TUBERCULOSIS

DOCENTE VIVIANA SOLIZ PEREDO

MICOBACTERIAS

 Las micobacterias son bacterias

aerobias de contornos cilíndricos, que
no forman esporas. No captan con
facilidad los colorantes, pero una vez
teñidas resisten la decoloración por
ácido o alcohol y por esa razón se les
ha llamado bacilos “acidorresistentes”.
 son patógenos oportunistas en otros
individuos inmunodeficientes y a veces
causan enfermedad en personas con
sistemas inmunitarios sanos.
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

A. Microorganismos típicos
Es imposible clasificar las micobacterias
en grampositivas o gramnegativas.
Los bacilos tuberculosos verdaderos se
caracterizan por su propiedad
acidorresistente.
La técnica de Ziehl-Neelsen se emplea
para la tinción e identificación de las
bacterias acidorresistentes.
B. Cultivo
1. Medio de agar semisintético.
2. Medios de huevo espesado. Los medios en
cuestión (p. ej., Löwenstein-Jensen)
Los inóculos pequeños en muestras teñidas
de los pacientes proliferarán en dichos
medios en un lapso de tres a seis semanas.
3. Caldos (como medios). Los caldos
señalados (Middlebrook 7H9 y 7H12)
permiten la proliferación de inóculos
pequeños.
C. Características de crecimiento
 El tiempo en que se duplica el número de
bacilos tuberculosos es de 18 h.
F. Patogenicidad de
micobacterias
 La vía de infección
(aparato respiratorio en
comparación con vías
intestinales) es el
elemento del que
dependen las
características de las
lesiones.
Constituyentes de los bacilos
tuberculosos
La pared de las micobacterias
induce hiperinsensibilidad tardía y
moderada resistencia a la
infección.
A. Lípidos
 Las micobacterias cuentan con
abundantes lípidos; éstos
incluyen ácidos micólicos, ceras
y fosfátidos.
 Los lípidos en cierta medida son
los que causan la propiedad
acidorresistente.
B. Proteínas
 Cada tipo de MICOBACTERIAS
contiene proteínas que
desencadenan la reacción
tuberculínica. También
estimulan la formación de
diversos anticuerpos.
C. Polisacáridos
 Inducen el tipo de
hipersensibilidad inmediata y
pueden actuar como antígenos
en reacciones con suero de
personas infectadas.
Patogenia

 Las micobacterias son expulsadas en

gotitas que tienen menos de 25 μm de
diámetro cuando una persona infectada
tose, estornuda o habla.
 Las gotitas se evaporan y dejan
microorganismos que por su pequeñez
después de inhalados pueden ser
depositados en los alvéolos.
 En el interior de ellos, el sistema
inmunitario del hospedador reacciona
con la liberación de citocinas y
linfocinas que estimulan a monocitos y
macrófagos.
 Las micobacterias comienzan a
multiplicarse dentro de los
macrófagos y algunos de ellos
terminan por tener una mayor
capacidad de destruir el
microorganismo, en tanto que
otros pueden ser destruidos por él.
 Las lesiones patógenas
relacionadas con infección se
desarrollan en el pulmón uno a dos
meses después de la exposición.
 La resistencia y la hipersensibilidad
del hospedador influyen
enormemente en la evolución de la
enfermedad y en el tipo de
lesiones que se presenten.
Anatomía patológica

La génesis y el desarrollo de lesiones y su curación o

evolución dependen principalmente de:
1) el número de micobacterias en el inóculo y su
proliferación ulterior,
2) el tipo de hospedado y su respuesta inmunológica.
A. Dos lesiones principales
1. Tipo exudativo. Esta lesión consiste en una reacción
inflamatoria aguda, con líquido de edema, presencia
de leucocitos polimorfonucleares y más tarde de
monocitos alrededor de los bacilos tuberculosos.
La lesión en cuestión se identifica en particular en
tejido pulmonar, en donde se asemeja al cuadro de
neumonía bacteriana.
Puede desaparecer por resolución de modo que el
exudado en su totalidad es absorbido; puede originar
necrosis masiva de tejido o transformarse en un
segundo tipo de lesión (productiva).
En la fase exudativa, la prueba de tuberculina se
torna positiva.
2. Tipo productivo (proliferativo).
Cuando está totalmente desarrollada, esta
lesión, un granuloma crónico, comprende tres
zonas: 1) una zona central de grandes células
gigantes multinucleadas que contienen bacilos
tuberculosos; 2) una zona media de células
epitelioides pálidas dispuestas a menudo en
forma radiada, y 3) una zona periférica de
fibroblastos, linfocitos y monocitos.
Más adelante, surge tejido fibroso periférico y
la zona central presenta necrosis caseosa; tal
lesión recibe el nombre de tubérculo. El
tubérculo caseoso puede romperse y vaciar su
contenido en un bronquio y formar una
cavidad. Más adelante cura por fibrosis o
calcificación.
B. Propagación de microorganismos en el
hospedador
 Los bacilos tuberculosos se propagan en el
hospedador por extensión directa, a través
de conductos linfáticos y torrente sanguíneo,
y también por los bronquios y vías
gastrointestinales.
 En la infección primaria, los bacilos
tuberculosos siempre se propagan desde el
sitio inicial, por medio de vasos linfáticos
hacia los ganglios linfáticos regionales.
 Los bacilos se distribuyen más lejos y llegan
a la circulación sanguínea, que a su vez los
transporta a todos los órganos (distribución
miliar).
 La invasión al torrente sanguíneo también
puede hacerse porque un tubérculo o un
ganglio linfático caseificados erosionan una
vena, y si dicha lesión vacía su contenido en
un bronquio, es aspirado y distribuido a otras
zonas de los pulmones o deglutido, y llega al
estómago y los intestinos.
C. Sitios intracelulares de
proliferación
 Una vez que las
micobacterias se establecen
en los tejidos, lo hacen más
bien en el interior de los
monocitos, células
reticuloendoteliales y
células gigantes. La
localización intracelular es
una de las características
que dificulta la
quimioterapia y facilita la
persistencia microbiana.
Tipos de tuberculosis
Cuando el hospedador entra en contacto por primera vez con los
bacilos tuberculosos, por lo común se observan las siguientes
características:
1) surge una lesión exudativa aguda que se propaga de modo
rápido a vasos linfáticos y ganglios linfáticos regionales. La lesión
mencionada en los tejidos suele curar en muy corto plazo
2) el ganglio linfático experimenta caseificación masiva; por lo
común termina calcificado (lesión de Ghon)
3) la prueba con tuberculina adquiere carácter positivo.
 La infección primaria ocurre por lo
general en la niñez y afecta
cualquier parte del pulmón, pero
más a menudo los campos
pulmonares medios o las bases
pulmonares. A menudo se observa
aumento de tamaño de los ganglios
linfáticos mediastínicos o hiliares.
 La tuberculosis por reactivación se
caracteriza por lesiones crónicas
en tejido, así como por la
formación de tubérculos,
caseificación y fibrosis.
 El tipo de reactivación casi siempre comienza en el vértice del
pulmón, zona en que la presión de oxígeno (PO2) alcanza su
máximo.
 Las diferencias mencionadas entre la infección primaria y la
reinfección o reactivación se han atribuido a:
1) resistencia
2) hipersensibilidad inducida por la infección primaria.
Inmunidad e hipersensibilidad
 Durante la primera infección con
bacilo tuberculoso, el sujeto
adquiere cierta resistencia y
aumenta la capacidad de
localizar los bacilos
tuberculosos, retardar y limitar
su proliferación, así como
reducir la diseminación por vía
linfática; todo ello es atribuible
al desarrollo de inmunidad de
tipo celular, con la capacidad
evidente de los fagocitos
mononucleares para limitar la
proliferación de los
microorganismos ingeridos e
incluso para destruirlos.
Prueba de tuberculina

 El derivado proteínico purificado (PPD,

purified protein derivative) se obtiene
por fraccionamiento químico de la
tuberculina antigua. El PPD se
estandariza en términos de su
reactividad biológica, en forma de
unidades de tuberculina (TU,
tuberculin units).
 La tuberculina de primera potencia
tiene 1 TU; la de potencia intermedia 5
TU y la de segunda potencia 250 TU.
B. Dosis de tuberculina
 La dosis grande de tuberculina inyectada en un
hospedador hipersensible puede ocasionar graves
reacciones locales y una exacerbación de la inflamación
y la necrosis en los sitios principales de infección
(reacciones focales); por tal razón, para las pruebas de
tuberculina en estudios se utilizan 5 TU en solución de
0.1 ml; en caso de personas en quienes se sospecha
hipersensibilidad extraordinaria, la prueba cutánea se
comienza con1 unidad de tuberculina. El volumen suele
ser 0.1 ml, inyectado por vía intracutánea por lo general
en la cara palmar del antebrazo.
C. Reacciones a la tuberculina
 Una vez realizada la prueba cutánea de
tuberculina, se explora la zona en busca de
induración, en un lapso que no rebase las
72 h después del emplazamiento.
 En el caso de individuos expuestos al
máximo riesgo de presentar enfermedad
activa (p. ej., personas infectadas por VIH
o las que han estado expuestas a otros
individuos con tuberculosis activa) se
considera positiva una prueba con
induración de 5 mm o más; más de 10 mm
se considera positiva en personas que
tienen una mayor probabilidad de
presentar una infección reciente. En el
caso de individuos con poco riesgo de
presentar tuberculosis se considera
como prueba positiva la induración de
15 mm o más.
 La positividad de la reacción
tuberculínica indica que la
persona mostró infección en el
pasado; no denota que exista
enfermedad activa ni
inmunidad al trastorno.
 Las personas con positividad a
la tuberculina están en peligro
de presentar la enfermedad,
por reactivación de la infección
primaria.
Manifestaciones clínicas
 Debido a que el bacilo de la tuberculosis
puede afectar cualquier órgano o sistema, sus
manifestaciones clínicas son proteiformes.
 Signos de enfermedad tuberculosa pueden ser
fatiga, debilidad, pérdida de peso, fiebre y
sudores nocturnos. La afección de los
pulmones origina tos crónica y hemoptisis, que
surgen por lo común en el caso de lesiones
avanzadas.
 La meningitis o la afección de las vías urinarias
surge a veces sin que se manifiesten otros
signos de tuberculosis. La diseminación por la
circulación sanguínea origina tuberculosis
miliar, con lesiones en muchos órganos y una
elevada cifra de mortalidad
Pruebas diagnósticas de laboratorio
Una prueba cutánea de tuberculina positiva
no denota la presencia de enfermedad
activa por bacilos tuberculosos; la
corroboración se obtiene por el aislamiento
de ellos.
A. Muestras
 Las muestras comprenden esputo recién
expectorado, solución de lavado
gástrico, orina, líquidos pleural,
cefalorraquídeo o sinovial; material de
biopsia, sangre u otros productos
sospechosos.
C. Frotis
 Esputo, exudado y otros
materiales se estudian por
medio de tinción en busca de
bacilos acidorresistentes.
 Si en una muestra adecuada se
identifican microorganismos
acidorresistentes, constituye
prueba presuntiva de una
infección por micobacterias.
D. Cultivo, identificación y pruebas de
susceptibilidad
 Los medios de agar selectivos
(como el de biplaca de Löwenstein-
Jensen o de Middlebrook
7H10/7H11 con antibióticos)
 Es necesario identificar la especie
de micobacteria aislada.
 Con los métodos convencionales
suele ser necesario el transcurso de
seis a ocho semanas para la
identificación.
E. Pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
 Los NAAT se encuentran disponibles para la detección
rápida y directa de M. tuberculosis en muestras clínicas.
 La identificación de cepas específicas de M. tuberculosis
puede ser importante para propósitos clínicos y
epidemiológicos; esto facilita el rastreo de la
transmisión.
Tratamiento

 Si se utilizan los fármacos solos,

con gran rapidez surgen y
proliferan los bacilos resistentes.
 Por esa razón, con los regímenes
en combinación de fármacos se
obtienen índices de curación
mayores a 95 por ciento.
 Los dos fármacos principales utilizados para
combatir la tuberculosis (antifímicos) son la
isoniazida (INH) y la rifampicina (RMP). Los
otros son pirazinamida (PZA) y etambutol
(EMB).
 Los fármacos de segunda elección son más
tóxicos, menos eficaces o tienen ambas
características, y se recurre a ellos sólo en
circunstancias extremas (ineficacia
terapéutica y resistencia a múltiples
fármacos). En esta categoría están
canamicina, capreomicina, etionamida,
cicloserina, ofloxacina y ciprofloxacina.
 En individuos con la enfermedad
cavitaria o en aquellos en quienes
los resultados del cultivo de
esputo siguen siendo positivos
después de dos meses de
tratamiento, habrá que agregar
tres meses de tratamiento
(duración total de nueve meses)
para evitar recidivas.
 M. tuberculosis resistente a
múltiples fármacos (INH y
RMP), constituye un
problema grave en el
tratamiento y control de la
tuberculosis. Tuberculosis
resistentes a múltiples
medicamentos (MDR-TB),
que son resistentes a
isoniazida y rifampicina,
los pilares del tratamiento
primario.
 Se han identificado a nivel global cepas
ampliamente resistentes a fármacos (XDR,
extensively drug resistant); la OMS la ha
definido como cepas de M. tuberculosis que
son resistentes a la INH y la RMP, a cualquier
fluoroquinolona y cuando menos a uno de
tres fármacos inyectables de segunda línea
como amicacina, capreomicina o
canamicina.
 Los individuos infectados por tuberculosis
XDR tienen un pronóstico clínico malo y
existe la posibilidad de que 64% de ellos
fallezcan durante el tratamiento, en
comparación con personas infectadas con
cepas susceptibles.
 Fármacos de primera línea de administración oral
Fármacos esenciales: isoniacida, rifampicina, pirazinamida
Fármaco acompañante: etambutol
 Fluoroquinolonas
Altas dosis de levofloxacino, o moxifloxacino todos son esenciales
 Fármacos inyectables de segunda línea
Estreptomicinac, kanamicina, amikacina, capreomicina todos son esenciales
 Grupo mixto de fármacos esenciales con poca evidencia y fármacos
acompañantes menos eficaces
Fármacos esenciales: linezolid, bedaquilina, delamanid
Fármacos acompañantes: etionamida/protionamida, clofazimina,
cicloserina/terizidona
 Otros fármacos con menor experiencia clínica, o menos eficaces y más tóxicos
Carbapenemes (meropenem/imipenem)+amoxicilina/clavulánico, PAS,
tioacetazona
Epidemiología
 La fuente más frecuente de infección la constituye la persona
que excreta gran número de bacilos tuberculosos, en particular
de las vías respiratorias. El contacto cercano (dentro del grupo
familiar) y la exposición masiva (en caso del personal médico)
vuelven muy factible la transmisión por gotitas secas.
 Factores de riesgo asociados a su presentación son el
hacinamiento, desventajas socioeconómicas y la inadecuada
atención médica.
 Además tenemos factores biológicos como ser: la edad (el
riesgo alto se observa en la lactancia y en la senectud), la
desnutrición y el estado inmunológico, enfermedades
coexistentes (como silicosis o diabetes) y otros factores de
resistencia del hospedador individual.
Prevención y control
1. El tratamiento expedito y eficaz de
individuos con tuberculosis activa y la
vigilancia cuidadosa de sus contactos por
medio de pruebas de tuberculina,
radiografías y terapias apropiadas son los
elementos fundamentales para la
erradicación de la tuberculosis, en lo que
respecta a la salud pública.
2. Algunas vacunas con bacilos avirulentos
vivos, en particular el de BCG se han
usado para inducir algún grado de
resistencia en personas muy expuestas a
las infecciones.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION
DUDAS?