TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA
mejoras en las condiciones de vida de la población cual
HISTORIA (pregunta sobre historia en examen)
 Hipócrates definió el término tisis como
"fundirse o derretirse".
 En el siglo XV se le llamó "consunción o
consumo".
 Se volvió epidémica durante la urbanización e
industrialización del siglo XVIII y XIX.
 Se le consideró como entidad clínica en el siglo
XIX y se consideró a la palidez por la TB como
estándar de belleza.
 Neumann le llamó Belleza Tísica analizando los
retratos del feminismo durante la época del
Renacimiento.
 Se caracteriza por persistencia de Lanugo Fetal
en la espalda.
 Pestañas largas, pupilas dilatadas, con grandes
ojeras (el signo de los Bellos Ojos Malditos).
 Con apariencia de piel trasparente, con dos
rosetas en las mejías.
 Comparadas con manzanas carcomidas.
 Frente huidiza, mentón saliente y redondeado.
 Tinte ligeramente cianótico en los labios.
 Cabellos “rubios” y rizados.
 Manos finas largas y delicadas.
 Cuello esbelto, ondulante forma de cisne.
 Fragilidad y delicadeza de su figura.
 Englobadas todas ella en el denominador
común de la Belleza Tísica.
 Por lo tanto, la pintura Florentina del
Renacimiento nos va a dar una imagen singular
de la Tuberculosis Pulmonar.
 El término de tuberculosis se empleó por
primera vez en 1839 por Johann Schönlein.
 Anton Ghon realizó la primera descripción del
foco primario. (Complejo de Ghon)
 Roberto Koch descubrió y reportó en 1882 el
bacilo tuberculoso como agente causal.
 En 1898, Escherich realizó la primera radiografía
diagnóstica en niños.
 Meunier y De Lille en 1898 utilizaron por
primera vez el lavado gástrico como método
diagnóstico.
 En 1944 se desarrollaron los 2 primeros
antifímicos: estreptomicina (Por Albert Schatz y
Selman Waksman) y ácido paraaminosalicilico
(Por Jorgen Lehmann).
¿Entre el descubrimiento de los antimicrobianos y las
fue el factor más determinante para reducir la
morbimortalidad en la TBC?
Mejorar las condiciones de vida que los antibióticos,
porque la mortalidad ya venia en descenso mucho antes
de que aparecieran los antibióticos y los factores que
comenzaron a descender la mortalidad fueron las
mejores situaciones de las condiciones de vida que se
volvieron a disparar con dos picos en dos momentos
históricos (la primera guerra mundial y la segunda
guerra mundial)
ETIOLOGIA
Género mycobacterium, orden de los actinomicetales y
de la familia de las micobacteriaceae.
¿Dentro de las diferentes variedades de
Micobacterium cuál es la más frecuente?
La variedad hominis es la más frecuente (95%), seguida
de la variedad Bovis (5%)
¿Qué microorganismo constituyen el complejo de la
tuberculosis?
Mycobacterium tuberculosis, M. Bovis, M. africanum,
M. microti y bacilo de Calmette-Guerín
¿Qué características tienen estos microorganismos?
Son aerobios, acidorresistentes y sin motilidad. Aunque
consideradas por lo general grampositivas, no aceptan
con facilidad la tinción de Gram
La especie tipo del genero es Micobacterium
tuberculosis, y se reconocen en la actualidad por lo
menos otras 53 especies
EPIDEMIOLOGÍA
 No obstante, a los grandes avances y del hecho
de que casi todos los casos de TB se pueden
curar, la TB sigue siendo una de las mayores
amenazas del mundo. Por la falta de adherencia
del tratamiento
 El 2014 murieron 1.5 millones de personas (1.1
millones con VIH (-) y 0.4 millones con VIH (+).
La cifra total comprende 890.000 hombres,
480.000 mujeres y 140.000 niños.
 La TB ahora se ubica junto al VIH como causa
principal de muerte en todo el mundo.
  A nivel global se estima 9,6 millones de
personas enfermas por TBC (6 millones de casos
nuevos se han notificado), 5, 4 millones de
hombres, 3,2 millones a mujeres y 1 millón a
niños.
 A nivel mundial el 12 % de los casos de 9,6
millones de casos nuevos eran VIH (+).
EPIDEMIOLOGIA – SITUACION EN BOLIVIA
 La tasa de incidencia de TB. Tuberculosis en
Todas Sus Formas (TSF) en el 2015 fue de
66.9/100.000 habitantes y de 47,7/100.000
(Tuberculosis Pulmonar) TBP BAAR (+).
 Los grupos más afectados son de 15 a 34 años,
1.5 hombres por mujer. (Mas afectados
jóvenes, más hombres que mujeres)
 La tasa de éxito de tratamiento de la cohorte
TBP BAAR (+) es mayor al 85 %, cumpliendo la
meta establecida.
 A partir del 2004 Se han identificado 570 casos
de TB MDR de los cuales 320 han iniciado
tratamiento.
PATOGENIA
¿CUALES SON LAS VIAS DE TRANSMISION?
 El bacilo de la TB se transmite principalmente
por:
1) por inhalación
2) por vía digestiva
3) por vía congénita
4) Por contacto directo en heridas de piel
¿CUÁL ES LA MÁS FRECUENTE?
 Por inhalación hasta en un 98%
 La siguiente en importancia es la digestiva
¿BAJO QUE CONDICIONES PUEDE ADQUIRIRSE POR VÍA
CONGÉNITA?
 Aunque infrecuente, puede adquirirse cuando
la madre tiene diseminación linfohematógena
(invasiva) durante el embarazo, o bien por
endometritis crónica.
¿Qué es Primoinfección?
 Es un conjunto de manifestaciones que
aparecen en un individuo, cuyas dos principales
características son:
1. CONTACTO de un paciente sin exposición
previa con el bacilo “paciente virgen”
2. FORMACIÓN DE COMPLEJO PRIMARIO =
infiltrado + adenopatía
¿Cuál es la sintomatología en este periodo?
En este periodo el paciente generalmente no tiene
síntomas, no este enfermo ni transmite la enfermedad
(debido que el microorganismo esta encapsulado
Granuloma)
De esta experiencia de contacto, la gran mayoría
presentara una eventual cicatrización y curación
(curación en estado latente porque es poco probable
que la vallamos a desarrollar la tuberculosis)
Secuencia de pasos para la infección:
1. Transmisión del microorganismo
2. Periodo de incubación. Puede variar de
semanas a meses, incluso años; sin embargo, se
considera como rango de 19 a 56 días (dos
meses) desde el momento de la inoculación del
bacilo.
3. Proliferación bacteriana. Los primeros
microorganismos inhalados, serán ingeridos por
los macrófagos alveolares, mismos que se
encuentran inactivos, por lo que los monocitos
recién llegados al sitio no podrán matar al
mycobacterium (no mueren porque están
dentro de los macrófagos), que se duplicará
dentro de los macrófagos.
 Durante este período (antes del desarrollo de la
inmunidad específica), los microorganismos
aparecerán en los ganglios linfáticos y causaran
diseminación a los ganglios linfáticos
circunvecinos, en particular los ganglios
paratraqueales donde drenan los lóbulos
superiores.

4. Periodo de latencia. Varias semanas después,
sobreviene una reacción inmunológica que da
por resultado interrupción del crecimiento
bacteriano, en la que los linfocitos T y los
macrófagos rodean al microorganismo en
granulomas que restringen su diseminación.
 Es decir, en todo este proceso de formación y
desarrollo termina formándose el complejo
primario y es tan bien controlado por la
resistencia natural del individuo que casi nunca
se manifiesta por síntomas.
 Los individuos en este periodo no saben que
son portadores de la lesión y no representan
peligro para los que lo rodean y como el 90 a 95
% nunca desarrollan la enfermedad se podrían
considerar curados.
5. TB Progresiva (periodo de “curación”)
¿Cuál es el origen de esta TB primaria progresiva?
En el 5% es una diseminación de la primoinfección que
se denomina TBC primaria y en el 10% se debe a una
reactivación tras latencia llamada TBC posprimaria
(Hay un 95% que se controla y un 5% que no se controla
debido a que no se desarrolla granuloma y produce
tuberculosis pulmonar progresiva)
En ambos casos se trata de personas que muestran una
respuesta inmunitaria con destrucción continua de
tejido pulmonar (Granuloma ya no protege
destrucción)
¿Cuál es más frecuente en los niños?
En los países en vías de desarrollo con bajo control de la
enfermedad, la TBC pulmonar primaria es típica de los
niños y adultos jóvenes
En los últimos años se ha descrito cada vez mas en
pacientes adultos en países desarrollados con un mejor
sistema de control de tuberculosis en los cuales la
incidencia de la enfermedad es baja y el contagio se
produce en adultos principalmente con VIH
¿Existe alguna diferencia en la presentación clínica de
la TBC pulmonar primaria progresiva o posprimaria?
 Si bien se superponen y ambas pueden
presentar similares características, existen
sutiles diferencias
 TBC primaria. - es la presencia de
Linfadenopatías. Las opacidades
parenquimatosas pueden ser tanto del espacio
aéreo como del intersticio en ocasiones con
cavitaciones. El patrón intersticial mas
frecuente es la TBC miliar
 TBC pos primaria. – Predilección por los lóbulos
superiores, Linfadenopatías poco frecuentes,
propensión a cavernas, mayor concentración de
micobacterias y la consolidación del espacio
aéreo
¿Cuáles son los factores de riesgo para producir una
forma progresiva de TBC?
 VIH SIDA (Lo que ponen de relieve la
contribución vital de las células CD4+ a la
protección)
 Trastornos de la inmunidad mediada por células
 Malnutrición
 Senescencia (vejez perdemos inmunidad)
 Diabetes Mellitus
 Alcoholismo (px desnutrido que si llega a tener
cirrosis no genera proteínas)
 Silicosis (en laborales)
¿Cómo se disemina la enfermedad?
I. Diseminación pulmonar primaria por
continuidad (cavernas en el adulto) son poco
frecuentes en niños
II. Diseminación bronquial primaria por
perforación, más extensa y destructiva.
III. Generalización:
a) Extensión linfo-ganglionar que puede llevar a
hipertrofia ganglionar y desarrollar derrame
pleural tuberculoso
b) Diseminación hematógena lo que da lugar a la
diseminación a distancia, es la TBC miliar, en la
que se describen lesiones diminutas,
semejantes a semillas de mijo, que es capaz de
afectar casi cualquier órgano sobre todo
cerebro, meninges, hígado, riñón y medula
ósea.
 Patogenia preguntas importantes
¿Existe protección contra la reinfección en pacientes
que atravesaron una TB primaria?
• La inmunidad es parcial y ayuda en cierto grado
a que la enfermedad sea local si se activa.
¿Qué es el nódulo o foco de Ghono o chancro de
inoculación primario de Gohn?
• Es un área inflamatoria (que se caseifica)
pequeña en el parénquima pulmonar de
naturaleza granulomatosa, debida a una
resistencia ante la tuberculosis.
a) ¿Cómo puede ser detectado?
Solo puede ser detectable en una radiografía de
tórax cuando se calcifica o si crece
considerablemente.
b) ¿Dónde se localiza y por qué?
 Con mayor frecuencia en el pulmón derecho
(55% derecho, 45% izquierdo)
 De preferencia se localiza, parte baja del lóbulo
superior y alta del inferior. Muy raras veces en
el vértice
 Es posible que sea por la mejor ventilación o
insuficiente drenaje linfático
 Cualquiera que sea la localización, siempre es
subpleural
 En la mayoría de los casos, el foco es único, rara
veces doble y aun múltiple y bilateral
¿Qué es el complejo de Ranke?
• Es una manifestación radiológica bipolar:
1) El nódulo de Ghon calcificado, el foco pulmonar
2) La linfadenitis hiliar o paratraqueal calcificados, el
foco ganglionar. En ocasiones se ve la unión de los
ganglios linfáticos por un trazo lineal linfático (ver
periodo de proliferación bacteriana).
• A esta manifestación radiológica se asocia el
PPD (+)
¿Complejo de Ranke o de Ghon?
 Ambos epónimos (sinónimos) son empleados y
se deben a los científicos Anton Ghon y Karl
Ernst Ranke}
 Es una forma frecuente en niños. En
preescolares (2 años hasta 5 años), se observó
en el 43, 4%
CLINICA
• Definiciones de caso.
• Caso de TB bacteriológicamente confirmado.
Es aquel que tiene una muestra biológica
positiva por Baciloscopia, cultivo o prueba
rápida molecular (GeneXpert) MTB/RIF y otros.
• Caso de TB clínicamente diagnosticado.
Diagnosticado sobre la base de Rx, histología
sugestiva, y casos extrapulmonares sin
confirmación de laboratorio
¿Cuáles son las formas clínicas?
1. Tuberculosis pulmonar
2. TB extrapulmonar. Esta a su vez puede ser:
a) Endo torácica
b) Extratorácica.
¿Qué tan frecuente es la tuberculosis extrapulmonar?
Se presenta en el 15 a 25 % de todos los casos de TBC
(más frecuente en los pacientes inmunodeprimidos
como el VIH).  es la menos frecuente
¿Qué características tienen las radiografías en estos
pacientes?
En estos pacientes con esta forma de TBC, el 50% de las
placas radiológicas de tórax son normales
FORMAS CLINICAS
1. TUBERCULOSIS PULMONAR.
Incluye la:
1. Pulmonar
2. Miliar
3. El derrame pleural.
¿Donde predomina la forma pulmonar?
 Tiene predominio por lóbulos superiores y
posteriores
 La sintomatología es muy vaga, sobre todo en
el paciente pediátrico.
 La tuberculosis es una de las infecciones
oportunistas más comunes, sobrepasando
actualmente al Pneumocystis jirovecii en
pacientes con VIH.
 Dado lo vago de su cuadro a esta patología se le
conoce como la "gran simuladora", aunque el
 cuadro depende de la afección orgánica del
mycobacterium.
 Sintomatología general: tos por más de 15 días
(2 semanas) (sintomático respiratorio) y que
puede estar acompañada de hemoptisis;
reducción o estacionamiento del peso.
(estancado en un niño)
 Fiebre de larga evolución de presentación
habitualmente vespertina, que no rebasa los
38.5 grados centígrados.
 Cuadros bronquiales o diarreicos de repetición
que no ceden a la administración de
medicamentos no antifímicos habituales;
astenia, adinamia y anorexia. En los lactantes es  Los abscesos cerebrales tuberculosos (ACT) son
más difícil llegar al diagnóstico. extremadamente raros, solo han sido
 La tuberculosis cavitaria es muy rara en niños y reportados en la literatura médica 8 casos
cuando se presenta en estos, generalmente es desde 1896 en pacientes pediátricos.
en edades menores a los 5 años, con  La TB renal es rara, pero como todos los casos
predominio en menores de 2 años de edad, de TB, su diagnóstico depende de la sospecha
ésta forma se presenta predominantemente en de dicha patología.
pacientes con SIDA  El quiste solitario de hueso es raro y solo se han
descrito algunos casos.
2. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR  La mastoiditis por TB ocurre aproximadamente
 Endo torácica. Forma pericárdica, miocárdica y en un 2% de la tuberculosis en general.
por diseminación linfohematógena.  En la literatura se han reportado poco más de
 Extratorácica. De los ganglios linfáticos 300 casos de tuberculosis congénita.
(linfadenitis) (50 % de las formas
extrapulmonares), osteoarticular (4 a 10 % de
las formas extrapulmonares), SNC (meningitis,
tuberculosas y abscesos), cutánea, ocular, de
oído medio, abdominal, gastrointestinal, renal,
genital, por inoculación, congénita, postnatal,
etc.
 La TB abdominal es un sitio inusual.
DIAGNOSTICO 3. Biología molecular.
a) GeneXpert MTB/RIF.
1. Método clínico. Es una PCR en tiempo real completamente
Comprende la elaboración completa de la Historia automatizada en un cartucho que puede detectar MTB
Clínica del paciente. y resistencia a la Rifampicina en menos de dos horas.
Px sintomático respiratorio (forma pulmonar más Las muestras que deben enviarse para este método son:
frecuente): no responde a la terapéutica (+15 días), que  Esputo
tiene un compromiso Pondoestaturales (crecimiento y  Muestras de tejido Biopsias
desarrollo), manifestaciones inespecíficas (diarrea,  LCR
malestar general)
b) Line Probe Assay (LPA)-Genotype MTBDRplus.
2. Métodos bacteriológicos:
Es una PCR convencional identifica además de la TBC, 45
A) Baciloscopia. En todo sintomático respiratorio
diferentes micobacterias y resistencia a varios fármacos
se realizan dos baciloscopias con muestras
representativas de expectoración. Se observan
4. Estudios imagenológicos
BAAR teñidos mediante la técnica de Ziehl –
 Rx
Nielsen.
 Ecografía
(se evalúa por expectoración en adultos en
 TC
niños no expectora) en niños podemos
recuperar muy temprano en la primera comida
de la cámara gástrica con sonda nasogástrica y
aspiración temprana y realizar tinción, forma
cavitaria mas infrecuente tanto en adultos y
niños
¿En la TBC renal sirve este método?
Si se puede salir (+) en el 50% de los casos en la orina
por BACILOSCOPIA

B) Cultivos son pobres para TB

• En medios solidos a base de huevo: Ogawa
Lowenstein Jensen
• En Medios líquidos: Middlebrook 7H9 y 7H10

¿Qué tan frecuente es la positividad el cultivo de

médula ósea?
En el 66% de los casos

¿Qué tan útil es el cultivo del líquido pleural en la TBC?

Pobre, dado el bajo numero de microrganismos
presentes en el liquido pleural y su lento crecimiento.
Ambos factores representan las principales limitantes
de la confirmación directa del germen
 5. Estudios anatomopatológicos/histopatológico
 Granulomas caseificantes, con células de
Langhans
 La biopsia pleural con 60% de positividad, es
un mejor método confirmatorio de TBC que el
cultivo
COMPLICACIONES
Éstas también dependen del órgano afectado, sin
embargo, con frecuencia encontramos alteraciones
neurológicas tales como:
 Retraso en el neurodesarrollo
 Crisis convulsivas
 Hidrocefalia entre otras.
 Rara vez se ha observado hipopituitarismo;
 también hipercalcemia sintomática en pacientes
con tuberculosis miliar.

Abreviaciones de la medición
 Isoniacida (H)  10 mg/kg/dosis
 Rifampicina (R)  5 a 10 mg/kg/dosis
 Pirazinamida (Z)  25 mg
6. Estudios enzimáticos. (Estas de arriba más en pediátricos)
 Adenosin deaminasa (ADA).  Estreptomicina (S)  25 mg
 La prueba de adenosina deaminasa (ADA, del  Etambutol (E)
inglés: adenosine deaminase) es un examen  Tioacetazona (T)
muy usado para el diagnóstico de tuberculosis
extrapulmonar. *Antibióticos con dosis: perro con cuatro patas se
 Esta prueba colorimétrica se basa en la refiere (50 mg) en estos antibióticos para la tuberculosis
cuantificación del amonio que surge como no se refiere sino se parece más a las dosis de los
resultado de la acción de la enzima adenosina ANTIPIRÉTICOS (10mg/kg/dosis)
deaminasa una enzima que interviene en el *Ciprofloxacina (quinolona) con pirazinamida y
metabolismo de las purinas) estreptomicina misma dosis (25 mg)
*sulfametoxazol 45 a 50mg, trimetoprin 8 a 10mg
¿En qué casos se utiliza este método diagnóstico? *Azitromicina 15 mg
 Solo aplicable a líquidos de serosas y liquido
cefalorraquídeo. Método de apoyo TRATAMIENTO DE LA TBC SENSIBLE
correlacionado con citoquímico de muestras y
clínica del paciente Después de terminar la fase intensa se continua con la
 La prueba de ADA en liquido pleural es un fase de continuación :
examen diagnostico útil en pacientes con
efusión pleural de etiología incierta, sobre todo FASE INTENSIVA FASE DE CONTINUACIÓN
en lugares donde existe una prevalencia de 2 HRZE dos meses 4 RH cuatro meses
tuberculosis alta logrando diferenciar esta de 52 dosis 104 dosis
otras causas de derrame pleural, como Etambutol no se utiliza
neumonías, neoplasias, colagenopatías en niños, diferencia con
los adultos es midiendo
¿Qué tan efectivo es como método diagnostico? por kilopeso en los niños
Tiene una buena precisión diagnostica. La ADA tuvo una INDICACIONES ADMINISTRACION
sensibilidad del 93%, especificidad del 92%, likelihood Casos nuevos de TBC Diaria (no domingo)
ratio positiva de 12, likelihood ratio negativa de 0,08 y pulmonar y Una sola toma
área bajo la curva de 0,968 para identificar tuberculosis extrapulmonar Tratamiento bajo
Observación Directa
GOLD STANDAR PARA ESTUDIAR LIQUIDOS PLEURALES
(DOT) por personal de
Y OTROS LIQUIDOS COMO LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
salud
  Su eficacia es variable 75 al 86%, especialmente
en niños
SITUACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO DE LA
¿Cuáles son sus limitaciones?
TBC
 NO evita la infección ni la reinfección por
Mycobacterium Tuberculosis (Protege contra
INDICACION ESQUEMA CONDUCTA
las formas graves)
 Meningitis TB Fase intensa:  Corticoides:
 TB SNC 2 meses HRZE  No protege de la enfermedad a los previamente
Prednisona
 TB infectados
por 3
osteoarticular Fase semanas,  Su protección es inconstante, pasajera y
, silicosis continuación: reducir limitada en el tiempo
10 meses HR  Interfiere en el resultado de PPD
gradualment
e hasta llegar
a la dosis de 2. QUIMIOPROFILAXIS
mantenimien  La quimioprofilaxis consiste en la administración
to. de isoniacida por un periodo de 6 meses a
 Manejo por personas con riesgo de desarrollar tuberculosis.
especialidad  Está destinada principalmente a los menores de
5 años contactos estrechos de casos de TBP
Prednisona misma dosis que la Furosemida a diferencia: BAAR (+) pero no de forma exclusiva.
 Prednisona: 1 a 2 mg/kg/día
 Furosemida: 1 a 2 mg/kg/dosis 3. CONTROL DE CONTACTOS
 El control de contactos es la detección activa de
PREVENCION casos e infectados, entre los grupos de
 La mejor forma de prevenir la tuberculosis es el poblaciones en riesgo de contraer tuberculosis.
diagnóstico precoz de los casos de TBP BAAR (+)  Debe realizarse ante un caso BAAR (+) (caso
y el tratamiento oportuno y estrictamente índice o fuente de infección) y consiste en
supervisado hasta certificar su curación, examinar a todos los contactos estrechos.
cortando así la cadena de transmisión.  Los principales contactos de un caso índice son
 Otras medidas de prevención son: familiares, compañeros de trabajo, amistades
1. Vacunación BCG (en recién nacidos) más cercanas y en especial los niños menores
2. Quimioprofilaxis de cinco años a quienes se suministrará
3. Control de contactos quimioprofilaxis

1. VACUNACIÓN BCG
 Es una preparación lifofilizada que desarrolla
inmunidad del tipo celular, está indicada a los
recién nacidos en sus primeras horas de vida
(desde 2000 g. de peso) hasta antes del primer
año de vida.

¿Cuál es la importancia de la vacunación?

 Limita la multiplicación de los bacilos
tuberculosos
 Reduce su diseminación hematógena tras la
infección primaria
 Protege de las formas agudas y graves como la
tuberculosis miliar y meníngea