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Fisiologa II Fisiologa digestiva

Fisiologa II

Alberto Gmez Esteban

2 Medicina

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Bloque III Fisiologa digestiva

Tema 14. Componentes y funciones del aparato digestivo Tema 15. Inervacin del tubo digestivo Tema 16. Masticacin y deglucin Tema 17. Motilidad gstrica Tema 18. Motilidad del intestino delgado Tema 19. Motilidad del intestino grueso Tema 20. Secreciones salivares Tema 21. Secrecin gstrica Tema 22. Secrecin pancretica Tema 23. Secrecin biliar Tema 24. Digestin y absorcin gastrointestinal (I) Tema 25. Digestin y absorcin gastrointestinal (II) Tema 26. Digestin y absorcin gastrointestinal (III) Tema 27. Alimentacin y nutricin. Obesidad

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Tema 14. Componentes y funciones del aparato digestivo


Introduccin
El aparato digestivo se compone de: Tubo digestivo Glndulas anejas

El tubo digestivo es un tubo con ensanchamientos que comienza en la boca y termina en el ano. Se compone a su vez de: 1. Boca 2. Faringe 3. Esfago 4. Estomago 5. Intestino delgado 6. Intestino grueso (colon) 7. Ano Cada uno de los componentes del tubo tiene una funcin especfica. Las glndulas anexas sern las siguientes: Glndulas salivares Pncreas exocrino Vas biliares El principal objetivo del aparato digestivo es el de suministrar sustancias nutritivas, vitaminas y lquido al organismo. Aporta todos los nutrientes del organismo a excepcin del oxgeno.

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Tubo digestivo. Pared


Como ya sabemos, la pared del tubo digestivo a pesar de no ser uniforme en todas sus porciones permite distinguir una serie de capas: Mucosa. Es la capa que tapiza la luz. Comprende un epitelio con su membrana basal, una lmina propia y la muscularis mucosae. En el intestino la mucosa tiene una gran superficie debido a la presencia de pliegues, vellosidades y microvellosidades lo que suma una superficie de unos 200 m2. Submucosa. Esta capa est formada por tejido conectivo laxo que permite la formacin de pliegues. En su interior encontramos nervios y vasos sanguneos y linfticos. Muscular. Se trata de una capa de musculatura lisa que tiene dos subdivisiones: Circular interna. Orientada formando anillos Longitudinal externa. Sigue el recorrido del tubo digestivo Ambas capas tienen la capacidad de contraerse y relajarse para llevar a cabo las funciones motoras como el peristaltismo. En el recorrido del tubo digestivo de vez en cuando la capa circular interna de musculo liso se engruesa para formar esfnteres con capacidad para regular el paso del bolo alimenticio y a su vez de impedir que una vez haya pasado el bolo, ste se regurgite. Capa adventicia o serosa. Recubre la cara externa de la pared del tubo digestivo. La serosa se encontrar presente en todos los componentes infradiafragmticos del tubo digestivo.

El tubo digestivo tiene inervacin intrnseca (en su propia pared) y una extrnseca (proveniente del sistema nervioso autnomo).

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Esfnteres
Tenemos varios de arriba a abajo: 1. Esfnter esofgico superior. Separa la faringe del esfago. 2. Esfnter esofgico inferior. Separa el esfago del estmago. 3. Esfnter pilrico o duodenal. Separa el estmago del duodeno. 4. Esfnter ileocecal. Separa el intestino delgado del intestino grueso. 5. Esfnter anal. Tiene dos componentes, uno involuntario interno y uno voluntario externo de musculatura esqueltica.

Salvo el esfnter esofgico superior (musculo esqueltico) que est formado por el musculo cricofarngeo, los dems estn formados por engrosamientos de la circular interna de msculo liso. El esfnter ileocecal es un engrosamiento que impide el reflujo de sustancias hacia el leon. Parece ser que la orientacin angular oblicua de entrada del leon al colon es la principal responsable de evitar esa regurgitacin, ms incluso que el esfnter. El esfnter anal interno de msculo liso est rodeado por el esfnter anal externo de msculo esqueltico.

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Funciones del tubo digestivo


El tubo digestivo tiene el objetivo de aportar sustancias nutritivas, vitaminas y lquidos al organismo. Para que consiga eso tiene una serie de caractersticas: Funciones motoras. Se basan en el peristaltismo que a su vez causa la motilidad gstrica. Funciones secretoras (glandulares) Funciones digestivas. Consisten en digerir molculas polimricas complejas en otras ms sencillas. Funciones absortivas. Se realiza una vez se ha llevado a cabo la digestin y consisten en la incorporacin al torrente sanguneo de las sustancias digeridas. Funciones almacenativas Funciones eliminativas de residuos no tiles (defecacin) Funciones defensivas

Todas las acciones digestivas son involuntarias salvo dos, que son la primera fase de la deglucin, y la defecacin. Todo lo dems es involuntario e inconsciente. Todas esas funciones se realizan gracias a la presencia de la inervacin intrnseca (plexos entricos) y con la colaboracin de la inervacin extrnseca del sistema nervioso autnomo que se encarga de modular la actividad intrnseca. Los plexos nerviosos son esenciales para el correcto desempeo digestivo.

Funciones defensivas
Debido a que el tubo digestivo queda abierto al exterior, entra en contacto con gran cantidad de patgenos ante los cuales se debe defender. Antes de introducir el alimento en la boca entra en accin el primer mecanismo defensivo que es el olor, el gusto, e incluso la vista, que nos permiten rechazar alimentos inadecuados. Otro mecanismo semejante es el vmito, que se produce cuando introducimos un txico en el tubo digestivo, y es un reflejo por el cual arrojamos el contenido gastroduodenal por la boca. El cido del estmago pertenece a la inmunidad innata y tambin es un mecanismo de defensa que dificulta el desarrollo de bacterias. La flora natural del intestino compite por los nutrientes con bacterias patgenas, ayudando a reducir su nmero. 6 Alberto Gmez Esteban

Fisiologa II Fisiologa digestiva El principal mecanismo de defensa digestivo es el tejido linfoide asociado al tracto gastrointestinal (GALT) as como las amgdalas que forman el anillo de Waldeyer en la faringe.

Funcin endocrina
El tubo digestivo es un rgano endocrino de primera magnitud por la cantidad de hormonas que secreta. Tiene ms de 15 tipos de clulas endocrinas en la mucosa de sus glndulas. Se reconocen 5 tipos de hormonas de tipo peptdico y tres grupos de hormonas gastrointestinales clasificadas segn su estructura y funcin: Familia gastrina-colecistoquinina (CCK) Gastrina. Clulas G del antro gstrico CCK. Clulas I del intestino delgado Ambas hormonas se asocian a receptores que estn acoplados a una protena G que aumenta la concentracin de calcio intracelular. Familia secretina. Adems de la secretina incluye el GIP (Pptido inhibidor gstrico o pptido insulinotrpico glucodependiente), el glucagn y el VIP (Pptido intestinal vasoactivo). Todos se asocian a una protena G aumentando el AMPc intracelular. Familia motilina. Da lugar a los complejos motores migratorios que se dan en ayunas. Candidatos a hormonas. Enteroglucagn, polipptido pancretico, pptido YY

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Eje entero-insular
Las hormonas gastrointestinales tienen una especial importancia en la regulacin de la glucemia, lo que est ligado al concepto del eje enteroinsular que se establece entre las hormonas gastrointestinales las cuales potencian la secrecin de insulina. Las hormonas gastrointestinales que estimulan la secrecin de insulina se denominan incretinas.

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Tema 15. Inervacin del tubo digestivo


Introduccin
Tiene dos tipos de inervacin: Intrnseca. Est localizada en la pared el tubo digestivo. Es compleja y se conoce mal. Est formada por el plexo submucoso y el plexo mientrico que forman en su conjunto el sistema nervioso entrico Extrnseca. Proveniente del sistema nervioso autnomo

El sistema nervioso entrico es una parte del sistema nervioso desgajado del sistema nervioso central. Se trata de una especie de cerebro intestinal. Sus funciones son las de contraer el musculo liso, inervar los vasos sanguneos entricos y la inervacin de glndulas y clulas secretoras. La inervacin extrnseca est formada por el sistema nervioso autnomo: Inervacin parasimptica. Proviene de los nervios vagos fundamentalmente y una pequea parte (mitad distal del colon) proviene del parasimptico de la medula espinal sacra. La inervacin parasimptica estimula a los plexos entricos Inervacin simptica. Son neuronas pre o postganglionares. Inhibe a los plexos entricos de las funciones del tubo digestivo.

Inervacin intrnseca
Constituye el sistema nervioso entrico (intestinal) y se puede considerar como una parte migrada del sistema nervioso central. Este sistema nervioso entrico juega un papel clave en la funcin del tubo digestivo. El sistema nervioso entrico se compone de dos plexos: Plexo mientrico (de Auerbach). Entre las dos capas de musculo liso de la capa muscular. Plexo submucoso (de Meissner). Est entre la capa de musculo liso circular, y la submucosa, pero se localiza realmente en la submucosa. Ambos plexos reciben inervacin extrnseca autnoma que modula la actividad de dichos plexos. Las neuronas vegetativas sinaptan con las neuronas de los plexos, aunque algunas pueden inervar directamente la musculatura digestiva. 10 Alberto Gmez Esteban

Fisiologa II Fisiologa digestiva Las fibras de los plexos de esas neuronas inervan el musculo liso, las glndulas secretoras y las clulas endocrinas para llevar a cabo las diferentes funciones. El sistema nervioso entrico est conectado al SNC gracias al sistema nervioso autnomo. Las neuronas de estos plexos se clasifican en varios tipos segn su morfologa que en general est relacionada con el tipo de neurotransmisor liberado . Cada neurona puede liberar ms de un tipo de neurotransmisor. Los plexos estn formados por neuronas sensoriales que reciben informacin acerca del estado del musculo liso y la mucosa. Estn formados por interneuronas que conectan neuronas sensoriales con neuronas secretomotoras que inervan las glndulas, clulas endocrinas y musculo liso. El plexo mientrico est muy relacionado con la inervacin de musculo liso circular, mientras que el plexo submucoso est ms relacionado con la secrecin y el control vascular. Parece evidente la relacin que existe entre la localizacin de cada plexo, y la funcin que ste desempea. En estos plexos hay una gran abundancia de neurotransmisores: Acetilcolina Noradrenalina Adrenalina Serotonina GABA ATP NO CO Pptidos y polipptidos Otros

El circuito se origina en la mucosa y pared del tubo digestivo, donde encontramos fibras sensoriales que detectan lo que sucede en la mucosa y en el musculo. Los somas envan aferentes a los plexos, a la mdula espinal y al tronco del encfalo gracias al simptico y los nervios vagos. Los centros integradores se localizan en neuronas de los propios plexos. Las vas eferentes son fibras secretomotoras que inervan el musculo liso y las glndulas parietales.. Los reflejos gastrointestinales pueden ser: Locales. Se localiza el estimulo en la pared y se produce la respuesta. El estmulo no se transmite al sistema nervioso central. Reflejos de va larga. Se transmite el estimulo al SNC y se produce una eferencia de nuevo al tubo digestivo.

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Diferencias entre el plexo mientrico y el plexo submucoso


El plexo mientrico se extiende a lo largo del tubo digestivo y controla la motilidad intestinal mediante la inervacin del musculo liso. En general tiene neuronas excitatorias, pero tambin dispone de neuronas inhibitorias que secretan VIP y NO, e inervan el musculo de los esfnteres. El plexo submucoso controla las secreciones, absorcin y contracciones locales de la muscularis mucosae, pudiendo variar los pliegues que existen en la mucosa.

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Fisiologa II Fisiologa digestiva Cada plexo y tipo de neurona tiene un tipo de neurotransmisor muy relacionado con su funcin: Plexo mientrico Neuronas motoras estimulatorias Acetilcolina (+ Sustancia P y neuroquinina A) Neuronas motoras inhibitorias NO (+ VIP y ATP) Neuronas ascendentes y descendentes Acetilcolina y serotonina Neuronas sensoriales Sustancia P Plexo submucoso Neuronas secretomotoras no colinrgicas VIP Neuronas secretomotoras colinrgicas Acetilcolina Neuronas sensoriales Sustancia P

Funciones
Los estmulos qumicos, mecnicos e irritativos aumentan la secrecin y la motilidad, as como la secrecin de hormonas endocrinas con funcin. Las fibras extrnsecas aferentes primarias del nervio vago participan en la sensacin de calor, dolor, sensacin de plenitud y de vaco.

Inervacin extrnseca
Ocurre por el SNA que modula la actividad del sistema nervioso entrico . Esta inervacin extrnseca se puede interrumpir y seguir funcionando el tubo digestivo.

Inervacin parasimptica
La inervacin parasimptica es colinrgica excitatoria y se divide en dos grupos: Craneal. Sus neuronas se encuentran en el ncleo motor dorsal del vago, bajan por el vago e inervan esfago, estomago, pncreas, intestino delgado y mitad proximal del intestino grueso, es decir, todo el tubo digestivo a excepcin de la mitad distal del intestino grueso. Sacra. Sus neuronas se localizan en S2-4 e inervan por los nervios plvicos la mitad distal del intestino grueso. 13 Alberto Gmez Esteban

Fisiologa II Fisiologa digestiva Son fibras preganglionares y terminan sobre neuronas colinrgicas de los plexos entricos. La inervacin simptica tiene la neurona preganglionar en la medula espinal torcica en T5-L2 y hacen sinapsis sobre los ganglios de la cadena prevertebral y paravertebral para hacer sinapsis sobre las neuronas de los plexos o directamente los vasos sanguneos.

Inervacin simptica
En general las neuronas simpticas son inhibitorias de la actividad del tubo digestivo. En cuanto a los vasos sanguneos tienen una doble inervacin: Inervacin simptica extrnseca. Vasoconstrictora Inervacin entrica de los plexos. Vasodilatadora y causante de la hiperemia producida en la digestin.

Regulacin neurohumoral
La eficacia del sistema digestivo se basa en gran parte en la coordinacin entre sus distintos segmentos, la cual se lleva a cabo gracias a la inervacin y por la regulacin neurohumoral. La regulacin neurohumoral significa que hay muchos neurotransmisores que aparte de estimular la motilidad y la secrecin permiten la coordinacin de los rganos digestivos y las glndulas. Esto permite la comunicacin intercelular

*Repaso* Comunicacin endocrina. La clula diana se encuentra a distancia de la clula secretora, y el mensajero hormonal debe ser liberado a sangre para producir su efecto. Comunicacin autocrina. La clula diana y la secretora son la misma, al secretar una sustancia que actuara sobre ella misma para dar lugar a la amplificacin de cascadas de mensajeros. Comunicacin paracrina. Una clula secreta una sustancia que va a actuar sobre las clulas vecinas Comunicacin neuroendocrina. Los terminales de los plexos o la inervacin extrnseca liberan neurotransmisores a la sangre. Comunicacin yuxtacrina. La clula diana y la secretora son vecinas y la clula secretora presenta la hormona en su pared para que sea reconocida por su vecina.14 Es comn en el sistema inmune. Alberto Gmez Esteban

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Tema 16. Masticacin y deglucin


Masticacin
La masticacin consiste en el hecho de abrir y cerrar la boca para triturar los alimentos slidos que introducimos. Este proceso de masticacin es muy relevante para obtener partculas pequeas que se mezclen bien con la saliva enzimtica y que esta mezcla homognea sea deglutida correctamente. Esto facilita tambin su digestin enzimtica en el intestino. En la masticacin intervienen msculos faciales que son: Maseteros (2) Temporales (2) Pterigoideos (4) Mediales (2) Laterales (2)

Estos msculos estn inervados por un nervio motor que acompaa al par V (Trigmino) cuyas motoneuronas se encuentran en el puente del encfalo (ncleo motor del trigmino). Estos msculos tienen en su interior husos neuromusculares que detectan la distensin del musculo y envan un potencial al ncleo mesenceflico que sinapta con el ncleo motor para ordenar el cierre de la boca. Esto se denomina reflejo maseterino o masticatorio.

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Fisiologa II Fisiologa digestiva La masticacin es un movimiento semiautomtico por lo que intervienen dos tipos de mecanismos: Mecanismos voluntarios Mecanismos reflejos Normalmente la masticacin se inicia y se termina de forma voluntaria, pero los movimientos intermedios no necesariamente deben ser conscientes. Cuando se abre la boca se estiran los msculos masticatorios cuyos husos neuromusculares se activan y envan una seal al ncleo mesenceflico va nervio facial que a su vez enviara un mensaje al ncleo motor que ordena la contraccin de los msculos de la masticacin. Implica unos mecanismos con vas nerviosas que tienen una cierta complejidad Generador de patrones centrales (GPC). Se encuentra en el bulbo raqudeo en su formacin reticular. Este generador de patrones centrales para la masticacin es de donde surgen los estmulos que crean mecanismos semiautomticos de apertura y cierre. Este generador sinapta con los ncleos motores implicados: Ncleo motor del V par (msculos masticatorios) Ncleo motor del VII par (msculos faciales) Ncleo motor del XII par (lengua) Estos ncleos se pueden activar desde la corteza cerebral, la corteza motora, ganglios basales, cerebelo, amgdala cerebral, hipotlamo Desde los husos neuromusculares se informa cuando abrimos la boca en el reflejo masticatorio estimulando especialmente al ncleo del V par.

Deglucin
Se trata del paso controlado del alimento de la boca hasta el estmago (boca faringe esfago estmago) Se degluten unas 600 veces al da, normalmente saliva. Se puede iniciar de forma voluntaria o de forma refleja (desde la faringe o esfago). La deglucin consta de 3 fases:

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Fisiologa II Fisiologa digestiva 1. Fase bucal u oral. Es voluntaria y consiste en que una vez terminada la adecuada masticacin, con la lengua el bolo alimenticio se fracciona y cada uno de los fragmentos es empujado en direccin a la faringe. Para que la lengua empuje cada fragmento es necesario el cierre bucal. Intervienen eferencias del n. hipogloso (XII) y el n. facial (VII). 2. Fase farngea. El alimento ha sido empujado, y cuando roza con el istmo de las fauces se desencadena un reflejo. En esta fase se eleva el velo del paladar (n. trigmino, V) lo que cierra la comunicacin con la nasofaringe. La faringe que se encuentra inervada por el IX-X pares craneales y sus motoneuronas se encargan en el ncleo ambiguo. La faringe se contrae lo que empuja el alimento en direccin al esfago, producindose un anillo peristltico que avanza hacia abajo en forma de onda de contraccin. El ltimo acontecimiento de esta fase es la apertura del esfnter esofgico superior. Entre deglucin y deglucin el esfnter est cerrado para permitir el paso del alimento al esfago. Tambin debe producirse el cierre de la epiglotis para que no se produzca el paso de alimento hacia las vas areas, lo que detiene unos instantes la respiracin. 3. Fase esofgica. El esfago se encuentra inervado por el X par y est compuesto por los dos tipos de msculos en sus diferentes porciones. Lgicamente ser involuntaria. 1/3 proximal Musculo esqueltico 2/3 distales Musculo liso y esqueltico 1/3 distal Musculo liso El anillo de contraccin de la fase anterior cuando entra en el esfago se denomina onda peristltica primaria, que procede de la faringe y se desliza por el esfago. Cuando la onda peristltica primaria llega al esfnter esofgico inferior, la onda de relajacin que le precede abre el esfnter esofgico inferior. Si el alimento es demasiado grande puede no ser arrastrado por la onda peristltica primaria, quedando un fragmento retrasado que produce una distensin en la pared del esfago que a su vez provoca una contraccin refleja que avanza en forma de onda peristltica secundaria. A la deglucin ayuda el peso del alimento (accin gravitatoria) pero la parte principal del trabajo lo realiza la onda peristltica.

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Fisiologa II Fisiologa digestiva La regin coordinadora: Centro de la deglucin Incluye fundamentalmente la formacin reticular y a veces se incluye el ncleo del tracto solitario. La deglucin es ms compleja que la masticacin ya que coordina la fase farngea con la fase esofgica. La bucal ser voluntaria y por lo tanto esta zona no intervendr. El generador de patrones centrales (GPC) que forma el centro de la deglucin organiza de forma secuencial la fase farngea y despus la fase esofgica. Activa el ncleo ambiguo cuyas fibras por el IX par y X par que inervan el musculo de la faringe y 1/3 proximal del esfago. Otro grupo del GPC regula el musculo liso esofgico (2/3 inferiores del esfago) a travs del ncleo motor dorsal del nervio vago. El centro de la deglucin sinapta con la corteza cerebral, el sistema lmbico, el hipotlamo y el puente. La corteza cerebral tiene un papel destacado en ambos lados con predominancia de uno de los hemisferios, ya que individuos con la corteza lesionada presentan alteraciones temporales en la deglucin. Al cabo de un tiempo esta se normaliza ya que el lado de la corteza que no era predominante asume el control. Una alteracin de la deglucin se denomina disfagia.

Esfago
Se trata de un conducto cuya longitud depende directamente de la altura, aunque ronda los 20-22 cm de altura. Sirve para transportar el alimento hacia el estmago. Normalmente se encuentra colapsado, pero se abre ante la entrada de alimento. En su estructura distinguimos los elementos clsicos del rgano hueco gstrico . Al llegar al estomago nos encontramos con una lnea en zigzag ( ora serrata) donde cambia la mucosa esofgica (EPEnQ) a una mucosa glandular en el estmago.

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Fisiologa II Fisiologa digestiva Tiene gran cantidad de glndulas que secretan moco lubricante (mecanoprotector) y bicarbonato (quimioprotector, amortiguador de pH). Su capa muscular se encuentra inervado por: 1/3 proximal Musculo esqueltico 2/3 distales Musculo liso y esqueltico 1/3 distal Musculo liso Tiene dos esfnteres (faringoesofgico y cardiaco) que en condiciones normales estn cerrados. Si falla el esfnter cardiaco se da reflujo de cido gstrico (hernia de hiato) y produzca ardor, en cambio si falla el faringoesofgico entra aire al estmago.

Inervacin del esfago


Presenta en su pared su porcin correspondiente del sistema nervioso entrico. Este plexo como en gran parte del tubo digestivo tiene neuronas colinrgicas que contraen el msculo. Tambin tiene neuronas inhibitorias que segregan NO y VIP que relajan el musculo. Cuando baja el anillo peristltico, en su porcin contrada predomina la actividad de las neuronas colinrgicas, y en el frente de relajacin predominan las NOergicas y las VIPergicas. Este sistema se encuentra regulado por el SNA. Cuando el frente llega al esfnter esofgico inferior, se encuentra con una predominancia de neuronas excitatorias activadas y neuronas inhibitorias que cuando llega el frente descargan con el fin de abrir el esfnter. El dolor esofgico tiene conexin embriolgica con el dolor cardiaco, lo que puede confundirse con un infarto de miocardio o una angina de pecho. En ocasiones si no aparecen fenmenos isqumicos en el ECG no es posible dar un diagnstico concluyente.

*Acalasia* Consiste en que un buen tramo del esfago tiene escasas neuronas ya que se han daado y se han ido perdiendo. Esto causa prdida de la capacidad de relajacin del esfnter esofgico interno. Se destruyen neuronas NOrgicas y VIPrgicas lo que causa una distensin marcada del esfago que se conoce como megaesfago. El paso del alimento est muy ralentizado.

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Tema 17. Motilidad gstrica


Aspectos generales
Del estmago en adelante distinguimos dos tipos principales de movimiento: Movimientos peristlticos. Consisten en la aparicin de un anillo contrctil y por delante un frente de relajacin. Es posible que se deslice una longitud amplia de varios metros. Se inicia donde el bolo alimenticio distiende la pared. Desplazan en alimento un tramo variable que puede abarcar varios centmetros Movimientos de segmentacin (mezcla). Consisten en pequeos anillos contrctiles entre cada cual tenemos relajacin muscular. Van hacia atrs y hacia delante, con predominio del desplazamiento hacia delante, esto genera un movimiento pendular que facilita la digestin y aumentando el contacto del alimento con la mucosa.

Desde el punto de vista elctrico tenemos que las clulas de musculo liso estn empaquetadas en haces cuyas clulas se intercomunican mediante GAP junctions (canales de difusin inica muy facilitada). Los haces tambin estn conectados entre s. Esto da lugar a un sincitio funcional. El ritmo elctrico basal (REB) u ondas lentas consiste en la despolarizacin espontnea de los miocitos lisos, con frecuencia cclica. Estas ondas no crean movimientos por s solas, pero si se combinan con estmulos del sistema nervioso entrico, obtenemos una espiga de potencial que s provoca movimiento mecnico. Si se suman espigas, el movimiento ser de mayor intensidad.

El ritmo de las contracciones es determinado por el REB ya que es necesaria la combinacin de un potencial nervioso con la cima de una onda basal. No puede haber ms contracciones que las marcadas por el REB pero s que puede haber menos si por ejemplo tenemos un REB sin espigas.

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Fisiologa II Fisiologa digestiva Estmago. 3-4 veces/min Duodeno. 12 veces/min leon. 8 veces/min El ritmo elctrico basal parece estar producido por las clulas intersticiales de Cajal, muy cercanas a los plexos de la pared del tubo digestivo. Estas clulas tienen actividad marcapasos. Colon (ciego). 2 veces/min Colon (sigmoide). 6 veces/min

Complejo motor migratorio


El complejo motor migratorio (CMM) es un tipo de actividad electromotora presente nicamente en ayunas. Comienza en el estmago y se desliza por todo el tubo digestivo dando lugar a ciclos cada 90-120 minutos. Tiene tres fases: Fase 1. Reposo Fase 2. Movimientos irregulares Fase 3. Movimientos intensos Su finalidad parece ser que cuando los movimientos peristlticos no arrastran todo el contenido, estos complejos limpiaran de contenido el tramo digestivo correspondiente. Parecen ser desencadenados por la presencia de motilina aunque tambin se observa influencia de la inervacin vagal.

Estmago
Es un saco muscular que se comienza a distinguir en la 4 semana de gestacin. Su contenido es de 30 mL en el recin nacido y 2-3 L en el adulto. Su funcin es la de recibir, almacenar y triturar y el bolo alimenticio con secreciones para formar el quimo que deposita ordenadamente en el duodeno. Inicia la digestin y absorbe algunas sustancias (alcohol, sales, lquido, algunos frmacos). Desde el punto de vista anatmico lo dividimos en 4 regiones: Cardias Fundus Cuerpo Antro

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Desde el punto de vista funcional nicamente aplicamos tres divisiones: Estmago proximal. Cardias, fundus y cuerpo proximal Estmago distal. Cuerpo distal, antro Ploro

Presenta las 4 capas clsicas con pliegues tapizados por mucosa superficial formada por clulas secretoras. Su capa muscular presenta tres capas de musculo liso: Capa oblicua interna Capa circular media o intermedia Capa longitudinal externa La inervacin gstrica tambin es clsica: Plexo mientrico. Entre la oblicua interna y la circular media Plexo submucoso. Entre la capa muscular (oblicua interna) y la submucosa Recibe inervacin simptica y parasimptica. Parece ser que funcionalmente los vagos son ms importantes en el estmago que en el intestino delgado.

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Actividad motora
Desde el punto de vista elctrico presenta el ritmo elctrico basal que se generan en el marcapasos que se encuentra en la parte proximal del cuerpo desde donde surgen ondas lentas que descienden deslizndose a una frecuencia de 3-4 ondas/min. Las contracciones ms fuertes del estmago se producen en el antro donde la musculatura es ms fuerte (sstole antral).

En esta grfica observamos los potenciales de accin de una clula marcapasos de Cajal. Tenemos un patrn peridico de ondas (-40 mV) que no provocan ninguna contraccin mecnica, sin embargo si se recibe excitacin nerviosa el potencial se eleva en espigas (0 mV) lo que produce una contraccin peristltica.

Motilidad gstrica
La peristalsis gstrica se observa entre las 12-24 semanas de gestacin en el estmago fetal. A las 30 semanas el funcionamiento es bastante bueno. Observamos en un estmago vaco los CMM con sus tres fases que recorren todo el tubo desde el estmago desencadenados por la motilina y el nervio vago. La fase III de este complejo es independiente de la inervacin extrnseca y podra ser ms bien desencadenada por actividad vagal y la motilina duodenal. En el estmago lleno observamos la onda peristltica primaria procedente del esfago que relaja la parte proximal del estmago a su llegada y permite la apertura del esfnter esofgico interno. Una vez el alimento se encuentra en el estmago se dejan de producir las contracciones fsicas y se inhibe el tono para permitir la acomodacin del alimento.

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Fisiologa II Fisiologa digestiva Cuando ha llegado el alimento al estmago, la distensin de la pared y el estmulo de la mucosa desencadenan contracciones de la pared gstrica, apareciendo el patrn motor de la alimentacin en el estmago lleno que dura de 5 a 8 horas dependiendo del alimento ingerido. En esta fase observamos movimientos de segmentacin en el estmago que causan la trituracin y mezcla del alimento y avanzan gradualmente hacia el antro. Cuanto ms se acercan al antro, ms potentes son las contracciones para llegar a producir un vaciamiento gradual y controlado. El estmago dispone de un fino mecanismo para regular su vaciamiento el cual fundamentalmente depende de: Tipo de alimento Energtica del alimento Cantidad de alimento Si las partculas son ms pequeas pasaran antes que si son grandes. El vaciamiento, el antro, ploro, esfnter y duodeno funcionan como una unidad, estando acoplados funcionalmente. El grado de vaciamiento depende de la fuerza contrctil y de la resistencia que oponga el ploro. El otro factor determinante de la velocidad del vaciamiento es el tamao de las partculas, que se vacan segn un orden general: 1. Lquidos 2. Hidratos de carbono 3. Protenas 4. Grasas

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Regulacin del vaciamiento gstrico


El vaciamiento gstrico depende de una serie de factores que regularn la velocidad de dicho vaciamiento, estos son: Volumen del quimo Tipo de alimento 1. Lquidos 2. Hidratos de carbono 3. Protenas 4. Grasas Osmolaridad del quimo Acidez del quimo

Se controla en primer lugar desde el propio estmago, regulando la fuerza de las contracciones, y el tono del ploro. Desde el duodeno el vaciamiento se controla inhibindolo bien mediante inervacin extrnseca o bien mediante regulacin humoral. La regulacin humoral desde el duodeno y el yeyuno se produce al llegar las grasas (recordemos que eran los ltimos productos de digestin en llegar), esto produce la secrecin de colecistoquinina (CCK), pptido inhibidor gstrico (GIP), secretina y pptido YY. La emisin de estas hormonas a la sangre inhibe la motilidad y por lo tanto el vaciamiento queda ralentizado.

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Tema 18. Motilidad del intestino delgado


Introduccin
Es un rgano que se encuentra entre el intestino delgado y el intestino grueso, midiendo entre 6-8 metros. Su primera parte es el duodeno, medido as porque mide 12 dedos. Luego tenemos el yeyuno y el leon.

Las funciones del intestino delgado son: Recibir el quimo del estmago Producir el desplazamiento del quimo con todo el intestino delgado para ser vaciado en el intestino grueso. Durante el desplazamiento hacia adelante y hacia atrs (predominancia hacia delante) se lleva a cabo la digestin y absorcin. Absorber las sustancias nutritivas

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Estructura
Observamos en la luz la presencia de unos pliegues circulares (vlvulas conniventes de Kerkring). Estos pliegues disminuyen desde el duodeno hasta el leon.

La pared intestinal es la tpica en todo el tubo digestivo: Mucosa. Tiene una gran superficie para que puedan contactar los alimentos (200 m2). Tambin observamos las glndulas intestinales o criptas de Lieberkuhn que se encentran entre vellosidades. Submucosa. Contiene en el duodeno las glndulas de Brunner para localizar el pH gstrico. Plexo submucoso Capa muscular. Consta de dos capas clsicas, es decir, circular interna y longitudinal externa, y entre ellas el plexo mientrico, con clulas de Cajal con funcin marcapasos. Adventicia o serosa

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Glndulas intestinales
Se encuentran presentes en todo el intestino delgado y el colon. Son glndulas tubulares simples y se abren entre las vellosidades. Estas glndulas contienen varios tipos de clulas: Clulas madre pluripotenciales. Estn encargadas de la renovacin del epitelio. Clulas indiferenciadas. Son clulas con pocos orgnulos Enterocitos. Contienen microvellosidades absortivas. Son clulas columnares donde se lleva a cabo la absorcin intestinal Clulas caliciformes. Actividad mucosecretora Clulas de Paneth. Con funcin defensiva ya que contienen grnulos con zinc, pptidos antimicrobianos, lisozima y factores de crecimiento. Clulas APUD enteroendocrinas. Producen secreciones en la sangre, regulan la secrecin, absorcin, motilidad Secretan las siguientes sustancias segn el tipo de clula que sean: Serotonina VIP Somatostatina Grelina Gastrina CCK Motilina Neurotensina GIP Secretina

Clulas M. Especializadas en unirse a patgenos a los que procesan y eliminan. Clulas de Cajal. No las encontramos en la mucosa sino en los plexos nerviosos, fundamentalmente en el plexo mientrico y tienen actividad marcapasos generando el ritmo elctrico basal. Expresan receptor para tirosinkinasa CD117+.

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Motilidad del intestino delgado


Su patrn motor es el siguiente: Patrn de ayuno Patrn postprandial (un rato despus de comer). Es un movimiento de peristaltismo y de fragmentacin.

El objetivo de estos movimientos es mezclar el alimento con las secreciones y lo que no se absorba traslade hacia el intestino grueso. El quimo que atraviesa el intestino delgado tarda de 2-3 horas en llegar al intestino grueso. Cuando no hay alimento tenemos movimientos CMM a intervalos regulares cada 90-120 minutos. Estas ondas duran aproximadamente 2 minutos de duracin. La funcin de estos complejos es la de completar el arrastre de alimento cuando algo no se ha digerido adecuadamente/absorbido. Tambin ayuda a descamar la mucosa intestinal y mejorar la renovacin, elimina las bacterias para que pasen al intestino grueso, etc El CMM est presente en el intestino delgado aunque se elimine la inervacin extrnseca (SNA). Cuando el alimento pasa del estmago al duodeno aparece el patrn de la alimentacin y a los 10-20 minutos de haber ingerido la comida, se interrumpe el CMM al entrar en contacto el movimiento de la mucosa.

*Recordatorio* Tenemos dos tipos de movimiento: Movimientos de segmentacin. En forma de anillos que avanzan de delante a atrs, aunque avanzan ms que retroceden, tienen como objetivo el de mezclar y poner el alimento en contacto con la mucosa absortiva. Son provocados por la contraccin del musculo circular. Movimientos peristlticos. Se trata de un anillo de contraccin con su onda de relajacin correspondiente por delante. Producen un desplazamiento largo siempre hacia delante. Son provocados por la capa muscular longitudinal.

Cuando el intestino sufre un traumatismo o un cirujano lo manipula en un quirfano, el intestino se paraliza y se pone en marcha de nuevo al cabo de unas horas. A veces tarda varias horas en cuyo caso se facilita la puesta en marcha haciendo aspiracin del contenido intestinal (lquido y gases). 33 Alberto Gmez Esteban

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Vlvula ileocecal
Se trata de un anillo de musculo circular engrosado, pero sin aumento de tono. Tiene una entrada angular al ciego que regula en cierta medida el paso del intestino al colon y fundamentalmente evita reflujo desde el colon al intestino delgado, por eso tiene ms forma de vlvula que de esfnter convencional.

Cada da pasan hacia el intestino grueso entre 1,5-2 L el cual se controla por reflejos de va corta y reflejos extrnsecos procedentes de las vas largas. La vlvula ileocecal es de vital importancia para mantener un ambiente higinico en el intestino delgado. Cuando hay apendicitis se inflaman los tejidos peritoneales adyacentes que alteran el funcionamiento de la vlvula ileocecal lo que ralentiza el trnsito de la vlvula ileocecal pudiendo agravar el problema o causar otros adicionales.

Patologa intestinal
Obstruccin
Si se produce una obstruccin en la luz intestinal o una estenosis (reduccin de la luz) el intestino en primer lugar intenta hacer que este obstculo se desplace mediante contracciones intensas, estas contracciones causan molestias y dolor y se conocen en su conjunto como clico intestinal. Pasado un tiempo de esa fase de lucha, el intestino se agota y sobreviene una parlisis (el intestino se distiende) lo que conlleva que se altera la circulacin sangunea, aumenta la secrecin, etc

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Tema 19. Motilidad del intestino grueso


Funciones
La funcin principal del colon es la de absorber agua, y es regulable segn las necesidades corporales. El contenido del intestino grueso se solidificar a medida que transita y se van absorbiendo el agua y los electrolitos. Los movimientos en el intestino grueso son de tres tipos: Movimientos segmentarios (haustrales de mezcla) Movimientos peristlticos. Relativamente dbil en el colon Movimientos en masa. Son especficos del colon y van encaminados a expulsar los restos de la defecacin Cada da recibe 1,5-2 L del intestino delgado, de los cuales se eliminarn unos 200-400 mL. La capacidad del colon para reabsorber lquido es muy importante y modificable. Puede aumentar hasta 5 veces y si el trnsito se acelera, esta capacidad se altera. Se extiende desde la unin ileocecal hasta el ano. Su longitud es de 1,5 m en el adulto y de dimetro variable. Se compone de 7 partes: Ciego Colon ascendente Colon transverso Colon descendente Colon sigmoide Recto Canal anal

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Las partes transversa y sigmoide se mueven con mucha facilidad y en ocasiones puede formarse un pliegue (vlvulo) que conlleva el cierre de las arterias, con necrosis. El intestino grueso se distingue fcilmente del intestino delgado gracias a las saculaciones de su pared, que se denominan haustras clicas. La capa de musculo liso longitudinal no es continua, sino que se encuentra formando tres bandas, que son las tenias y se encuentran cada 120 de circunferencia. Las tenias son ms cortas que el intestino delgado por lo que se forman pliegues que constituyen las haustras. Todo lo que se absorbe por el intestino va por la circulacin porta, incluido su componente linftico

Inervacin
La inervacin extrnseca parasimptica va por dos vas: proximal. Nervios vagos distal. Parasimptico sacro S2-S4 (nervio plvico). La inervacin somtica colinrgica sinapta con el musculo del esfnter anal externo. El canal anal tiene unos pliegues o columnas de Morgagni que se unen formando unas vlvulas anales. El esfnter interno tiene inervacin parasimptica sacra y el esfnter anal externo que es musculatura esqueltica cuenta con inervacin somtica.

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Actividad elctrica
Hay dos tipos de actividad rtmica: Ondas rpidas de pequea amplitud (12-20 veces/min). Provenientes de clulas intersticiales de Cajal del plexo mientrico Ondas lentas y amplias (2-4 veces/min). Provenientes tambin de clulas de Cajal del plexo submucoso.

La motilidad es igual que la de todos los putos segmentos anteriores, a excepcin del movimiento en masa. En el colon humano se distinguen 3 tipos de clulas de Cajal: Clulas del plexo mientrico (MY) Clulas del plexo submucoso (SM) Clulas entre las dos capas de m. liso (MU) Las clulas de Cajal de ambos plexos intrnsecos estn interconectadas elctricamente y forman una red entre s. Las clulas del plexo mientrico (MY) probablemente son los marcapasos de ondas pequeas y rpidas (12-20 ondas/min) en las capas de msculo liso. Las clulas del plexo submucoso (SM) tienen actividad marcapasos de ondas lentas de gran amplitud (2-4 ondas/min); estas ondas lentas tienen gran influencia en las contracciones de la capa de musculo circular interna.

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Fisiologa II Fisiologa digestiva El movimiento en masa son contracciones que abarcan un tramo largo en las cuales se desplaza el contenido en sentido distal. Estos movimientos en masa aparecen entre 1-3 veces al da en condiciones normales. Aparecen tras las comidas y se asocian con la defecacin.

Defecacin
Consiste en expulsar el contenido del recto al exterior. Habitualmente suele estar precedida por un movimiento en masa en el que las heces pasan al recto que se distiende lo que provoca la relajacin parasimptica (mediante liberacin de VIP y NO) del esfnter anal interno. El reflejo de defecacin puede agotarse al cabo de cierto tiempo, o bien producirse la relajacin voluntaria del esfnter anal externo y producirse la defecacin. La distensin del estmago tambin suele iniciar las contracciones del resto del intestino y frecuentemente, el deseo de defecar, a travs del reflejo gastroclico que puede potenciarse por accin de la gastrina sobre el colon. El reflejo defecatorio es involuntario y puede funcionar en personas que han tenido una seccin medular.

Fisiopatologa del colon


Enfermedad de Hirschsprung. Se trata de una enfermedad que se observa en nios con ausencia congnita de neuronas de los plexos en la parte distal del colon. En estos individuos se observa disminucin en los movimientos peristlticos, con lo que el trnsito intestinal es muy lento, con distensin abdominal, anorexia, laxitud y estreimiento. El tratamiento consiste en la extirpacin de la porcin afectada del colon, y conectar los segmentos libres del tubo digestivo. Estreimiento. Se produce cuando el trnsito intestinal es ms lento de lo habitual y produce malestar. Puede estar debido a un cambio de hbito o bien deberse a una enfermedad (cncer de colon, plipos, etc).

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Tema 20. Secrecin de la saliva


Introduccin
La saliva es secretada por las glndulas salivares, en una cantidad entre 1-1,5 L/da. En la boca, dispersas por toda la mucosa hay pequeas glndulas de tipo mucoso, pero la mayora de la saliva procede de tres glandes glndulas: Partidas (2) Submaxilares (2) Sublinguales (2) El ritmo de secrecin salivar no es uniforme sino que vara segn el momento en el que estemos. Las glndulas salivares son especialmente de dos tipos: Serosas (partidas). Esencialmente secretan el componente acuoso, electrolitos y protenas. Entre las protenas resaltamos la ptialina (-amilasa) que comienza la hidrlisis del almidn presente en los alimentos. Mucosas (glndulas bucales dispersas). Secretan fundamentalmente mucina (moco). Mixtas (submaxilares y sublinguales)

La secrecin comienza en los acinos glandulares y se va modificando segn atraviesa los conductos. Adems en algunas de estas glndulas bordendolas hay clulas mioepiteliales de capacidad contrctil, para ayudar a expulsar el contenido.

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Saliva
Sus componentes principales son agua, electrolitos y protenas. En condiciones normales es un lquido incoloro, acuoso o mucoso. Los electrolitos principales son los tpicos de lquidos corporales (Na +, HCO3-, Cl- y K+). En general es hipotnica (200 mOsm/L), y tiene un pH alcalino (pH = 6-7 segn flujo) lo cual es importante a la hora de neutralizar en cierta medida el pH gstrico si existe por ejemplo reflujo. Entre las protenas destacarn las siguientes: Ptialina (-amilasa). Comienza la digestin del almidn en la boca Ribonucleasa Protena R. Permite que la B12 siga su curso por el tracto gastrointestinal. Lipasa salival. Inicia en escasa medida la digestin de triglicridos. Es importante en la fibrosis qustica ya que sustituye a la lipasa pancretica que se ha perdido. Lisozima. Es un bactericida Inmunoglobulinas. Son de los isotipos IgA, IgG e IgM Factor de crecimiento epidrmico Antgenos AB0

Funciones de la saliva
Es fcil deducirlo segn su composicin, y es la de limpiar y proteger la cavidad bucal , as como la proteccin dental frente a la caries. Mantiene la humedad de la boca lo que facilita la diccin, as como la masticacin y la deglucin. Tiene un efecto defensivo gracias a la lisozima y las inmunoglobulinas. Por ltimo comienza la digestin gracias a la ptialina y en menor medida a las lipasas. Esto facilita la digestin de almidn y de pocos lpidos.

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Secrecin salivar
Procede de los acinos salivares, y tiene los componentes orgnicos disueltos en el lquido. Cuando est estimulada, se secreta mucha cantidad de saliva (tanto como el peso de la propia glndula) lo que viene promovido por un aumento de la perfusin de la glndula. Cuando la secrecin primaria atraviesa la luz de los conductos se va modificando: Se absorbe el sodio y el cloro, y se excretan (no parece que por intercambio inico) potasio y bicarbonato. Los conductos son prcticamente impermeables al agua de forma que la saliva queda hipotnica.

Dependiendo del flujo salivar se podr modificar ms o menos. Si el flujo es rpido se reabsorben menos iones y la osmolaridad aumenta, aunque siempre es menor a la del plasma. Los acinos secretan la ptialina y la mucina en compaa de iones con una concentracin similar a la del plasma. A medida que la saliva transcurre por el conducto se reabsorben sodio y cloro y se secretan potasio y bicarbonato. Se reabsorbe ms sodio que potasio se secreta, de forma que queda una carga negativa en el interior de los conductos. En reposo la concentracin de sodio y cloro son bajas (1/7 de la concentracin en plasma). La de potasio en cambio es mayor (7 veces superior a la del plasma) y la de bicarbonato es algo mayor a la del plasma (2-3 veces superior).

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Regulacin de la secrecin
Es casi totalmente de tipo nervioso. Las glndulas salivares tienen inervacin vegetativa doble, y ambos componentes aumentan la secrecin salivar. El sistema nervioso parasimptico lleva a cabo un control ms importante que el simptico, de forma que cuando se bloquea (p.e. atropina) se inhibe la secrecin salivar, y si se daa el SNPS se atrofian las glndulas. La estimulacin parasimptica aumenta la secrecin serosa de modo parte directo, y parte indirecto. Para que aumente la secrecin es conveniente y necesario que aumente el riego sanguneo. El sistema nervioso parasimptico consigue este efecto de forma directa favoreciendo la formacin de bradiquinina (vasodilatador procedente de la kalidina en un complejo proceso enzimtico). Otro efecto, esta vez indirecto, del parasimptico viene porque el propio hecho del aumento de secrecin conlleva un aumento del flujo por un efecto metablico . La estimulacin simptica aumenta la secrecin mucosa. Si se activa puede ser que se note la boca seca debido a que la secrecin es rica en moco pero pobre en agua. La secrecin se regula mediante efectos nerviosos, por procesos reflejos: Aumenta cuando tenemos ciertos pensamientos (alimenticios), ver, oir, oler, masticacin y nauseas. Disminuye durante el miedo, estrs y durante el sueo. La denervacin de las glndulas conlleva un fenmeno que implica que las glndulas se hacen sensibles ante los neurotransmisores circulantes en sangre, lo que aumenta la secrecin (babeo). En condiciones basales el flujo sanguneo glandular es de 50 mL/100 g de tejido y la secrecin es de 0,5 mL/min, pero puede aumentar enormemente hasta los 6-7 mL/min.

Inervacin
La inervacin simptica procede de fibras nerviosas postganglionares procedentes del ganglio simptico cervical superior. Son fibras adrenrgicas. La inervacin parasimptica procede de centros bulbares que envan eferencias hacia los dos ncleos salivares (superior e inferior). La glndula submaxilar y sublingual estn inervadas por una rama del nervio facial (VII par).

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Fisiologa II Fisiologa digestiva La glndula partida est inervada por el nervio glosofarngeo (IX par) Ambas fibras nerviosas reciben informacin de los ncleos salivares que se encuentran dentro de la formacin reticular (entre bulbo y puente). Reciben por un lado un flujo de los centros superiores corticales va formacin reticular, lo que permite la excitabilidad de las glndulas ante pensamientos y emociones. Los ncleos salivares reciben tambin informacin de los receptores gustativos linguales, va V par craneal (a veces VII) y IX par, a partir del ncleo del tracto solitario, llegan a los ncleos salivares. Los receptores tctiles linguales a travs del trigmino (V par) va ncleo del tracto solitario, estimulan los ncleos salivares. El estimulo ms potente para la secrecin salivar es el estmulo tctil procedente de la lengua. Existen receptores gastrointestinales que tienen aferencias vagales las cuales llegan a los ncleos salivares va ncleo del tracto solitario. Esto estimulara la salivacin en caso de nauseas. Los receptores olfativos estimulan los ncleos salivares mediante el I par craneal (nervio olfativo) Los reflejos vestibulares estimulan va VIII par craneal sin pasar por el tracto solitario, llegan al ncleo salivar estimulndolo.

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Tema 21. Secrecin gstrica


Introduccin
El estmago juega un papel relativamente importante para determinar la ingesta de alimentos mediante el mecanismo de saciedad (mediado por hormonas como la grelina, etc) sin embargo su funcin ms importante radica en su funcin secretomotora. Ambas funciones, la motora y la secretora, deben estar perfectamente coordinadas ya que tienen un mismo objetivo. El estmago secreta el jugo gstrico. En la superficie del estmago tenemos un epitelio columnar que reviste toda su superficie y el comienzo de las criptas estomacales. El epitelio columnar secreta sodio en intercambio por hidrgeno, secreta bicarbonato, moco y fosfolpidos. Contiene las glndulas oxnticas o parietales que son prcticamente especficas del estmago y se encuentran en el fundus y en el cuerpo gstrico. Estas glndulas contienen: Clulas parietales u oxnticas. Secretan cido clorhdrico y factor intrnseco, sustancias sobre las que hablaremos detalladamente ms adelante. Clulas principales o cimgenas. Secretan pepsingeno. Clulas neuroendocrinas. Segregan hacia la sangre serotonina (5-HT) e histamina. Clulas madre basales. Se encargan de la renovacin del epitelio Clulas mucosas. Se encuentran en la parte superior de la glndula y se encargan de formar la barrera mucosa adhesiva.

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Fisiologa II Fisiologa digestiva Tambin contienen las glndulas pilricas u antrales que contienen fundamentalmente clulas endocrinas de distintas clases: Clulas G (Gastrina). La gastrina queda estimulada ante la distensin gstrica y sobre todo por la presencia de aminocidos y pptidos, es estimulada vagalmente. La superficie luminal de las microvellosidades contiene receptores para aminocidos y pptidos. Las clulas G secretan parte de su secrecin a la luz del estmago y cuando esa sustancia secretada pasa a la luz pasa a denominarse factor de crecimiento epidrmico que se une a la heparina (HB-EGF). Clulas D (Somatostatina). Se encuentran sobre todo en la parte proximal del intestino delgado (duodeno y yeyuno) y fundamentalmente en la glndula pilrica en abundancia. La somatostatina inhibe la secrecin cida, bien a travs de un efecto paracrino, o bien por su accin endocrina. Tambin contienen clulas mucosas.

Componentes del jugo gstrico


Por un lado encontramos evidentemente agua y electrolitos. Tambin encontramos enzimas activas en pH cido (bajo), las cuales son las pepsinas y la lipasa gstrica. Encontraremos glicoprotenas como el factor intrnseco (esencial para la vida ya que permite la absorcin de vitamina B12).

Moco y mucinas
El moco tiene una parte adherente que se pega a la mucosa y una parte soluble que se desplaza con el resto de las secreciones. El moco adherente que tapiza toda la mucosa forma una barrera que es muy importante para proteger la mucosa gstrica. Cuando se fabrica el cido, los protones pasan la barrera y llegan a la luz, pero no les es posible volver a estar en contacto con las clulas de la mucosa gracias a esta barrera adherente.

Bicarbonato
Lo secreta el epitelio superficial y ayuda a neutralizar el pH cido. Cuando el bicarbonato llega a la luz se transforma en CO2 y agua de tal forma que si se analiza el jugo gstrico no podremos encontrar bicarbonato. Tambin se secreta sodio y potasio.

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Pepsingenos
Son proenzimas o cimgenos. Cuando son secretados a un pH bajo (<3) se cataliza su transformacin en pepsinas. Se distinguen dos tipos de pepsingenos: PGI. Son 5 isotipos de los cuales el PG3 es el ms abundante. Se detecta en sangre y en orina PGII. Son 2 isotipos (PG6 y PG7). Constituyen el 20% del total que hay en el jugo digestivo. Se detecta en sangre y en semen

Se secretan sobre todo en las clulas principales (cimgenas) de forma inactiva y se activan al llegar a la luz. El cido y la pepsina funcionan de forma coordinada para optimizar la digestin proteica en el estmago. Los principales estimulantes de la secrecin de pepsingeno son: Acetilcolina Histamina Gastrina Secretina

La secrecin de pepsingeno es inhibida por la somatostatina. La lipasa gstrica humana es una enzima que digiere triglicridos de la dieta y hay una enzima (asparagina glicosilada) que protege a esta enzima de la accin proteoltica de la pepsina. Tiene propiedades distintas de la lipasa pancretica (pH ptimo ms bajo). Es inhibida por los cidos biliares y no requiere colipasas para su actividad. Los estimulantes e inhibidores son similares a los del pepsingeno.

Factor intrnseco
Se trata de una glicoprotena esencial para la vida y es secretada por las clulas parietales. En menor grado es secretado por clulas cimgenas y endocrinas. La funcin de este factor intrnseco es el de unirse a la cianocobalamina (B12) para permitir su correcta absorcin en el leon. Cuando no hay FI o hay anticuerpos que lo destruyen, se produce una carencia de B12 que produce la anemia perniciosa.

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Regulacin de la secrecin gstrica


En ayuno hay una secrecin alcalina e isotnica sin componente oxntico, muy rica en moco. Los estmulos emocionales aumentan la secrecin cida Al comer distinguimos tres fases en relacin a la regulacin de la secrecin gstrica: 1. Fase ceflica. Se produce al entrar en contacto con la comida (el individuo) o pensar en ella. Esta secrecin es vagal y se realiza antes de la ingestin. Es una preparacin a la llegada del alimento, que activa el ncleo motor dorsal del vago que tiene vas eferentes a la pared del estmago y activa la secrecin gracias a neuronas secretomotoras de los plexos parietales. 2. Fase gstrica. El alimento es introducido en la boca, masticado, deglutido y llega al estmago. El alimento que llega al estmago distiende su pared y a travs de plexos o reflejos de va larga, estimula la secrecin gstrica. Se forman las pepsinas que digieren las protenas para dar lugar a aminocidos y pptidos que son los principales estimulantes de la secrecin gstrica. Los carbohidratos y las grasas inhiben la secrecin gstrica. El caf con independencia de su contenido de cafena, el t, la leche, y las bebidas blandas, aumentan la secrecin gstrica. Las bebidas alcohlicas de alta graduacin (whisky, ginebra, coac) no estimulan la secrecin La capsaicina (extracto de chili, y picantes en general) reduce las secreciones cidas presumiblemente por estimulacin eferente. 50 Alberto Gmez Esteban

Fisiologa II Fisiologa digestiva 3. Fase intestinal. Al llegar la comida al duodeno en un primer momento se sigue activando la secrecin gstrica, pero pasado un periodo transitorio la distensin del intestino, la acidez, la irritacin y la presencia de grasas inhiben la secrecin de forma potente. Por va hormonal se inhibe a secrecin gstrica gracias a: Secretina CCK Somatostatina Estas sustancias tambin ralentizan el vaciamiento gstrico. GIP VIP

Secrecin cida
Las clulas parietales de las glndulas oxnticas tienen una gran capacidad para secretar protones, lo que consume gran parte de su energa al secretarlos en contra de gradiente. Secretan gran cantidad de protones (3106 H+/seg) que proceden del CO2 va anhidrasa carbnica. Los protones son secretados gracias a la H+/K+-ATPasa. En la membrana basolateral el bicarbonato procedente de la hidratacin de CO2 se intercambia con cloruro procedente de la sangre.

La regulacin de la secrecin de protones es compleja y no se conoce en todos sus detalles.

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Fisiologa II Fisiologa digestiva La clula parietal secreta hidrgeno procedente de la hidratacin del CO 2. El bicarbonato es bombeado a la sangre en intercambio con cloruro, mientras que el protn se bombea a la luz del estmago junto con cloruro procedente de la sangre para dar lugar a HCl en el estmago.

Regulacin qumica de la secrecin gstrica - Importante


La clula oxntica bombea el protn y el cloruro que se unen dentro de la luz intestinal. Esta clula parietal es activada por la histamina que secretan las clulas enterocromafines (neuroendocrinas) que activa los receptores H2 de las clulas parietales. Tambin son activadas por la gastrina por receptores CCK-B. La gastrina acta fundamentalmente, activando la secrecin de histamina de forma directa.

La somatostatina que proviene de las clulas D de las glndulas pilricas inhibe la formacin de histamina (comunicacin paracrina y endocrina) y al mismo tiempo inhibe la formacin de gastrina, frenando por doble va la secrecin cida. La colecistoquinina (CCK) de las clulas I intestinales activa las clulas D gracias a los receptores CCK-A, y promoviendo al mismo tiempo la secrecin de somatostatina, inhibiendo del mismo modo la secrecin gstrica.

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Fisiologa II Fisiologa digestiva Activadores sinrgicos Acetilcolina (vagal) Gastrina Inhibidores Somatostatina Secretina Los activadores son sinrgicos, es decir, que se da la potenciacin mutua de sus efectos, y no nicamente la sumacin. Colecistoquinina (CCK) Histamina

Estimulantes
La gastrina se produce en las clulas G y es el estmulo endgeno ms potente. Hay varias subespecies de gastrina que proceden de la preprogastrina. El G-17 parece ser el ms importante. La secrecin de gastrina es estimulada por la presencia de aminocidos en la luz gstrica, stos son captados pasivamente por las clulas G que liberan a cambio gastrina a la sangre, la gastrina sobre todo tiene como diana las clulas enterocromafines productoras de histamina La histamina ocupa un lugar clave. Procede de las clulas enterocromafines y activa a las clulas oxnticas a travs de sus receptores H2. La acetilcolina es liberada por neuronas parasimpticas y acta por receptores muscarnicos M3

Inhibidores
Consisten en un mecanismo feedback que consisten en que cuando el pH es bajo se inhibe la secrecin de cido y viceversa. La somatostatina tiene dos pptidos: S-28 y S-14 (importante). Las clulas D tienen varios mecanismos de estmulo para secretar somatostatina: pH luminal CCK (actuando sobre CCK-A) Gastrina

La secretina y pptidos similares se secretan desde las clulas S duodenales ante la presencia de acidez en el duodeno. 53 Alberto Gmez Esteban

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lcera pptica
La lcera pptica puede ser gstrica o duodenal y es muy frecuente. Se asocia sobre todo a daos en la barrera mucosa adherente, por lo que el cido que sali vuelve para atrs daando la mucosa y necrotizndola. Esto causa hemorragias y agujeros. La barrera mucosa se puede daar por varias causas: cido acetilsalicilico Bacterias patgenas (H. Pylori) AINES Hipersecrecin de gastrina (tumores o aumentos de otro tipo) Se tratan inhibiendo la bomba de protones (omeprazol) o bien bloqueando los receptores histamnicos H2. El Helicobacter Pylori se trata con antibiticos.

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Tema 22. Secrecin del pncreas exocrino


Introduccin
El pncreas humano es un rgano retroperitoneal con una longitud de 10 a 20 centmetros y un peso de 70-100 gramos. Consta de tres partes definidas: Cabeza Cuello Cuerpo Cola La mayor parte de su masa es de componente exocrino y vierte al duodeno enzimas digestivas. Tambin tiene otra porcin de naturaleza endocrina que trataremos en su sistema adecuado. La secrecin exocrina se denomina jugo pancretico por el conducto principal de Wirsung. Termina en la ampolla de Vater en el duodeno la cual se abre en la papila duodenal. En su entrada est rodeado por el esfnter de Oddi. En un grupo pequeo de personas adems del conducto pancretico principal tienen el conducto accesorio de Santorini que drena en una porcin duodenal cercana a la ampolla de Vater y proximal al estmago. Tiene inervacin de dos tipos: Nervios vagos. Terminan en ganglios parasimpticos suprapancreticos de los que salen neuronas postsinpticas que secretan: Acetilcolina VIP NO Otros

Inervacin simptica. Mediante nervios esplcnicos por los plexos heptico y celiaco.

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Estructura funcional
La unidad funcional del pncreas exocrino es el acino seroso y su conductillo de drenaje. Distinguimos clulas ductales que tapizan el conducto, clulas centroacinares y clulas acinares. Las clulas ductales secretan el componente acuoso y electrolitos. Tambin parecen contribuir a esta funcin las clulas centroacinares. Las clulas acinares secretan los enzimas digestivos. Entre dos clulas acinares existen uniones estrechas y uniones tipo GAP para evitar el vertido de enzimas al intersticio lo que provocara una pancreatitis.

Los enzimas se vierten desde sus grnulos de cimgeno a la luz del conducto mediante exocitosis. La secrecin exocrina tiene un componente acuoso que contribuye a neutralizar la acidez del cido gstrico que llega al duodeno desde el estmago por vaciamiento. Cuando llega al duodeno es en parte neutralizado por la secrecin pancretica de naturaleza alcalina. El componente enzimtico tiene la funcin digestiva, ya que la mayor parte de la digestin la llevan a cabo las enzimas pancreticas. El volumen diario de jugo pancretico es de 25 L/da y su osmolaridad es independiente del flujo. Este puede aumentar de 02-03 mL/min en reposo a 4 mL/minuto con estimulacin nerviosa.

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Componentes acuosos
Los principales son sodio, potasio, cloro y bicarbonato. Cuando se estimula con secretina el jugo pancretico tiene un color claro, alcalino e isotnico. La concentracin de bicarbonato aumenta mientras que el de cloro disminuye proporcionalmente. La secretina es un potente estimulador del componente acuoso, y algo del enzimtico. Lo hace activando a la adenilato ciclasa y por tanto la concentracin intracelular de AMPc La acetilcolina aumenta tambin el componente acuoso aumentando el calcio intracelular.

Componente enzimtico
Contiene proteasas, enzimas amilolticas, nucleasas y lipasas, tambin secreta una colipasa e inhibidores de la tripsina en ayuno.

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Todos las enzimas se secretan desde la clula acinar en su forma inactiva. Cuando llegan al duodeno, estos pptidos, en particular el tripsingeno es activado por una enteroquinasa que se localiza en las microvellosidades del enterocito. La tripsina una vez formada autocataliza el tripsingeno restante y adems sirve para catalizar la activacin de los dems cimgenos.

El inhibidor de la tripsina inactiva la enzima que potencialmente se pudiera verter en la luz del acino para evitar que sta se active en el pncreas y cause la destruccin del parnquima e inflamacin (pancreatitis) Adems de estos enzimas se forma en el pncreas el monitor peptal o pptido monitor

Funciones de los enzimas


Amilasa. Es secretada en la saliva y el pncreas exocrino, sobre todo por este ltimo. Ambas enzimas con independencia de dnde procedan digieren el almidn y el glucgeno de la dieta, y ambas hidrolizan el enlace 1,4 del almidn para dar lugar a la maltotriosa y una dextrina. Los enzimas del borde en cepillo completan la digestin para formar glucosa. Lipasas. El pncreas secreta tres tipos de lipasas: Triglicrido lipasa Fosfolipasa A2 Carboxilesterasa La triglicrido lipasa hidroliza una molcula de triglicrido para dar lugar a dos molculas de acido graso y a un monoglicrido. Los cidos biliares y la colipasa son necesarios para que la lipasa acte sobre las gotas de grasa para acceder a los triglicridos. 59 Alberto Gmez Esteban

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La colipasa forma un compuesto ternario entre la lipasa y los cidos biliares, lo que ancla la lipasa a la gota de grasa permitiendo su accin digestiva. La fosfolipasa A2 cataliza la hidrlisis del ster del acido graso de fosfatidilcolina. Las carboxilesterasas tienen amplias acciones que incluyen la degradacin de los steres del colesterol, vitaminas liposolubles, triglicridos, diglicridos y monoglicridos Proteasas. Se secretan inactivas en las clulas acinares y se dedican a romper protenas actuando cada una en enlaces determinados. Son endopeptidasas que rompen enlaces internos de la molcula peptdica. La carboxipeptidasa acta sobre enlaces externos, y la accin conjunta de las proteasa pancreticas y de la pepsina gstrica completa la digestin de protenas.

Regulacin de la secrecin
El pncreas secreta continuamente con diferencias cuantitativas. Se secreta menos en ayuno y aumenta en periodo postprandial. El patrn del ayuno comienza cuando la porcin proximal del intestino (duodeno y yeyuno) queda libre de alimentos. En un individuo que come 3 veces al da el patrn digestivo es continuo desde que desayuna hasta el final del da. En el ayuno la secrecin es cclica y guarda relacin con los complejos motores migratorios (CCM) que cada 90-120 minutos producen un pico de secrecin (fases II y III). Parece que tiene que ver con la activacin de neuronas colinrgicas de los plexos parietales. El patrn digestivo es muy similar al que observbamos en la secrecin gstrica. Consta de tres fases: 1. Fase ceflica. Se produce de forma idntica a la que se daba en el estomago. Aumenta la secrecin del componente enzimtico . 2. Fase gstrica. La distensin del estomago estimula la digestin pancretica y lo hace por un reflejo vagovagal (aferencias y eferencias vagales). Es especialmente rica en enzimas. 3. Fase intestinal. Es la fase ms importante y se produce cuando el contenido gstrico llega al duodeno. Por va nerviosa vagal y por los propios plexos, y adems por va humoral se activa la secrecin pancretica. Esta es la fase en la que mas secrecin pancretica se produce. Cuando llega el alimento acido al duodeno se estimula la secrecin de secretina por parte de las clulas S del intestino, la cual estimula las clulas ductales pancreticas. 60 Alberto Gmez Esteban

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El otro estimulante es activado especialmente cuando el contenido alimenticio es rico en grasas y algo menos en protenas es la colecistoquinina (CCK) la cual activa las clulas acinares provocando un contenido rico en enzimas. Si medimos el flujo pancretico en su componente acuoso, la inyeccin de CCK estimula en escasa medida el componente acuoso, y la secretina lo hace mucho.

Regulacin en feedback
Es un mecanismo muy importante y recientemente conocido. La secrecin enzimtica es producida especialmente por la CCK. La secrecin de CCK es mediada en parte por dos pptidos: Pptido liberador de CCK (CCK-RP). Se produce en la mucosa del duodeno Pptido monitor. Se produce en el pncreas Cuando estamos en plena digestin (durante la comida o poco despus) la tripsina y los dems enzimas estn ocupados en digerir alimentos, y dejan ms o menos libres los dos pptidos mediadores de CCK, que se mantienen a niveles altos, lo que estimula la secrecin de CCK. Cuando est pasando ya la digestin los enzimas digestivos dejan de ocuparse de digerir los alimentos, digiriendo los dos pptidos mediadores e inhibindose la secrecin de CCK.

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Fisiopatologa del pncreas


Una de las enfermedades pancreticas ms corrientes y destructivas es la pancreatitis asociada a la fibrosis qustica. Se caracteriza por el transporte anormal de Cl - en el epitelio (canal CFTR de cloruro anormal) lo que lleva a secreciones espesas y viscosas, lo que tapona los conductos de secrecin y causa que las enzimas no se viertan de forma adecuada, lo que genera insuficiencia en la absorcin, debido a que la carencia de enzimas empeora la digestin. Adems las enzimas proteolticas se pueden activar en el parnquima del pncreas causando su destruccin, e inflamacin (pancreatitis). La pancreatitis en general consiste en la inflamacin del pncreas debido en gran parte de ocasiones a la autodigestin llevada a cabo por la activacin precoz del vertido enzimtico cuando an estn en el pncreas. Las causas etiolgicas de la pancreatitis son muy diversas, entre otras la fibrosis qustica que mencionbamos, y el alcoholismo. La pancreatitis causa insuficiencia en la digestin especialmente de las grasas, que aparecen en heces (esteatorrea) dndose disminucin del contenido de vitaminas liposolubles en el organismo.

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Tema 23. Secrecin biliar


El hgado
Es el rgano y adems la glndula ms grande del cuerpo (1,5 Kg y el 2% del peso corporal). Es un rgano vital ya que cumple muchas e importantes funciones tanto metablicas como digestivas y de almacenaje. Su funcin digestiva principal es la formacin de bilis. Su unidad funcional es el lobulillo heptico (50.000-100.000). Su clula ms abundante es el hepatocito (80%) pero hay muchas otras clulas relevantes para su funcin.

Las vas biliares comienzan en los canalculos existentes entre dos hepatocitos.

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Las vas biliares extrahepticas siguen el siguiente recorrido anatmico: Conducto heptico comn Conducto cstico Vescula biliar Conducto biliar comn (coldoco)

El conducto biliar comn o coldoco se une al conducto pancretico para formar la ampolla de Vter. Cuando atraviesan la pared del duodeno las capas de musculo liso se engruesan para formar el esfnter de Oddi el cual suele tener tres partes: 1. Esfnter coldoco 2. Esfnter pancretico 3. Esfnter de la ampolla de vter

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Vescula biliar
La vescula biliar es un rgano sacular con 3 cm de ancho x 7 cm de largo y una capacidad de 30-50 mL. En ella distinguimos 4 porciones: Fundus Cuerpo Infundbulo Cuello Almacena la bilis y la concentra para ser vertida en el duodeno y solubilizar las grasas Las vas biliares tienen una inervacin parasimptica vagal y simptica por el plexo biliar. Tiene una inervacin sensitiva procedente del nervio frnico derecho.

Bilis
Es un lquido amarillo verdoso formado por agua, electrolitos y adems tiene cidos o sales biliares, colesterol, cidos grasos, fosfatidilcolina, lecitina y pigmentos biliares (que aportan color a la bilis). La composicin de cada componente vara segn salimos del hgado. La fosfatidilcolina en conjuncin con cidos biliares y colesterol forma micelas, y cuando se altera su proporcin precipita para formar clculos biliares. Su funcin es la de eliminar productos metablicos de desecho (colesterol y pigmentos derivados del metabolismo del grupo hemo) y de xenobiticos (sustancias exgenas). 66 Alberto Gmez Esteban

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La bilis es muy importante para emulsionar las grasas en el intestino delgado, lo cual es clave para que acten las enzimas lipasas. La formacin de bilis aparte de sus funciones es muy importante para el funcionamiento del propio hgado, porque el flujo de bilis ayuda a la secrecin y eliminacin de los dems componentes.

Formacin de bilis
Se realiza esencialmente en dos fases: 1. Secrecin heptica. Es rica en sales biliares, colesterol y otras sustancias orgnicas 2. Modificacin en los conductos. Se aaden elementos como agua, iones, glucosa, aminocidos, urea que se extraen del plasma. La secrecin de agua y electrolitos es estimulada por secretina y por la inervacin vagal. Se formarn diariamente 500 mL de bilis. La formacin de bilis depende principalmente de la formacin en el hepatocito y de su modificacin mientras atraviesa los conductos biliares. La bilis se almacena en la vescula biliar, ya que cuando no pasa al duodeno debe permanecer en algn sitio. La vescula biliar tiene una capacidad entre 30-50 mL y si debe dar cabida a todo el volumen que le llega del hgado debe concentrarla (entre 5-20 veces) mediante la reabsorcin de agua y electrolitos.

Regulacin de formacin de bilis y vaciamiento de la vescula


Durante el ayuno la bilis pasa del hgado a la vescula. En ese periodo de ayuno algo de bilis se vaca en el duodeno (20-30%) ese vaciamiento coincide con los complejos motores migratorios (CCM). Cuando llegan las fases II y III se contrae la vescula y se relaja el esfnter de Oddi para dar lugar a un pequeo vaciamiento. Durante la comida observamos las tres fases clases 1. Fase ceflica. Se vaca la vescula gracias al estimulo vagal, que tambin estimula la secrecin de bilis rica en agua y bicarbonato (componente acuoso) 2. Fase gstrica. La distensin del estomago con participacin del reflejo vagovagal y de la gastrina estimula la formacin de bilis y el vaciamiento vesicular. En el vaciamiento siempre debe haber contraccin de la vescula y relajacin del esfnter.

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3. Fase intestinal. Los cidos grasos y aminocidos estimulan la formacin de CCK en el duodeno, la cual por un lado activa aferencias vagales de forma que el potencial asciende y regresa por el vago causando los efectos vagales conocidos. Adems la propia CCK causa vaciamiento de la vescula y estimula la formacin de bilis por s sola. El trmino colertico significa que aumenta la secrecin de bilis. Cuando la comida es abundante y rica en grasas durante todo el periodo digestivo, la vescula biliar puede estar contrada durante todo el periodo digestivo y el esfnter de Oddi relajado, de forma que la nueva bilis en formacin en vez de almacenarse y modificarse en la vescula llega directamente al duodeno.

Pigmentos biliares
Proceden del metabolismo de la hemoglobina, de los hemates ya envejecidos tras 120 das. La hemoglobina se divide en sus componentes que incluyen globina y grupo hemo. El grupo hemo se metaboliza en el hgado para dar lugar a pigmentos biliares que llegan a la sangre formando bilirrubina libre y bilirrubina conjugada. En total son 1-1,5 mg/mL. Cuando la bilirrubina supera los 2 mg/mL se da la ictericia.

cidos biliares
Son muy importantes porque es esta formacin la que condiciona en buena parte la funcin heptica. Estas sustancias se sintetizan a travs del colesterol en el hepatocito, constituyendo de todo el peso de la bilis el 50%. En humanos los dos cidos biliares principales son el cido clico y el quenodesoxiclico. En la formacin de los cidos biliares primarios es un proceso muy complejo y multienzimtico en el que destacamos la enzima 7-hidroxilasa del colesterol que frecuentemente se daa siendo un proceso limitante a la eliminacin del colesterol. Cuando los cidos biliares llegan al intestino delgado distal, las bacterias intestinales los transforman en cidos biliares secundarios que sern: Clico cido desoxiclico Quenodesoxiclico cido litoclico Los cidos biliares primarios en el hepatocito se conjugan con aminocidos, o bien con la glicina o bien con la taurina.

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Del mismo modo los cidos biliares secundarios pasan a la circulacin de la sangre retornando al hgado donde son conjugados con glicina o taurina. As conjugados son mas solubles en agua de tal manera que todos los cidos biliares sean primarios o secundarios que salgan del hgado son conjugados. Los primarios se forman directamente en el hepatocito. Los secundarios tambin salen del hgado pero no se han formado en ste directamente sino que han sido modificados por bacterias. Los cidos biliares que llegan al intestino delgado cumplen su funcin digestiva y despus el 90% se reabsorben en el leon terminal mediante transporte acoplado a sodio. Pasan a la circulacin porta y regresan al hgado (circulacin enteroheptica de los cidos biliares). Los cidos biliares en su recirculacin se pierden muy pocos de forma que los hepatocitos no tienen gran necesidad de formar cidos biliares primarios y el hgado debe aadir una pequea cantidad cada da. En resumidas cuentas en la circulacin enteroheptica controla un feedback en su propia sntesis. Tambin controla su transporte de forma que la circulacin de bilis y cidos biliares condiciona el funcionamiento del hgado y la eliminacin de los distintos componentes de la bilis. La bilis y en concreto la secrecin de cidos biliares se analiza en el contexto del metabolismo del colesterol de modo que en este contexto se incluye esto como una forma de eliminacin de esta sustancia.

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Funcin de los cidos biliares


El movimiento de los cidos biliares arrastra componentes txicos y ayuda a la eliminacin de bilis y a eliminar otras sustancias, adems juegan un complejo papel en la regulacin metablica del colesterol. Estos cidos se unen al calcio lo que contribuye a evitar la formacin de clculos biliares. La funcin ms importante es la de emulsionar las grasas para posibilitar su digestin enzimtica. Gracias a su naturaleza anfiptica pueden formar micelas en el intestino de forma que permiten la digestin de grasas y vitaminas liposolubles.

Alteraciones hepticas
Ictericia. Cuando esta aumentada la bilirrubinemia (> 2 mg/dL), bien sea en forma libre o conjugada, y se deposita en los tejidos aportndoles un caracterstico color amarillo. La ictericia es un signo de que los pigmentos biliares estn aumentados, o bien por una alteracin heptica o que exista una anemia hemoltica que causa la formacin de mucho pigmento Colecistectoma. Se puede vivir en buenas condiciones sin vescula biliar, aunque se deben evitar comidas grasas debido a que si no, existen molestias digestivas. Los individuos afectados suelen tener los conductos biliares dilatados. Colelitiasis. Es la inflamacin de las vas biliares que produce dolor y molestia. A menudo se forman clculos sobre todo en mujeres obesas. El clculo se suelta enclavndose en el esfnter de Oddi y bloquendose la bilis y la secrecin pancretica produciendo consecuencias.

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Tema 24. Digestin y absorcin gastrointestinal (I)


Introduccin
Como ya sabemos el tubo digestivo es la puerta de entrada a los alimentos, vitaminas y lquidos para el organismo. La digestin comienza en la boca, aunque es un proceso de escasa magnitud, sigue en el estmago y sobre todo la mayor parte de la digestin se realiza en el intestino delgado. Una vez realizada se da la absorcin. La clula encargada de absorber nutrientes es el enterocito, en el intestino delgado (aunque tambin se absorben sustancias en ms sitios). En condiciones normales solo se expulsa por las heces el 5% de los nutrientes ingeridos , aunque los recin nacidos son menos eficientes. Anatmicamente la absorcin depende de la superficie de contacto entre los alimentos y el tubo digestivo, la cual debe ser muy grande. Esta superficie de absorcin se amplia de tres formas: Vlvulas conniventes Vellosidades intestinales Ribete en cepillo (chapa estriada)

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Los factores que controlan la absorcin sern: 1. Digestin adecuada de los nutrientes en sus monmeros 2. Superficie de contacto entre la pared del tubo digestivo y el alimento 3. Nmero total de enterocitos 4. Transportadores presentes en la superficie apical 5. Correcta irrigacin vascular y linftica

Grasas
En nuestra dieta habitual las grasas ms abundantes son los triglicridos (grasas neutras) formadas por glicerol y tres cidos grasos. Habitualmente ingerimos 120-150 g/da de grasas, aunque en la luz del duodeno encontramos ms grasas que las ingeridas, ya que realizamos vertidos biliares ricos en sustancias lipdicas. Una fuente especial de grasas son las vitaminas liposolubles. La ingesta de colesterol es muy variable (200-250 mg/da). Se ha descrito el caso de quien ingera diariamente 25 huevos (5000 mg de colesterol en sangre???) sin referir ningn problema cardiovascular.

Digestin
En el adulto se absorben ms del 95% de las grasas ingeridas. La digestin comienza ligeramente en la boca gracias a la lipasa lingual (glndulas de Von Ebner) y en el estmago (lipasa gstrica producida en las clulas cimgenas) La mayor parte de la digestin grasa se produce gracias a la lipasa pancretica en el intestino delgado. La lipasa pancretica a diferencia de las otras dos requiere un cofactor (colipasa). La lipasa pancretica se inhibe en presencia de los cidos biliares, pero esa inhibicin es impedida por la colipasa. La colipasa y los cidos biliares se unen a las gotculas de grasa para permitir la accin de las lipasas. En el intestino los triglicridos se rompen por la accin de la lipasa pancretica y normalmente quedan dos cidos grasos libres y un monoglicrido. La fosfolipasa A2 se secreta en forma de proenzima en el pncreas, se activa en el duodeno y se encarga de digerir los fosfolpidos de la dieta. La esterasa se encarga de digerir steres de colesterol y vitaminas liposolubles. 73 Alberto Gmez Esteban

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Los productos liberados de la lipolisis junto con los cidos biliares forman micelas con sus partes hidrfobas internalizadas y sus partes hidrfilas en contacto con el medio acuoso de la luz intestinal.

Los cidos grasos libres y monoglicridos se pueden disolver para llegar a las microvellosidades absortivas, por lo que las micelas no son esenciales para la asimilacin de estas grasas, pero s lo son para los dems, y para los triglicridos que no se digieren por completo. Los cidos grasos de cadena larga que no son absorbidos en el intestino delgado pasan al colon. Una vez en el colon, parte de ellos son degradados por las bacterias del colon , transformndose en cidos grasos de cadena corta. Parte de estos cidos grasos son absorbidos, y parte de estos, o bien no modificados o bien no absorbidos, se pierden con las heces. Cuando en las heces se pierde ms grasa de lo normal aparece la esteatorrea, tpica de la insuficiencia pancretica.

Absorcin
Las grasas se absorben mayoritariamente en la parte proximal del yeyuno (2/3 proximales), la rapidez e intestinal dependen del tipo de grasa y de la mezcla con otros alimentos. En condiciones normales se absorbe el 95% pero en insuficiencia pancretica solo se absorbe el 40-50%. En nios nicamente se absorbe el 10-15%. Los cidos grasos libres y monoglicridos contactan con microvellosidades para entrar en el enterocito, bien por difusin facilitada, transportador especfico o bien por la accin de una especie de bomba. El colesterol que se absorbe en el yeyuno parece utilizar una protena transportadora. Se han descrito alteraciones genticas en estos transportadores asociadas a patologas.

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Una vez en el enterocito el 75% de ellos pasaran a la sangre o a la linfa. Algunos retornarn a la luz, y una pequea parte sern utilizados por el enterocito. Cuando han sido absorbidas estas grasas, si se trata de un cido graso de cadena corta (<12 carbonos) pasar directamente a la circulacin portal. Los cidos grasos de cadena larga se reesterifican con el monoglicrido para dar lugar de nuevo a triglicridos; este procesamiento tiene lugar en el REL. Una vez reesterificados los triglicridos, esteres de colesterol y fosfolpidos se empaquetan junto a lipoprotenas para formar quilomicrones y VLDL (Very Low Density Lipoproteins). Los quilomicrones son mayoritarios tras la digestin, mientras que las VLDP son mayoritarias en ayuno. Los quilomicrones tienen un tamao relativamente grande y no pueden pasar a la circulacin sangunea directamente, por lo que pasan a la circulacin general mediante la linfa desde la cual van al hgado o a la circulacin sangunea general. Un quilomicrn esta mayoritariamente formado de grasas (triglicridos) en su parte interna, mientras que est tapizado externamente por protenas.

Las lipoprotenas son combinaciones de grasas con apoprotenas y es la forma que tiene el organismo de introducir en la circulacin grasas insolubles. Segn la densidad de las lipoprotenas tenemos los siguientes tipos: Quilomicrones VLDL IDL VDL. Principal responsable de la ateromatosis (principalmente arterias coronarias y cerebrales HDL. Son las lipoprotenas encargadas de devolver al hgado los lpidos sobrantes, fundamentalmente el colesterol. Son beneficiosas para la salud cardiovascular ya que evitan la ateromatosis.

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Tema 25. Digestin y absorcin gastrointestinal (II)


Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono aportan la mayor parte de la energa que consumimos, y la que incorporamos en la dieta habitual va disminuyendo desde el punto de vista energtico, aumentando la cantidad proporcional de hidratos de carbono que incluimos en forma de fruta y vegetales. Los principales estn en forma de polisacridos, disacridos y monosacridos y la mitad est formada por el almidn. Otra fuente es la leche, la fruta y vegetales o la caa de azcar En condiciones normales toda la glucosa y galactosa que tomamos habitualmente se absorbe en el intestino, pero en el caso de la fructosa su absorcin est limitada tanto en nios como en adultos. El glucgeno de almacenaje animal representa un escaso porcentaje en la dieta y los hidratos de carbono que no tomamos como almidn tienen diversas fuentes como las fibras de los cereales, etc La celulosa se digiere muy poco o nada y constituye la fibra, que ayuda a regular el trnsito intestinal.

Digestin
El almidn es un polmero de la glucosa formado por amilosa (cadena principal) y amilopectina (ramificada).

En la boca comienza en cierta medida por la ptialina (-amilasa salivar) la cual se lleva a cabo en un pH bsico, por lo que deja de actuar en el medio gstrico.

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La principal digestin la realiza la amilasa pancretica y se da en el intestino delgado. Ambas amilasas digieren amilosa pero ignoran los enlaces -1,6 y los enlaces -1,4 terminales. Esto da como resultado mayoritario (70%) la formacin de maltotriosa (triosa) y maltosa (disacrido) y otros oligosacridos. El 30% restante lo constituye la dextrina limite. La digestin de los oligosacridos se lleva a cabo por maltasa, sucrasa e isomaltasa para dar lugar a glucosa. Ambas se forman como glicoprotenas en formas inactivas, y se activan al llegar a la luz intestinal. La dextrina -limite por accin de la isomaltasa da lugar a maltotriosa y a glucosa, por lo que todo el almidn terminara siendo glucosa. La sucrasa da lugar a glucosa y fructosa. Adems de estas hay dos disacaridasas en el borde en cepillo que tienen importancia clnica. Estas son la lactasa, y la trealasa. La lactasa puede estar en carencia en muchas personas por lo que no digieren lactosa dando lugar a diarreas, malestar y flatulencia si no es tratada.

Absorcin
Las hexosas como glucosa, galactosa y fructosa se absorben en el intestino delgado mayoritariamente a travs del borde en cepillo. Pasan al enterocito usando un cotransportador de sodio (SGLT). En la superficie apical del intestino encontraremos transportadores SGLT1. La glucosa sale por del enterocito a sangre mediante difusin facilitada por el GLUT2 llegando a la circulacin porta. El resultado neto es que para cada molcula de glucosa que entra, entran dos molculas de sodio y les acompaan dos aniones (Cl) lo que arrastra agua, aproximadamente cada bombeo de iones acompaa 1100 molculas de agua para mantener la osmolaridad del contenido intestinal y de lo absorbido. Este proceso se puede utilizar dando sal y glucosa para facilitar la absorcin de agua en ciertas deshidrataciones. La fructosa utiliza un mecanismo de absorcin independiente de sodio por difusin facilitada por GLUT5. La insulina apenas afecta a la absorcin de glucosa.

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Hay dos tipos de transporte en el borde en cepillo. La glucosa y galactosa entra en el enterocito en cotransporte con sodio utilizando ambas el SGLT 1. La fructosa es independiente al sodio y sale y entra mediante GLUT 5.

Protenas
Todas las protenas que se encuentran en el intestino, la mitad de ellas proceden de la dieta. El 25% restante de las protenas que encontramos en el tubo digestivo proceden de los enzimas digestivos y el resto (25%) de la descamacin de los epitelios. De todas las protenas que encontramos en total se digieren y absorben el 95%. Las protenas de la dieta son la principal fuente de aminocidos plasmticos y aportan el 1015% de la energa total consumida. Las protenas ms importantes son aquellas que contienen aminocidos esenciales (8), y son vitales para la supervivencia ya que no podemos realizar su sntesis endgena, estos aminocidos sern enumerados en el tema 27. Algunas protenas especficas como el factor intrnseco o las inmunoglobulinas suelen ser resistentes a la accin enzimtica para garantizar que cumplan su funcin.

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Digestin
La mayora de las protenas ingeridas terminan siendo aminocidos de una forma u otra. La digestin de las protenas comienza en el estmago gracias a las secreciones enzimticas de pepsina. La actuacin de las pepsinas requiere un pH cido. Cuando avanzan en el intestino delgado y el pH aumenta la accin de las pepsinas queda amortiguada. Hay personas que no secretan cido o que no secretan pepsinas y no tienen problemas, as queda demostrado que la secrecin gstrica no es esencial. En el intestino ocurre la mayor parte de la digestin proteica a tres niveles: Luz. Los polipptidos que se forman en el estmago gracias a la degradacin enzimtica son digeridos por enzimas pancreticas (tripsina, quimiotripsina y elastasas) especficas para enlaces. Esta digestin es la principal. Los oligopptidos se hidrolizan por las carboxipeptidasas A y B que se encuentran en la luz intestinal. Los aminocidos liberados se acercan al borde en cepillo. Algunos dipptidos y tripptidos entran directamente en el enterocito ya que pasan mejor que los aminocidos simples. Las proteasas pancreticas tienen otros efectos como el de separar la vitamina B12 de la protena R salivar permitiendo su unin al factor intrnseco. Esto ser explicado en mayor detalle en el tema siguiente. Borde en cepillo y enterocito. Completan la digestin de las protenas. Las dipeptidasas y tripeptidasas se encuentran mayoritariamente dentro del citoplasma debido a lo que decamos acerca de que los dipptidos y tripptidos entraban al enterocito con mayor afinidad que los aminocidos, y una vez dentro, deben ser degradados a aminocidos. Las oligopeptidasas se encuentran sobre todo en el borde en cepillo para garantizar la conversin de oligopptidos en aminocidos o bien en dipptidos o tripptidos fcilmente asimilables.

Absorcin
Una vez digeridas las protenas deben absorberse en forma de aminocidos. Los aminocidos como tales utilizan al menos 7 sistemas de transporte para entrar en el enterocito: 5 de ellos en cotransporte con sodio 2 sistemas independientes de sodio

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Este mecanismo de incorporacin de aminocidos se encuentra en el borde en cepillo e implica o bien transporte activo o bien difusin facilitada. Hay hormonas que alteran el transporte de aminocidos como la somatostatina y el VIP que disminuyen la absorcin de aminocidos. El factor de crecimiento epitelial (EGF), la neurotensina, la colecistoquinina (CCK) y la secretina aumentan la absorcin de aminocidos. La forma ms eficaz de entrada, por encima de en forma de aminocidos, es en forma de dipptidos y tripptidos, la cual se lleva a cabo por el transportador de pptidos T1 (PepT1). Este transportador utiliza un cotransporte dependiente de protones.

El transportador se encuentra en todo el intestino delgado. Los cidos nucleicos son degradados en nucletidos en el intestino por las nucleasas pancreticas. Los nucletidos se degradan en nuclesido y fsforo por accin de enzimas del borde en cepillo. Los nuclesidos forman azcares y bases pricas y pirimidnicas, las cuales son absorbidas mediante transporte activo. La salida por la membrana basolateral en direccin a la circulacin porta opera por transporte activo y difusin pasiva. Durante el ayuno existen mecanismos que extraen aminocidos de la circulacin porta, para que sean utilizados en el metabolismo del enterocito. De todos los aminocidos la glutamina es nica ya que es la principal fuente de energa de los enterocitos, dando lugar a amonio por lo que el transporte de la glutamina es muy relevante. 81 Alberto Gmez Esteban

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Tema 26. Digestin y absorcin gastrointestinal (III)


Introduccin
En el tubo digestivo tambin se absorben y secretan agua y electrolitos. En algunas partes predomina la absorcin y en otras la secrecin dependiendo de las necesidades del organismo y de la osmolaridad del intestino. El tubo digestivo tiene una gran superficie y una gran cantidad de adaptar la absorcin y secrecin a las necesidades del organismo. Un hecho esencial de la mucosa intestinal es la presencia de tight junctions que constituyen una barrera selectiva, de tal manera que el paso de agua y otras sustancias va a ser selectivo. Si no existiera esta barrera podra darse el paso al medio interno de sustancias toxicas que daaran al organismo. En la parte de las vellosidades predomina la absorcin a la secrecin, y en las glndulas se da el caso contrario.

Hay sustancias que favorecen la secrecin y son los secretagogos. Hay sustancias que favorecen la absorcin y son los proabsortivos. Desde el punto de vista global es importante conocer la predominancia de uno u otro proceso.

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Transporte de agua
Es un elemento esencial para la vida. En todos los procesos metablicos y las funciones celulares se requiere agua. En gran parte la absorcin o secrecin de agua suele ser un proceso pasivo dependiente del gradiente osmtico . Acompaa normalmente al sodio y en sentido ms amplio a la sal (NaCl). Existen protenas (aquaporinas) que permiten la absorcin de agua, y otros transportadores especficos de otras molculas (SGLT por ejemplo) que arrastran agua. En un adulto de mediana edad se suelen ingerir 2000 mL diarios, pero sta no es toda el agua que se encuentra en el tubo digestivo, ya que se secretan otros 7000 mL procedentes de distintas glndulas:

En total todos los das pasan por el tubo digestivo unos 9 L de los cuales se absorbe el 98%, y el restante se elimina con las heces (200 mL). Aparte de atender las necesidades del organismo es preciso atender la osmolaridad del contenido intestinal.

Transporte de electrolitos
Los electrolitos utilizan tres mecanismos bien para su absorcin o para su secrecin: Bomba inica. Son esenciales para establecer gradientes electroqumicos ya que se propulsan iones en contra de gradiente con gasto de energa. Despus los iones se mueven a favor de gradiente. Canales selectivos. Especficos de cada canal (como el CFTR, canal de cloruro) Protenas transportadoras. Facilitan el transporte de nutrientes e iones por las membranas.

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El sodio es el principal ion que determina la osmolaridad de los lquidos extracelulares . Sirve para absorber glucosa, aminocidos, sales biliares, etc Utiliza tres maneras: Absorcin no acoplada a nutrientes. Mediada por un intercambiador sodiohidrgeno 1:1. Entra un sodio y sale un hidrogeno por lo que es electroneutro. Es la principal va de entrada de sodio al intestino. En el intestino delgado y grueso hay dos: el NHE2 y el NHE3. Absorcin acoplada a nutrientes. La absorcin de aminocidos y hexosas permiten la absorcin de sodio mediante cotransporte. Absorcin electrognica. Utiliza un canal selectivo de sodio y comporta cambio elctrico. La concentracin de canales es dependiente de aldosterona.

El cloro se absorbe mayoritariamente de forma pasiva siguiendo al sodio, aunque tambin puede intercambiarse por bicarbonato

Secrecin de aniones
Los importantes son el cloro y el bicarbonato. La secrecin de agua y electrolitos implica la secrecin de Cl- o HCO3-. Se sabe muy poco sobre los mecanismos de secrecin del bicarbonato y es uno de los principales iones perdidos en la diarrea. Con respecto al potasio (K+) la mayora se absorbe pasivamente en el intestino delgado aunque tambin se transporta activamente regulado por la aldosterona. Cuando se ve alterado el transporte intestinal, se produce una patologa.

*Clera* El bacilo del clera produce una toxina que altera las secreciones digestivas con enormes diarreas que producen deshidratacin y muerte en ambientes con muy poca higiene. El efecto de esta toxina es el de inhibir la actividad GTPasa en la va de una protena G, lo que activa indefinidamente a la adenilato ciclasa aumentando los niveles de AMPc intracelulares. Adems de aumentar la secrecin de Cl- se reduce el transporte de Na+ (NHE) y por tanto se retiene NaCl y agua en el intestino lo que lleva a la diarrea. Administrando sal y glucosa se pueden contrarrestar los efectos del clera; los cereales que contengan hidratos de carbono tambin son tiles como tratamiento compensatorio. 85 Alberto Gmez Esteban

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Vitaminas solubles
El cido ascrbico (vitamina C) es una vitamina no sintetizable por humanos. Aparece en frutas frescas, hgado crudo, leche, carne fresca El cocinado destruye la vitamina C y se puede conservar algo si se cocina poco. El almacenamiento prolongado tambin reduce el contenido. Se recomienda tomar 40 mg/da ya que se absorbe la gran mayora. Se absorbe por transporte activo dependiente de sodio. El cido flico (vitamina B9) se encuentra en los folatos de la dieta. El cocinado tambin la destruye y se recomienda tomar al menos 200 mg/da y en las embarazadas el doble para evitar la patologa de la espina bfida que provoca el cierre inadecuado del canal neural. El cido flico entra en el enterocito por un transportador especfico dependiente de sodio. La vitamina B12 (cianocobalamina) es particularmente importante. Se encuentra prcticamente toda en los alimentos de origen animal. Se suelen ingerir entre 10-20 g diarios de los cuales son necesarios el 10% (1-2 g necesarios) Hay tres protenas relacionadas con la absorcin de cianocobalamina: Protena R salivar Factor intrnseco gstrico Transcobalamina II

Cada protena R salivar une 3 cobalaminas con gran afinidad dentro del estmago. Al estar en un medio cido el factor intrnseco tiene poca afinidad. Al llegar al duodeno la protena R se hidroliza por las enzimas pancreticas y las cobalaminas se unen al factor intrnseco. De esta manera el complejo FI-B12 se absorbe en la parte terminal del leon unindose a receptores especficos (300-400 receptores/enterocito). En una mujer embarazada se duplica el nmero de receptores. El complejo FI-B12 al unirse al receptor entra al enterocito. No se conoce bien el destino del factor intrnseco, pero la B12 sale a la sangre donde se une a la transcobalamina II que determinara tambin la cantidad de vitamina que se absorbe por mecanismos poco conocidos. Un trastorno en la absorcin de esta protena puede deberse a fallos en alguna de estas tres protenas, o bien de los transportadores del leon. 86 Alberto Gmez Esteban

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Es una vitamina esencial para la vida que acta como coenzima del metabolismo de aminocidos y en la maduracin del ncleo de los eritrocitos, por eso el defecto de esta vitamina produce anemia perniciosa.

Vitaminas liposolubles
La vitamina A (retinol) es muy importante para la visin ya que interviene en la formacin de los pigmentos visuales. Tambin es importante en el desarrollo fetal, y una carencia de ella provoca malformaciones fetales. Entra al enterocito por difusin pasiva y sale en su mayor parte formando parte de los quilomicrones. Estas vitaminas liposolubles requerirn para su absorcin la presencia de cidos biliares y una adecuada digestin de las grasas. La vitamina D (calciferol) tiene propiedades antirraquticas. Dos tienen importancia nutritiva, la D2 (ergocalciferol) y sobre todo la D3 (colecalciferol). En la dieta la ms importante es la D3, pero la mayora de estas vitaminas se sintetizan por la incidencia de radiacin solar sobre la piel , por lo que no es necesaria para la vida si se toma el sol. Se absorbe por difusin pasiva, en este caso las sales biliares no son necesarias, aunque si influye el pH. Circula mediante quilomicrones.

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Con respecto a la vitamina E (tocoferol) No se conoce su funcin en seres humanos. Hay varios grupos de tocoferoles y el ms potente es el -tocoferol. Se conocen varias enfermedades que cursan con dficit en esta vitamina, aunque no hay ninguna enfermedad especfica que sea causada por carencias en ella. Se absorbe pasivamente por la mucosa intestinal, es hidrolizada por esterasas pancreticas y pasa a los linfticos. La vitamina K (fitomenadiona) se utiliza en el hgado para la formacin de varios factores de coagulacin. Se encuentra en dos formas K1 (fitomenadiona) y K2 (menaquinonas) La K1 es la principal forma de nuestra dieta y se encuentra en legumbres y en el hgado. La K2 es producida por las bacterias del colon y aunque esta se puede absorber, es innecesaria.

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Tema 27. Alimentacin. Nutricin y obesidad


Introduccin
Los alimentos son sustancias naturales o transformadas que al ingerirse aportan al organismo materiales asimilables, es decir, sustancias que tomamos que el organismo puede utilizar para obtener energa. La estabilidad del peso y composicin del organismo requiere un equilibrio entre la cantidad de energa que tomamos y la que gastamos. Cuando ingerimos ms de lo que gastamos, se aumenta el peso, especialmente a expensas del contenido de grasa, asimismo tambin puede ocurrir el caso contrario. No todos los alimentos aportan la misma cantidad de energa: 1 gramo de hidratos de carbono 4,1 KCal 1 gramo de grasas 9,3 KCal 1 gramo de protenas 4,3 KCal La alimentacin debe estar equilibrada y debe contener los principios que necesitamos para vivir adecuadamente. En una dieta en los EEUU habitualmente un 15% de la energa la aportan las protenas, un 45% los hidratos de carbono y un 40% las grasas.

Alimentacin y nutricin
La alimentacin y la nutricin son trminos diferentes: Alimentacin. Conjunto de actos voluntarios y conscientes que van dirigidos a la eleccin, preparacin e ingesta de los alimentos. Es un fenmeno muy relacionado con el medio sociocultural y familiar y depende en gran parte de los hbitos dietticos y estilos de vida. La alimentacin es multifactorial y consciente. Una buena alimentacin proporciona el combustible para que el organismo desempee adecuadamente en las diferentes circunstancias. En adultos sedentarios se deben consumir unas 2000 KCal/da pero puede aumentar hasta 7000 KCal/da si se realiza alta actividad. Como la alimentacin es voluntaria y consciente, la poblacin debe estar informada de los requerimientos alimenticios para no caer en desequilibrios. Cada vez el nivel de exigencia de la poblacin acerca de las condiciones y el tipo de alimentos es mayor, lo cual es muy importante en materia de sanidad pblica. 90 Alberto Gmez Esteban

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Nutricin. As como hay muchas maneras de alimentarse, solo hay una de nutrirse, y es involuntaria. La nutricin empieza cuando los alimentos llegan al tubo digestivo. La nutricin es montona (sigue el camino marcado) y nica, por lo que en condiciones de salud ser siempre igual. En esencia la fisiologa digestiva estudia nicamente la nutricin ya que su materia es la digestin, absorcin, entrada en las clulas, etc

El objetivo de la alimentacin y de la nutricin es aportar las sustancias para garantizar el metabolismo celular. Hay enfermedades cuyos sntomas pueden sanar con una alimentacin adecuada. Una nutricin adecuada cubre varios aspectos: 1. Aporte energtico suficiente a travs de nutrientes energticos (hidratos de carbono y grasas, protenas en menor medida). 2. Aporta micronutrientes no-energticos (vitaminas y minerales) que son necesarios como cofactores de reacciones metablicas, y para el esqueleto seo. 3. Hidratacin adecuada mediante la ingesta de lquido, especialmente agua. 4. Ingesta suficiente de fibra diettica, la cual facilita el trnsito intestinal y favorece la saciedad.

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Necesidades nutricionales
Requerimientos
Energticas. Sobre todo se ven cubiertas por hidratos de carbono y grasas. Estructural. Protenas y algunos lpidos, como el colesterol y los fosfolpidos de membrana. Algunas sales minerales tambin forman parte del esqueleto seo (fosforo y calcio). Funcionales y reguladoras. Son vitaminas y sales minerales.

Conceptos de nutricin
Metabolismo basal. Consiste en el consumo energtico a temperatura ambiental (21-23 C) y reposo absoluto. Vara con la edad, tamao corporal, etc Aminocidos esenciales. Es un grupo de 8 aminocidos que no son posibles de sintetizar de forma endgena, y por ello se deben ingerir con los alimentos: Leucina (Leu) Isoleucina (Ile) Lisina (Lys) Metionina (Met) Fenilalanina (Phe) Treonina (Thr) Triptfano (Trp) Valina (Val)

Vitaminas. Se encuentran en alimentos frescos, a ser posible crudos o poco cocinados. El hecho de que no sean frescos.

Los alimentos se clasifican en 7 grupos: 1. Leche y lcteos 2. Carnes, pescados y huevos 3. Legumbres, tubrculos y derivados 4. Hortalizas y verduras 5. Frutas y derivados 6. Cereales, pastas y azcar 7. Grasas y aceites

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La dieta alimentaria es la cantidad y tipo de alimentos que una persona consume diariamente. Una dieta alimentaria equilibrada debe ser: Diversa. Realizar varias comidas al da (desayuno, comida y cena, aunque es preferible que haya incluso ms). Tomar entre un 10-15% de alimentos proteicos y aportar los suficientes nutrientes energticos Consumir alimentos frescos y ricos en fibra. Evitar alimentos precocinados y refinados. Consumir cereales integrales, que conservan vitaminas y sales minerales. Incluir grasas insaturadas, y adems reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol (aunque tambin son necesarias). La desnutricin se produce cuando la cantidad de alimentos ingerida es insuficiente para satisfacer las necesidades nutricionales. Por ejemplo el marasmo (falta de alimentos, en trminos generales) y el Kwashiorkor (ausencia en el aporte de protenas nicamente). Las zonas ms endmicas estn en frica. Las enfermedades carenciales son aquellas en las que a la dieta alimenticia le faltan uno o ms micronutrientes. Las ms frecuentes son 3: Anemia: Ausencia de suficiente hierro o vitamina B12 que causa el inadecuado transporte de oxigeno a los tejidos por ausencia de eritrocitos o baja concentracin de hemoglobina. Hipovitaminosis. Alimentacin inadecuada y desequilibrada. Bocio. Aumento de la tiroides por ausencia de yodo, lo que crea un bulto en la garganta. Se soluciona con la sal marina yodada.

Obesidad
Es un problema sanitario de primer orden . Se estima que en el mundo encontramos distribuidas de forma desigual ms de 2,5 millones de personas con problemas causados por la obesidad. En EEUU, el 33% de los adultos son obesos, y gastan en asuntos sanitarios 50.000 millones de dlares/ao para tratar la obesidad y problemas derivados. 93 Alberto Gmez Esteban

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La obesidad se mide en exceso de tejido adiposo, aunque no existe una definicin exacta de este problema al no aceptar ciertos trminos. La cantidad de grasa depende del sexo, edad, distribucin de la grasa Los procedimientos que tenemos para medirla no son precisos y los aparatos ms sofisticados no siempre estn al alcance del mdico. Hay ciertas medidas que nos indican si la persona es obesa o no: ndice de masa corporal (IMC). Se estableci en el siglo XIX y se obtiene mediante esta frmula: Se correlaciona de forma no lineal con el porcentaje de grasa. Es orientativo e impreciso:

Circunferencia de la cintura. Debe ser medida en el sitio adecuado ndice cintura-cadera Una buena forma de determinar la obesidad es el porcentaje de grasa: Hombres: Grasa > 25% del peso corporal Mujeres: Grasa > 35% del peso corporal

Etiologa
Se divide en dos grandes apartados: Ingesta mayor que el gasto. Se come ms de lo que se quema y el exceso se almacena en forma de grasa. Hay obesidad cuando crnicamente comemos ms de lo que gastamos. Ese exceso de peso se almacena en grasa. Si consumimos 10-15 KCal al da ms de lo que gastamos, la grasa que se almacena en el cuerpo aumenta 0,5 Kg en el transcurso de un ao.

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Se debe equilibrar el consumo y el gasto energtico, y este control es muy importante que se realice desde el comienzo de la vida, incluso desde la vida uterina, entendindose como el cuidado de la alimentacin de la madre. Si un obeso se pone a dieta, le va a costar un sacrificio enorme, ya que en los obesos la comida causa una especie de adiccin, por ello es importante que la alimentacin se cuide desde la juventud. Disminucin de la actividad fsica y/o alimentacin anormal . Una causa muy frecuente de obesidad es la vida sedentaria. Curiosamente cuando se est en casa, el estado de ansiedad consciente o no, siempre se come ms de lo pensado. Tambin existen enfermedades neurolgicas o endocrinas con mucho apetito o regulacin metablica anormal Los factores genticos son una causa multifactorial y no son la causa etiolgica pero tienen gran relacin. Los principales riesgos de la obesidad, la cual forma parte del llamado sndrome metablico, presentan predisposicin a padecer: Enfermedades cardiovasculares, resaltando la coronaria que es mortal y causa 1/4 de los fallecimientos en adultos Hipertensin arterial, relacionada con la anterior. Un tratamiento comn a los hipertensos es bajar de peso lo que demuestra la correlacin entre obesidad e hipertensin Diabetes tipo II. En este tipo de diabetes, los tejidos son resistentes a la insulina y los afectados deben seguir dieta estricta para mejorar. Apnea del sueo. Personas que roncan mucho y de vez en cuando se despiertan despavoridos porque se ahogan. En parte son personas que duermen en decbito supino y la lengua cae para atrs, pero hay otros muchos casos relacionados con la obesidad Accidentes cerebrovasculares agudos Otros

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Tratamiento
Requiere un compromiso de larga duracin por parte del paciente, con la ayuda del personal sanitario. Debe tratrsele en funcin de si padece otras enfermedades. Acoplar la dieta Aumentar el gasto energtico (actividad fsica) Medicacin Ciruga baritrica (en obesidad mrbida). Se refiere a cualquier tipo de ciruga destinada a bajar el peso del paciente

Otros trastornos
Inanicin. Es opuesta a la obesidad y se caracteriza por una extremada prdida de peso. Puede deberse o bien a la dificultad para obtener alimentos, a la falta de deseo por comer, o bien a enfermedades malignas. Anorexia. Disminuye la ingesta de alimentos debido a la disminucin del apetito por enfermedades malignas. Cabe resaltar dentro de este trastorno a la anorexia nerviosa Anorexia nerviosa. Es un estado en el que la persona pierde el deseo de comer causando inanicin grave. Caquexia. Se trata de la disminucin de peso debido al aumento del gasto energtico que lleva a una prdida de peso mayor que la causada por la simple disminucin en la ingesta de alimentos. Ambos trastornos suelen ir asociados Hambruna. No hay disponibilidad de alimentos. Lo primero que cae en los depsitos del organismo son los hidratos de carbono que se pierden en menos de una semana. Las grasas duran algunas semanas, y luego comienzan a perderse los componentes estructurales (protenas).

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