CONSTRUCCION DE LA HISTORIA

CLINICA
PROF. DRA. MARIA GABRIELA GARRIDO
 ■ Documento médico, científico y legal
Definición
■ Herramienta básica del trabajo del médico
■ Nos introduce al pensamiento científico
■ completo
■ Registro Nos permite arribar al diagnóstico
de la información para
obtenida a través delhacer tratamiento
interrogatorio o
del paciente,
prevención
del examen físico y de los estudios complementarios que se efectúen.
■ La HC le pertenece al paciente
■ La historia clínica (HC) es un documento obligatorio y necesario en el desarrollo de las
prácticas de atención sanitarias de personas humanas. Herramienta fundamental de
un buen desarrollo de la práctica médica.
Pensamiento científico
■ El pensamiento científico es la capacidad
que tienen las personas de formular ideas y
representaciones mentales de forma
racional y objetiva.
■ El pensamiento científico parte de
observaciones y experiencias que generan
interrogantes o “dudas metódicas” para
Descartes. A partir de estas interrogantes se
elaboran sistemas de comprobación que las
aprueban o descartan. Estos métodos de
comprobación se basan en la experiencia y
la medición.
Construcción de la Historia Clínica

Contexto histórico social Entrevista ?

Modelo médico?

Concepto de salud ? Relación médico paciente ?

 Historia

■ Edad antigua: enfermedad era considerada un fenómeno

sobrenatural
■ Hipócrates: separa la medicina de los fenómenos mágicos
■ Galeno Siglo II considera al cuerpo humano como una máquina
formada por partes que podrían “repararse” por separado. Este
médico griego, confirió una importancia sustancial a la higiene
individual para la prevención de las enfermedades.
■ En el siglo XIX. a partir de los trabajos de Pasteur se establece la era
bacteriológica que da como resultado la producción de vacunas y el
avance de la prevención de las enfermedades. Aparecen las
especializaciones médicas, fragmentación del organismo humano ( el
hombre no es un todo).

■ Fines del siglo XIX, de Sigmud Freud, médico neurólogo que contribuyó
a la concepción unificadora del hombre, relacionando las reacciones
físicas con las psíquicas.
Que modelo médico?
La OMS define a la salud como un
estado de bienestar físico, mental y
social completo y no simplemente
como la falta de enfermedad o
dolencia.

Modelo biomédico
Sociológico humanista?
cientificista?

Salud: ausencia de enfermedad.

 Modelos de relación médico paciente
Modelo
biomédico cientificista
■ Centrado en la atención de la
enfermedad
■ Biologista: el órgano es el enfermo
■ La gravedad de la enfermedad está
en relación directa al deterioro
biológico
■ Individualista: la enfermedad es
individual
Restituir no es igual que curar
Modelo sociológico
humanista
■ Centrado en el cuidado de la salud
■ Valora el deterioro biológico de
acuerdo al impacto sobre la
calidad de vida.
■ Biográfico: se enferma la persona
en un contexto social
 Salud
■ Es un proceso de construcción comunitaria y esta construcción es cultural,
La OMS (1994) de
dependiente define la “calidad
la historia, de vida” de
de las creencias, como la percepción
los valores, de las del
individuo sobreeconómicas
estructuras su posición en la vida dentro del contexto cultural y el
y políticas.
sistema de valores en el que vive y con respecto a sus metas,
expectativas, normas
■ Difícil establecer y preocupaciones.
estándares de salud, ya que son las personas quienes
deben definir qué es salud para ellas. Cobra así valor el concepto de
calidad de vida.
Es un concepto multidimensional y complejo que incluye aspectos
personales como salud, autonomía, independencia, satisfacción con la
vida y aspectos ambientales como redes de apoyo y servicios sociales,
entre otros. Ejemplo envejecimiento
Calidad de vida
Salud
■ La lucha por la salud no es sólo contra la enfermedad, sino contra los
factores que enferman o que la refuerzan (Enrique Pichón Riviere)

■ Ausencia de enfermedad

orientaremos la entrevista médica a tratar sólo la enfermedad ya que hay

que curarla para que el paciente tenga salud
Construcción de la Historia Clínica

Concepto de salud ?
Entrevista ?

Contexto histórico social

Modelo médico?
Relación médico paciente ?
Entrevista en la historia clínica

1. Tiempo de escucha al paciente

2. Preguntas abiertas
3. Escucha atenta
4. Comunicación verbal y no verbal
5. Comprensión por parte del paciente
6. Atmósfera que facilite la confianza
Entrevista
■ NO perder de vista al sujeto y su contexto
■ El paciente no trae a la consulta sólo sus síntomas, sino una persona
toda
■ El porqué de su enfermedad
■ Cómo opera su entorno vincular, social, laboral y económico en el
problema que presenta en la consulta.
■ Si actuamos centrados en el órgano enfermo, QUE PASA A SER EL
PROTAGONISTA en la entrevista DESHUMANIZAMOS NUESTRA
PRACTICA MEDICA.
Construcción de la Historia Clínica

Concepto de salud ?
Entrevista ?

Contexto histórico social

Modelo médico?
Relación médico paciente ?
Importancia de la relación médico
Saber ponerse en el lugar del otro, poseer un sentimiento de
paciente?
participación afectiva en la realidad que afecta a otra persona,
saber «leer» al otro.
Relación médico-paciente Pilar del cuidado de la salud

1. Empatía
2. Contexto sociocultural e ideología del pacientes
3. Recolección de la información correcta (tiempo, escuchar, comunicación no verbal)
4. Información al paciente
5. Acordar plan de acción con el paciente
6. La restitución de la salud es un proceso dinámico que requiere reevaluación continua.
Qué hay que hacer para empatizar?

■ Saludar, y preguntar al paciente qué le pasa

■ Llamar al paciente por su nombre
■ Mostrarse cordial
■ Escuchar en forma activa
■ Mostrar sentido de la responsabilidad
■ Explicarse de un modo inteligible dejando los tecnicismos
■ Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades.
■ Aplicar la regla de las tres “C”: COMUNICACIÓN, COMPRENSIÓN,
CONFIANZA
RMP y COMUNICACIÓN

No verbal gestos, tacto, examen

físico

Verbal
 El médico es ubicado por el paciente en
RMP una posición de superioridad y de poder.
Debe tenerse en cuenta frente a los miedos,
inseguridades y conflictos que tienen los
pacientes
.
La palabra y
accionar del
médico tienen
alto impacto en
el paciente.
Valorar el
potencial que
tiene de generar
efectos positivos
y terapéuticoS.
 HISTORIA CLINICA

ESTRUCTURA BASICA

Cierta
Coherente Orden Completa
Entendible
HISTORIA CLINICA

■ Comienza con un apretón de manos

Historia clínica

DATOS BASICOS

• INTERROGATORIO
• EXAMEN FISICO
• EXAMENES COMPLEMENTARIOS

LISTA DE PROBLEMAS

NOTAS DE EVOLUCION
Interrogatorio

■ Directo
■ Indirecto
Interrogatorio
1. Datos personales
2. Motivo consulta
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes personales
5. Antecedentes familiares
6. Hábitos
7. Noción de foco
8. Anamnesis por aparato
Datos personales

■ Nombre y apellido ■ Domicilio

■ Edad ■ Vivienda
■ Sexo/Género ■ Procedencia
■ Estado civil ■ Ocupación
■ Nacionalidad ■ Estudios
■ Religión
Motivo de consulta
Es la razón que lleva al paciente a la consulta

Problema

Todo aquello que requiere atención por parte del

médico.
Puede ser un síntoma, un signo, un diagnóstico, un
control de salud, una situación laboral o familiar.
Enfermedad actual
Descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el
paciente nos refirió en el motivo de consulta, así como otros
acompañantes
■ Debe describirse todo lo vinculado a la enfermedad Análisis del síntoma
 Características
■ Debe tener secuencia lógica  Duración
■ Tiene 2 etapas  Comienzo
 Evolución
– Primero: paciente expone libremente
– Segundo: interrogatorio dirigido
Enfermedad actual
Enfermedad actual

Paciente fumadora de 20 cigarrillos diarios, refiere tos con

expectoración mucopurulenta de 48 hs de evolución que fue
acentuandose progresivamente. El cuadro se acompaña de fiebre
constatada con termómetro, de 38°C de tipo intermitente de igual
tiempo de evolución, cefalea frontal, malestar general e hiporexia.
24 hs después, agrega dolor tipo puntada de costado en tercio
inferior de hemitórax izq, que aumenta con la tos y la respiración
profunda y que cede parcialmente con posiciones antálgicas y con
analgésicos comunes.
Niega hematemesis y disnea.
 Recordar
(...) El paciente refiere un episodio febril de 38.7º C axilar constatado por
termómetro (...)“

"(...) El paciente refiere sensación subjetiva de fiebre no constatada por

termómetro (...)“

"(...) El paciente manifiesta episodios recurrentes de fiebre de más de

38ºC en varias tomas constatada por termómetro (...)“

"(...) paciente niega episodios febriles sin constatación por termómetro

(...)"
Recordar
Diferentes conectores para relacionar párrafos, signos
y síntomas entre sí, como por ejemplo:
■ "(...) El paciente refiere (...)", “
■ (...) El paciente manifiesta (...)",
■ "(...) El paciente agrega (...)",
■ "(...) Se agrega al cuadro (...)",
■ "(...) Agregado al cuadro (...)".
Antecedentes personales
Episodios médicos sufridos por el paciente desde el nacimiento

■ Alergias ■ Cáncer
■ Asma ■ Dislipemias
■ HTA ■ Medicamentos
■ DBT ■ Vacunas
■ Cardiopatías ■ Cirugías previas
■ Accidente cerebro vascular ■ Enfermedades de la infancia
 Menarca
 Gestas y paridades
 Abortos
 Anticoncepción
 Menopausia
Antecedentes familiares
Enfermedades que tengan vinculación hereditaria o genética con el
paciente
Interrogar: padres, abuelos, hermanos, hijos
■ Alergias
■ HTA
■ DBT
■ Asma
■ Cardiopatías
■ ACV
■ Cáncer
Hábitos
■ Alimentación
■ Apetito ■ Drogas
■ Diuresis ■ Medicamentos
■ Catarsis ■ Hábitos sexuales
■ Sueño
■ Actividad física
■ Consumo de alcohol
■ Tabaco
 Noción de foco
Lugar en el cual se encuentra una infección y desde el cual puede
propagarse. Entendiendo como lugar al núcleo familiar, una institución, o
bien un área geográfica delimitada
 Tuberculosis
 Hidatidosis
 Enfermedad de Chagas
 Leptospirosis  HIV
 Hepatitis
 Fiebre hemorrágica Argentina
 Fiebre tifoidea
 Hantavirus
 Fiebre amarilla
Anamnesis por aparato

■ Tiene por finalidad completar la información que podría haberse

pasado por alto en los datos anteriores.
■ Preguntar sobre síntomas y signos de órganos y sistemas en forma
ordenada, desde cabeza y cuello hasta miembros.
■ Los signos y síntomas que ya fueron referidos no deberán repetirse.
Examen físico

Inspección Palpación Percusión Auscultación

Examen físico
Inspección

■ Comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez.

■ Al principio la atención se centra en el aspecto general de la
persona, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se comunica.
■ Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la observación
se dirigirá a aspecto más específicos.
 INSPECCIÓN: IMPRESION GENERAL

■ Estado de conciencia (vigilia, somnoliencia, coma)

■ Orientación temporo espacial (Qué día es? ¿edad? )
■ Actitud o postura (plegaria mahometana)
■ Decúbito: posición que adopta el pte. en la cama
■ Hábito constitucional: longilíneo – brevilíneo - mediolíneo
■ Fascies
■ Estado de nutrición
INSPECCION

Permite evaluar:
■ Formas
■ Tamaños
■ Límites
■ Simetría/asimetría
■ Coloración
■ Movilidad
■ Nivel de conciencia
■ Fascies
PALPACION
TOCAR ALGO CON LAS MANOS PARA RECONOCERLO A TRAVÉS DEL TACTO

■ Tamaño
■ Límites
■ Consistencia
■ Superficie
■ Sensibilidad
■ Movilidad
■ Temperatura
PALPACION

■ UNIMANUAL
– SUPERFICIAL
– PROFUNDA

■ BIMANUAL
– MANOS YUXTAPUESTAS
– MANOS SUPERPUESTAS
– MANOS OPUESTAS
PALPACION BIMANUAL

MANOS YUXTAPUESTAS

MANOS OPUESTAS

MANOS SUPERPUESTAS
PALPACION BIMANUAL
 PERCUSION
Se obtienen diferentes sonidos
 PERCUSION
Diferentes sonidos
■ SONORIDAD: pulmón

■ HIPERSONORIDAD: neumotórax- enfisema

■ MATIDEZ: órganos sólidos- colecciones líquidas

AUSCULTACION

Permite escuchar los sonidos que se producen en el cuerpo.

Soplos, murmullo vesicular, ruidos cardíacos, etc.
Lista de problemas

Examen físico

Exámenes
Interrogatorio complementarios

Lista
problemas
Lista de problemas
Agrupamiento de las variables que modifican el estado del paciente

■ Enumerar todos los problemas en orden decreciente de importancia

■ Incluye:
– Síntomas y signos
– Diagnóstico (HTA)
– Síndromes
– Alergias
– Problemas socioeconómicos y psicológicos
– Factores de riesgo
– Resultado de exámenes complementarios
Posibilidades diagnósticas

Lista de problemas

Posibles diagnósticos

Plan de estudio y tratamiento

Lista de problemas
 Hematemesis
 Dolor epigástrico
 Distensión abdominal Gastritis erosiva
Hemorragia digestiva Ulcera gástrica
 Etilismo Ulcera duodenal
 HTA
 Anemia
 Desocupación

Plan de estudio y
tratamiento
Evolución

Subjetivo

Objetivo

Plan
Variables a tener en cuenta en la
construcción de la Historia Clínica
■ Ambulatoria
■ Internación
■ Historia clínica orientada a lista de problemas
■ Recién nacido
■ Pte. embarazada
 Paciente internado/ambulatorio

La HC del paciente internado está orientada al episodio

concreto que determinó la estadía en el hospital o
sanatorio. Incluye notas de enfermería, interconsultas,
notas de evolución, epicrisis.

La HC ambulatoria que en general tiene tiempos diferentes,

pues supuestamente el paciente es seguido durante largos
períodos.
HC internación

EPICRISIS
Resumen de toda la información obtenida en la Historia Clínica: signo
sintomatología, antecedentes, hábitos, diagnóstico, estudios
complementarios, tratamiento y diagnóstico del alta.

Se realiza al momento del alta o fallecimiento del paciente.

Historia Clínica
AMBULATORIA
■ Datos básicos
■ Lista de problema
■ Planteos diagnósticos
■ Plan de estudio
■ Educación y/o tratamiento
■ Notas de evolución
INTERNACION
■ Datos básicos
■ Anamnesis por aparato
■ Lista de problema
■ Planteos diagnósticos
■ Plan de estudio
■ Tratamiento
■ Notas de evolución
■ Interconsultas
■ Notas de enfermería
■ Epicrisis
Historia Clínica orientada a problemas
 Weed la desarrolla en 1969, con el objetivo de ordenar y expresar de manera más
eficaz los problemas del paciente.
 Utilizada por médicos de familia
Historia Clínica orientada a problemas
LISTA DE PROBLEMAS:
■ Se ubica en la primera página
■ Problema puede ser un dato de laboratorio, un situación social, factores de
riesgo, etc.

PROBLEMAS
■ AGUDOS: duración menor a 6 meses
■ CRONICOS: duración mayor a 6 meses
– Activos
– Pasivos
El listado de problemas tiene un constante dinamismo.
Historia Clínica orientada a problemas

Ventajas
■ Diferencia problemas agudos de crónicos
■ Facilita la recolección de datos para investigación y auditoría
■ Posibilita usarse en formato electrónico
■ Facilita el trabajo interdisciplinario
 LISTADO PROBLEMAS CRONICOS
Número Fecha Problema activo Problema pasivo
1 10/4/14 Apendicectomía
2 10/6/15 HTA
3 15/3/16 Dislipemia

4 16/12/17 Padre cáncer de colon

LISTADO PROBLEMAS AGUDOS

Letra Problema Fecha Fecha Fecha
A Faringitis 10/7/18
B Infección 15/10/18 20/2/13
urinaria baja
Historia Clínica recién nacido
■ Antecedentes madre
– Nivel socioeconómico- educación- vivienda
– HTA
– Diabetes gestacional
– Estado nutricional
– Otras enfermedades: rubeola- Enf. Transmisión sexual
– Grupo sanguÍneo y factor
– Partos y o abortos anteriores
■ Hábitos madre: tabaco, alcohol, drogas, fármacos
■ Parto prematuro/término
■ Características del parto: forceps, placenta previa
■ Peso al nacer
■ RN: Apgar, alimentación, inmunizaciones
Informatización de la Historia Clínica
■ La ley 26.529, que establece los
derechos del paciente en su relación
con los profesionales e instituciones
de la Salud, implícitamente requiere
que se realice por escrito sin
importar el soporte, que puede ser
informático.

■ Con la entrada en vigencia de la ley

de firma digital se equiparó al
requerimiento legal. Este principio se
aplica a los casos en que la ley
establece la obligación de firmar o
prescribe consecuencias para su
ausencia (art. 3º, ley 25.506).
Informatización de la Historia Clínica
VENTAJAS
■ Siempre disponible
■ Siempre legible
■ Registros claros
■ Ingreso de datos estandarizados
■ Acceso a métodos complementarios
■ Atenciones de distintos profesionales
■ Más económica
■ Menor soporte fÍsico
Familigrama o Genograma

■ Es la representación gráfica de la estructura familiar, y nos informa sobre su

funcionamiento, como se relacionan entre sí.

■ Utiliza símbolos seleccionados por convención, lo que permite su interpretación

por cualquier médico capacitado.

■ Permite conocer el contexto familiar y los antecedentes familiares de importancia.

■ Es una de las herramientas fundamentales en la práctica del Médico de Familia.

Familigrama:
Representación
gráfica
 Dirección General de Regulación, Vigilancia y
Control de la Salud Departamento de Regulación
de los Programas de Atención a las Personas
Programa de Adolescencia y Juventud

Matrimonios

Fuente: • McGoldrick, Monica;

Gerson, Randy. GENOGRAMAS EN
LA EVALUACIÓN FAMILIAR. Edit.
GEDISA, 2ª Ed. Buenos Aires,
Argentina. 1987.
Gracias por su atención