M G . E .

U M Ó N IC A O VA L L E
G A H O N A

2023

P RO C E SO
E N F E R M E RO
A P L IC A D O A
L A P R A C T IC A
C L IN IC A
 IN T RO D U C C IO N

• El proceso Enfermero es una herramienta que permite a los profesionales

de Enfermería clínicos , docentes y enfermeros en formación , trabajar de
manera sistemática promoviendo las diferencias habilidades del
razonamiento clínicos con el fin de entregar cuidados de calidad a las
personas en todo su ciclo vital.
 Analizar la enfermería como profesión ,
disciplina y ciencia

Comprender la importancia del pensamiento

critico en la aplicación del Proceso Enfermero
O B JE T IV O S
DEL
A P R E N D IZ A JE Conceptualizar el Proceso Enfermero

Analizar la importancia de aplicar el Proceso

Enfermero
G E N E R A L ID A D E S

El proceso de enfermería
El termino paciente se utiliza
tiene como elementos
aquí para referirse a quien
esenciales el ser planificado,
recibe los cuidados y que
centrado en el paciente,
puede ser un individuo, una
orientado a problemas y
familia o una comunidad.
dirigido a metas definidas.
 G E N E R A L ID A D E S
«La práctica enfermera contemporánea requiere
personas que puedan razonar y tomar decisiones
de un modo eficaz, y que sean capaces de
analizar los datos clínicos, los conocimientos
médicos y de enfermería y los datos ambientales,
y traducirlos en intervenciones que ayuden a
salvar la vida del paciente»
 G E N E R A L ID A D E S
• Cuando atiende a un paciente utilice un método de
pensamiento crítico muy parecido. No obstante, al realizar un
análisis crítico y tomar decisiones sobre el cuidado del paciente,
aplique sus conocimientos, su experiencia clínica y los estándares
profesionales.
 G E N E R A L ID A D E S
• Durante su desarrollo profesional, es importante adquirir la capacidad para el
pensamiento crítico que le permita enfrentarse a esta nueva experiencia o
problema durante el cuidado de los pacientes con mentalidad abierta, creatividad,
confianza e indagación continua.

• Potter, P.A.. Fundamentos de enfermería (Spanish Edition) (p. 185). Elsevier Health Sciences. Edición de Kindle.
 P E N S A M IE N T O C R IT IC O
• El pensamiento critico es un método empleado por la ciencia para proporcionar una
forma sistematizada especial el pensamiento y facilitar el cuestionamiento reflexivo. Una
de las definiciones mas consolidadas es realizar por Ennis (1992) , donde lo concibe
como una pensamiento racional , reflexivo , enfocado en qué hacer o creer ( Alfaro-
LeFever, 2014).
• El pensamiento se debe practicar desde le principio de la formación académica en
Enfermeria , para que los estudiantes pueden comenzar a adoptar actitudes , criticas ,
creadoras y transformadoras. Por esta razón se plantea que el Proceso Enfermero es lo
primero que debería aprender para “ Pensar como una Enfermera”
 N U E S T RO RO L …
• Un profesional de enfermería observa cambios en los pacientes, reconoce posibles
problemas, identifica problemas nuevos que puedan surgir y adopta medidas
inmediatas cuando empeora el estado clínico de un paciente. Los profesionales de
enfermería piden al personal técnico que se encargue de determinados aspectos de la
asistencia médica y les comunique cualquier observación importante.

• Potter, P.A.. Fundamentos de enfermería (Spanish Edition) (p. 185). Elsevier Health Sciences. Edición de Kindle.
 L O S P A T R O N E S D E C O N O C IM IE N T O
D E E N F E R M E R ÍA D E C A R P E R
• En 1978 , Carper publico “Patrones de conocimiento fundamentales en Enfermeria, en la revista Journal
Nursing. Este Marco conceptual aborda desde una perspectiva la relación entre arte y ciencia de
Enfermeria y comprender cada patron de conocimiento mediante dos formas de expresión: TEORICO Y
ACCION.
• La ciencia de la Enfermería adapta una teoría a la practica científica , dando un significado a la realidad
donde se ejecutan los cuidados y un método sistemático para determinar , organizar , realizar y evaluar las
intervenciones de Enfermería.
• Este método es el PROCESO ENFERMERO, siendo un punto entre la forma de pensar y la forma de
ejercer los cuidados por parte de los profesionales de Enfermería.
 R E F L E X IO N … .
• La capacidad para actuar sobre la base del pensamiento crítico se adquiere con la
experiencia. Al cuidar a los pacientes, hay que empezar por recordar situaciones
anteriores y considerar los aspectos más relevantes: ¿qué observé anteriormente?
¿Cómo actué? ¿Qué otra cosa podría haber hecho? ¿Qué tengo que hacer la próxima
vez que me encuentre en la misma situación?

• Potter, P.A.. Fundamentos de enfermería (Spanish Edition) (p. 186). Elsevier Health Sciences. Edición de
Kindle.
E T A PA S D E L P RO C E SO
E N F E R M E RO
G E N E R A L ID A D
• El eje central del Proceso de Enfermero es la persona. La enfermera trata de comprender el problema
de salud que le aqueja y cómo puede impactar en el bienestar y en cada necesidad. Los cuidados se
planifican considerando los diferentes ámbitos de la persona , psicológicos , físicos sociales y
espirituales , así como a su familia y comunidad.
• El proceso Enfermero esta organizado en 5 ETAPAS O PASOS
1. VALORACION
2. DIAGNOSTICO
3. PLANIFICACION
4. EJECUCION
5. EVALUACION
P R O C E S O D E E N F E R M E RO
V A L O R A C IO N
 E T A P A 1 : V A L O R A C IÓ N
• Recogida de datos para determinar el estado de salud actual y anterior de la persona a través de la
ENTREVISTA , la valoración FISICA y tomando nota de los resultados de las pruebas diagnostica y otras
fuentes de la historia clínica.
• Se validan y se distinguen las Respuestas humanas o manifestaciones de INDEPENDENCIA y/o
DEPENDENCIA para luego priorizar las necesidades alteradas

• Se organizan los datos y se registran en los documentos ( HOJA DE ENFERMERIA)

• La valoración es la primera etapa del proceso Enfermero y es de gran importancia realizarla de
forma correcta ya que a través de ella luego formularemos los DIAGNOSTICOS ENFERMER@
• Si de esta etapa no se obtiene una información detallada y acorde a la situación de la persona ,
difícilmente se podrá elaborar un plan adecuado
• Es una herramienta sistemática , se recogen datos OBJETIVOS Y SUBJETIVOS , sin perder la
visión integral de la persona a través de la ENTREVISTA, la OBSERVACION Y LA
VALORACION FÍSICA.

• Una valoración se puede hacer a la PERSONA , FAMILIA Y LA COMUNIDAD.

• Le permite priorizar las necesidades del mismo a través de la identificaciones de
MANIFESTACIONES DE DEPENDENCIA E INDEPENDENCIA.
• Nos permite evaluar con la valoración las intervenciones que le debemos hacer a nuestro
paciente.
• IMPORTANTE:
• Cuando realizamos una valoración no hay que EMITIR JUCIOS Y se debe describir lo que se ve
en forma OBJETIVA.

• EJEMPLO:

• EN LA REDACCION DE REGISTRO EN LA HORA DE ENFERMERIA

NO SE PUEDE ESCRIBIR : “SE VE CANSADO” , LO CORRECTO
SERIA “ PACIENTE REFIERE ESTAR CANSADO” , O “ PARECE
TENER DOLOR” , LO CORRECTO SERIA “PACIENTE REFIERE
DOLOR ENA 8 (INTENSIDAD) Y PRESENTA FACIE DE DOLOR”
S U B E T A P A S D E L A V A L O R A C IO N
R E C O G ID A D E D A T O S
• Es un proceso continuo que inicia antes del primer contacto con la persona y se mantiene hasta que se
da el alta.

• Un DATO es una información concreta que se obtiene de la FAMILIA , COMUNIDAD Y PACIENTE.

• LOS DATOS PUEDEN SER OBJETIVOS : SON MEDIBLES , OBSERVABLES
• EJEMPLO: LA TOMA DE LA FRECUENCIA CARDIACA , FRECUENCIA RESPIRATORIA , PRESION
ARTERIAL, COLORACION DE LA PIEL , ABDOMEN DISTENDIDO, CALIDAD DE ORINA ,
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO , ETC .
• LOS DATOS SUBJETIVOS: SON LAS SENSACIONES REFERIDAS POR LA PERSONA U
OPINION SOBRE ALGUNA SITUACION.
• EJEMPLO: SENSACION DE MAREOS , SENSACION DE FALTA DE ENERGIA , DOLOR ,
NAUSEAS , ARDOR , TEMOR , LLANTO , ETC.
 T IP O S D E F U E N T E S
• FUENTES PRIMARIA: Corresponden al sujeto de valoración , si se valora al
paciente cuando ingresa por una consulta , este pasa a ser la fuente primaria,
aunque esta persona no entregue información por estado de conciencia pasa a
ser mi Fuente Primaria.
• La familia también pasa a ser una fuente primaria sobre todo orientado a la
atención primaria de salud.
• FUENTE SECUNDARIA: Corresponde a los Registros clínicos , personas que
son significaticas como amigos , cercanos , vecinos , cuidadores en residencia de
las personas, exámenes de laboratorio e imagenológico, equipo de parámetros
vitales , indicaciones medicas en hoja de enfermería.
 4 MÉTO D O S Q U E C O LA BO RA N C O N
L A O B T E N C IÓ N D E D A T O S
• OBSERVACION:
• La recolección de datos se inicia con la observación antes de la comunicación verbal con la persona. Se debe
observar tanto a la persona , su entorno y se recomienda utilizar todos los sentidos.
• REVISION DE LA HISTORIA CLINICA:
• La historia clínica puede aportar datos de hospitalización previa de la persona , datos de evolución ,
procedimientos realizados , entre otros.
• ENTREVISTA :
• Método que permite obtener datos subjetivos de la situación de salud de la persona , permite valorar aspectos
psicosociales como al motivación , sentimientos.
• La idea es mantener un clima de CONFIANZA con nuestro paciente , interactual socialmente y con RESPETO.
• VALORACION FISICA:
• Tecnica que también otorga una gran cantidad de información y es útil para la validación de datos obtenidos
durante la entrevista.
M A N IF E S T A C IO N E S D E
IN D E P E N D E N C IA
• Se define como el nivel optimo de desarrollo del potencial de la persona para satisfacer las
necesidades básicas.
• Este nivel optimo de desarrollo del potencial viene determinado por las características de la persona
como ser único y holístico

• Es una conducta o indicador de la persona (datos objetivos o subjetivos) que se consideran adecuados y
suficientes para satisfacer las necesidades básicas.
• Las CONDUCTAS se entienden como aquellas acciones o reacciones sobre las que las personas pueden
iniciar de forma Voluntaria
• El termino INDICADOR DE CONDUCTA , es algo directo , observable de que se ha producido o se esta
produciendo una conducta determinada Ejemplo: Peso/ Talla este pasa a ser un indicador que se adecua
de acuerdo a como puede estar el paciente en su estado de ingreso.
 M A N IF E S T A C IO N E S D E
A U T O N O M IA

• Se entiende como la capacidad física y psíquica de la persona que permite satisfacer las necesidades
básicas mediante acciones realizadas por ella misma.
 M A N IF E S T A C IO N E S D E
D E P E N D E N C IA
• Conducta o indicador de conducta que la persona ( datos objetivos y subjetivos) que resultan
INCORRECTOS , INADECUADOS O INSUFICIENTES para satisfacer las necesidades básicas , ahora o
en el futuro, que están causando por una falta de FUERZA , CONOCIMIENTO O VOLUNTAD.
• Se considera una CONDUCTA INCORRECTA si el resultado perjudicial para la salud de cualquier
persona (ejemplo: FUMAR)

• Se entiende por CONDUCTA INADECUADA aquella que es perjudicial o contraproducente en algunos

casos pero en otras ocasiones puede que no lo sea. Ejemplo: DIETA .
• Otro ejemplo : cepillado de dientes después de las comidas , quizás suene habitualmente adecuado pero
INSUFICIENTE para una higiene bucal adecuada.
 V A L O R A C IÓ N D E N E C E S ID A D E S :
¿Cuánto es lo que la enfermera debe realizar para que el paciente logre la independencia o
satisfacción completa de esa necesidad?

Consideraciones

• ¿El usuario no logra satisfacerla, ya que no puede, no quiere o no sabe y

• Las necesidades ya están priorizadas, VH ya
necesita que yo la realice por él, en su totalidad o que intervenga de forma
estableció una jerarquización, el orden no se
inmediata por que se encuentra muy comprometida? DEPENDENCIA
modifica. El concepto correcto deberá ser
organización de las necesidades. • ¿Debo ayudarlo para que satisfaga esa necesidad, ya que no logra realizarla
de manera autónoma completamente o podemos aplazar nuestra
• Lo que organizamos es la característica definitoria
o manifestaciones de cada necesidad.
intervención, si existe otra más demandante? AYUDA

• ¿El usuario logra satisfacerla de forma autónoma y necesita sólo de mi

supervisión para que se mantenga? SUPERVISIÓN
 IN T RO D U C C IÓ N
• La valoración de Enfermería es una herramienta que permite a los
profesionales y estudiantes, trabajar en forma sistemática, recogiendo
datos cuantitativos y cualitativos sin perder la visión integral del usuario a
través de la entrevista, observación y el examen físico.
• Por medio de éstas actividades el profesional de Enfermería establece una
relación con el usuario, que facilita la obtención de datos y refleja las
necesidades del mismo, permite además detectar manifestaciones y
evaluar el progreso del usuario después de las intervenciones, lo que
permite definir la continuidad del cuidado
• Es un método que nos permite obtener datos subjetivos
de la situación de salud de la persona, además su
motivación y sentimientos del momento. Cuyo objetivo
es formar la historia clínica y situación de salud actual,
además facilita la relación paciente – enfermera.
• Formal: Es una forma de comunicación con un propósito
especifico armar la historia
• Informal: Es aquella que se estable durante los cuidados
de enfermería.
E N T R E V IS T A
Se recomienda en la primera entrevista, utilizar preguntas abiertas para animar al usuario a
dar más
información, como por ejemplo:

· “Describa como se siente”

· “¿Cuanto tiempo hace que se siente así?”

· “¿Cuando empezaron los síntomas?”

· “Describa los síntomas “

• Es el proceso por el cual el profesional de enfermería,
logra interactuar con el paciente y recabar la mayor
cantidad de información.
• Para establecer los objetivos de la entrevista es necesario
establecer un clima de confianza profesional – usuario y
de aceptación mutua.
• Siempre se debe uno presentar con su nombre de pila ,
interactuar socialmente para asegurarse que se siente en
confianza.
• Es importante generar un momento cómodo , generar
contacto visual con el paciente y ser escucha activa
mientras se desarrolla la entrevista.
E ST RU C T U RA D E
UNA
V A L O R A C IO N
 • Consiste en recolectar datos del entorno
(comunidad), estructura y funcionalidad familiar,
antecedentes de salud.

• En los antecedentes familiares se debe considerar la

descripción de la familia que considere genograma
estructural y genograma relacional.
A N A M N E S IS
REMOTA
• En cuanto a la comunidad mencionar si paciente vive en
localidad rural o urbana, si es rural hacer referencia a la
distancia entre casas.
 • Se refiere al cuadro actual que cursa el
paciente, el motivo de hospitalización.
• Incluye sintomatología, fecha de consulta,
exámenes realizados que contribuyan al
diagnóstico médico de ingreso.
A N A M N E S IS
• Luego de recolectar los datos de la anamnesis
P R O X IM A
se continúa con la evolución: Signos-síntomas,
exámenes, traslados, procedimientos
diagnósticos o terapéuticos realizados antes de
realizar examen físico. Exámenes pendientes.
• Es el procedimiento por el cual se realiza para evaluar fisiológicamente al paciente , donde es
provechoso , metódico y cuidadoso.

EXAMEN
FISICO

GENERAL SEGMENTADO
E X A M E N F IS IC O
G EN ERA L
 a) Reunir datos basales sobre la salud del cliente.

b)Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos en la

historia enfermera.

c) Confirmar e identificar diagnósticos de enfermeros.

d) Realizar juicios clínicos sobre los cambios y el control del

EX A MEN estado de salud de un cliente.

F IS IC O e) Evaluar los resultados fisiológicos de los cuidados.

Para que el examen físico sea provechoso, debe ser metódico

y cuidadoso.

Es bueno habituarse a un orden, primero el examen general y

luego el examen segmentario, para evitar omisiones.
E X A M E N F IS IC O G E N E R A L

· Estado general · Estado de · Estado de · Lo que el

del paciente conciencia ánimo paciente refiere

· Signos vitales
· Posición y ·
· Alimentación (valor e
movilidad Antropometría
interpretación)

· Piel - Higiene
E X A M E N F IS IC O S E G M E N T A D O

· Diuresis y
Céfalo-caudal · Próximo-distal
deposiciones

Nota: La valoración
diaria evoluciona sólo
lo alterado del examen
físico segmentario
• INSPECCION:
• ES EL PROCESO de exploración visual , olfativa y auditiva .
• La enfermeraexamina las partes del cuerpo para detectar
características normales o signos físico significativos
• Es importante siempre prestar atención al paciente
mirando todos sus movimientos u observando.
• La inspección ayuda a conocer las características físicas
normales antes de intentar distinguir anomalías.
T É C N IC A S D E
V A L O R A C IÓ N
F ÍS IC A
Palpación:
• Mediante la palpación, las manos pueden realizar
mediciones delicadas y sensibles de signos físicos
específicos, incluyendo resistencia , elasticidad ,
aspereza , textura y movilidad.

• Al tocar la piel, la enfermera utiliza diferentes partes de

la mano para detectar características como la textura y
la temperatura.

• Existen dos tipos de palpación : Superficial y Profunda

• Siendo la palpación superficial la más utilizada por el
profesional de Enfermería, por la presión utilizada en la
palpación profunda, que puede lesionar los órganos
internos.
T É C N IC A S D E
V A L O R A C IÓ N
F ÍS IC A
• Percusión:
Es el acto de golpear la superficie corporal para
desencadenar sonido que puedan ser escuchados o
vibraciones que puedan ser percibidas.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por

debajo contienen aire o son mas solidos.
SORDO: Se caracteriza MATIDEZ: Es similar al
RESONANCIA: Es un
por una uniformidad sonido sordo y la
sonido hueco como el
extrema causada por un generan tejidos densos
que produce el cuerpo
tejido muy denso , como como el hígado, el bazo
normal ( pulmón normal)
el musculo o el hueso. o el corazón

TIMPANICO: Es un
HIPERRESONANCIA: sonido musical , parecido
No se producen en el al que produce un
cuerpo normal tambor, generado por el
estomago lleno de aire.
T É C N IC A S D E
V A L O R A C IÓ N
F ÍS IC A
• AUSCULTACION:
Es el proceso de escuchar los sonidos que se producen en el
interior del cuerpo.
La auscultación directa supone el uso directo del
oído, por ejemplo , para escucha sonidos sibilantes en una
respiración o el chirriar de una articulación en movimiento.
La auscultación indirecta implica la utilización del
estetoscopio
T IP O S D E S O N ID O S
R E S P IR A T O R IO S
EX A MEN
F ÍS IC O
G EN ERA L
EXAMEN FÍSICO GENERAL. Debe incluir:
1. Posición y decúbito.
2. Marcha o ambulación.
3. Facie y expresión de la fisonomía.
4. Conciencia y estado psíquico.
5. Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. IMC
6. Piel, fanéreos y ganglios linfáticos.
7. Signos vitales: Frecuencia cardíaca/pulso (FC), Frecuencia respiratoria (FR) y
características de la respiración, Temperatura corporal (Tº), Presión arterial (P/A).
P O S IC IÓ N , M O V IL ID A D Y
D E A M B U L A C IÓ N .
• Una persona se mantiene en pie derecho, firme y sin oscilaciones,
gracias a que cuenta con una buena tonicidad muscular.
Habitualmente en una persona normal adopta en cama una posición
indiferente, pero activa.
• También se debe evaluar si el paciente deambula y como es la acción
de ella. Lo esperado es hacerlo en forma activa, con control de los
movimientos, en los que se nota coordinación y armonía
D E C U B IT O
PRO N O O
VEN T RA L
D E C U B IT O L A T E R A L
D E C U B IT O S U P IN O
 P O S IC IO N
FOW LER Y
S E M IF O W L E R
MARCHA Y AMBULACION
• Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal
es hacerlo en forma activa, con control de los movimientos,
en los que se nota coordinación y armonía. La persona se
desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las
trayectorias que decida.
• Es normal que presente algún grado de braceo, que no se
desvíe en forma involuntaria del trayecto que desea seguir,
que el punto de gravedad del cuerpo esté centrado sobre
su base de sustentación o ligeramente adelante, que los
pasos sean de un tamaño parecido
 MARCHA O AMBULACION
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguna de
las siguientes situaciones:
• dolor.
• problemas articulares.
• alteraciones neurológicas
• debilidad muscular.
• falta de control del movimiento.
E SC A L A D E
DOW TON
(R IE S G O D E
C A ID A S )
 FACIE Y EXPRESION FISONÓMICA
• Se refiere al aspecto o expresión de la cara. Varía bastante
de una persona a otra.
• Es fácil pesquisar alteraciones de la simetría, de los
movimientos, de los pliegues, o bien, la presencia de
edema, pigmentaciones o telangiectasias (vasos pequeños
y dilatados de la piel).
• La facie nos informa sobre el estado anímico de la
persona: tranquilidad, euforia o excitación, apatía o
indiferencia, depresión y/o angustia, así como posible
intoxicación por alcohol y alucinógenos.
Facie normal: expresiva alerta, atenta, con la mirada vivaz y
curiosa. Tono armonioso y apropiado de los músculos faciales y
externos de los ojos.
Facie durmiente: Inexpresiva y hasta estuporosa del sueño, sopor,
coma, depresión mental, indiferencia y letargia, caracterizada por
rasgos borrados, labios entreabiertos, párpados semiocluidos y
mirada indiferente
Facie dolorosa: rasgos desencajados, mirada vaga por hipotonía en
caso de dolor profundo o contractura muscular facial
Facie ansiosa: hipertonía y mayor secreción lagrimal, rasgos faciales
acentuados, comisuras estiradas, ojos bien abiertos y brillantes y
mirada movediza
Facie febril: ligeramente sudorosa, con pómulos rosados y ojos
brillantes
Facie caquéctica: palidez y con relieves óseos marcados, con cara
triste y cansada, con un tinte pardo-grisáceo
Facie ictérica: color amarillo en cara y conjuntivas por acumulación de
bilirrubina en el organismo.
Facie cianótica: color azul violáceo especialmente en mejillas, nariz,
mentón, lóbulos de las orejas y labios.
Facie pálida: Se caracteriza por la desaparición del sonrosado normal
de la frente, mejillas, nariz y hasta labios
Facie rubicunda, eritrocitica: Son caras con tintes progresivos del rojo,
el cual puede ser sólo de la mejilla, frente, nariz y barbilla o de toda la
cara.
Facie neumónica, generalmente vultuosa, algo cianótica y disneica,
pero con coloración rosada cianótica a manera de mancha,
E STA D O S D E
C O N C IE N C IA
• Se obtiene información respecto al grado de alerta, el
juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo.
Estos son aspectos que forman parte de la evaluación del
estado mental de una persona y es necesario saber
identificarlos y analizarlos
• Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo
de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad
para despertar y dar respuesta ante estímulos externos.
• ORIENTADO: Respecto al tiempo y espacio ( lugar), el
paciente responde de manera apropiada a las preguntas y
estímulos ambientales.
• DESORIENTADO: Las respuestas verbales son confusas ,
incoherentes o inapropiadas , el paciente a veces no
muestra respuestas verbales.
• Lucidez: Estado de plena alerta. El paciente da
respuesta a las preguntas
• Somnolencia: El paciente durmiendo , al llamarlo por
su nombre, responde pero vuelve a dormir.
• Obnubilación: Usted como enfermero es importante
tocar o agitar al paciente , puede estar algo
desorientado o confuso
• Sopor: Es una etapa mas avanzada del compromiso de
conciencia. Se deben aplicar estímulos dolorosos para
obtener respuestas.
• Coma : Nivel mas avanzado del compromiso de
conciencia , no se tiene ninguna respuesta ni aplicando
estimulo doloroso.
 C A P A C ID A D D E
O R IE N T A R S E
• Orientación respecto a sí mismo:
¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en
qué trabaja? ¿con quién vive?...
 O R IE N T A C IO N
• ORIENTACION EN TIEMPO: ¿ En que
fecha estamos? , ¿En que año estamos? ¿
Que día de la semana estamos ?
 O R IE N T A C IO N

• ORIENTACION EN ESPACIO: ¿Dónde

se encuentra usted? ¿ sabe el nombre del
hospital?
Orientación respecto a
personas
¿ Quien soy yo? , ¿ Que
labor desarrollo? ¿ quien es
esa persona? No
conociendo a un familiar
 LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de:
• Comprender las preguntas.
• Responder preguntas en forma atingente.
• Entender textos escritos (según su nivel educacional ej:
analfabetismo)
• Escribir una idea. (según nivel educacional)
• Nombrar objetos que se le muestran.

Una AFASIA es una pérdida o alteración del lenguaje y sus

características dependerán de la ubicación del daño cerebral
TIPOS DE AFASIAS
Afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y
emisión del lenguaje.
Afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le
dice o se le muestra, pero no logra emitir las palabras para
comunicarse
Afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no
comprende lo que se le dice, aunque es capaz de emitir
palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que
intercala parafasias
OTROS TERMINOS DE LENGUAJE

• Disartria, que es una dificultad en la articulación de las

palabras

• Disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz

• Alexia es una incapacidad para comprender un texto

escrito

• Agrafia es una incapacidad para escribir.

PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES
Confusión. En este estado, la persona no es capaz de enjuiciar
en forma correcta su situación y presenta desorientación en el
tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y
objetos
Delirio. La persona impresiona desconectado de la realidad,
con ideas incoherentes. Presenta cambios agudos y fluctuantes
en su estado mental en comparación a su estado basal y
dificultades para concentrarse o seguir una conversación
Ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos
externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un
mensaje)
PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES
Alucinaciones, que sería la percepción de estímulos
externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente
que le están hablando o ve objetos que en la realidad no
existen

Psicosis. La persona presenta una desorganización

profunda del juicio crítico y de su relación con la
realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y
del pensamiento.
 E ST A B IL ID A D E M O C IO N A L
• Preguntar al paciente cómo se siente, si los sentimientos son un problema en su
vida y si ha presentado vivencias o experiencias difíciles.
• Esperados: Falta de respuesta, desesperación, agitación, euforia, irritabilidad o
variaciones significativas del humor.
• Inesperados: Persona que expresa ideas ilógico o irreal, con bloqueos o trastornos
en el fluir de las ideas. Pensamiento de contenidos obsesivo o conducta
incapacitante o que interfiere con la vida cotidiana
EJEMPLOS DE TRASTORNOS MENTALES DE ACUERDO AL
ESTADO DE ANIMO
Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va
instalando lentamente y va progresivamente deteriorando a la persona
en sus condiciones intelectuales

Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante.

En las noches el compromiso tiende a ser mayor

Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le

interesaban, no disfruta de actividades que le eran placenteras
(anhedonia), rehúsa actividades sociales, con frecuencia presenta
trastornos del sueño, siente poca energía
ESCALAS PARA
EVALUAR POSIBLE
DEMENCIA

Cinco aspectos (Orientación, Registro

de información o Memoria inmediata,
Concentración y Cálculo, Recuerdo
diferido, Comprensión del lenguaje
ESCALA DE COMA DE
GLASGOW PARA EL
COMPROMISO DE
CONCIENCIA
 T IP O S D E
R E P O SO
• Relativo: no caminar mucho, no levantar peso, no subir demasiadas
escaleras y tampoco estar de pie muchas horas.
• Absoluto: Situación del paciente que no pude generar ninguna movilidad ,
caminar , sentarse , generalmente este tipo de reposo esta dado para
patologías con complicación traumatológica , quirúrgica o patologías de tipo
medica.
• Considerar ingesta (consume todo lo
que se le presenta, ingiere la mitad de
lo que se le presenta o ingesta
parcial…) y tolerancia a este. No
olvidar ingesta de líquidos
(hidratación) y si requiere asistencia
para la alimentación (autovalente,
dependiente total o parcial para su
alimentación).
 Índice de masa corporal (IMC): Esta medición
IM C relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros)
( A N T R O P O M E T R IA elevada al cuadrado.
IN T E R P R E T A C IO N
D EL C O N T RO L D E
S IG N O S V IT A L E S
F R E C U E N C IA C A R D IA C A
Es el procedimiento que permite cuantificar la
frecuencia y características del ritmo cardiaco ,
se mide mediante la palpación de una arteria
periférica durante 1 minuto

NORMOCARDICO: ESTE TERMINO NO SE REFIERE UNICAMENTE A LA

NORMALIDAD DE LA FRECUENCIA CARDIACA , TAMBIEN AL RITMO
CARDIACO QUE DEBE SER ( SINUSAL)
 PULSOS PERISFERICOS
1. PULSO CAROTIDEO : POR EL BORDE ANTERIOR DEL MUSCULO
ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO
2. PULSO AXILAR: SE UBICA EN LA FOSA DE LA AXILA POR DETRÁS DEL
BORDE POSTERIOR DEL MUSCULO PECTORAL MAYOR
3. PULSO BRAQUIAL: SOBRE LA CARA ANTERIOR DEL PLIEGUE DEL CODO
HACIA MEDIAL
4. PULSO RADIAL: SE PALPA EN LA CARA ANTERIOR Y LATERAL DE LAS
MUÑECAS
5. PULSO FEMORAL: SE PALPA BAJO EL PLIEGUE INGUINAL HACIA MEDIAL
6. PULSO POPLÍTEO: SE PALPA EN LA CARA POSTERIOR DE LAS RODILLAS YA
SEA ESTANDO EL PACIENTE DECUBITO DORSAL O PRONO
7. PULSO PEDIO: SE PALPA EN EL DORSO DE LOS PIES , LATERAL AL TENDON
EXTENSOR
8. PULSO TIBIAL POSTERIOR: SE PALPAL DETRÁS DE LOS MALÉOLOS
INTERNOS DE CADA TOBILLO.
PULSO CENTRAL
O APICAL
Eupnea: Respiración con frecuencia , profundidad y ritmo NORMAL
. Una respiración normal es tranquila , sin retracción intercostal ,
subesternal ni supraesternal

F R E C U E N C IA
R E S P IR A T O R IA
T EMPERAT U RA
P R E S IO N A R T E R IA L
O X IM E T R IA D E P U L S O
E SC A L A D E
D O LO R
(E N A )
E SC A L A
N U M E R IC A
A N A LO G A
V A L O R A C IO N
D E L A P IE L

• ¿Cómo registrar una valoración de la piel “normal”?

Piel rosada, tibia, hidratada evidenciado por signo del pliegue negativo, sin partículas de tierra,
autovalente para su higiene personal.
P A L ID E Z
C IA N O S IS
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación
defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida
(no oxigenada).
Si es una cianosis central, habitualmente asociada a
hipoxemia, el color violáceo se aprecia en la
lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis periférica, por ejemplo, por
vasoconstricción debido a ambiente frío, la lengua está
rosada, pero se aprecia el color violáceo en los labios, las
orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una
extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusión.
IC T E R IC IA • Bilirrubina: cuando los niveles en el suero
sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar
ictericia. En las escleras es dónde más fácilmente
se detecta.
• El examen conviene efectuarlo con luz natural
(las luces amarillentas de las lámparas dificultan
su apreciación).
•Oscurecimiento de la piel
debido enfermedades:
•-Hemocromatosis (existen
depósitos aumentados de fierro).
•-Insuficiencia suprarrenal
(enfermedad de Addison).
•-Cirrosis hepática
•-Insuficiencia renal crónica
Turgor y elasticidad:
• Turgor: Es la resistencia que se aprecia al efectuar un
pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la
clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona y
por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero
también disminuye con los años).
• Elasticidad: Se refleja por la rapidez que desaparece un
pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido
elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en
los ancianos.
 • Vuelve a la normalidad
• Se retrae lentamente < 2 seg. NEGATIVO
• Se retrae muy lentamente > 2 seg. POSITIVO

SIGNO DE PLIEGUE CUTANEO

EDEMA
T IP O S D E L E S IO N E S
D E L A P IE L
LESIONES CUTANEAS
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos
como
los siguientes:
1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas,
vesículas, etc.).
2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez, si ha
aumentado el diámetro de la lesión, si ha cambiado la coloración, etc.
3. Ubicación
4. Confluencia de las lesiones
5. Síntomas asociados
6. Circunstancias en las que aparecen
7. Condiciones sociales o ambientales:
E R IT E M A

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce

por una vasodilatación o un aumento de la perfusión
MACU LA : MA N C HA
L O C A L IZ A D A Y
PLA N A QUE
GEN ERA LMEN T E N O
SO B RE PA SA LO S 3 MM
D E D IÁ M E T R O
 : Pequeño solevantamiento
circunscrito, generalmente no mayor de ½
cm, como el que se observa en el acné
 Solevantamiento congénito o adquirido
que tiende a persistir o crecer lentamente,
alcanzando generalmente disminuciones mayores
• Nódulo: Solevantamiento también
circunscrito aunque un poco mayor que la
pápula ½a 4 cm y compromete mayor
espesor de la piel.
 V E SÍC U L A :
S O L E V A N T A M IE N T O
C IRC U N S C R IT O L L E N O
D E C O N T E N ID O L IQ U ID O ,
E L Q U E P U E D E SE R SE RO SO .
• BULA O AMPOLLA : Lesiones
similares a la anterior , pero mas
extensas, como se observa en el
Impétigo.
RONCHA : Solevantamiento edematoso
de color rosado o pálido, de extensión
variable , pero de bordes netos :
pruriginoso.
• Pústula. Es una
vesícula con material
purulento.
• Placa. Es una lesión
plana o levemente
solevantada, mayor de
1 cm. Puede ser una
lesión en sí misma o el
resultado de la
confluencia de otras
lesiones.
Escama. Es una
delgada lámina de
estrato córneo que
forma laminillas.
• Erosión. Es una lesión debida a
pérdida de la epidermis, sin
comprometer la dermis. Al
• sanar, no deja cicatriz.
Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión
profunda de la piel.
Liquenificación. Es un
engrosamiento de la
epidermis y, a veces, de la
dermis, como consecuencia
de rascarse durante un
tiempo prolongado.
Telangiectasia. Corresponde a
dilataciones y mayor de
desarrollo de capilares. Pueden
verse tanto en piel como en
mucosas
• Petequia. Es una lesión por
extravasación de sangre del
tamaño de la cabeza de un
alfiler
Equimosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre
Efélide. Es lo que se conoce
como "peca" y se debe a
concentración localizada de
pigmento melánico.
- ANEXOS DE LA
PIEL: PELOS Y UÑAS
E X A M E N F IS IC O
SE G M E N T A D O
C A BEZ A
 • La exploración de los ojos incluye:
✓Agudeza visual: grado de detalle con que el ojo puede ver
una imagen
✓ Estructura interna y externa
• Errores de refracción del cristalino:
• Miopía: dificultad para ver objetos desde lejos.
O JO S Y
• Hipermetropía: dificultad para ver objetos que están cerca.
V IS IO N Se puede deber a que la imagen visual que se enfoca por
detrás de la retina, en lugar de ser directamente sobre ésta.
Puede ser causada por el hecho de que el globo ocular es
demasiado pequeño o que el poder de enfoque es demasiado
débil.
• Presbicia: pérdida de la elasticidad del cristalino (pérdida de
la capacidad para ver objetos de cerca).
 P R O B L E M A S V IS U A L E S
IN F L A M A T O R IO S
• Conjuntivitis: inflamación de la conjuntiva bulbar y palpebral, puede deberse a
cuerpos extraños, productos químicos, agentes alergénicos, bacterias o virus. Se
observa enrojecimiento, prurito, lagrimeo y secreción mucopurulenta, durante el
sueño los párpados se llenan de secreción seca (costra) que se adhiere.

• Orzuelo: inflamación, con enrojecimiento y dolor, del folículo piloso y las

glándulas que se abren en el borde de los parpados.
 O ID O S Y
A U D IC IO N
N A R IZ
 BO C A ,
D IE N T E S ,
LEN GUA
C U EL LO
• No hay una figura geométrica ni medidas exactas para definir un tórax
normal, dadas las variantes anatómicas de acuerdo con la constitución
individual, la edad, el sexo, la actividad física, y otras múltiples variables
que no representan enfermedad. El tórax conserva la simetría general en
su configuración exterior y en su movilidad, si bien puede haber mínimas
diferencias en el desarrollo individual de la caja y las mamas.
 A N O M A L IA S
D EL T O RA X
• Tórax en tonel: se caracteriza
porque el diámetro antero posterior
ha aumentado haciéndose
prácticamente igual que el transversal.
• Cifosis: corresponde auna acentuación de la curvatura normal de la columna, de
modo que el paciente queda encorvado.
• Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
• Lordosis es una curvatura fisiológica de la columna en la región cervical o
lumbar
A N O M A L IA S
DEL TO RA X

P E C T U S E S C A V A T U M :

C U A N D O E LE
S T E R N Ó N SE

P R E S E N T A H U N D ID O
 FO RMA C Ó MO EL
P A C IE N T E
R E S P IR A
A N O RMA LMEN T E

•Tiraje: se presenta en pacientes

con una obstrucción de la vía aérea
alta (ej.: estrechez a nivel de las
cuerdas vocales).
 F O R M A C Ó M O E L P A C IE N T E
R E S P IR A A N O R M A L M E N T E

• Aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de
Insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños.
 S IB IL A N C IA
• silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor
calibre como en la crisis
asmática o el EPOC).
C O R A Z Ó N , R U ID O S C A R D IA C O S
MA MA S Y
A X IL A S
A BDO MEN
A BDO MEN
E X T R E M ID A D E S SU P E R I
O RE E
IN F E R IO R E S (T IP O S
D E P U L SO S)
UÑAS
G E N IT A L E S
F E M E N IN O S Y
R E G IÓ N IN G U IN A L
• Se debe preguntar sobre la aparición de la
menstruación, fecha de la última regla (FUR),
regularidad de los ciclos, duración, cantidad de flujo
diario y presencia de dolor con la menstruación
(dismenorrea); número de hijos nacidos vivos;
complicaciones en el parto o al nacimiento.
 G E N IT A L E S
M A S C U L IN O S
• Pene: Inspeccione la piel en el cuerpo del pene y el glande.
• Si el paciente refiere la presencia de secreción, pídale que comprima el pene desde la base hacia la uretra.
• Escroto: Inspeccione el aspecto, el tamaño general y la simetría del escroto
• Región inguinal: Inspeccione la presencia de masas o ganglios linfáticos en ambas regiones inguinales.
• La exploración rectal, una parte
esencial de la exploración física
completa, comprende la inspección y la
palpación (tacto rectal). El profesional
de enfermería en general realiza solo
inspección del ano.
• Inspeccione el color, la integridad y las
lesiones cutáneas en el ano y los tejidos
adyacentes.
 D IU R E S IS
( T IP O S D E
CO LO R EN
L A O R IN A )
 C A N T ID A D
D E D IU R E S IS
P A T O L O G IC A
D E P O S IC IO N E S
( T IP O S )