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I. DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres :
Edad (años y meses) :
Sexo : _______________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa en la familia : _______________________________________________________
Grado de instrucción :
Institución Educativa : ___
Fecha de Evaluación : _______________________________________________________
COMPOSICION FAMILIAR
PRE - NATAL
PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació?__________________ ¿Quién atendió el parto?
__________________________________________
Parto: normal ( ) cesárea ( ) con desgarramiento ( ) o inducido ( ).
¿Por qué? _________________________________________________________________________________________
¿Se utilizó anestesia? SI ( ) / NO ( )
¿Local, general? ( ) ? Uso de instrumentos: Fórceps, Vacum , etc.
¿Por qué?____________________________ Presentación del recién nacido (Peso y altura). ________
¿Necesitó reanimación con oxigeno o incubadora? SI ( ) / NO ( ) ¿Por cuánto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAPÁ _______________ MAMÁ ______________
POST – NATAL
Malformaciones SI ( ) / NO ( ). ¿Cuáles? _________________________________________________________
Lactancia materna SI ( ) / NO ( ). ¿Cuál?
_________________________________________________________
Dificultades en la succión SI ( ) / NO ( ) ¿Cuál?_____________________________________ ______________
Dificultades después del parto SI ( ) / NO ( ) ¿Cuáles? _____________________________________________
Sostuvo la cabeza_________________________________________________________________________
Se sentó___________________________________________________________________________________
Gateó_____________________________________________________________________________________
Caminó ___________________________________________________________________________________
Usó palabras que significan algo ___________________________________________________________
Usó oraciones _____________________________________________________________________________
Aprendió a pedir ir al baño para orinar _____________________________________________________
Aprendió a pedir ir al baño para defecar __________________________________________________
Corrió_____________________________________________________________________________________
Saltó con las dos piernas___________________________________________________________________
¿Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender? __________________________________________
¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia? _______________________________________
¿Puede caminar solo/a sin asistencia? ______________________________________________________
¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas? ______________________________________
V. INFANCIA
¿Cuáles son los momentos más felices de tu infancia? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son los momentos más tristes de tu infancia? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Cómo se llama tu mejor amigo de la infancia? _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
¿Cuál era tu dibujo favorito?______________________________________________________________________
¿Con quién pasabas más tiempo en tu casa? ________________________________________________________
¿Qué juego te gustaba más cuando eras niño? _______________________________________________________
¿Cuál es el cumpleaños que más recuerdas? ________________________________________________________
¿Quién estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo? _____________________________________________
¿Con quién has crecido? ________________________________________________________________________
¿Cómo fue el primer cumpleaños que tuviste? _______________________________________________________
¿Cómo te castigaban tus padres? _________________________________________________________________
VI. ESCOLARIDAD
¿A que edad inicio la escolaridad? _____________ ¿donde? ____________________________________________
¿Le gusta ir a la escuela? ________________________________________________________________________
¿Quién te llevo por primera vez al colegio? ¿Cómo te sentiste?___________________________________________
______________________________________________________________________________________________
¿En que instituciones has estado?
Inicial, _________________________________________________________________________________
Primaria, _______________________________________________________________________________
Secundaria _____________________________________________________________________________
¿Te han cambiado de colegio? ______ Edad _______
motivo__________________________________________________________________________________
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¿Se lleva bien con sus compañeros? ________________________________________________________________
¿Se lleva bien con los profesores? __________________________________________________________________
¿Suele llegar tarde o faltar? _______________________________________________________________________
¿Completa las tareas que se le asignan? _____________________________________________________________
¿Quién te ayudaba hacer tareas? ___________________________________________________________________
¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio? ___________________________________
¿Pide ayuda para las tareas? ______________________________________________________________________
¿Suelen retarlo para que haga la tarea? _____________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace ¿suele abandonarlo enseguida? ____________________________________
¿Muestra interés por alguna materia o área en particular? ________________________________________________
Vestimenta
¿Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse según la ocasión? SI ( ) / NO ( )
¿Es capaz de discernir cuándo la ropa esta sucia o debe cambiarse? SI ( ) / NO ( )
Seguridad
¿Suele tener accidentes domésticos, tales como quemarse, cortarse, etc.? SI ( ) / NO ( )
¿Es cuidadoso/a con los enchufes o aparatos eléctricos? SI ( ) / NO ( )
¿Ha tenido incidentes que pusieran en peligro su seguridad en la vía pública? SI ( ) / NO ( )
¿Si se retrasa en su regreso a casa, suele pedir permiso o dar aviso? SI ( ) / NO ( )
¿Ha sido detenido, demorado alguna vez por la policía? SI ( ) / NO ( )
¿Ha estado preso o detenido por más de 24 horas. Alguna vez? SI ( ) / NO ( )
Comida
Lactancia: materno SI ( ) / NO ( ) artificial SI ( ) / NO ( )
¿Durante cuánto tiempo la recibió? ________________________________________________________________
¿Tiene apetito? SI ( ) / NO ( ) ¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son?
¿Por qué? ____________________________________________________________________________ ______
Fobia a alimentos específicos SI ( ) / NO ( )
¿Cuáles? _______________________________________________
Anorexia SI ( ) / NO ( ) ¿desde cuándo?, edad _______________________
Vómitos SI ( ) / NO ( ) ¿desde cuándo? Edad, frecuencia_________________________________________
Sueño
Sueño. Duración ____ , Temores nocturnos. ____ , Insomnio _____ , hipersomnia ______ pesadillas
_______ sonambulismo_________
¿Tuvo de pequeño/a problemas para dormir?
Si ¿Cuándo?___________________________________________________________________________________________
Si ¿Por cuánto tiempo?___________________________________________________________________________________
Si ¿Había algún motivo en particular?_______________________________________________________________________
CONSUMO DE SUSTANCIAS
Medicamentos SI ( ) / NO ( ) ¿Cuáles?_______________________________ ¿Por qué?______________
______________________________________________________________________________________________
Drogas SI ( ) / NO ( ) ¿desde cuándo?________________________________________________________
¿Cuáles?____________________________________ Frecuencia_________________________________________
Alcohol SI ( ) / NO ( ) ¿desde cuándo?_____________________ frecuencia _________________________
Tabaco SI ( ) / NO ( ) ¿desde cuándo?_____________________ frecuencia__________________________
X. HABILIDADES SOCIALES