CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA Código: TOM-FOR-S00-08

VENOPUNCIÓN Versión: 03
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Fecha emisión: 2023-07-21

CC TI RC OTRO
Nombre completo del Paciente Otro
Número Documento de identidad:

Ciudad Fecha Hora Sede

AAAA MM DD

SEÑOR(A) USUARIO (A)

Es muy importante para nosotros que usted reciba y entienda la información de manera amplia, clara y suficiente acerca del estudio a realizar, con el
cual se puede realizar tamizaje, hacer seguimiento o diagnóstico de una condición de interés. Lea con atención y no tema solicitar explicación. En caso
de inquietudes estas serán resueltas por el personal responsable de su atención.

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO

La toma de la muestra de sangre consistente en la introducción de una aguja en la vena previo a un proceso de desinfección del área,
mediante el cual se realizará la extracción de sangre necesaria para realizar los estudios solicitados con el fin de diagnosticar y/o
controlar la enfermedad. La cantidad de sangre extraída dependerá de los exámenes solicitados y no representa riesgos para la salud.
Una vez que se ha recolectado la muestra de sangre necesaria, se retirará la aguja y se cubrirá el sitio de punción con una cura
adhesiva. Durante la realización de la venopunción a bebes y niños pequeños, se solicitará al acompañante que permanezca a su
lado para tranquilizarlo y ayudarlo a sostener con el fin de evitar que se lastime. En caso de que la punción no sea exitosa porque no
se logre ubicar correctamente la vena o la muestra sea insuficiente, es posible que se requiera una segunda, o una tercera
venopunción. Si no desea que se le repita, o prefiere que lo haga otra persona, puede manifestarlo y se concertará una solución que
resulte adecuada para usted y viable para el servicio.

BENEFICIOS DE LA PRUEBA

La venopunción es el proceso de colocar una aguja en la vena, con el objetivo de obtener muestras para estudios en el laboratorio y
obtener un resultado que oriente a un diagnóstico al médico tratante.

RIESGOS Y RECOMENDACIONES

En casos esporádicos, se podrían presentar (morados) hematomas, dolor leve y ardor, los cuales mejoraran espontáneamente con
las horas. En casos excepcionales, podría presentarse inflamación de la vena (Flebitis), náuseas, vómito y desmayos antes o durante
la punción. Sangrados más prolongados de los esperados (especialmente si toma anticoagulantes). Para controlarlo debe hacerse
presión suave en el sitio de punción con un algodón seco de 2 a 5 minutos, no frotar. En caso de presentar inflamación aplicar hielo,
durante las 24 horas en el sitio de punción y en los siguientes días aplicar paños con agua tibia hasta que desaparezca el hematoma.

En caso de algún tipo de sintomatología después de realizado el examen, consulte de inmediato a su médico.
CONSENTIMIENTO PACIENTE

DECLARO: Que he sido informado y he comprendido la utilidad del procedimiento y posibles riesgos que se puedan presentar. Estoy
satisfecho con la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído conveniente y me han aclarado todas las
dudas planteadas.

DOY MI CONSENTIMIENTO para que el responsable de la atención me realice el estudio solicitado. Al aceptar la práctica del estudio,
la entidad y el responsable de la atención quedan autorizados para llevar a cabo las conductas y/o procedimientos necesarios
tendientes a resolver aquellas complicaciones imprevisibles del estudio que mediante este documento autorizo. Entiendo que puedo
revocar este consentimiento en el momento que así lo desee, debiendo informar al equipo responsable de la atención del cambio de
esta decisión.

DOY MI CONSENTIMIENTO para que haya participación de personal en formación durante mi procedimiento. SI NO _____

AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN EN INVESTIGACIÓN: Doy mi autorización para que mi muestra o los resultados de mi estudio sean usados para futuras Proyectos de Investigación
realizadas por el laboratorio clínico Colcan, bajo estricto uso anónimo de mi información personal, con el fin de contribuir al conocimiento científico en salud. SI_____ NO______
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA Código: TOM-FOR-S00-08
VENOPUNCIÓN Versión: 03
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Fecha emisión: 2023-07-21

Nombre del Paciente Documento de Identidad Firma del paciente

Nombre y Apellido del responsable de la Atención

Nombre del acudiente Documento de Identidad Parentesco

Documento de Identidad
Causal de representación:

Discapacidad Otro ¿Cuál?:

Inconciencia Menor de Edad:
:

DESISTIMIENTO

Manifiesto libre y voluntariamente desistir y no aceptar que me realicen la prueba diagnóstica, y asumo los riesgos e implicaciones
sobre mi estado de salud con esta decisión, los cuales me fueron explicados de manera amplia y suficiente por el profesional
encargado SI ___ NO ___

Firma del Paciente acudiente ________________________________________________

Fecha: _______________________

Hora: __________________

STICKER ATHENEA (pegar los stickers de ingreso)