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ENCUESTA MORBILIDAD SENTIDA

NOMBRE Y APELLIDOS: Jhon Fredy Ospina Garzón FECHA: 25/10/2019


CARGO: Coordinador Operativo EDAD: 40 Años

Marque con una X


Sexo
Hombre X Mujer
Antigüedad en la empresa
Menos de 1 año
De 1 a 5 años
De 5 a 10 años X
De 10 a 15 años
Más de 15 años
Antigüedad en el cargo actual
Menos de 1 año
De 1 a 5 años X
De 5 a 10 años
De 10 a 15 años
Más de 15 años
Descansos en la jornada laboral
Almuerzo X Otro descanso en la jornada cual:
Pausas activas X
Le han diagnosticado alguna enfermedad general?
Si
Cual:
No X
En esta empresa ha presentado algún accidente de trabajo que comprometa al sistema osteomuscular?
Si Cuantos:
No X
Segmento afectado
Cabeza Columna
Brazos Piernas
Manos Pies
Le han diagnosticado alguna enfermedad laboral?
Si
Cual:
No X
Su médico le ha diagnosticado alguna de las siguientes enfermedades
Artritis, osteoporosis, osteoartritis o gota?
Si No X
Síndrome del Túnel carpiano?
Si No X
Epicondilitis?
Si No X
Síndrome del manguito rotador o tendinitis en el hombro?
Si No X
Escoliosis o deformidades en columna?
Si No X
Hernia discal?
Si No X
Lesión de meniscos-rodillas?
Si No X
Varices?
Si No X
Pie plano?
Si No X
Usted practica alguna de las siguientes actividades FUERA DE SU JORNADA LABORAL MÁS DE TRES DÍAS
A LA SEMANA
Oficios domésticos (lavar, planchar, cocinar)
Si X No
Actividades como elaboración de artesanías, Interpretación Instrumentos musicales y/o costura
Si No X
Cual:
Alguna actividad deportiva
Si No X
Cual:
Digitación en máquina o computadora
Si X No
Carpintería, construcción o albañilería
Si No X
Consume bebidas alcohólicas?
Si X No
Semanal
Quincenal X
Frecuencia
Mensual
Ocasional
Fuma?
Si No X
Promedio diario:
MIEMBROS SUPERIORES
En los últimos seis meses, ¿Ha presentado alguna molestia en las manos?
Si No X
En caso afirmativo marque la palabra que mejor describe su problema (puede marcar más de una)
Quemazón Rigidez
Adormecimiento Calambre
Dolor Pérdida de fuerza Inflamación
Pérdida de sensibilidad
A continuación verá un diagrama de cada mano, por favor señale la mano y la parte de esta en donde presenta la
molestia

Si en los últimos 6 meses ha presentado de manera continua síntomas como dolor, inflamación o limitación del
movimiento, Señale el segmento que corresponda
COLUMNA
En los últimos seis meses usted ha presentado molestia en alguna región de la espalda?
Si No X
A continuación verá un diagrama de la espalda, por favor señale la parte donde presenta dolor y dele una calificación
al mismo

Firma: _____________________________________