FORMATO DE ENTREVISTA FAMILIAR SISTÉMICA

ENTREVISTA SISTÉMICA
- FECHA:
- TERAPEUTAS:
- SEDE CLINICA:
- NOMBRE DE LA FAMILIA: (titulo del caso)
- PERSONA QUE HACE EL CONTACTO: (paciente identificado)
- MIEMBROS QUE INTEGRAN LA FAMILIA: (ficha de identificaciòn de cada uno de los
familiares)
- MOTIVO DE CONSULTA: (problemas y dificultades actuales)
- GENOGRAMA: (redes y aclaracion de las relaciones; especificar las
pautas de
interacciòn replicadas trasngeneracionalmente)
- ANTECEDENTES DEL PROBLEMA:
- RAZONES Y FECHAS DE LA DERIVACIÒN:
- NÙMERO DE SESIONES REALIZADAS:
- ASISTENTES A LAS SESIONES:
- LAS PREOCUPES DE LA FAMILIA: (situaciones que incomodan el desarrollo del ciclo
vital de la familia en la etapa que se encuentran)
- TEMAS CUBIERTOS EN LOS ENCUENTROS: (temas que se abordaron durante las
interevenciones dentro de las preocupaciones que la familia trae a las sesiones)
- CICLO VITAL DE LA FAMILIA: (desarrollo del ciclo vital en el que se encuentra la
familia
y si concuerda con el ciclo vital en el que se debe encontrar)
- FORMULACION Y ENTENDIMIENTO SISTEMICO DE LAS NECESIDADES:
(hipòtesis
sistèmicas)
- UTILIDAD DE LA TERAPIA PARA LA FAMILIA: (pronòstico con la intervenciòn
realizada)
- SOLUCIONES Y EXITOS:
- IDENTIFICACION Y EXPLORACION DE CREENCIAS: (familia y el sistema extenso,
que caracterìstica tiene la familia extensa y conjunto de creencias que existe en la
misma)
- METAS Y OBJETIVOS DE LA TERAPIA DE ACUERDO A LA FAMILIA: (especificar
cuales son los objetivos de la familia a obtener a partir de la intervencion realizada)
- EVALUACIÒN DEL ESTADO ACTUAL: (reportar los logros obtenidos de la
intevenciòn
realizada y especificar cuàles son los objetivos pendientes a trabajar posteriormente)
- PLANES DE LA FAMILIA A FUTURO: (pronòstico de la familia si llegase a continuar
sin
la intervenciòn o con la intervenciòn familiar)

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ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA PADRES Y NIÑOS
I. DATOS GENERALES:
1. Nombre:
________________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
_______________________________________________
3. Edad en años y meses: ______________________________________
4. Sexo: _________________________
5. Dirección:
______________________________________________________________
6. Grado escolar: __________________________
7. Escuela: _______________________________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1.
 
Padre:
_________________________________________________________________
Edad: _____________________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: ____________________________________________________________
Relación con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.2.
 
Madre: ________________________________________________________________
Edad: _____________________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________________
Relación con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.3.
 
Hermanos (as): _____________
Lugar que ocupa entre hermanos (as): _______________
Sexo y edad:
_______________________________________________________________ ______
_______________________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicación.4.
 
Antecedentes familiares: Médicos:
__________________________________________________________________
Psiquiátricos:
______________________________________________________________

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Tóxicos:
__________________________________________________________________
III. HISTORIA PERSONAL.
1.
 
Antecedentes: Embarazo: _________________________
Hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
_____________________ ________________________________________________
_________________________
2. Período perinatal: Parto: ________________________
Peso al nacer: _________________________
Talla al nacer: _____________________
Lactancia materna hasta los __________
Meses, con biberón hasta ____________ meses.
 
Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________
Tipos de sólidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
__________________________ ___________________________________________
Dificultades para dormir: ___________________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: ____________________
Edad de ponerse en pie: ________________________
Edad al caminar: _______________________
Inicio del lenguaje: _______________
Enfermedades médicas: __________________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________________
Problemas visoperceptivomotores:
____________________________________________ _________________________
________________________
3 .Antecedentes Escolares: Nivel escolar: __________________________
Índice académico: __________________
Escuela: _____________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
_______________________________
_Problemas escolares (académicos), (conductuales):
_______________________________ ______________________________________
__________________________
¿Qué le gusta más de la escuela?:
______________________________________________ _______________________
_________________________________________
¿Qué no le gusta de la escuela?:
_______________________________________________ ______________________
__________________________________________

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¿Cómo es con las tareas?:
____________________________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?:
___________________________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura,
cálculo?: ______________________________________________________________
___________ __________________________________________________________
______
¿Cómo se relaciona con la maestra?:
___________________________________________ __________________________
______________________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?:
_______________________________________ ______________________________
__________________________________
5. Aspectos de Socialización y afectivos: ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo,
poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente). ______________________________________________
___________________________ __________________________________________
________________________
¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?
______________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? _________________________________________
4. ¿Qué hace con otros niños de su mismo
sexo?: _______________________________ _________________________________
_________

¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?:

_________________________________ ____________________________________
____________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños?:
_______________________________________ ______________________________
__________________________________
¿Qué lo hace feliz?:
_________________________________________________________
¿Qué lo entristece?:
_________________________________________________________
¿Qué lo enoja?:
____________________________________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
____________________ _________________________________________________
________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
____________________ _________________________________________________
________________________

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5. Intereses y pasatiempos:¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
________________________________________ _____________________________
_______________
¿Qué hace cuando está solo?
_________________________________________________ ____________________
________________________
¿Qué no le gusta hacer?
_____________________________________________________ ________________
____________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
______________________________________________ _______________________
_____________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez ha jugado al doctor, mamá y
papá? ________________________________________________________________
_________
¿Qué programas de televisión mira?
___________________________________________ __________________________
_______________
6. Desarrollo Psicosexual: Destete: ________________________________
¿Qué tipo de alimentos prefiere?:
_____________________________________________ ________________________
_______________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?:
_________________________________________ ____________________________
________________
Control anal: __________________
Vesical diurno: ____________________
Vesical nocturno: _____________________
 ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado,
desagrado)
________________________________________________________________
Succión del dedo: __________________________
¿Con quién duerme?: _________________________________________________
7. Síntomas Neuróticos: Pesadillas: ____________
Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________
Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________
Enuresis: _______________________

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