Ud 2 - Tema 2

LICENCIATURA
EN NUTRICIÓN
GESTIONADO CON MODALIDAD A DISTANCIA
Asignatura Terapéutica nutricional I
Unidad didáctica 2. Patologías gástricas y esofágicas
Tema 2. Patologías esofágicas
Autores Natalia Vázquez y Rubén Santillán

Índice
1. Esófago 3
1.1. Estructura 4
1.2. Fisiopatología 6
2. Patologías 8
2.1. Disfagia 8
2.1.1. Causas 11
2.1.2. Tratamiento nutricional 15
2.2. Reflujo gastroesofágico (RGE) 15
2.2.1. Causas 16
2.2.2. Causas de hipotonía del EEI 18
2.2.3. Situaciones que favorecen el RGE 18
2.2.4. Factores que inhiben la presión del EEI 19
2.2.5. Tratamiento nutricional del RGE 20
2.3. Hernia hiatal (HH) 23
2.4. Cirugía esofágica 25
2.4.1. Cirugías del tracto digestivo superior 26
Ideas clave 30
Solucionario 30
Licenciatura en Nutrición
1. Esófago
RECORDÁ:
El esófago es un tubo muscular que comunica la cavidad bucal y la faringe con el

estómago. Este tubo está limitado por dos esfínteres: el esfínter esofágico supe-
rior y el esfínter esofágico inferior, que regulan el paso del bolo alimenticio.
Se divide anatómicamente en tres porciones, cada una de las cuales supone aproximada-
mente un tercio de su longitud total:
• La capa muscular del tercio superior está compuesta por músculo estriado.
• La del tercio inferior, por músculo liso.
• La del tercio medio es mixta, de forma que se produce la transición entre estriado y
liso.
Está inervado por el nervio vago, que controla su motilidad.
Presenta dos capas musculares:
• Circular (interna).
• Longitudinal (externa).
Terapéutica nutricional I I Unidad didáctica: 2. Patologías gástricas y esofágicas

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1.1. Estructura
El esófago está formado por:
• Mucosa: es un epitelio poliestratificado o de varias capas de células no queratinizan-

te, que recubre la luz del esófago en su parte interna. Este epitelio está renovándose
continuamente por la formación de nuevas células de sus capas basales, para facilitar
la propulsión del alimento hacia el estómago. El epitelio está recubierto por una fina
capa de moco, formado por las glándulas cardiales y esofágicas.
• Capa muscular: está formado a su vez por una capa interna de células muscula-
res lisas concéntricas y otra capa externa de células musculares longitudinales, que
cuando se contraen forman ondas peristálticas que conducen el bolo alimenticio al
estómago.
• Esfínter esofágico superior (EES): divide la faringe del esófago. Está formado por el
músculo cricofaríngeo que lo adhiere al cricoides. Este músculo es un músculo es-
triado, es decir, voluntario, que inicia la deglución.
• Esfínter esofágico inferior (EEI): separa el esófago del estómago. Realmente no es

un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna estructura de esfínter pero
sí poseer una presión elevada cuando se mide en reposo. Este esfínter disminuye su
tono normalmente elevado en respuesta a varios estímulos como:
- La llegada de la onda peristáltica primaria.
- La distensión de la luz del esófago cuando pasa el bolo alimenticio (peristalsis

secundaria).

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- La distensión gástrica. La presión elevada en reposo se mantiene tanto por con-

tribuciones de nervios como de músculos, mientras que su relajación ocurre en
respuesta a factores neurogénicos.
El esófago tiene una porción cervical que pasa por detrás de la tráquea, luego baja por el
mediastino pasando por detrás del corazón y atraviesa el diafragma por un orificio llamado
hiato esofágico para entrar en el abdomen hasta comunicarse con el estómago a través
del cardias. (Esófago cervical, esófago torácico y esófago abdominal).

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1.2. Fisiopatología
La función que realiza el esófago es doble:
• Conducir los alimentos ingeridos desde la faringe al estómago.
• Prevenir el reflujo gastroesofágico.
El primer objetivo se cumple mediante una acción propulsora que ha de vencer unas re-
sistencias, y el segundo, gracias al mantenimiento de un complejo mecanismo de cierre
continuo y abertura circunstancial en la unión gastroesofágica.
Cuando el primer mecanismo falla, se produce una disfagia, bien sea por fracaso de la
acción propulsiva o por aumento de la resistencia, sea esta de causa orgánica o funcional.
Cuando se afecta el segundo mecanismo, la consecuencia es el reflujo gastroesofágico.
Más adelante veremos ambos trastornos.
Desde un punto de vista anatómico y funcional, en la estructura del esófago deben distin-
guirse tres segmentos:
• El esfínter esofágico superior (EES).
• El cuerpo del esófago con su porción craneal formada por musculatura estriada y su
porción distal (2/3 del total) formada por musculatura lisa.
• El esfínter esofágico inferior (EEI).
El EES se corresponde con el músculo cricofaríngeo; se encuentra habitualmente cerrado

en reposo y solo se abre durante la deglución. Actúa como barrera que impide el reflujo
esofágico a la faringe y el sistema traqueobronquial.

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En el cuerpo del esófago, su tercio craneal, formado por músculo estriado, tiene paredes
flácidas en reposo y no se contrae espontáneamente como el resto del tubo digestivo,
sino que después de la apertura del EES el músculo estriado del cuerpo se contrae, por
estimulación colinérgica, con una onda de progresión caudal que marcha a una velocidad
de 1 a 4 cm/seg.
Los dos tercios caudales del esófago constituidos por músculo liso también se hallan fláci-
dos en reposo y se contraen secundariamente siguiendo la onda iniciada en la parte estria-
da (peristalsis primaria). Es precedido por una inhibición del tono del músculo esofágico.
Existe una peristalsis secundaria como respuesta a la estimulación local de las paredes
del esófago (mecanismo de limpieza). Existen unas contracciones terciarias que no son
propulsivas y aparecen en ancianos.
El EEI se halla en estado de reposo tónicamente. El tono del EEI está regulado por diver-
sos factores humorales (gastrina, motilina, serotonina, histamina, etc.) y de estimulación
nerviosa.
La motilidad esofágica, con la doble función de conducir el material ingerido al estómago

e impedir el reflujo gastroesofágico, puede alterarse a tres niveles fundamentales:
• Esfínter esofágico superior (EES).
• Cuerpo, con su porción estriada y su porción lisa.
• Esfínter esofágico inferior (EEI).

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2. Patologías
2.1. Disfagia
RECORDÁ:
La disfagia se define como la dificultad para deglutir.
Se diferencia de la odinofagia, que implica la presencia de dolor al deglutir. Ambos sínto-

mas pueden coexistir en algunas condiciones clínicas.
Existen dos grandes categorías de trastornos que originan disfagia:
• Mecánicos.
• Neuromusculares.
La dificultad exclusiva para deglutir sólidos sugie-

re un trastorno mecánico, mientras que la aflicción La dificultad exclusiva para
para deglutir tanto líquidos como sólidos insinúa un deglutir sólidos sugiere
trastorno neuromuscular. un trastorno mecánico,
mientras que la aflicción
Una disfagia rápidamente progresiva obliga a para deglutir tanto líquidos
pensar en una lesión expansiva que causa esteno- como sólidos insinúa un
sis, es decir, un estrechamiento con disminución trastorno neuromuscular.
de la luz; una disfagia episódica asociada con ali-
mentos sólidos sugiere la existencia de un estre-
chamiento fijo y no progresivo.
Las principales causas de disfagia son:
• La estenosis benigna del esófago.
• Los anillos esofágicos inferiores.
• El carcinoma, el cual origina alrededor del 90% de todos los casos de disfagia en per-
sonas mayores de 50 años.
Por ello, el síndrome de disfagia es motivo de alarma y siempre exige una investigación
exhaustiva.
La disfagia se puede clasificar del siguiente modo:
• Disfagia orofaríngea: alteraciones mecánicas, incoordinación neuromuscular.
• Disfagia esofágica: alteraciones mecánicas, anormalidades en la onda propulsora

del cuerpo esofágico o falta de relajación del EEI.

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La disfagia funcional puede darse por las siguientes causas:
• Orofaríngeas:
- Parálisis faríngea.
- Acalasia cricofaríngea.
• Esofágicas:
- Acalasia.
- Espasmo esofágico difuso.
- EEI hipertónico.
- Disturbios motores esofágicos inespecíficos.
- Esclerodermia.
Por su parte, la disfagia mecánica (obstrucción al pasaje de los alimentos) se puede dar
por las siguientes causas:
• Orofaríngeas (dificultad para iniciar la deglución):
- Tumores.
- Divertículo de Zenker.
- Estenosis.
• Esofágicas:
- Extrínsecas: patología tiroidea; masa mediastínica; compresión vascular.
- Intrínsecas: neoplasias; inflamación (esofagitis); membranas y anillos; estenosis.
• Incoordinación de las ondas Disfagia funcional

peristálticas.
• Parálisis faríngea.
• Debilidad de inhibición
• Acalasia esofágica.
deglutiva.
• Espasmo esofágico difuso.
Disfagia • Debilidad de la relajación
del esfínter. • Esclerodermia.
Disfagia mecánica
• Causa luminal.
• Divertículo de Zenker.
• Comprensión intrínseca.
• Estenosis benigna (péptica).
• Comprensión extrínseca.
• Anillo esofágico inferior.
• Carcinoma.
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CAUSAS PRINCIPALES DE DISFAGIA SEGÚN LA EDAD
Antes de los 50 años A partir de los 50 años
• Esofagitis por reflujo • Carcinoma
• Acalasia • Esofagitis por reflujo
• Tumores benignos • Anillo esofágico inferior
• Carcinoma • Acalasia
• Compresión extrínseca • Espasmo difuso
• Esclerodermia
Pueden ocurrir las siguientes lesiones:
• Neoplasias benignas.
• Neoplasias malignas.
• Esofagitis de causa infecciosa.
La endoscopía esófago-gástrica permite:
• Evaluación de inflamación o fibrosis esofágica.
• Evaluación de estenosis benignas o patologías malignas.
• Realización de biopsias y obtención de la citología.
2.1.1. Diagnóstico y tratamiento

Para efectuar el diagnóstico se inicia el estudio con una radiografía con trago de bario que
muestra el estrechamiento simétrico en forma de huso. El esofagograma es un examen
funcional que permite estudiar la mortalidad y la capacidad de evacuación del esófago.
En todo paciente con disfagia es obligatorio efectuar una esofagoscopia y la toma de

biopsias para excluir la presencia de una neoplasia.
El tratamiento incluye:
• La eliminación de alimentos y agentes que disminuyen la presión del EEI, como el

chocolate, las bebidas alcohólicas y el cigarrillo.
• La instauración de medidas de antirreflujo tales como antiácidos, bloqueadores H2,

omeprazol, elevación de la cabecera de la cama y la evitación de cualquier incremen-
to de la presión intraabdominal.

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Si la estenosis es causa de disfagia severa, se plantea la posibilidad de tratamiento qui-

rúrgico con dilataciones preoperatorias.
Es importante recalcar que los pacientes con reflujo pueden desarrollar el llamado esó-
fago de Barrett, que se considera un estado premaligno por el cambio metaplásico que
aparece en el epitelio epidermoide crónicamente inflamado del esófago.
2.1.1. Causas
Causas mecánicas
Estenosis benigna
La estenosis péptica benigna suele ser consecuen-

cia de un reflujo crónico de ácido gástrico al esófa- La estenosis péptica
go. benigna suele ser con-
secuencia de un reflujo
En condiciones normales, el esfínter esofágico infe- crónico de ácido gástrico
rior ejerce una presión de reposo en los centímetros al esófago.
finales del esófago que tiende a proteger contra el
reflujo gastroesofágico espontáneo.
Los pacientes con esofagitis por reflujo exhiben presiones reducidas en el esfínter esofá-
gico inferior (EEI), por lo cual desarrollan reflujo espontáneo con la consecuente aparición
de esofagitis.
El reflujo de ácido produce ardor una o dos horas después de comer. Frecuentemente hay
regurgitación de pequeñas porciones de contenido gástrico hacia la boca.
La regurgitación nocturna suele convertirse en riesgo de broncoaspiración y de neumo-

nitis. Cuando aparece la estenosis, suele atenuarse el ardor para ser reemplazado por la
disfagia. Esta es casi exclusivamente para sólidos, pero en los casos avanzados la luz llega
a ser tan estrecha que dificulta el paso de los líquidos.
Anillo esofágico inferior
El síntoma central de este trastorno es la disfagia

episódica para los alimentos sólidos. El diagnósti- El síntoma central del
co se confirma mediante el estudio con bario que trastorno de anillo esofá-
muestra un anillo concéntrico de la mucosa, de 2 a gico inferior es la disfagia
4 mm de espesor, que se proyecta sobre la luz del episódica para los alimen-
esófago distal. tos sólidos.
El tratamiento se hace con dilataciones esofágicas

con sondas, método que proporciona alivio durante períodos bastante prolongados.

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Carcinoma de esófago
La incidencia de este tipo de cáncer tiene grandes variaciones de orden geográfico, y hay
regiones del mundo donde es de elevada prevalencia.
Los factores predisponentes parecen ser la inges-

tión abundante de bebidas alcohólicas y el taba- Los factores predisponen-
quismo. El tipo histológico más corriente es el carci- tes parecen ser la ingestión
noma epidermoide (escamocelular). La localización abundante de bebidas al-
tiende a ser igual en los tercios superior, medio e cohólicas y el tabaquismo.
inferior del esófago.
El estudio con bario suele mostrar un estrechamiento abrupto del esófago difícilmente
distinguible de una estenosis benigna. Las estenosis benignas se presentan en el tercio
inferior del esófago, mientras que las malignas se pueden manifestar en cualquier lugar
del mismo.
De la misma manera que una estenosis en los tercios superiores o medio del esófago se
debe considerar maligna mientras no se demuestre lo contrario; en los casos de estenosis
del tercio inferior también es obligatoria la endoscopía con biopsia y citología.
Según el tipo histológico, generalmente los tumores del tercio inferior y del cardias se
tratan con resección quirúrgica con o sin irradiación coadyuvante, mientras que los tumo-
res de los tercios superiores y medio se tratan mediante irradiación primaria o resección
quirúrgica.
El pronóstico del cáncer esofágico es malo en todos los enfermos, con una tasa global de
supervivencia a cinco años inferior al 5%.
Causas neuromusculares
Acalasia
La acalasia es un trastorno motor esofágico carac-

terizado por la ausencia de ondas peristálticas en La acalasia es un trastorno
el cuerpo del esófago y una mala relajación del EEI motor esofágico caracte-
(esfínter esofágico inferior). rizado por la ausencia de
ondas peristálticas en el
La etiología real de esta enfermedad se descono-
cuerpo del esófago y una
ce, pero parece estar relacionada con la ausencia o
mala relajación del EEI.
reducción en el número total de neuronas del plexo
mientérico en las capas musculares del esófago.
Se inicia en los adultos jóvenes con edades entre los 20 y los 40 años, siendo más frecuen-
te entre los 40 y los 60 años. La combinación de disfagia progresiva para sólidos y líquidos
junto con regurgitación de material ingerido debe hacer sospechar una posible anomalía
motora, como la acalasia.

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La enfermedad de Chagas (tripanosomiasis sudamericana) produce un síndrome con ca-

racterísticas clínicas, funcionales y anatómicas indistinguibles de la acalasia, pero con ma-
nifestaciones miocárdicas que no se ven en pacientes con acalasia.
En cuanto a la etiopatogenia: se produce la denervación del esófago, por alguna de las

siguientes causas:
• Relajación incompleta del EEI.
• Ausencia de peristaltismo en cuerpo esofágico.
• Pérdida de su capacidad de transporte y secundariamente éxtasis del bolo alimenti-

cio.
El cuadro clínico pude incluir:
• Disfagia (90%).
• Regurgitación (60%-90%).
• Dolor de pecho (33%).
• Acidez.
• Alteración del estado general.
• Manifestaciones respiratorias.
Sus formas clínicas pueden ser:
• Hipertónica.
• Hipotónica.
El tratamiento puede ser:
• Médico: sedantes, antiespasmódicos, vitaminas, bloqueantes clásicos, medidas

higiénico-dietéticas.
• Quirúrgico: dilataciones; inyección de toxina botulínica; miotomía.

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Acalasia.
Esclerodermia
Es la colagenopatía que más afecta al esófago,

aunque la dermatomiositis y la polimiositis también En la esclerodermia, el
pueden causar trastornos similares. examen histopatológico
muestra una disminución
El examen histopatológico muestra una disminu-
en el número de las fibras
ción en el número de las fibras nerviosas locales.
nerviosas locales.
Como consecuencia de estos trastornos fisiológi-
cos, los pacientes con esclerodermia son propen-
sos a desarrollar esofagitis por reflujo, que se manifiesta generalmente por dolor retroes-
ternal.
Hasta el momento no existe tratamiento satisfactorio para el compromiso esofágico de la

esclerodermia.
Si existe esofagitis por reflujo, se inicia el manejo con antiácidos como el hidróxido de
aluminio, 30 ml una hora después de las comidas. Si la respuesta no es satisfactoria, se
emplea ranitidina, famotidina omeprazol y metoclopramida.
El diagnóstico se confirma con ayuda de manometría esofágica, estudio que demuestra

un esfínter esofágico inferior débil y ausencia de peristalsis en los dos tercios inferiores del
esófago.

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Causas iatrogénicas
Los antibióticos pueden dar lugar a disfagia al causar una candidiasis esofágica, especial-
mente en los pacientes que reciben agentes inmunosupresores (trasplantes, leucemia).
En situaciones de inmunosupresión extrema, puede desencadenarse una agranulocitosis

y facilitarse la infección por microorganismos que normalmente no invaden el esófago.
Esofagitis de este tipo son causadas por los virus del herpes simple o el citomegalovirus,
aunque las infecciones por cándida son la causa más importante de disfagia en individuos
inmunosuprimidos.
La esofagoscopia es perentoria para demostrar la presencia de inflamación y confirmar el

diagnóstico.
2.1.2. Tratamiento nutricional

En las disfagias funcionales, si el paciente tiene disfagia a líquidos, se deben espesar
todos los alimentos (bebidas, infusiones, todo en consistencia tipo flan/miel). Pueden uti-
lizarse productos especiales para lograr espesarlos (por ejemplo, Espesan, de Nutricia
Bagó).
En las disfagias mecánicas, si el paciente presenta disfagia a sólidos, se deben procesar

todas las preparaciones.
Concluimos entonces que en la terapéutica nutricional de la disfagia cobra mayor impor-

tancia la consistencia –líquida, sólida, semisólida– y no tanto la digestibilidad (no es una
afeccion gástrica).
2.2. Reflujo gastroesofágico (RGE)
RECORDÁ:
El reflujo de una pequeña cantidad de jugo gástrico hacia el esófago en forma

intermitente es un fenómeno normal. Ese reflujo, también en condiciones norma-
les, es barrido de forma inmediata.
Sin embargo, si ese reflujo es muy frecuente, con una significativa cantidad de jugo gás-
trico en el esófago y un barrido insuficiente, puede contribuir al desarrollo de la esofagitis
por reflujo.

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La enfermedad por reflujo gastroesofágico es un trastorno en el cual el reflujo de ácido es

un problema frecuente o continuo, que genera la inflamación del esófago.
La afección vinculada con el RGE es el trastorno funcional más común y conforma cerca
del 75% de las lesiones patológicas del esófago.
Parece ser que la función del esfínter esofágico inferior (EEI) es la prevención del reflujo
gastroesofágico.
RECORDÁ:
El esfínter esofágico inferior (EEI) se comporta como una válvula que permanece
cerrada para impedir el reflujo del contenido gástrico y solo se abre por relajación
temprana cuando se inicia la deglución en faringe.
Reflujo gastroesofágico.
2.2.1. Causas
En los pacientes con enfermedad por RGE se reconocen tres causas:
• Defecto mecánico o incompetencia del EEI.
• Arrastre ineficaz del jugo gástrico refluido.
• Anormalidades del reservorio gástrico.

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Incompetencia del EEI

La causa más común de la alteración mecánica es la presión insuficiente debido a una
alteración de la tensión muscular.
La presión del esfínter depende de la longitud y la tensión de las fibras musculares lisas
que lo componen.
Es importante poder identificar esta causa porque es la única que puede ser corregida con
un procedimiento quirúrgico antirreflujo.
Arrastre ineficaz del material refluido

Se observa con mayor frecuencia frente a un cardias incompetente, con lo cual se prolon-
ga la duración de cada episodio de reflujo.
Los cuatro factores importantes que intervienen en el lavado del reflujo fisiológico son:
• Gravedad.
• Actividad motora del esófago.
• Salivación.
• Fijación del esófago distal en el abdomen.
La pérdida de alguno de estos factores hace menos efectivo el arrastre aumentando la

exposición al jugo gástrico.
En la posición erecta, la gravedad refuerza el vaciamiento gástrico. Esto explica por qué
los episodios aparecen en forma prolongada cuando el paciente se encuentra acostado,
caracterizando a los pacientes con reflujo nocturno.
La salivación contribuye al lavado del esófago, neutralizando pequeñas cantidades de

ácido que pueden haber quedado luego del pasaje de una onda peristáltica. La salivación
disminuye luego de la radioterapia y aumenta al saborear pastillas o caramelos duros.
Anormalidades del reservorio gástrico

Las anormalidades gástricas que aumentan la exposición al jugo gástrico son:
• Dilatación gástrica.
• Aumento de la presión intragástrica.
• Persistencia del reservorio gástrico.
• Hipersecreción gástrica.

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Como efecto de la dilatación gástrica se produce un acotamiento de la longitud total del

EEI, con lo que se reduce la resistencia del reflujo. En su mayoría, esta dilatación gástrica
excesiva se produce por aerofagia debida al aumento de la deglución faríngea. Esto se
observa en los masticadores crónicos de goma de mascar.
El aumento de la presión intragástrica puede vencer la resistencia del esfínter y generar

el reflujo. Este aumento de la presión se debe a la obstrucción del tracto de salida (píloro)
o luego de una vagotomía, que interfiere en la relajación activa del estómago.
La persistencia del reservorio gástrico es producida por el retardo de vaciamiento gás-

trico.
En cuanto a la hipersecreción gástrica, solo la presentan aproximadamente el 28% de los

pacientes. En este sentido, la enfermedad por reflujo gastroesofágico difiere de una úlcera
duodenal, en la que sí hay una vinculación específica con la hipersecreción gástrica.
2.2.2. Causas de hipotonía del EEI

Las condiciones asociadas o causas de hipotonía del EEI pueden ser las siguientes:
• Hernia hiatal por deslizamiento.
• Gastrectomía subtotal.
• Esofagogastrectomía.
• Cardioplastia.
Las operaciones o maniobras invasivas realizadas alrededor de la unión gastroesofágica

son capaces de afectar o destruir al EEI.
La esclerodermia es la enfermedad sistemática que más produce la hipotonía del EEI.

Más del 80% de los pacientes con esta enfermedad presentan compromisos de la muscu-
latura lisa del esófago y el 60% de ellos presentan esofagitis erosiva.
La relajación de EEI también aparece cuando se produce:
• Distensión del cuerpo esofágico.
• Distensión del techo gástrico.
• Distensión del fondo gástrico.
2.2.3. Situaciones que favorecen el RGE

Existe una serie de situaciones que favorecen el RGE por provocar todas ellas tanto la dis-
tensión gástrica, en algunos casos, como la abdominal generalizada, en otros.

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Es fundamental tener esto en cuenta a la hora del tratamiento y, a través de una exhaustiva
anamnesis y un interrogatorio al paciente, detectar la presencia de alguna o varias de estas
situaciones:
• Obesidad.
• Embarazo.
• Síndrome de intestino irritable.
• Constipación.
• Bulimia.
• Estenosis pilórica.
• Sondas nasogástricas.
2.2.4. Factores que inhiben la presión del EEI

El nivel del tono basal registrado en el EEI es variable, influenciado por diferentes factores:
• Dietéticos:
- Alcohol.
- Grasas.
- Chocolate.
- Menta.
- Café, té.
• Medicamentos:
- Agentes anticolinérgicos.
- Bloqueadores adrenérgicos.
- Agentes bloqueadores del Ca.

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• Hormonales:
- Progesterona.
- Secretina.
- Colecistoquinina.
- Glucagón.
• Mecánicos:
• Distensión del estómago.
• Distensión abdominal.
• Tabaquismo.
2.2.5. Tratamiento nutricional del RGE
En la terapéutica nutricional de RGE cobra mayor importancia la digestibilidad: debemos

favorecerla para no retardar la evacuación gástrica (al igual que en el plan adecuado gás-
trico), para disminuir el tiempo de permanencia gástrica y no facilitar el reflujo.
A su vez, debemos educar al paciente para favorecer la masticación, para evitar que el
alimento llegue al estómago con una digestión mecánica pobre, ya que esto retarda la
evacuación gástrica.
Planificación de estrategias
En cuanto al tratamiento en sí, se debe bregar para que sea integral. Se deben manejar de
forma conjunta los tres pilares básicos:
• Plan de alimentación.
• Medicación.
• Educación alimentaria o de hábitos de vida.
Está comprobado que pretender hacer el tratamiento con alguno de ellos de forma aisla-
da, olvidando los otros, no conduce a un resultado positivo.

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Objetivos
Los objetivos deben ser:
• Disminuir la irritación esofágica. Para ello se deben evitar:
- Alcohol: irritante directo de la mucosa.
- Metilxantinas: particularmente la teobromina, presente en la yerba mate.
- Bebidas gaseosas: por afecto picante de las burbujas, en particular las colas, ya que
la colina es una xantina.
- Aliáceos: por los compuestos azufrados, siendo los que más influyen la cebolla, el
ajo y el puerro. Se encuentran en esta misma situación las coles.
- Ácidos orgánicos: tanto de algunos vegetales y frutas (como tomate y cítricos)

como los condimentos ácidos (el jugo de limón o el vinagre). No se indicarán los
condimentos picantes.
- Temperaturas muy calientes: son vasodilatadoras (producen dolor).
• Aumentar la presión del EEI (inhibir su dilatación). Para ello hay que evitar todos los
factores dietéticos que bajen esa presión:
- Alcohol.
- Menta.
- Anís.
- Tabaco.
- Nuez moscada.
- Cítricos.
- Café.
- Metilxantinas.
- Grasas.
• Disminuir la presión intragástrica. Para ello es necesario:
- Normalizar el peso (cuando el paciente lo requiere).
- Favorecer la digestibilidad.
- Disminuir el tiempo de permanencia gástrica: para ello realizar la selección de ali-

mentos según tipo y contenido de fibra (predominio hemicelulosa) y tejido conecti-
vo (predominio de colágeno) con adecuadas formas de preparación.
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- Volúmenes reducidos por ingesta: recomendar líquidos fuera de las comidas (si hu-
biera sed, se deben indicar pequeños sorbos); evitar preparaciones acuosas (como,
por ejemplo, sopas). Los líquidos con gas tienen el problema de que el gas, que está
a presión, se acumula en el estómago ejerciendo distensión. Esto es más grave en
gaseosas o bebidas alcohólicas, como la cerveza, el champán y el vino espumante.
- No retrasar la evacuación gástrica: disminuir grasas y tejido conectivo; evitar hiper-

concentraciones de azúcares.
- Evitar el meteorismo: la papa, por ejemplo, rica en rafinosa y estaquiosa, aumenta

la producción de gases.
- Evitar las gomas de mascar.
- No comer apurados.
- No fumar.
- Evitar o no acentuar la constipación.
• Favorecer el barrido del material refluido. Para ello es necesario:
- Postura correcta:
- Durante la ingesta: sentado y levemente inclinado hacia adelante. Se le indicará al

paciente, especialmente al niño, la posición semisentado (no en 90°) para favorecer
la acción de la gravedad.
- Después de la ingesta: se debe indicar al paciente que no se acueste inmediata-

mente después de comer y evite las colaciones antes de acostarse.
- Favorecer la salivación (para ayudar al barrido): se recomienda comer un caramelo.
En los niños, el tratamiento durante la lactancia se centrará exclusivamente en la postura

y el correcto fraccionamiento.
Solo se espesarán los biberones cuando por la edad y el momento del inicio de la ablac-
tación (no antes de los cuatro meses) se permita. O bien utilizando fórmulas preespesadas
que existen en nuestro medio –fórmulas AR (antirreflujo)–.
Caracteres físico-químicos de la alimentación

• Temperatura: templada, evitando extremas.
• Consistencia: de fácil disgregación gástrica.
• Volumen: disminuido.
• Fraccionamiento: aumentado para reducir el volumen de cada ingesta.

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• Residuos: disminuidos con predominio de hemicelulosa modificada por cocción y

subdivisión; colágeno modificado por subdivisión.
• Purinas: disminuidas.
• Sabor y aroma: sápido agradable, no irritante.
• Valor vitamínico y mineral: normal.
Pautas higiénico-dietéticas
• Comer despacio y masticar correctamente.
• Consumir líquidos alejados de las comidas.
• Evitar el consumo de chicles, cigarrillos, bombilla (disminuir la ingesta de aire por

boca).
• No acostarse luego de comer.
• Elevar la cabecera de la cama durante el sueño.
2.3. Hernia hiatal (HH)
RECORDÁ:
La hernia hiatal es una profusión hacia el tórax del estómago proximal, a través
del hiato esofágico.
Se asocia con el desarrollo del RGE.
Existen tres variables de hernia hiatal:
• Por deslizamiento: son pequeñas. Corresponden a un deslizamiento axial, hacia arri-

ba y a través del hiato, de una pequeña porción del fondo del estómago. Comprende
la mayor parte de las hernias observadas por la radiografía.
• Paraesofágicas: la unión esofagogástrica permanece por debajo del hiato esofágico,

mientras una parte del fondo esofágico se hernia a través del hiato y cerca del esófa-
go. Son rarísimas de observar en estudios radiográficos.
• Combinadas: la unión gastroesofágica está desplazada hacia el tórax. De forma erró-

nea suelen ser tildadas como paraesofágicas puras. Generalmente son de gran ta-
maño. Parte del fondo gástrico suele encontrarse adyacente al esófago en la unión
gastroesofágica en forma de pliegues.
23
Las hernias grandes no presentan dificultad para su diagnóstico, pero las de tamaño
pequeño pueden presentar signos radiológicos muy tenues.
El 80% o más de los pacientes que padecen RGE presentan hernia hiatal por deslizamiento.
La HH es la anormalidad más común que aparece en los estudios radiográficos baritados

del tracto digestivo superior.
Generalmente las hernias hiatales son mínimas, es decir que hay poca profusión o desliza-
miento. Las hernias grandes, donde hay una gran prominencia del estómago hacia el tórax,
son poco frecuentes.
Existe una serie de síntomas clásicos referidos a esta patología, pero muchas veces están
ausentes; el paciente generalmente no los refiere y su motivo de consulta es simplemente
por disfonía, espasmo bronquial y arritmia, con lo cual consulta al cardiólogo, confundiendo
la sintomatología.
Los síntomas y complicaciones de la hernia hiatal pueden ser:
• Reflujo gastroesofágico.
• Pirosis.
• Esofagitis.
• Hemorragia.
• Estenosis.
• Disfagias.

24
De los síntomas clásicos referidos, los más frecuentes son el reflujo gastroesofágico y la
pirosis (sensación de ardor retroesternal ascendente).
La esofagitis aparece como consecuencia del constante contacto con las mucosas del
esófago del material refluido.
En general, la mucosa del esófago tolera bastante bien los contenidos que van en sentido
descendente (tanto saliva como alimento). No sucede lo mismo con el recorrido inverso
(generalmente contenido ácido) pero tampoco tolera si refluye bilis, a pesar de que es
alcalina.
Como consecuencia de esta sintomatología pueden aparecer como complicaciones he-

morragias ocultas, estenosis y disfagias.
En la hernia hiatal, todo el mecanismo fisiológico del esófago y el EEI se encuentra de-
bilitado o alterado, apareciendo la sintomatología descripta con la siguiente secuencia
fisiopatológica:
Aumento de la exposición esofágica
Aumento de la sensibilidad esofágica
Síntomas de la exposición esofágica
Complicaciones de la exposición esofágica
La hernia hiatal se trata como RGE ya que presenta síntomas similares.
2.4. Cirugía esofágica
Las causas de la cirugía pueden ser:
• Tumores (benignos o malignos: adenocarcinomas).
• Acalasia.
• Esofagitis cáustica.
• Esofagitis grado IV por reflujo: por erosión y estenosis.

25
En el caso de tumores, se realiza una esofaguectomía, que puede ser total o parcial. Si es
una patología maligna, se realiza esofaguectomía con toracotomía (incisión vía tórax). Si se
trata de una patología benigna (acalasia, esofagitis), no se realiza toracotomía.
Se puede realizar una vagotomía parcial o selectiva: se corta una rama del nervio vago (la
que inerva el estómago).
El paciente sale de la cirugía con una yeyunostomía de alimentación. Esta se empieza a

utilizar hasta la aparición de ruidos hidroaéreos, es decir que el paciente comienza a ali-
mentarse por sonda cuando finaliza el período de íleo postoperatorio. Se inicia una fórmula
enteral. (Estudiaremos nutrición enteral en “Terapéutica nutricional II”).
2.4.1. Cirugías del tracto digestivo superior

Luego de una cirugía gástrica es importante no consumir alimentos ni líquidos hasta la
recuperación de la función digestiva.
Una vez recuperada la función gastrointestinal (aparición de ruidos hidroaéreos), se incia la

administración de líquidos, y la dieta se progresa hasta comenzar a incluir sólidos según la
tolerancia del paciente (cuidando el volumen y la consistencia).
Si es necesario, puede utilizarse soporte nutricional, ya sea mediante nutrición enteral o

parenteral. Esto depende del estado nutricional del paciente, su patología de base, el tipo
de cirugía y el tiempo estimado de recuperación, entre otras cosas.
En una gastrectomía total, por protocolo hospitalario, se realiza yeyunostomía de alimen-

tación intraoperatoria.
A menudo, luego de una gastrectomía existen marcados déficits nutricionales: muchos pa-
cientes no logran recuperar el peso preoperatorio, por ingesta inadecuada y malabsorción
de nutrientes.
Terapéutica nutricional postcirugía

Cobran importancia los caracteres físicos de la alimentación:
• Volumen.
• Fraccionamiento.
• Residuos.
• Temperaturas.

26
Progresión alimentaria de estímulos
Luego de la dieta líquida:
• Cereales preferentemente dextrinizados.
• Proteínas libres de estructura.
• Pectinas modificadas.
• Grasas libres de estructura.
• Hemicelulosa modificada.
• Azúcares.
• Tejido conectivo a predominio de colágeno.
• Rafinosa y estaquiosa.
• Lactosa según tolerancia del paciente.
La progresión debe ser lenta, y no deben progresarse de forma simultánea dos estímulos.
La dieta definitiva: adecuado gástrico.
Verificá tu aprendizaje
Actividad 1
Analizá el siguiente caso clínico y resolvé las distintas consignas.
Una paciente de sexo femenino llega al consultorio con diagnóstico de úlcera péptica. Es
delgada, evidentemente ansiosa y activa. Es casada y madre de dos hijos. Trabaja como
empleada en una delegación municipal, donde atiende al público en una sección de re-
clamos. Es fumadora (35 cigarrillos por día), toma abundante café y generalmente no al-
muerza. Vive a una hora y media de su trabajo, donde se encuentra entre las 9 y las 16 h. La
única comida importante del día es la cena; entonces come vorazmente cualquier comida
rápida tipo minuta.

27
Datos
• Edad: 35 años.
• Altura: 1,67 m.
• Peso: 53 kg.
• Circunferencia de muñeca: 17 cm.
Nota: Al tener el diagnóstico de úlcera péptica, pero que no se encuentra en período ac-
tivo –es decir, el paciente no presenta dolor ni sintomatología gástrica–, debemos realizar
un plan adecuado gástrico, similar al de una gastritis crónica: con progresión de estímulos.
Valoración del estado nutricional
• Contextura corporal: grande.
• IMC: 19.
• Peso ideal: 68 kg.
• Peso relativo: 77,9% (desnutrida).
Necesidades calóricas
• VCB (valor calórico basal), según fórmula de Harris Benedict:
655 + (9,7 x 53) + (1,8 x 167) - (4,7 x 35)
655 + 514,1 + 300,6 - 164,5 = 1305,2
• Determinación del VCT, aplicando a la fórmula de Harris Benedict el factor de activi-

dad:
1305,2 x 1,5 (factor de actividad) = 1957,8
1957,8 x 1,1 (factor de injuria) = 2153,5 se puede redondear a 2100 o 2150 kcal.
Diagnóstico del estado nutricional
Paciente con bajo peso según IMC que presenta úlcera duodenal sin dolor gástrico.

28
Objetivos
• Replecionar el peso.
• Evitar la estimulación gástrica.
• Realizar educación alimentaria.
Prescripción o determinación dietoterápica
Plan adecuado gástrico, hipercalórico.
Fórmula calórica
VCT: 2150 Kcal.
• Hidratos de carbono: 55%; 1182,5 kcal; 296 g.
• Proteínas: 15%; 322,5 kcal; 81 g.
• Grasas: 30%; 645 kcal; 72 g.
1. ¿Cuáles deberían ser los caracteres físicos de este plan alimentario?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Confeccioná un menú para esta paciente, compuesto por plato principal y postre, con
sus gramajes, cuyo volumen no supere los 600 gramos (colocá los gramajes de cada
preparación). Podés compartir tus respuestas en el foro; la tutora creará un espacio
destinado a tal fin.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

29
Ideas clave
• Necesitamos conocer la estructura (anatomía) del esófago y comprender sus
funciones para poder estudiar las distintas patologías: disfagia (funcional y me-
cánica); acalasia; reflujo gastroesofágico y hernial hiatal.
• En la terapéutica nutricional de la disfagia cobra mayor importancia la consisten-

cia –líquida, sólida o semisólida– y no tanto la digestibilidad (no es una afección
gástrica).
• En la terapéutica nutricional del RGE cobra mayor importancia la digestibilidad;

debemos favorecerla para no retardar la evacuación gástrica (al igual que en el
plan adecuado gástrico), para disminuir el tiempo de permanencia gástrica y no
facilitar el reflujo.
• Con respecto a las cirugías de estómago y esófago: debemos conocer las con-
secuencias que pueden dejar en los pacientes y cómo se realiza la progresión
alimentaria postquirúrgica pasado el íleo.
Solucionario
Actividad 1
1. Caracteres del régimen
• Físicos:
- Temperatura: templadas, evitando extremas frías/calientes.
- Digestibilidad: de fácil disgregación gástrica.
- Volumen: disminuido.
- Fraccionamiento: aumentado (para disminuir el volumen por ingesta). Volumen

por comida: no mayor a 600 g.
- Residuos: en progresión. Hemicelulosa modificada por cocción y subdivisión;

probar tolerancia con celulosa cocida. Tejido conectivo a predominio de colá-
geno.

30
• Químicos:
- Purinas: no concentrar.
- Ácidos orgánicos: disminuidos.
- Cafeína, colina, teobromina y metilxantinas: disminuidas.
- HC: normales.
- Proteínas: normales; elegir de AVB.
- Lípidos: hacer selección (con aumento de ácidos grasos insaturados y dismi-

nución de saturados), sin modificar por cocción.
- Sabor y aroma: no picante.
- Valor vitamínico y mineral: normal, según recomendaciones (RDA). Con pro-

gresión avanzada de estímulos.

31
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Ciudad Autónoma Provincia de La Rioja Provincia de Corrientes
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LICENCIATURA

Asignatura Terapéutica nutricional I

Unidad didáctica 2. Patologías gástricas y esofágicas

Tema 2. Patologías esofágicas

Autores Natalia Vázquez y Rubén Santillán

El esófago es un tubo muscular que comunica la cavidad bucal y la faringe con el

• La del tercio inferior, por músculo liso.

Está inervado por el nervio vago, que controla su motilidad.

Presenta dos capas musculares:

Terapéutica nutricional I I Unidad didáctica: 2. Patologías gástricas y esofágicas

El esófago está formado por:

• Mucosa: es un epitelio poliestratificado o de varias capas de células no queratinizan-

• Esfínter esofágico inferior (EEI): separa el esófago del estómago. Realmente no es

- La llegada de la onda peristáltica primaria.

- La distensión de la luz del esófago cuando pasa el bolo alimenticio (peristalsis

Terapéutica nutricional I I Unidad didáctica: 2. Patologías gástricas y esofágicas

- La distensión gástrica. La presión elevada en reposo se mantiene tanto por con-

Terapéutica nutricional I I Unidad didáctica: 2. Patologías gástricas y esofágicas

La función que realiza el esófago es doble:

• Conducir los alimentos ingeridos desde la faringe al estómago.

• Prevenir el reflujo gastroesofágico.

• El esfínter esofágico superior (EES).

• El esfínter esofágico inferior (EEI).

El EES se corresponde con el músculo cricofaríngeo; se encuentra habitualmente cerrado

Terapéutica nutricional I I Unidad didáctica: 2. Patologías gástricas y esofágicas

La motilidad esofágica, con la doble función de conducir el material ingerido al estómago

• Esfínter esofágico superior (EES).

• Cuerpo, con su porción estriada y su porción lisa.

• Esfínter esofágico inferior (EEI).

Terapéutica nutricional I I Unidad didáctica: 2. Patologías gástricas y esofágicas

La disfagia se define como la dificultad para deglutir.

Se diferencia de la odinofagia, que implica la presencia de dolor al deglutir. Ambos sínto-

Existen dos grandes categorías de trastornos que originan disfagia:

La dificultad exclusiva para deglutir sólidos sugie-

Las principales causas de disfagia son:

• La estenosis benigna del esófago.

• Los anillos esofágicos inferiores.

La disfagia se puede clasificar del siguiente modo:

• Disfagia orofaríngea: alteraciones mecánicas, incoordinación neuromuscular.

• Disfagia esofágica: alteraciones mecánicas, anormalidades en la onda propulsora

Terapéutica nutricional I I Unidad didáctica: 2. Patologías gástricas y esofágicas

La disfagia funcional puede darse por las siguientes causas:

- Espasmo esofágico difuso.

- Disturbios motores esofágicos inespecíficos.

• Orofaríngeas (dificultad para iniciar la deglución):

- Extrínsecas: patología tiroidea; masa mediastínica; compresión vascular.

- Intrínsecas: neoplasias; inflamación (esofagitis); membranas y anillos; estenosis.

• Incoordinación de las ondas Disfagia funcional

CAUSAS PRINCIPALES DE DISFAGIA SEGÚN LA EDAD

Antes de los 50 años A partir de los 50 años

• Esofagitis por reflujo • Carcinoma

• Acalasia • Esofagitis por reflujo

• Tumores benignos • Anillo esofágico inferior

• Compresión extrínseca • Espasmo difuso

Pueden ocurrir las siguientes lesiones:

• Esofagitis de causa infecciosa.

La endoscopía esófago-gástrica permite:

• Evaluación de inflamación o fibrosis esofágica.

• Evaluación de estenosis benignas o patologías malignas.

• Realización de biopsias y obtención de la citología.

2.1.1. Diagnóstico y tratamiento

En todo paciente con disfagia es obligatorio efectuar una esofagoscopia y la toma de

• La eliminación de alimentos y agentes que disminuyen la presión del EEI, como el