ENTREVISTA A PADRES

INICIAL

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre y apellidos del alumno(a): _________________________________________________

Edad y meses:____________Lugar y fecha de nacimiento: ______________________________
Escolaridad:____________________Entrevistado(a)______________________________________
Fecha de entrevista:________________________________________________________________
Tutora:___________________________________________________________________________
2. HISTORIA FAMILIAR:

Actualmente vive con:_______________________________________________________________

Nombre de la madre:_______________________________________________________________
Edad: __________________ Celular: ___________________________________________________
Grado de instrucción: __________________Ocupación:_____________________________________
Religión:___________________________________________________________________________
Nombre del padre: ___________________________________________________________________
Edad: __________________ Celular: ____________________________________________________
Grado de instrucción: __________________Ocupación:_____________________________________
Religión: __________________________________________________________________________
Domicilio:__________________________________________________________________________
Número de hermanos: _______________________________________________________________
Algún miembro presenta una complicación médica: _______________________________________
3. HISTORIA PERSONAL

Desde antes de su concepción:

Edad de la madre cuando lo concibió:____________ ¿Fue un embarazo planificado?__________
Embarazo rápido o tardío:__________________________________________________________
Prematuro: _______________________ ¿Cuánto tiempo estuvo en la encubadora?______________
Parto:________________¿forceps,cesárea, usaron anestesia?____________________________
¿partos anteriores?_____________________________________________________________
Peso /talla:__________________________Lloró enseguida:______________________________
Complicaciones:_________________________________________________________________
4. ENFERMEDADES FÍSICAS DEL NIÑO

Hospitalizaciones:____________________________________________________________________
Caídas: ___________________________________________________________________________
Enfermedades o Infecciones: _________________________________________________________
Medicamentos ¿ha tomado algún medicamento? En la actualidad ¿toma alguno?
__________________________________________________________________________________
Antecedentes familiares de salud (enfermedades, diabetes, parkinson, alzheimer, etc).____________
_________________________________________________________________________________
Alergias: __________________________________________________________________________
5. ALIMENTACIÓN:

Dificultades: ________________________________________________________________________
Hábitos: ___________________________________________________________________________
Succión: __________________________________________________________________________
Tipo de comidas que ingiere: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Uso de chupón y biberón: ____________________________________________________________
6. CONTROL DE ESFÍNTERES:

¿Avisa para orinar? _______________________________________________o usa pañal_________

¿Qué métodos utilizó para avisar? ______________________________________________________
¿Ha tenido alguna dificultad con el control de esfínteres? ____________________________________
7. DESARROLLO PSICOMOTOR

Camino___________________________________________________________________________
¿A que edad/meses empezó a gatear? _______________________________________________
Correr ____________________________________________________________________________
Mano que utiliza más: _______________________________________________________________
Complicaciones:____________________________________________________________________
8. Desarrollo del lenguaje

Balbuceo___________________________________________________________________________
Imitación___________________________________________________________________________
Habla_____________________________________________________________________________
Sigue instrucciones ________________________________________________________________
9. Desarrollo emocional y social:

Enuresis__________________________________________________________________________
Miedos ___________________________________________________________________________
¿Cómo se relaciona con las demás personas? ____________________________________________
__________________________________________________________________________________
¿Qué juegos le gustan? _______________________________________________________________
9. Información Terapéutica
Tratamientos________________________________________________________________________
Evaluaciones previas________________________________________________________________
Diagnósticos________________________________________________________________________
Terapia de lenguaje_________________________________________________________________
Terapia Psicológica__________________________________________________________________