HISTORIA CLINICA INFANTIL

No. de expediente ________

1. DATOS GENERALES
Fecha: __/__/____ Nombres de los padres: ________________
Nombre del niño/a: ___________________ _____________ y _____________________

Sexo: Femenino ❏ Masculino ❏ ________

Fecha de nacimiento: __/__/____ Escolaridad de los padres y ocupación de

cada uno: ___________________________
Lugar de nacimiento: __________________
____________________________________
____________________________________
Domicilio: __________________________
Edad: __ años __ meses
Contacto: Tel.: _________ Cel.: _________
Lateralidad: _________________________
Vino a consulta con: ___________________
Grado escolar del niño/a: _______________
Evaluador: __________________________
Centro educativo: _____________________

2. MOTIVO DE CONSULTA

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Historia del problema actual:

¿Desde cuándo se observa la actitud en el niño? Posible(s) desencadenantes y evolución:

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3. MAPA FAMILIAR:

El niño vive con: Madre ❏ Padre ❏ ¿Cuántos hermanos tiene? __

¿Qué lugar ocupa entres ellos? _____________________

Estado civil de los padres: Casados ❏ Unidos ❏ Separados ❏ Divorciados ❏ Otro ❏

*Detalles adicionales sobre la opción seleccionada:

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4. ANTECEDENTES PERSONALES

Desarrollo psicomotor:
Gateó por primera vez a los __ meses Se paró por sí sólo a los __ meses
Se sentó por sí sólo a los __ meses Caminó sin ayuda a los __ meses
Control de esfínteres: ___________________________________________________________

Lenguaje:
Primeras palabras: ______________________________________________________________
Primeras frases: ________________________________________________________________
Tiempo que tardó en hablar: __ años __ meses
Cotidianeidad:

Sueño-vigilia: Tranquilo ❏ Intranquilo ❏ Pesadillas ❏ Somnílocuo ❏ Sonambulismo ❏

Terrores nocturnos ❏ Rituales adormecedores ❏ Otro ❏
*Detalles adicionales sobre la opción seleccionada:

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Alimentación: ___________________________________________________________________________________________________

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Aseo: _____________________________________________________________________________________________________________

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Nivel de dependencia: _________________________________________________________________________________________

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Agresividad: Verbal ❏ Física ❏

Detalles: ______________________________________________________________________
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Ámbito escolar:

Adaptación: ___________________________________________________________________
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Disciplina: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Rendimiento: __________________________________________________________________
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Estado de salud durante primeros años y actuales:

Peso actual: __ kg Vacunación al día: Sí ❏ No ❏

IMC: __
Enfermedad(es): ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Procedimiento(s) quirúrgico(s): ____________________________________________________
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5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Familiares con algún trastorno mental o neurológico:
Parentesco Trastorno Tratamiento

Embarazo:
¿Cómo fue el proceso durante su embarazo? __________________________________________
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Fue deseado por: Madre ❏ Padre ❏ Semanas del embarazo: __

Complicaciones médicas: Hipertensión ❏ Diabetes gestacional ❏ Infecciones ❏ Anemia ❏

Preeclampsia ❏ Parto prematuro ❏ Depresión ❏ Ansiedad ❏ Otra(s) ❏
*Detalles adicionales sobre la(s) opción(es) seleccionada(s):

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Ingesta de drogas durante el embarazo (alcohol, narcótico, etc.): Sí❏ No❏ ¿Cuál(es)?:

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Tipo de parto: Natural ❏ Cesárea ❏ Peso al nacer: __ kg

Edad de progenitores al momento del nacimiento del bebé: Madre __ Padre __

Estado general del bebé al nacer (incluye complicaciones y/o malformaciones): ______________
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6. DIAGNÓSTICO
7. CONCLUSIONES

8. RECOMENDACIONES

Firma del evaluador

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