáticos estableciendo una Linfangitis, a los
ganglios regionales donde se establece una respuesta inflamatoria e inmunológica, constituyendo la Adenitis; los
linfocitos son sensibilizados, primados. Los macrófagos son activados por el IFN (interferón gamma), producido por los
linfocitos sensibilizados… estos ocurre entre2-8 semanas.
En estas condiciones se establece el complejo bipolar: Alveolitis-Linfangitis-Adenitis… los 3 componentes de la
etapa 1ria… se forma el granuloma tuberculoso (centro necrótico y corona de linf)
Aparece entonces la respuesta Inmune Adaptativa, adquirida, con la característica peculiar de ser demorada, con
largo tiempo de latencia, de 2 a 8 (4 a 12) semanas (luego de adquirir la inmunidad adaptativa el bacilo ya no se puede
reproducir o diseminarse dependiendo del estado inmunologico). Después del inicio de la respuesta adaptativa, con los
acúmulos en el pulmón de los linfocitos CD4+ y CD8+ efectores, se detiene el crecimiento de la micobacteria. En el
sujeto inmunocompetente, la próxima etapa defensiva, es la formación de un granuloma alrededor de la micobacteria,
que limita la replicación y diseminación a otros sitios. Los granulomas son de 2 a 20 mm, y las diferentes poblaciones de
macrófagos secretan citoquinas, con un microambiente químico y físico que induce el estado durmiente del M.
tuberculosis. Los linfocitos CD4+ sensibilizados migraron desde el ganglio regional, enrolaron a los linfocitos CD8+, e
inhiben al bacilo con el interferón gamma. En los inmunocompetentes forma fibrosis y calcificación localizada, la Lesión
o Complejo primario de Ghon.
El largo periodo de incubación, otorga al M. tuberculosis tiempo suficiente para establecer mecanismos para
evitar su eliminación total permaneciendo en este estado de latencia, en estos micronodulos, muchos no calcificados,
pulmonares o en otros órganos como TB focal orgánica durmiente.
En el Paraguay, y América, el 90% de la primoinfeccion ocurre en la infancia, antes de los 5 años, pero puede darse
también más tarde. Solo el 5 % de los complejos bipolares, evoluciona a TB activa, oculta o manifiesta, dentro de los dos
años siguientes. En el 95 % la inmunidad adaptativa, a través de los linfocitos controla el foco y pasa a constituir una
infección tuberculosa latente (LTBI). De estos otro 5%, en los Inmunocompetentes, desarrollaran una Tuberculosis Pos
Primaria, de Reactivación, que pueden ocurrir décadas después de la infección inicial.
REACTIVACION:
El bacilo durmiente puede persistir por años, antes de ser reactivado para producir una Tuberculosis pulmonar
activa, secundaria.
M. tuberculosis posee programa específico para iniciar el estado Durmiente por el microambiente adverso que
le crea la respuesta inmune adaptativa. Así mismo, también posee programa para recuperarse del estado durmiente.
La Reactivación tuberculosa es la aparición de Enfermedad Tuberculosa activa, con síntomas clínicos debido a
lesiones causadas por el M. tuberculosis, visibles radiológicamente en un sujeto que ya tuvo contacto con el bacilo. En el
huésped susceptible, en determinado momento de su vida, ocurre una licuefacción del caseum, por enzimas lisosomales
de los macrófagos y una hipersensibilidad retardada a productos del bacilo como los lipoarabinomananos; y una
disminución del INF y.
El 90 % tendrá controlado al bacilo para toda la vida, por medio de sus defensas inmunes, esta es la Infección
Tuberculosa Latente (LTBI). En el inmunocompetente, un 5 % desarrollara TB primaria activa y otro 5% una TB de
Reactivación en etapas tardías de la vida. En cambio en los inmunodeprimidos, coinfectados por el VIH/SIDA, el 60 % de
los infectados por M. tuberculosis desarrollara una TB activa; es decir un 5-10% por año se enfermaran.
La ILTB, primoinfeccion controlada, latente, no presenta signos ni síntomas.
EPIDEMIOLOGIA:
La OMS estima que en el 2010 hubieron 8.800.000 (rango 8,5-9.2), casos nuevos de tuberculosis activa, de los
cuales el 60 % en Asia (India, China, Indonesia, Pakistán) y 26% en África (Sudáfrica). Se detectó 1.100.000 (rango 1.0-
1.2) coinfectados TB/VIH, gran parte en África.
En el 2010 globalmente había 12.000.000 de casos prevalentes, es decir, una tasa de prevalencia global de 178 casos
/100.000. Ese año murieron por tuberculosis 1.100.000 (rango 0.9-1.2); 350.000 fueron VIH positivo.
Hubo 290.000 pacientes con Multidrogoresistencia (MDR TB), resistentes a rifampicina-isoniazida, la mitad de
los cuales en la Antigua Unión Soviética; el 12,2 % de esos con multidrogroresistencia extensiva (XDR TB), resistentes a
fluoroquinolonas e inyectables.
No Obstante, este panorama, la Notificación global declino desde 2006 de una tasa de 47.4/100.000 a
43.2/100.000 en el 2010.
En Paraguay, el Programa nacional de Control de la Tuberculosis ha notificado en 2018 un total de casos nuevos
y retratados de 2.740 casos de Tuberculosis todas las formas en la Población General. Corresponde a una Incidencia de
35,4 casos / 100.000 habitantes.
De todos los casos hubo:
Niños/niñas (0-14 años)............161 casos (6%)
Indígenas..................................313 casos (11%)
Co-infección TB/VIH..................171 casos (6%)
TB/Diabetes...............................230 casos (8%).

MORTALIDAD POR TB en 2018, 174 casos, correspondiendo a 2,5 casos/ 100.000 habitantes; incluye casos co-infeccion
TB-VIH/SIDA.-
ASPECTOS CLINICOS:
La primoinfeccion suele ser subclínica o con síntomas inespecíficos, tos, febrícula.
La Tuberculosis pulmonar primaria, frecuentemente ocurre sin signos ni síntomas clínicos o tiene un curso
pauci-sintomatico que simula una infección leve del tracto respiratorio. El Complejo primario Activo o tuberculosis
ganglio-pulmonar activo, puede adoptar una forma inaparente solo detectada por una PPD positiva, ; formas ocultas con
lesiones pulmonares o Adenomegalias mediastinales, para-traqueales; o formas manifiestas, como bronquitis
prolongadas obstructiva; con reacción pleural y pleuresía; evolución caseosa del foco pulmonar o ganglionar, la tisis
primaria; o las formas graves, meningitis o meningo-encefalitis, o la hematógena, la Tuberculosis miliar, en niños de 1 a
4 años, no vacunados. Por eso que la persistencia de síntomas respiratorios, por más de 15 días, en un niño, debe
obligar a una radiografía de tórax, en particular, si se acompaña de síntomas generales, anorexia, astenia
adelgazamiento, eritema nodoso o la queratoconjuntivitis flictenular.
El M. tuberculosis puede diseminarse a cualquier parte del organismo desde la etapa inicial de infección. Y por
ende la reactivación puede generarse en cualquier órgano. Los síntomas específicos dependerán de la localización de las
lesiones. Los síntomas en general son vagos e inespecíficos, el dolor articular, el dolor pleurítico. En el diagnóstico
diferencial de cualquier Síndrome Clínico se debe incluir a la Tuberculosis. La afectación pulmonar está en el 80-85 % de
los casos inmunocompetentes. Las localizaciones Extrapulmonares, más frecuentes son: pleural, linfática, urogenital,
osteoarticular y meníngea. En general la presentación Extrapulmonar ronda el 15-20 %, si bien están en aumento las
formas pulmonares asociadas a Extrapulmonares. En los pacientes VIH/SIDA las formas Extrapulmonares llegan al 60 %,
así como alto porcentaje de TB pulmonar con esputo negativo.
En las presentaciones Extrapulmonares, considerar la asociación de los síntomas generales, astenia, fiebre,
adelgazamiento.
La Tuberculosis pos primaria, o tuberculosis secundaria, o del adulto, en la localización pulmonar, resulta de la
reactivación de una LTBI localizada en los lóbulos superiores, en los segmentos B1, B2 Y B6 del inferior, donde la alta
concentración de Oxigeno favorece la replicación del M. tuberculosis. Al área delimitada se la llama Triangulo Pulmonar
de la Tuberculosis.
Los signos y síntomas tempranos consiste en: Tos discreta persistente, en las mujeres muchas veces
acompañado de la belleza tísica; fiebre o febrícula vespertina, a veces como síndrome febril prolongado de origen
desconocido, con sudores nocturnos. Acompañados de astenia, anorexia y adelgazamiento constituyen el Síndrome de
Impregnación Bacilar.
La tos aislada o acompañada de expectoración mucopurulenta, a veces como expectoración numular, con una duración
15-20 días debe tener una máxima consideración clínica; estos son los Sintomáticos Respiratorios, y deben ser
considerados como sospechosos de tuberculosis.
La Hemoptisis, puede presentarse en etapas tempranas, constituyendo la hemoptisis Providencia o salvadora,
que puede acompañar a una única caverna, por la ruptura de un vaso dilatado en la cavidad, el Aneurisma de
Rasmussen. La Hemoptisis puede presentarse en formas avanzadas, o ser la manifestación de una Aspergillosis
intracavitaria en forma de hemoptisis masiva.
La disnea puede ser una presentación en jóvenes mujeres con dietas estrictas de adelgazamiento, que
desarrollan una pleuresía tuberculosa, en general sin tos ni expectoración, sin compromiso pulmonar.
El inicio puede ser agudo, con fiebre alta, escalofríos, expectoración mucopurulenta, hemoptoica o hemoptisis.
La presentación aguda de neumonía tuberculosa, a veces cavitada, es un síndrome clinico-radiologico de diagnóstico
diferencial con la neumonía bacteriana.
Pueden haber diseminaciones y generalizaciones extensas; en los ancianos con síntomas solapados, o en otros
pacientes con cuadros de distres respiratorio agudo o síndromes seudotisicos.
La diseminación de tipo Miliar con su distribución céfalo-caudal de los micronodulos, merece la misma
consideración.
 Especial atención a los infectados con VIH. En el enfermo inmunodeprimido por SIDA, el cuadro es inespecífico
con predominio de síntomas generales, fiebre, astenia, adelgazamiento, adenopatías periféricas. Se debe realizar una
búsqueda activa de la LTBI y de la TB activa.
Por la anamnesis se deben identificar los pacientes con antecedente de tuberculosis. Abandono: son aquellos
pacientes que fueron diagnosticados, ya iniciaron tratamiento, lo abandonaron por más de 30 días, y regresan con
esputo positivo. Paciente con Recaída: completo un esquema de tratamiento y reaparecen los síntomas. Fracaso de
tratamiento: el que sigue positivo al cuarto mes de tratamiento, o se vuelve positivo después de negativizar o si al inicio
del tratamiento fue negativo.
DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS
El diagnóstico de la TB se basa en el examen bacteriológico de una muestra pulmonar o Extrapulmonar y/o la
clínica con radiografía o tomografía compatible. Las muestras para estudio bacteriológico serán de origen Pulmonar o
Extrapulmonar.
Muestras pulmonares: esputo, lavado broncoalveolar, aspirado traqueal, y biopsia pulmonar
Muestras Extrapulmonares: Líquidos: pleural, pericárdico, peritoneal, sinovial ascítico y LCR; secreciones
ganglionares, abscesos, orina y biopsias de tejidos Extrapulmonares… todas las biopsias deben de cultivarse

MUESTRAS PULMONARES:
ESPUTO:
La Microscopia del frotis de esputo con más de 100 años sigue siendo la técnica más usada; es la coloración de Ziehl-
Neelsen, rápida, sencilla disponible en 20 minutos, económica, reproducible y aplicable en cualquier región del país. Se
requieren 2 (dos) muestras, una de ellas es conveniente que sea de la mañana. Altamente específica, es poco sensible;
se requieren 10.000 bacilos por ml de esputo, pero identifica los casos baciliferos contagiosos, cavitarios. El primer
esputo es positivo en 85,5% de los pacientes baciliferos. La segunda muestra agrega un 11,1%. La sensibilidad mejora
con adecuada sospecha clínica de paciente con TB activa; muestras adecuadas y volumen suficiente en frascos
transparente de boca ancha 50 mm de diámetro y cierre hermético, conservación y entregas oportunas al laboratorio
antes de las 48hs. La decontaminacion del esputo se realiza con N-acetil cisteina al 1% ohidroxido de sodio al 2%. La
sensibilidad es aun inferior en los pacientes HIV/SIDA y en niños.

Resultado del examen microscópico

Negativo Ausencia de bacilos /100 campos observados
Número exacto de bacilos/100 campos (+) 1 a 9 bacilos / 100 campos observados
Positivo (+) 10 a 99 bacilos /100 campos observados
Positivo (++) 1 a 10 bacilos/campo / 50 campos observados
Positivo (+++) 10 o más bacilos/campo / 20 campos observados

La centrifugación y sedimentación puede mejorar en 10 % la sensibilidad. La microscopia por fluorescencia, usa como
colorante la auramina, facilita para un examen más rápido y agrega un 10 % de sensibilidad.
El Esputo Inducido, con suero fisiológico al 3% o hipertónico, y aplicación de fisioterapia en posición de drenaje, es una
técnica útil para individuos que no expectoran, puede repetirse mejorando el rendimiento, evitando técnicas agresivas.
Pero debe ser realizado en un consultorio bien ventilado con los cuidados de bioseguridad, uso de mascara N95.
DETECCION MOLECULAR del M. Tuberculosis:
Se introdujeron varios métodos moleculares; utilizan sondas complementarias a secuencias del Ácido Nucleico,
amplificando el ARN o el ADN. Estas técnicas deben realizarse en base a datos clínicos del paciente con sospecha de
tuberculosis.
NAAT: La Técnica de Amplificación del Ácido Nucleico (NAAT), es lo más prometedor para el diagnóstico en Tuberculosis,
puede realizarse en esputos decontaminados, dando resultado positivo en muestras con 100 bacilos por ml de muestra.
Debe realizarse en los esputos positivos, dentro de las 48 horas de la recepción de la muestra para confirmación que el
germen es del complejo M. tuberculosis. Si bien muestra una sensibilidad impredecible en los esputos positivos, y un
bajo valor predictivo negativo, un reciente meta-análisis refiere sensibilidad y especificidad de 85% y 97%
respectivamente.
Una técnica simplificada de NAAT es el LAMP, usa una amplificación isotérmica y la simple lectura visual
colorimétrica directa de la muestra clínica.
GENE XPERT: Actualmente la OMS recomienda como técnica molecular el GeneXpert (Xpert MTB/RIF); es una técnica de
PCR en tiempo real (Reacción en Cadena de la Polimerasa), basada en la actividad de la enzima ADN polimerasa; necesita
135 bacilos por ml de muestra para detectar el ADN del bacilo. Detecta una porción del ARN del bacilo “el rpoB” del M.
Tuberculosis, el cual cuando muta le confiere además resistencia a la Rifampicina que a su vez, se asocia en un 95% a
resistencia a la Isoniacida; por lo tanto es un marcador de MDR-TB. Realiza un diagnostico rápido en aproximadamente 2
horas. Esta técnica no elimina la baciloscopia ni el cultivo. Toda muestra debe ser a la vez cultivada, 2ml para cultivo y 2
ml para GeneXpert
Indicaciones del GeneXpert :
 Debe usarse como primer test, en adultos y niños, con sospecha de tener una TB MDR o VIH asociado.
 Debe usarse como test inicial en el LCR, en sospecha de Meningitis TB
 En todo paciente previamente tratado (recaída, fracaso, perdida de seguimiento, abandono)
 En todo paciente con baciloscopia positiva al 2º mes o más, de tratamiento
 Contacto de paciente con drogo-resistencia
 Sospecha de TB en pacientes con Diabetes, neoplasias, colagenopatias, etc.
 Pacientes con VIH/SIDA con alta sospecha de TB
 Pacientes con frotis de esputo seriado negativo con radiografía sugestiva de TB
 En Niños sintomáticos respiratorios
 Sospecha de Tuberculosis Extrapulmonar, cualquier localización.(sobre todo serosas)

El GeneXpert con resultado positivo de una sola muestra de esputo tiene una sensibilidad de 90,4 % y una
especificidad de 98,4 %. Para frotis de esputo negativo con cultivo positivo la sensibilidad es de 75%, reduciendo de 56 a
5 días el tiempo de inicio del tratamiento en los frotis negativos. Aumenta con segunda y tercera muestra. GeneXpert
negativo no descarta la enfermedad, es un test rápido con resultado en dos horas, el cultivo en Lowenstein-Jensen
demora 40-60 días y la prueba de sensibilidad 3-4 meses.
GENOTYPE; es un método molecular para la investigación rápida de la resistencia a drogas anti tuberculosas, usa
técnicas de amplificación y hibridación conocidas como LPAs (line prob assays), es un Test de Susceptibilidad a las
Drogas (DST), con resultados en 1-2 días. Por un lado, el Genotype MTBDR-Plus, para la detección simultanea de
resistencia a la Rifampicina y a la Isoniacida. Se detecta la mutación del gen rpoB con una sensibilidad de 98 % para la
Rifampicina; y se examinan los genes kat-G y inh-A, para ver si la resistencia a la Isoniacida es alta o baja, con una
sensibilidad de 85 %.
Por otro lado, el Genotype MTBDR-sl, para las drogas de segunda línea, el cual detecta las mutaciones más frecuentes
resistentes a las fluoroquinolonas, aminoglicosidos y al etambutol.
DETECCION DEL ANTIGENOS DEL M. Tuberculosis: El Lipoarabinomannano es un componente de la pared celular de la
micobacteria. Se utiliza en la orina, el test TB LAM ELISA, que mostro prometedora utilidad en pacientes VIH/SIDA con
inmunosupresión avanzada. En promedio la sensibilidad del TBLAM Elisa, para el diagnóstico de tuberculosis en los
infectados por VIH es de 50%, aumentando a 67-85 % en pacientes infectados con VIH con un recuento de CD4 de 50
células / ml, con una especificidad de 83-100%.. Es de utilidad diagnostica en los co-infectado VIH/TB.

METODOS DE CULTIVO:
Toda muestra clínica con sospechosa de contener micobacterias debe ser inoculado en un medio de cultivo. El
cultivo es el método más sensible, considerado el "patrón oro" para el diagnóstico y el seguimiento, capaz de detectar
10 micobacterias por ml de espécimen; el crecimiento del bacilo es necesario para la adecuada identificación de la
especie. Permite estudios de susceptibilidad y genotipo… Pulm y ExtraPulm deben ser cultivados En Lowestein Jensen.
Se utilizan tres tipos de medios de cultivo:
Medio Solido, basado en el huevo coagulado, de Lowestein-Jensen, los resultados se obtienen en 40-60 días.
Medio basado en agar, Middlebrook 7H10- 7H11.
Medio Liquido Middlebrook 7H9, los resultados se obtienen a los 15-20 días. Los cultivos en medio liquido
automatizados, son ahora el patrón oro (gold standard) para el diagnóstico de la tuberculosis; además de más rápidos
tienen un 10% de mayor rendimiento. Permite la identificación de especie y la susceptibilidad a drogas (DST). Requiere
de equipo caro y propenso a la contaminación. Una alternativa no cara es el MODS, la observación microscópica de la
susceptibilidad a drogas y el ensayo de nitrato reductasa., resultados en 10-15 días.
Los medios líquidos son semisinteticos enriquecidos para el desarrollo del bacilo; su lectura es cuantificar la
disminución del O2 y el aumento del CO2 de la reproducción del germen. El equipo utilizado es el BACTEC MGIT 960
Indicaciones de Cultivo:
 Inicio de tratamiento en TB sensible, positivo o negativo.
 En paciente con baciloscopia positiva, al final del 2do mes de tratamiento.
 Paciente con reaparición de baciloscopia positiva después de haberla negativizado
 Pacientes previamente tratados, fracaso, recaída o perdida de seguimiento.
 Portadores de VIH
 Niños
 Localizaciones Extrapulmonares
 Controles de Pacientes con TB-MDR y sus contactos.
 Grupos de riesgos: indígenas, personas privadas de libertad, personal de salud
El mayor rendimiento se obtiene cultivando en forma paralela en medios sólidos y líquidos, tanto para la susceptibilidad
como para la identificación.
RADIOGRAFIA DE TORAX:
Un método diagnóstico de alta sensibilidad y baja especificidad; es importante para el diagnóstico
complementando a la bacteriología, pese a la variabilidad en la interpretación. En la TB pulmonar es una constante
encontrar lesiones en la radiografía La sensibilidad disminuye en los pacientes VIH; en 10-71% de pacientes con
infectados TB-VIH la radiografía puede ser totalmente normal, a pesar del cultivo positivo.
Es imprescindible realizarla también en: sintomáticos respiratorios con dos muestras de esputo negativos; en
contactos de pacientes baciliferos; grupos de riesgos, VIH, persona recluida en penales.; niños contactos; en sospecha de
TB Extrapulmonar.
La radiografía combinada con síntomas y signos clínicos, es muy útil; tiene un alto valor predictivo negativo para
excluir la tuberculosis.
En la tuberculosis pulmonar la principal sospecha diagnostica se funda en la radiología. Las imágenes y signos
más sugestivos dependen de la etapa de la enfermedad. Los patrones pueden ser muy variables y no exclusivos de la TB.
La tomografía computarizada es de utilidad para para evaluar zonas del pulmón afectadas y más accesibles a
punciones y biopsias, así como para valorar el mediastino.
En la TB primaria se encuentran: infiltrados alveolares, con o sin adenopatías, hiliares o mediastinales.;
afectación ganglionar exclusiva y significativa, unilaterales; retracciones lobares y cavitación; atelectasias por
compresión de adenopatías (Síndrome del Lóbulo Medio)
En la TB pos-primaria, la afectación pulmonar es una constante con localización en los segmentos apicales, B1, y
posteriores, B2, de los lóbulos superiores y en los apicales, B6, de los inferiores, en forma de infiltrados retraídos o no,
con o sin cavitaciones. Si bien todas las zonas del pulmón pueden afectarse. Pueden verse nódulos o micronodulos,
muchos hallazgos tomograficos con calcificación o no que corresponden a granulomas inactivos. En casos clínicos más
agudos, puede haber una consolidación segmentaria o lobar.
La presentación en forma de derrames pleurales es frecuente en jóvenes y adultos. Otras formas radiológicas
son la diseminación broncogena en forma de nódulos centrolobulillares con compromiso bilateral. La tuberculosis miliar,
con micronodulos de 2-3 mm, se ve en la TB primaria y pos-primaria, con distribución céfalo-caudal.
En los inmunodeprimidos severos se presentan lesiones típicas de la TB primaria con gran componente de adenopatías.
La tomografía ayuda a identificar cavidades no visibles en la radiografía, e imágenes de "árbol en brote" muy sugestivas
de TB
ADENOSINA DEAMINASA (ADA): su determinación en el líquido pleural, pericárdico y otras serosas, ha demostrado ser
eficaz, con una sensibilidad y especificidad superior al 95%. Para los líquidos pleurales y peritoneal el valor oscila entre
40-45 Ul , en el LCR se estableció en 9-10 Ul.

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR (EPTB)

Es un paciente con tuberculosis de otros órganos que no sea el pulmón, y sin compromiso pulmonar; un paciente con
EPTB y Tuberculosis pulmonar (PTB), es considerado como Tuberculosis pulmonar. En general, entre el 20-30 % de los
casos de tuberculosis son Extrapulmonares, si bien puede ser superior. En los inmunodeprimidos, hasta un 60 % pueden
presentar localizaciones Extrapulmonares; también se ve mayor incidencia en los pacientes tratados con Inhibidores del
TNF alfa.
La EPTB es resultado de la reactivación de un foco de bacilos durmientes en un paciente previamente infectado. En la
primoinfeccion, ocurre una diseminación linfo-hematica de bacilos, controlados por la reacción inmune local y quedando
granulomas o focos de bacilos durmientes en distintos órganos; en el inmunodeprimido los focos alejados del pulmón,
afectados en la diseminación linfohematica temprana, pueden volverse activos.
Las dos localizaciones más comunes son la pleura y los ganglios cervicales. En frecuencia decreciente:
osteoarticular, meninges y SNC, ganglios abdominales, aparato genitourinario y pericardio. Cuando existe tuberculosis
en más de dos localizaciones, se denomina Tuberculosis Diseminada. En los pacientes inmucomprometidos la
presentación puede ser diferente; la ausencia de granulomas o granulomas mal formados, hace que la diseminación sea
común… org con TBC extrapulm + afectación pulm= Tuberculosis pulmonar
El diagnostico se realiza por los signos y síntomas del órgano afectado, el cultivo de las muestras y el estudio
anatomopatologico. En el caso de los líquidos la técnica molecular, el GeneXpert en el LCR, la Adenosina Deaminasa
(ADA) de alta sensibilidad y especificidad, y las características fisicoquímicas del líquido son sumamente orientadoras. La
radiografía es importante en la localización ósea y articular.
Las muestras de localizaciones Extrapulmonares además de ser más difícil de obtener, poseen pocos bacilos, y
pese a la baja sensibilidad siempre debe hacerse el examen microscópico, el cultivo para estudios de tipificación y
sensibilidad y las técnicas moleculares. Si bien el uso de GeneXpert se indica para el esputo, el rendimiento en muestras
Extrapulmonares es bueno. Así mismo hay publicaciones sobre el uso diagnóstico del Interferón Gamma, en TB pleural,
peritoneal, pericárdica y meníngea. Hay reportes sobre la utilidad de la Tomografía Computarizada por emisión de
positrones (PET-Scan) con 18 fluorodeoxiglucosa (FDG), con interesante sensibilidad, para la detección de ganglios
linfáticos tuberculosos. El PET-Scan combinado con la Tomografía Computarizada de emisión monofotoniaca (SPECT)
que utiliza rayos gamma, es capaz para diferenciar TB de lesiones malignas pulmonares, lesiones TB activa de inactivas,
así como para el seguimiento terapéutico.
PLEURESIA TUBERCULOSA
Es una presentación frecuente en jóvenes; a veces mujeres jóvenes sometidas a dietas adelgazantes estresantes.
Con frecuencia unilateral. El bacilo llega a la pleura por ruptura de una granuloma caseoso subpleural, o por vía
hematógena o la reactivación de un foco primario de diseminación linfohematica; como también es la primera
manifestación de una primoinfeccion en el niño o joven. Con la llegada del bacilo a la pleura a través de los antígenos
proteicos bacilares se desencadena una intensa reacción de hipersensibilidad retardada, a través de linfocitos, que
atreves de liberación de citoquinas alteran la permeabilidad vascular pleural.
La pleuritis tuberculosa puede tener una presentación aguda, con dolor pleurítico, tos seca y fiebre, planteando el
diagnóstico diferencial con una neumonía bacteriana. En la forma crónica la presentación es con tos seca, crónica,
persistente; se acompaña de astenia, anorexia, decaimiento y sudor nocturno. Puede también ser un síndrome febril
prolongado con febrícula vespertina; la disnea es motivo de consulta (más tardío)cuando la evolución permitió que el
derrame pleural de masivo. La radiografía muestra el derrame pleural leve moderado o masivo; en el 30% habrá
también compromiso pulmonar. Pese a la patogenia de la hipersensibilidad, la PPD es negativa en más del 30 %. De
hecho, una prueba positiva no confirma el diagnóstico.
El líquido pleural es un exudado por los criterios de Light, proteína por encima de 3 gr/dl, valores por encima de
5 gr/dl sugieren la TB; serofibrinoso, serohematico y en pocas ocasiones hemático; la glicopleuria de 60 mg por dl o con
franca hipoglicopleuria… Dx dif con Artritis reumatoide.
En cuanto a la celularidad es característica la Linfocitosis, por encima del 50 % del conteo de leucocitos, es
altamente sugestiva con un linfocitosis del 80%. En la pleuresía aguda puede haber neutrofilia pero su viraje a linfocitosis
orienta el diagnóstico.; es característica a escasa presencia de células mesoteliales.
El diagnóstico de certeza siempre será el hallazgo de M. tuberculosis. La baciloscopia del líquido aun procesando
gran cantidad de líquido, es inferior al 10 %; y el cultivo también de baja sensibilidad, quizás el 20 %.
Las pruebas moleculares de amplificación del ADN del bacilo son de mucha importancia, el GeneXpert (muy
importante), pero aún no fueron validados por la OMS para su uso en liquido pleural por su baja rentabilidad diagnostica
la cual no llega al 30-40%. El Interferón gamma es orientador.
Estudios Anatomopatologicos:
La biopsia a ciegas con agua de Cope o Abrahams tienen un rendimiento de 50-87 % con el hallazgo de
granulomas tuberculosos; y la baciloscopia de la muestra de biopsia con un rendimiento de 14-34 %, y el cultivo de 40-
80 %. Es de suma importancia el estudio bacteriológico de las biopsias, pues los granulomas pueden verse en otras
enfermedades como sarcoidosis, micosis, y artritis reumatoide. Más aun, que las Micobacterias no tuberculosas también
dan granulomas y derrame pleural, tanto el M. intracelularae como el M. Kansasii. El compromiso pulmonar debe
investigarse por la bacteriología de esputo para estas Micobacterias no Tuberculosas o el M. tuberculosis. No obstante el
90 % de los granulomas tuberculosos con necrosis caseosa son por M. tuberculosis.
 Es de suma importancia la Pleuroscopia con la visión macroscópica de la pleura y sus características específicas
de pleuritis tuberculosa, y la toma de biopsias dirigidas, bajo visión, a las zonas afectadas. Con un rendimiento del 90-
100 %. Si estas muestras son negativas, prácticamente se descarta la tuberculosis.
Otra importante determinación en el Líquido Pleural: La Adenosina Deaminasa (ADA) posee una alta
sensibilidad y especificidad superior al 95% para la tuberculosis. Pueden existir falsos positivos en empiemas, artritis
reumatoide, derrames para-neumónicos, LES y linfoma. Valores de ADA superiores a 43-45 U/L se acompañan de una
sensibilidad del 100% y especificidad de 95 %. Un cuadro clínico compatible y ADA positivo, confirma el diagnostico.
También es útil y orientador el dosaje de Interferón y, citoquina liberada por los linfocitos aumentados en la pleuresía
TB. También la muramidasa (lisozima) y su cociente con el valor de la lisozima sérica superior a 1,2.
En los pacientes en quienes el cuadro clínico es muy sugestivo, en jóvenes, con estudios bacteriológicos y
anatomopatologicos negativos, y un líquido exudado con linfocitosis marcada, con PPD positiva o no, puede iniciarse un
tratamiento antituberculoso. Si bien también en jóvenes puede recurrirse a la Pleuroscopia con biopsia dirigida; esto
está sobre todo indicado en pacientes mayores con antecedente de tabaquismo u otro factor de riesgo de cáncer.
Si bien entre el 25-30% de las pleuresías tuberculosas pueden remitir espontáneamente, todos deben recibir la
terapia antibacilar; pues un alto porcentaje entre el 30-50% pueden desarrollar enfermedad pulmonar entre los 2 a 5
años siguientes. El esquema de drogas es el mismo para TB sensible 2HRZE 4HR; se puede agregar corticoides puede
ayudar para remisión más rápida de síntomas y evitar secuelas de paquipleuritis. En los casos complicados con empiema
secundario a una extensa enfermedad pulmonar cavitaria, puede haber infección además por Stafilococo aureus y gram
(-); se debe instalar un tubo de drenaje torácico y evaluar la posibilidad de la presencia de una fistula broncopleural.
Puede ser necesaria una decorticacion y tratamiento quirúrgico de la fistula.
PERICARDITIS TB:
Esta condición es de difícil diagnóstico, pues tal cual la pleuresía TB, el líquido pericárdico es paucibacilar. El
derrame pericárdico, y más tarde, la pericarditis constrictiva, pueden causar severa limitación en el retorno venoso. La
determinación del ADA y el GeneXpert son importantes para el diagnóstico, dada la baja rentabilidad de la baciloscopia y
el cultivo. Hay reportes, así como en la pleuresía, el LCR y la ascitis, de la utilidad del Interferón y, para el diagnóstico.
Pero siempre es fundamental, el cultivo y pruebas de sensibilidad, y la anatomía patológica, de las muestras de biopsias
pericárdicas.
LINFADENITIS TUBERCULOSA
El compromiso de los ganglios linfáticos Cervicales es la localización más común de la TB Extrapulmonar,
también denominada Escrófula Tuberculosa. En los niños solo en 10-20 % se aísla el M. Tuberculosis; en el 80-90% se
aíslan M. Avium y M. Scrofulaceum. En los adultos el 90 % son por M. tuberculosis. En 5-10% hay a la vez una
localización pulmonar con sus manifestaciones clínicas. En la fase inicial del tratamiento puede haber una reacción
paradójica con llamativo agrandamiento del ganglio; en estos casos una punción y aspiración con aguja fina previene la
formación de una fistula.
En los niños las Micobacterias no tuberculosas obliga al buen diagnóstico por cultivo y tipificación en las
muestras obtenidas por biopsia o punción. Estas micobacterias son resistentes a los fármacos antituberculosos y puede
necesitarse la escisión quirúrgica. Otras localizaciones de adenitis pueden ser axilares, inguinales o abdominales.
La Adenitis Mediastinica, puede adquirir mucha jerarquía y tamaño en la TB primaria en los niños, y como forma
pos-primaria en adultos con VIH/SIDA. En la TB primaria, en los niños, estas adenomegalias tuberculosas pueden
comprimir bronquios lobares con atelectasia de los lóbulos superiores, o medio con cierta frecuencia. Y pueden
perforarse en el bronquio con una fistula ganglio bronquica, además de cuadros de tos intensa y síndromes bronquiales
obstructivos. El hallazgo de estas Adenitis Mediastinica en niños en un foco con un adulto bacilifero, puede ser
determinante para el diagnóstico y establecer el tratamiento; raras veces se requiere de una punción-biopsia por vía
broncoscopica.
En los adultos con VIH/SIDA la TB abdominal puede llegar a formar masas, que pueden comprimir intestino,
uréteres o vía biliar. Es necesaria la Tomografía computarizada y las punciones y biopsias con control de imagen para la
obtención de muestras para microbiología y anatomía patológica.
MENINGITIS TUBERCULOSA
Es la forma clínica más grave de la tuberculosis; los bacilos llegan al espacio subaracnoideo por dos vías: 1-
hemática o linfohematica en una TB primaria reciente, en el niño; o de una TB miliar en el adulto y 2- por contigüidad. A
partir de la TB primaria, por vía hemática afecta a los plexos coroideos, provoca una coroiditis, por contigüidad invade el
espacio subaracnoideo y provoca la inflamación meníngea. En la miliar del adulto es la misma secuencia, coroiditis e
inflamación meníngea, con reducción del calibre de las arterias con daño cerebral. Por contigüidad, puede formarse un
Tuberculoma a partir de un foco durmiente antiguo que evoluciona lentamente hasta abrirse en la cavidad meníngea; o
a través de una tuberculosis de los huesos del cráneo que irrumpe en el espacio subaracnoideo.. La infección puede
causar hidrocefalia y comprometer los nervios craneanos, ocasionando parálisis de abductor; el paciente no puede mirar
hacia afuera con un ojo, y este ojo rota hacia la nariz. El deterioro neurológico se clasifica en tres grados basado en la
Escala de Glasgow.
En el Grado 1 o Prodrómico. Son las manifestaciones sistémicas, de 2-8 semanas: malestar general, irritabilidad, cambio
de carácter o conducta, anorexia, adelgazamiento y síndrome febril. Trastornos del lenguaje; paciente puede estar aún
lucido o confuso.
En el Grado 2 o de Invasión: desorientación temporo espacial, confuso, manifestaciones de hipertensión endocraneana.
Síntomas meníngeos, cefaleas, vómitos.
En el Grado 3 o de Estado Grave: (clásico) compromiso de la conciencia; estupor delirio y coma. Grito meníngeo.
Fotofobia, estrabismo, ptosis palpebral. Hemiplejia o paraplejia. Somnolencia, coma. Bradicardia relativa. Vómitos
cerebrales y signos de Kernig, Brudzinsky y posición en gatillo de fusil.
Características del Líquido Cefalorraquídeo
Ante la mínima sospecha del ataque meníngeo, debe practicarse la Punción Lumbar para obtención del LCR y los
estudios correspondientes. Este líquido tiene muy pocos bacilos, la baciloscopia una sensibilidad inferior al 10% y el
cultivo inferior al 50%. Por el contrario la determinación de ADA es de suma importancia por su alta sensibilidad y
especificidad superior al 90 %; un valor superior a 9-10 U/L es altamente sugestivo de TB. El estudio del LCR
paucibacilar, por técnicas de amplificación genética es importante el GeneXpert es una prioridad y ADA (9-10 ya son +)

Las características de líquido adquieren mucha importancia para el diagnóstico; las características esenciales del LCR de
la Meningitis tuberculosa son:

Tensión aumentada.

Caracteres físicos: Cristalino; cristal de roca; por antigüedad puede adquirir un tinte amarillento.
Retículo fibrinoso sobrenadante, en velo de novia.

Caracteres químicos: Hiperalbuminorraquia

Hipoclorurorraquia
Hipoglucorraquia

Caracteres celulares. Pleocitosis con predominio Linfocitario

El tratamiento es el mismo que para la TB pulmonar sensible pero la 2da fase se prolonga a 9-12 meses. Se
recomienda el uso de corticoides en dosis de 0,5 mg /kg.

TUBERCULOSIS EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS:

La incidencia de la tuberculosis activa, y la mortalidad están incrementada en pacientes con la Inmunidad Celular
alterada, tal como:
 Pacientes infectados por VIH
 Receptores de trasplante de órganos sólidos y células madre.
 Pacientes que reciben tratamiento con antagonistas del TNF alfa (factor de necrosis tumoral alfa)
 Pacientes con insuficiencia renal terminal.
La morbilidad y mortalidad son altas, pudiendo esta ser del 75%, a causa de mayor incidencia de enfermedad
diseminada y demora en el diagnóstico. Esto refleja la importancia de la inmunidad celular de la respuesta inmune
adaptativa para el control del M. Tuberculosis, y se refleja también en la menor sensibilidad de los test diagnóstico.
La dramática reducción en número de los linfocitos CD4+ en los pacientes VIH infectados, en particular en aquellos
con SIDA, no solo ocasiona la severidad del daño en el control del bacilo sino también en el alto porcentaje de los test
con técnicas inmunológicas; en los trasplantados las drogas inmunosupresoras disminuye la función de los linfocitos T
específicos. En el síndrome de inmunodeficiencia asociado a la uremia de la insuficiencia renal terminal también hay una
menor respuesta de los linfocitos, con riesgo aumentado de infecciones incluyendo tuberculosis. En los que reciben
antagonistas del TNF, además de dañar la función linfocitaria, hay una falla para mantener la integridad del granuloma
que controla a los bacilos durmientes.
A causa de la respuesta inmune dañada, clínicamente son pacientes oligosintomaticos en el inicio de la enfermedad
activa, en la Tuberculosis Pulmonar, presentan tos discreta, fiebre, sudores nocturnos, adelgazamiento; el diagnóstico
puede verse demorado por la presentación atípica y por la mayor frecuencia de diseminación Extrapulmonar lo cual
conlleva a un curso fatal. El tratamiento se complica por las complejas interacciones entre drogas, tuberculostaticos con
inmunosupresores y antiretrovirales, y la farmacocinetica alterada. Además, el Síndrome Inflamatorio de Reconstitución
Inmune (SIRI) ocasionado por los antiretrivirales, puede dar un paradójico empeoramiento de las manifestaciones de la
Tuberculosis. La tuberculosis Extrapulmonar es más frecuente hasta un 60%; mas común con recuento de CD4 menor a
200/mm3… px con Linf <200 la Rx puede ser Normal.
El diagnostico se realiza por la clínica, la bacteriología, microscopia de dos muestras de esputo, el cultivo y la
sensibilidad a drogas. El GeneXpert debe realizarse en todo paciente TB/VIH. Si los resultados son negativos, ante la
sospecha de TB activa, se debe obtener un Lavado Bronco Alveolar (BAL) por broncoscopia, para microscopia, GeneXpert
y cultivo.
PREVENCION:
El mayor riesgo de TB activa en el inmunodeprimido resulta de la reactivación de una Infección Latente por Tuberculosis
(ILTB) o una nueva infección. La nueva infección difícil de controlar depende de la prevalencia, pero la infección
tuberculosa latente (LTBI) debe ser identificada en forma temprana y tratada. Debe realizarse un rastreo sistemático en
pacientes que serán trasplantados o recibirán terapia anti TNF. Se debe instituir una quimioprofilaxis anti-TB en
pacientes con PPD de 5.10 mm, o con el test del Interferón (Quantiferon ) positivo o con lesiones radiológicas o en
contactos recientes de pacientes baciliferos.
El test de Interferón gamma tiene mayor sensibilidad y especificidad que la Mantoux, y un mayor valor predictivo de la
evolución a una TB activa.
DIAGNOSTICO. DETERMINANTES PARA DEFINICION DE UN CASO Y ENFOQUE TERAPEUTICO
El diagnóstico del Tuberculosis se fundamenta en:
 Manifestaciones clínicas
 Examen bacteriológico de las muestras: baciloscopia, cultivo y las pruebas de biología molecular con test rápido
de la sensibilidad, GeneXpert y Genotype.
 Radiografía de tórax u otras localizaciones, y la tomografía computarizada.
Determinantes:
1. Sitio de la enfermedad tuberculosa: PULMONAR o EXTRAPULMONAR. La TB pulmonar se refiere a la que afecta
al parénquima pulmonar; La que afecta a ganglios intratoracicos o pleura, sin lesiones pulmonares, son casos de
TB Extrapulmonar. Un paciente con TB Extrapulmonar y TB pulmonar a la vez, es considerado como TB
pulmonar. Las formas pulmonares extensas serán consideradas graves, al igual que formas diseminadas,
caquécticas, localizaciones en el SNC
2. Bacteriología, de fundamental importancia; según resultado del frotis de esputo u otras muestras. Pueden ser:
a. un caso de Tuberculosis Bacteriológicamente Diagnosticado con resultados de frotis o estudios
bacteriológicos o moleculares con resultado positivo, paciente con uno o dos muestras de esputos
positivos, con cuadro clínico y radiológico consistente.
b. Un caso de Tuberculosis Clínicamente Diagnosticado, en donde el frotis y demás estudios bacteriológicos
resultan negativos, pero tienen anormalidades radiológicas (miliar u otras formas), y síntomas clínicos
compatibles. En algunos casos son pacientes severamente enfermos, algunos caquécticos. Algunos
pacientes con Bacteriología negativa y con radiología y clínica compatibles, y posteriormente el cultivo
resulta positivo.

3. Antecedente de tratamiento previo: definir si es un caso nuevo cuando el paciente es virgen de todo
tratamiento; o si ya recibió un tratamiento anterior por más de un mes, en los casos cuyo seguimiento se perdió
(Perdida de Seguimiento), y el paciente interrumpió parcial o totalmente el tratamiento antibacilar por más de
30 días (Abandono) y consulta de nuevo con síntomas y frotis positivo; en Recaídas, paciente curado, que
completo un esquema de tratamiento, reaparece con síntomas y frotis positivo. Fracasos, paciente que
permanece positivo al 4to mes de tratamiento, o que negativizo y vuelve a ser positivo; o pacientes con frotis
negativo al inicio y que se vuelven positivo al segundo mes. Y los casos crónicos, pacientes que completaron dos
esquemas de tratamiento, y reaparecen con síntomas y frotis positivo.
 4. Características, condiciones clínicas e inmunológicas subyacentes: VIH, Diabetes, Silicosis, etc.
Al Sintomático respiratorio sin VIH, se debe realizar baciloscopia en dos muestras de esputo, seriado. Si una o
más resulta positiva, se debe iniciar tratamiento. Si los frotis son negativos, se realiza un tratamiento empírico con
antibióticos para gérmenes comunes no aminoglicosidos ni quinolonas. Si los síntomas persisten en un plazo de 10-15
días, se realizara otro seriado de esputo para BAAR, cultivos y GeneXpert. Si la baciloscopia es positiva o se detecta M.
Tuberculosis por GeneXpert, se iniciara tratamiento antibacilar. Se hará una Radiografía de Tórax; si los exámenes
microbiológicos son negativos y si las imágenes son sugerentes, compatibles con TB, se iniciara tratamiento a la espera
del cultivo.
En el sintomático con VIH, se solicitan los estudios baciloscopicos, y el GeneXpert en el primer seriado. La
radiografía con CD4 menor de 200, puede ser normal; con CD4 igual o mayor de 350 puede mostrar lesiones
compatibles con TB. Por lo tanto, si el diagnóstico es clínico, aun con la bacteriología negativa y radiografía de tórax
normal, se puede iniciar el tratamiento antibacilar.
La Tuberculosis Extrapulmonar se diagnostica en base a los signos y síntomas del órgano afectado, el cultivo de
las muestras y el examen anatomopatologico. En la Meningitis el estudio del LCR con el GeneXpert es mandatorio, con
las características citoquimicas y el ADA. Este enfoque también corresponde a la Pleuresía y los líquidos pericárdicos y
ascíticos.
ENFERMEDAD POR BACTERIAS NO TUBERCULOSAS
Micobacterias no tuberculosas (NTM), se refiere a especies de Mycobacterium diferente al complejo M.
tuberculosis y al M.Leprae. La mayoría de las más de 140 especies se asociaron a enfermedades en el hombre o en los
animales. Se diferencian del M. tuberculosis por su baja patogenicidad, la no transmisibilidad interhumanos y la
resistencia in vitro a las drogas antituberculosas de primera línea (H-R-Z-E).
Aparentemente hay un incremento de la enfermedad pulmonar por esta micobacteria en la última década.
Con respecto a la patogenia, en pacientes infectados con VIH la infección diseminada por NTM ocurre solo
cuando el CD4 cae por debajo de 50 células por ml. En los no infectados la infección por NTM está asociada a una
mutación específica del interferón. Las manifestaciones clínicas del NTM es una enfermedad pulmonar, linfática,
cutánea, osteoarticular o diseminada.
En los Inmunocompetentes, la enfermedad pulmonar presenta las siguientes formas:
 Enfermedad Pulmonar Cavitaria: afecta los lóbulos superiores de adultos mayores, con enfermedad pulmonar
pre-existente como enfisema, bronquitis crónica y neumoconiosis. Presenta cavidades de paredes finas y
engrosamiento pleural adyacente. Se presentan con tos, expectoración y astenia.
 Bronquiectasia nodular: afecta a mujeres delgadas, adultas mayores, con anormalidades torácicas como pectus
excavatum, escoliosis y prolapso mitral. En la radiografía infiltrado nodular y bronquiectasias que predominan
en la lingula y el lóbulo medio.
 Neumonitis por hipersensibilidad: en sujetos expuestos al M. avium complex en bañeras caseras, tubos para
calefacción y baños medicinales.
En los inmunodeprimidos, en los infectados VIH es más probable que ocurran formas diseminadas y
Extrapulmonares. En los receptores de trasplante pulmonar y cardiaco predomina la enfermedad pleuro-pulmonar,
siendo las especies más comunes el M.Kansasi, el M.avium, el M.abcesus y el M.xenopi. También en los trasplantados
con células madres. Pueden aparecer en el periodo pos trasplante tardío en forma de lesiones cutáneas, tenosinovitis o
artritis. La enfermedad pulmonar por NTM también se ve en la Fibrosis quística, en el tratamiento con antagonistas del
TNF alfa y en el Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune a causa del tratamiento con antirretrovirales.
Para el diagnóstico es necesario el cultivo de espécimen.
El diagnostico se basa en:
Criterio clínico:
 Síntomas pulmonares, pulmón con cavidad o no
 Exclusión de otras causas de enfermedad
Criterio microbiológico:
 Cultivo positivo de dos muestras separadas de esputo
 Cultivo positivo de un lavado bronquial o BAL
 Biopsia pulmonar trans-bronquial o abierta mostrando granuloma, frotis positivo y/o cultivo positivo para NTM.
 Biopsia mostrando granuloma, y frotis positivo, y uno o dos esputos positivos o lavado bronquial positivo para
NTM.
INFECCION TUBERCULOSA LATENTE (ITL) - (LTBI). :
Los individuos que están en estrecho contacto con pacientes baciliferos (con frotis de esputo positivo,
portadores de formas transmisibles), inhalan gotas que poseen la micobacteria, el riesgo de contagio dependerá de la
concentración de bacterias y la duración del contacto; convivientes dentro del mismo espacio físico, 6 a 8 horas diaria en
los últimos 3 meses previos al diagnóstico positivo. Las gotas de tamaño de 1-5 micrones llegan a los alveolos y
desarrollan la Primo-infección Tuberculosa. El 5 % de los infectados desarrollara una infección TB activa en el plazo de
dos años.; el resto controla la infección primaria en un estado de equilibrio, con bacilos en estado latente o durmiente, a
esto se denomina Infección Tuberculosa Latente. (ITL)(LTBI).
Los individuos con LTBI no presentan signos ni síntomas, solo marcadores inmunológicos del contacto previo con
micobacterias. Se desconoce porque individuos infectados desarrollan una TB activa. De los infectados el 10 %
desarrollara la enfermedad, 5% dentro de los dos años y el 5% en el resto de la vida. El 90 % nunca desarrollara la
enfermedad. La mayoría de los contactos erradica la micobacteria pero conserva marcadores inmunológicos aun en la
ausencia de bacterias viables.
En el control familiar o de foco del paciente bacilifero, se hará una anamnesis detallada de cada integrante,
adultos y niños; los contactos convivientes y contactos cercanos laborales o sociales (en contacto con el caso índice por
largas horas diarias y días en los últimos 3 meses); se identificaran los asintomáticos y los sintomáticos respiratorios.
En el contacto niño menor de 5 años, asintomático, de peso normal, en el que se haya descartado la presencia
de Tuberculosis activa, deberá iniciar quimioprofilaxis.
Los niños y adultos sintomáticos, serán investigados, con baciloscopia en dos muestras de esputo, y con
radiografía, en búsqueda de una TB activa.
Diagnóstico de la Infección tuberculosa Latente (LTBI) (ITL):
Como la reacción inmunológica después del contacto con la micobacteria necesita varios días o semanas para
estar completa, la prueba de una reciente sensibilización, no estará presente en este tiempo, es el Periodo de Ventana o
pre-alérgico. Entonces, la investigación de una Infección Latente, se realiza 4-8 semanas después del contacto. Los test
usados son indirectos y se basan en la reacción entre el Linfocito sensibilizado, y antígenos del M. tuberculosis:
 La Reacción de Mantoux, o PPD, es el test cutáneo que mide la reacción celular a la inyección intradérmica de
tuberculina, una mezcla de antígenos del bacilo lo cuales fueron atenuados.
 Test de Interferón y (Quantiferon o IGRAS, interferon ganma relaese assay): medición in vitro de esta citoquina
liberada por los linfocitos incubados con antígenos del M. tuberculosis, pero ausentes en el M.bovis bacilo
Calmette-Guerin (BCG), y ausente en la micobacterias no tuberculosas (NTM).
El Quantiferon es a lo menos igual sensible que la PPD, con la ventaja de mayor especificidad, pues no da los
falsos positivos de los vacunados con BCG ni de los infectados con NTM.
Entonces, para el Control del Foco Infeccioso y para la detección de LTBI, en contactos recientes, se hará:
 PPD, en niños contactos, en trabajadores de salud, y en inmunodeprimidos. En nuestro país estas personas
pueden tener contactos anteriores.
 Quantiferon, en los mismos casos, si está disponible, por su especificidad.
 Radiografía de tórax, a fin de detectar TB antigua o activa, más en convivientes y parientes cercanos
 De los infectados, con LTBI, se hará un seguimiento periódico o según el caso se instala una Quimioprofilaxis con
Isoniacida de forma diaria por 6 meses.
 En los contactos con radiografía anormal y en los sintomáticos, se agotaran las investigaciones bacteriológicas,
baciloscopia, cultivo, GeneXpert.
 En niños menores de 5 años se instala Quimioprofilaxis, si uno de sus padres o un adulto conviviente tiene
Tuberculosis activa.
 Quimioprofilaxis en LTBI inmunodeprimidos.

La Quimioprofilaxis en nuestro país se realiza con Isoniacida. En niños 10 mg/ kg peso durante 6 meses; en
adultos 30 mg por día por 6 meses; en los inmunodeprimidos se investigara preventivamente la LTBI y se hará
Quimioprofilaxis. En Europa se recomienda realizar la Quimioprofilaxis por 9 meses; o con Isoniacida mas Rifampicina
por 3 meses, o con Rifampicina sola, por 4 meses.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
Los individuos con Tuberculosis Activa, con Baciloscopia positiva, son la principal fuente de transmisión de Tuberculosis
en la comunidad, debido a su alta carga de Bacilos, los cuales son aerosolizados permanentemente al ambiente. Por lo
tanto, la prioridad, es identificar los casos nuevos de Tuberculosis Pulmonar, con frotis de esputo positivo y el inicio del
tratamiento efectivo… aun en Px con resultados (-) se tratara ante sospecha
Se estima que la identificación de casos nuevos y el tratamiento efectivo puede disminuir a la mitad el número
de tuberculosis en una década.
La quimioterapia de la tuberculosis se basa en dos aspectos fundamentales:
 La asociación de fármacos para prevenir la aparición de Resistencia
 La necesidad de mantener la quimioterapia por largo tiempo para evitar las Recaídas.

BASES BACTERIOLOGICAS:
Si bien el M. tuberculosis es un germen único, su crecimiento es lento, existen cuatro posibilidades de
crecimiento que lo hacen polivalente y que condicionan los fundamentos actuales para la asociación de fármacos y la
duración del tratamiento.

1. Asociación de fármacos para eliminar las mutantes resistentes y evitar la RESISTENCIA

En las poblaciones bacilares de reproducción activa, aparecen en forma natural mutantes resistentes a las
diferentes drogas, en una proporción propia para cada una de ellas:
Isoniacida (INH) (H) 1x 10 a la 6
Rifampicina (RAMP) (R) 1 x 10 a la 8
Estreptomicina (SM) (S) 1 x 10 a la 6
Etambutol (EMB) (E) 1 x 10 a la 6
Pirazinamida (PZA) (Z) 1 x 10 a la 4
Quinolonas 1 x 10 a la 6
La aparición de resistencia a dos drogas es igual al producto de sus tasas respectivas, por ejemplo: INH + RAMP 1
x 10 a la 14. En caso de administra INH+RAMP+EMB, con 1 x 10 a la 19, la probabilidad de aparición de resistencia es
muy remota.
La INH y la RAMP actúan sobre la población A de reproducción activa. La PZA actúa sobre la población B,
intracelularmente a pH acido, la H y la R tienen menor actividad a este nivel. La R es la única que actúa sobre la
población C.-

2. Tratamiento prolongado para eliminar las distintas poblaciones, y evitar las Recaídas.
Las poblaciones bacilares en número varían según el tipo de lesión pulmonar; Desde Canetti, se conoce, una
caverna de 2 cm de diámetro, aloja 10.000.000 bacilos. O complejo cavitario 10 a 1.000.000.000 bacilos. n infiltrado 10/4
-10/7; un nódulo 10/4-10/6; Adenopatías 10/4-10/6, TB Extrapulmonar 10/4-10/6 y la TB renal 10/7-10/9.-

POBLACIONES BACILARES:
 Población A o metabólicamente activa de crecimiento continuo:
Representa la mayoría de los bacilos con una población de 10 a la 7- 10 a la 9. Son extracelulares, situados en las
paredes cavitarias en un pH ideal para su crecimiento. Es la población responsable de dar positivo el esputo y del
contagio. Son exterminados por la acción bactericida de la isoniazida(H), la rifampicina (R) y la Estreptomimicina(S).
 Población B o Gérmenes en fase de inhibición acida:
Son de localización intracelular, inhibida a pH acido. Es poco numerosa, de 10 a la 3-10 a la 5 bacilos. Sobre esta
población actúa la Pirazinamida, (Z) con acción esterilizante.
 Población C o Gérmenes en fase de multiplicación esporádica:
Población localizada en el caseum sólido, con pH neutro. Poco numerosa, de 10 a la 3-5, bacilos. Presenta largos
periodos durmientes. Son eliminados por la Rifampicina, con acción esterilizantes.
 Población D o Población latente o durmiente;
Sin actividad metabólica, entraría en actividad en pacientes con inmunodeficiencia severa.
ESQUEMA TERAPEUTICO
El esquema terapéutico para la Tuberculosis sensible, consta de dos fases, la inicial, intensiva y bactericida, y
otra de Continuación, de Mantenimiento Esterilizante.
La fase inicial intensiva, consiste en la administración diaria, excepto los domingos, durante dos meses, de
cuatros drogas: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida y Etambutol, 2 HRZE. Idealmente en dosis fijas en comprimidos
combinados: H75/R150/Z400/E275, 4(cuatro) comprimidos en adulto con 50 kg o más.; administrándolos bajo
supervisión de un personal de salud, en ayunas, dos horas después de haber comido o una hora antes de la próxima
ingestión. Para pasar a la segunda fase, el requisito es tener la baciloscopia de esputo negativa al final del segundo mes,
en los bacteriológicamente diagnosticados. El 85 % de los casos se negativizaran al final del segundo mes de
tratamiento.
La fase de Continuación, esterilizante, consiste en la administración diaria, excepto los domingos, de dos drogas:
Isoniacida y Rifampicina, 4 HR, en un comprimido combinado H 150/R 300, 2(dos) comprimidos para adulto de 50 kg o
más; bajo supervisión de un personal de salud o promotor.
El número que antecede a las iniciales de las drogas, indica la duración de la fase en meses. Es decir, 2 HR indica
2 meses de Isoniacida + Rifampicina.
En los casos severos: Meningitis tuberculosa, forma miliar, enfermedad generalizada o diseminada y en la
afección osteoarticular ( Mal de Pott), esta fase debe prolongarse por 10 meses; 10HR
Indicaciones del Esquema 2HRZE 4HR, para TB sensible:
1. Casos confirmados por Bacteriología:
a. Casos Nuevos TB Pulmonar, con baciloscopia positiva, cultivo positivo, y/o M. tuberculosis detectado por
GeneXpert, sin resistencia a Rifampicina detectada.
b. Casos con tratamiento anterior, por recaídas, fracasos, o pérdida del seguimiento, que en el GeneXpert
no hay resistencia a Rifampicina detectada, a la espera del Test de susceptibilidad a drogas.*
2. Casos de Tuberculosis clínicamente diagnosticados, formas graves: caquécticos, miliar, formas generalizadas o
diseminadas, y meningitis tuberculosa.
3. Tuberculosis Extrapulmonar; Pleuresía unilateral o bilateral, pericarditis o pericarditis tuberculosas; tuberculosis
intestinal o genitourinaria y la tuberculosis osteoarticular, Mal de Pott.
4. Tuberculosis infantil
5. Tuberculosis en embarazadas
6. Tuberculosis en pacientes VIH
En los pacientes con VIH la duración del tratamiento es idéntico en los positivos o negativos. La Terapia
antiretroviral se iniciara dentro de los dos meses de iniciado la terapia anti-TB, sin considerar el conteo de CD4, para
reducir los riesgos de muerte. La interacción entre drogas, la enorme cantidad de pastillas y el Síndrome Inflamatorio de
Reconstitución Inmune, puede dificultar el manejo adecuado.
En individuos con un diagnóstico y tratamiento previo mayor de una mes, que están en mayor riesgo de estar
infectados por cepas resistentes, se requerirá de un test de susceptibilidad y las pruebas moleculares rápidas de
sensibilidad. El resultado guiara la elección del esquema. El esquema de retratamiento que posee drogas de primera
línea recomendado por la OMS es: 2 HRZES 1 HRZE 5 HRE; en zonas de alta prevalencia de MDR_TB también debe
realizarse test a drogas de segunda linea.

DROGAS ANTITUBERCULOSAS. GRUPOS

GRUPO 1: Primera línea, agentes Orales.
Isoniacida (H): 5 mg/kg, una vez al día; no exceder los 300mg/día
Efectos adversos: Intolerancia GI. Hepatitis con elevación enzimas hepáticas. Co-administrar Vitamina B6. Neuropatía
periférica. Toxicidad del SNC

Rifampicina (R): 10 mg/kg, una vez al día; no exceder los 600 mg/día.
Efectos Adversos: Hepatitis, elevación de enzimas hepáticas. Hipersensibilidad, Fiebre. Desordenes gastrointestinales.
Trombocitopenia; color naranja de orina y otros fluidos.

Etambutol (E): 25 mg/kg, una vez al día. Hasta un máximo de 2 gr/día

Efectos adversos: Neuritis óptica. Hiperuricemia
Pirazinamida (Z): 20-30 mg/kg. Hasta un máximo de 2gr/día.
Efectos Adversos: Artralgias. Hiperuricemia, Trastornos Gastrointestinales. Hepatitis.

GRUPO 2: Inyectables.

Estreptomicina (S): 0,75-1 gr una vez al día

Efectos Adversos: Daño irreversible Auditivo y vestibular

Amikacina menos de 50 kg: 0,75 gr /día

Efectos Adversos: Insuficiencia Renal. Daño irreversible Auditivo y vestibular
Más de 50 kg: 1 gr./día. Dosis máxima acumulativa 50gr.
Efectos Adversos: Alergia; nauseas; Rush cutáneo, Bloqueo neuromuscular.

Capreomicina menos de 50 kg: 0,75 gr /día

Efectos adversos: Insuficiencia Renal.
Más de 50 kg: 1 gr./día. Dosis máxima acumulativa 50gr.
Efectos Adversos: Alergia; nauseas; Rush cutáneo, Bloqueo neuromuscular + Síndrome simil Bartter

Kanamicina 375-500 mg dos veces al día

Menos de 50 kg: 0,75 gr/día
Más de 50 kg: 1 gr/día Dosis máxima cumulativa 50 gr
Efectos Adversos: Insuficiencia Renal. Daño irreversible Auditivo y vestibular, Alergia; nauseas; Rush cutáneo, Bloqueo
neuromuscular.

GRUPO 3: Fluoroquinolonas

Levofloxacina: 500-1000 mg una vez al día.

Efectos adversos: Disconfort GI. Desordenes SNC, Ruptura de tendón.

Ciprofloxacina: 500-750 mg dos veces al día.

Efectos Adversos: Colitis por Clostridium difficile. Hipersensibilidad

Moxifloxacina: 400 mg una vez al día

Efectos Adversos: Cefalea. Vertigos. Disconfort GI, Alucinaciones. Prolongación del intervalo QT, Colitis por C. Difficile

GRUPO 4: Agentes Orales de Segunda linea

Rifabutina 150-450 mg/día

Efectos Adversos: Anemia. Uveitis. Orina naranja

Etionamida 0.75-1 gr una vez al día

Efectos Adversos: severa intolerancia GI.

Protionamida: 0,75-1 gr una vez al día

Efectos Adversos: Hepatitis. Desordenes SNC

Cicloserina 250 mg 3 veces al día. Dosis máxima 1000 mg/día

Efectos Adversos: Vértigo, Convulsiones, Confusión, cefalea, ansiedad

Terizidona 250 mg 3 veces al día. Dosis máxima 1000 mg/día.

Efectos Adversos: Psicosis
Ácido ParaAminoSalicilico (PAS): 4 gr 3 veces al dia.
Efectos Adversos: Intolerancia GI. Nauseas. Diarrea, Vomito

Tiacetazona 50 mg 3 veces/día.
Efectos Adversos: Hipersensibilidad. Hepatitis

GRUPO 5: Drogas orales de reserve con actividad antituberculosa incierta

Linezolid: 600 mg una vez al dia.

Efectos Adversos: Trombopenia, Anemia, Neuropatia (para MRSA y VRE 600 mg 2 veces/día)

Clofazimina: 100 mg una vez/dia

Efectos Adversos Ictiosis. Decoloracion de la piel, Disconfort GI

Amoxicilina-Clavulanico: 875-125 mg 2 veces /día

Efectos Adversos: Disconfort GI. Diarrea. Rash

Claritromicina: 500 mg 2 veces/dia.

Efectos Adversos: Disconfort GI

La OMS clasifica las drogas para el tratamiento de los pacientes TB DROGORESISTENTES en:
Grupo A : Fluoroquinolonas : Levo, Moxi y Gatifloxacina
Grupo B : Drogas inyectables de Segunda linea.
Grupo C : Agentes orales de Segunda linea
Grupo C : Drogas que se pueden añadir: D1 : Pirazinamida, Etambutol, Isoniazida a alta dosis.
D2 : Bedaquilina y Delamanid.
D3 : PAS, Imipenen-cilastatin,Meropenem,
Amoxi-clavulanico.

SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

El seguimiento es fundamentalmente bacteriológico; determinante. Sin embargo, la clínica, referida a la
evolución general, peso e índice respiratorios y tolerancia al tratamiento, y reacciones a las distintas drogas es de suma
importancia Se debe indagar con cuidado todas las manifestaciones, y los controles de laboratorio pertinentes para
monitoreo de reacciones adversas, en particular hepático.
En la TB pulmonar, sea frotis positivo o frotis negativo al inicio así como los diagnosticados solo por el
GeneXpert, el control baciloscopico de esputo se hará al 2º , 5º y 6ºmes del tratamiento; en los casos que se prolonga la
fase de continuación, la baciloscopia se hará cada 2 meses. En los casos diagnosticados por clínica y radiología, frotis y
cultivo negativo, y en los que inician con frotis negativo y el cultivo resulta positivo, también los controles se harán al
2º,5º y 6º mes de tratamiento. La administración diaria de los comprimidos es visualizado, supervisada, por un personal
o promotor de salud.
La radiografía se hará como control, al 2º mes y al final del tratamiento, además de la de inicio.
Si la baciloscopia de control al final del 2° mes es negativa, se pasa a segunda fase de tratamiento.
En los casos que presentan Baciloscopia positiva, al final del 2º mes o cualquiera de los controles siguientes, se
hará: Cultivo, Test de sensibilidad a drogas. GeneXpert y Tipificación.
No obstante se continúa por un mes con el esquema de primera fase. Si el GeneXpert es negativo, y la
baciloscopia del 3er mes negativa, se completa el esquema inicial, si a la vez el cultivo es negativo se pasa a la segunda
fase con controles mensuales. Si al 3er mes es la baciloscopia positiva, se espera los resultados del Test de
Susceptibilidad a Drogas, y en base a la sensibilidad a drogas conservada, o a la resistencia a las drogas, elegir el nuevo
esquema.

RESISTENCIA A DROGAS ANTIBACILARES

 Se refiere a M. tuberculosis aislado de muestras de pacientes en los que se constata falta de sensibilidad a una o
más drogas. . Esta resistencia es primaria o inicial, si el hallazgo es en pacientes sin tratamiento previo. Y la Resistencia
es secundaria o Adquirida, de pacientes con tratamientos previos superiores a un mes, en general por mal uso de los
medicamentos.
Pueden ser Mono-Resistente o Monodrogo-resistente: resistente a una sola droga de primera línea. Poli-
Resistente, en el que el bacilo se resistente a dos o más drogas de primera línea.
Tuberculosis MultiDrogo-Resistente (TB MDR): son casos de Tuberculosis con cepas resistente en forma simultánea a
Isoniacida y Rifampicina, con o sin resistencia a otros fármacos.

Tuberculosis Extremadamente Resistente (TB XDR): caso de TB con cepas multidrogoresistentes con resistencia
adicional a una fluoroquinolonas (levofloxacina, Moxifloxacina), y a uno de los inyectables de segunda línea (Kanamicina,
Amikacina, y/o Capreomicina)
La resistencia a drogas es cromosómica, aparece por mutación genética espontanea, en las poblaciones
bacilares. Y debido a un tratamiento inadecuado, se seleccionan las cepas resistentes, que pasan a predominar, y
determinar la enfermedad en el paciente.
Un régimen de al menos 4 drogas efectivas es recomendado, con un inyectable en una Fase inicial o intensiva de
8 meses, con la Fase de Continuación y duración total de 20 meses o más.
Los pacientes con drogo-resistencia deben ser tratados y manejados por un equipo exclusivo y especializado. Los
esquemas de drogas son determinados por este equipo. A nivel nacional está la UTE MDR (Unidad Técnica Especializada
en TB-MDR) y la OMS ofrece un servicio sin costo en una plataforma electrónica con respuestas en una semana sobre el
caso. A este consilium de Expertos se puede acceder al www.tbconsilium.org. Los cultivos, los test de sensibilidad y los
test moleculares para la determinación rápida de resistencia, GeneXpert y Genotype, son necesarios para elección de un
régimen efectivo. Al mismo tiempo se hará una cuidadosa consideración para un tratamiento quirúrgico, según el caso;
ej. lobectomía

REACCION ADVERSA A MEDICAMENTOS (RAM –RAFA)

Todos los medicamentos, aun en dosis terapéuticas, pueden producir reacciones adversas. La Fármaco-vigilancia
es la ciencia que se ocupa de la prevención, diagnóstico, y evaluación de la severidad de las reacciones adversas, estas
pueden ser leves, moderadas y graves. En el caso de las leves o moderadas, el tratamiento no se suspende; la
observación y evaluación clínica y laboratorial debe ser muy estrecha, y con medicación sintomática, cambiando el
horario de administración del medicamento y el apoyo al paciente, se continua con el esquema, buscando la buena
adherencia al mismo. En caso de reacciones graves que amenazan la vida el tratamiento se suspende.

 Reacciones leves: nauseas, cefaleas, dolor abdominal, malestar general, mareos, anorexia insomnio.
 Reacciones moderadas: vomito, prurito, gastritis, euforia, cambios de conducta. artralgias, polineuropatia,
manifestaciones vestibulares, fotosensibilidad, hipoacusia, maculas y/o papulas.
 Reacciones graves: epidermólisis, hepatotoxicidad con transaminasas mayor a 3 veces su valor normal en
sintomáticos, o 5 veces el Valor Normal en asintomáticos; ictericia sola o con coma o hemorragia, purpura,
insuficiencia renal, convulsiones, anuria, gota aguda, visión borrosa y/disminución de la agudeza visual, neuritis
óptica y edema angioneurotico.
En general se vuelve difícil, al inicio, identificar la droga responsable, tanto en el tratamiento para TB sensible y
más aún si el paciente recibe 5 a 7 drogas. Los pacientes con fármaco resistencia, que reciben drogas de segunda línea,
desarrollan efectos adversos con mayor frecuencia, y pueden ser dosis dependientes. Así mismo, en los pacientes
VIH/SIDA, con tratamiento anti-retroviral, la interacción entre drogas, la cantidad de comprimidos y el riesgo del
síndrome inflamatorio de reconstitución Inmune (SIRI), se potencia la posibilidad de Reacciones Adversas a drogas.
La aparición de Reacciones Graves, obliga a la suspensión del tratamiento hasta la normalización del órgano
afectado en 2-3 semanas. En este tiempo se recurre a una droga inyectable con Etambutol.
Una vez superada la reacción adversa, la elección del esquema a seguir merece una profunda evaluación,
tratando de conservar el mayor número de drogas de primera línea. La reintroducción del esquema se inicia con el
medicamento con mayor sospecha de ser el causante. Se utiliza el método de Desensibilización, que consiste en el
aumento paulatino de la dosis diaria, iniciándose con una dosis muy pequeña; cada 4-5 días se introduce la siguiente
droga en forma sucesiva, bajo condiciones de cuidadoso control.
 El tratamiento de la Tuberculosis y el seguimiento, se estructura en un complejo equipo conformado por
médicos especialistas y no especialistas, enfermeros/as, Trabajador/a social, sicólogos/as, sistema de laboratorios,
promotor de salud y familiares. A fin de asegurar la Adherencia al Tratamiento, en aquellos pacientes con riesgo de
pérdida del seguimiento, deben ser asistidos por un trabajador social y un sicólogo.
La educación del personal de salud, promotor, paciente y familiares, es de trascendental importancia; deben
tener conocimiento de las manifestaciones clínicas, tratamiento, evolución y aparición de reacciones adversas a drogas.
Las Naciones Unidas estableció en 1993, la prioridad de la lucha global de la Tuberculosis en paralelo con la
lucha contra el VIH/SIDA y la Malaria. En 1996, la OMS estableció la Estrategia DOTS/TAES (Tratamiento Acortado
Estrictamente Supervisado), con el objetico de diagnosticar el 70% de los pacientes con frotis positivo y un 85% de
tratamiento exitoso. La Estrategia TAES se desarrolla a través del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis del
Ministerio de Salud, y consta de 5 elementos:
1-Compromiso Político para el Control de la Tuberculosis
2-Diagnostico bacteriológico por Microscopia
3-Tratamiento Acortado Estandarizado y Supervisado
4-Abasteciemto de drogas de calidad asegurada, sin interrupción
5-Sistema de Registro y Reporte
Ese año también la OMS estableció la Estrategia STOP/TB, enfocando a la vez la TB-MDR y la Co-infeccion
TB/VIH. La única vacuna para la Prevención Primaria de la Tuberculosis, disponible, es la BCG , consiste en M. Bovis vivos
atenuados, pues no posee el sistema ESX1 tipo VII, que promueve la necrosis del macrófago infectado y el reclutamiento
de otros macrofagos, de tal manera que al ser liberado de uno y ser fagocitado por uno fresco, que lleva al crecimiento
intracelular y expansión de la población; esto no ocurre con la BCG y su eficacia ha sido probada para prevenir la
Meningitis tuberculosa y la Miliar tuberculosa en niños.
El objetivo global de eliminar la Tuberculosis con una incidencia de casos nuevos de 1 caso/ 1.000.000. Parece
muy difícil alcanzar. No obstante el panorama epidemiológico puede cambiar con el esfuerzo de todos los sectores con
las Estrategias propuestas por la OMS.