Entrevista Clínica para Niños

Forma 1. Entrevista a los mediadores

Fecha: ___________________________________
Entrevistador: __________________________________________

Instrucciones: Al dar inicio la entrevista, se les explicará a los padres o mediadores el objetivo de
esta; también se aclara la utilización de la información que se obtenga por medio de este y otros
conductos.

I. Datos de Identificación.

Nombre del niño: ______________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________ Edad Actual: ____________

Sexo: F ____ M ____

Domicilio: ________________________________________________________________________

Teléfono: ___________________________________

Persona que proporcione la información: ______________________________________________

Parentesco: _______________________

II. Historia Académica del Niño.

Grado escolar que cursa: ______________________________________________

Grados repetidos: ___________ Número de veces: ___________

Primaria regular oficial: _____________________________________________________________

Primaria regular particular: __________________________________________________________

Grupo integrado de educación especial: _______________________________________________

Otras: ___________________________________________________________________________

III. Motivo de Consulta.

Persona o institución que lo remite al servicio y objetivo: _________________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Clase de problema que presenta el niño (describir brevemente en términos de lo que hace, dice o
no hace con la frecuencia esperada).

Marque el problema tomando en cuenta las definiciones dadas para cada una de las siguientes
clases:

Excesos conductuales:

Carencias conductuales:

Hiperactividad: ____________________________________________

Orden: _____________________________________________

Impulsividad: _____________________________________________

Estudio: _______________________________________________

Berrinches: ____________________________________________

Alimentación: _________________________________________

Negativismo: _________________________________________

Aseo: _____________________________________________

Agresión física: ___________________________________________

Sueño: ________________________________________________

Agresión verbal: _____________________________________________

Cooperación: _______________________________________________

Destructividad: _____________________________________________

Otros: ___________________________________________________

Robo: ____________________________________________________

Autoestimulación: ____________________________________________

Otros: __________________________________________________

IV. Expectativas y Motivación de los Padres.

Enfermedad: ________________________________________________________

Por qué? ___________________________________________________________

Aprendizaje: __________________________________________________________

Por qué? _____________________________________________________________

¿Qué espera recibir al acudir a este servicio dentro de la institución?

Cura: ___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Orientación: ______________________________________________________________________

¿Cómo podrían usted y su familia contribuir a la solución de los problemas que presenta su hijo?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

¿Qué piensa que llegará a ser su hijo(a) en el futuro? (escuela, trabajo, etc.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

V. Datos Familiares

Nombre de la Madre: ______________________________________________________________

Edad: ___________ Ocupación: ____________________________

Escolaridad: ________________________________________________

Nombre del Padre: ________________________________________________________________

Edad: ___________ Ocupación: ____________________________

Escolaridad: _________________________________________________

Número de hermanos: __________ Lugar que ocupa entre ellos: _____________________

¿Existe alguna otra persona dentro del hogar con el mismo problema que presenta el niño?

Sí: ____ No: ____ Parentesco: ____________________________________________________

¿Existe algún hábito vicioso en alguno de los integrantes de la familia? Sí: ____ No: ____

Parentesco: ____________________________

Alcoholismo: ___________________________

Drogadicción: __________________________

Tabaquismo: ___________________________
Otros: _________________________________

¿A qué le atribuye usted los problemas que presenta su hijo? ______________________________

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

VI. Antecedentes de Desarrollo.

a) Condiciones Prenatales:

Número de embarazos de la madre: ______________ Número de abortos: ______________

Edad de la madre en el parto: __________ Número de embarazo: _________

Normal: _______________________________________________________________________

Problemas: _____________________________________________________________________

Amenaza de aborto: ______________________________________________________________

Aumento excesivo de peso: ________________________________________________________

Medicamentos: __________________________________________________________________

Traumatismo: ____________________________________________________________________

Otros: __________________________________________________________________________

Estado emocional durante el embarazo: _______________________________________________

Reacción de los padres ante el embarazo:

Favorable: _______________________________________________________________________

Desfavorable: ____________________________________________________________________

b) Condiciones perinatales:

Atención Hospitalaria: __________________________ Anoxia: _______________________

Atención dentro del lugar: _________________________ Factor Rh: ________________________

A término: ______________________________ Fórceps: _____________________________

Prematuro: ______________________________ Cesárea: _______________________________

Parto prolongado: _______________________ Psicoprofiláctico: _________________________

Parto rápido: ______________________________

Peso: ____________________________ y talla: _______________________ al nacer

c) Condiciones posnatales:

A qué edad:

Sostuvo la cabeza ____________

Se sentó

Gateó

Se paró

Dijo claramente las primeras palabras

Comenzó a constituir frases

Presenta actualmente algún problema de lenguaje?

Sí _____ No _____ ¿De qué tipo? ___________________________________________________

VII. Estado físico del niño

Enfermedades que ha padecido durante la infancia

Tipo: ______________________________________________

Complicaciones: ______________________________________________

¿Ha presentado convulsiones? Sí _____ No ____ Frecuencia: _________________________

¿Padece alguna enfermedad crónica? Sí ____ No ____ ¿Cuál? ____________________________

¿Ha sufrido algún golpe? Sí ____ No ____ ¿Dónde? ________________________

Deficiencias sensoriales:

¿Presenta algún problema en los oídos? Sí ____ No ____ ¿De qué tipo? ____________________

¿Presenta algún problema en los ojos? Sí ____ No ____ ¿De qué tipo? ____________________

¿Presenta algún defecto físico? Sí ____ No ____ ¿De qué tipo? ____________________

VI. exploración de refuerzos

Mencione cuáles son las cosas que le gustan al niño (actividades, objetos, materiales, privilegios,
atenciones, etc.,)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Mencione las actividades que realiza el niño durante un día normal desde que se levanta hasta que
se duerme:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

IX. Convivencia Familiar

Mencione las actividades que realiza usted durante un día normal desde que se levanta hasta que
se duerme:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Mencione las actividades que realiza su familia durante los fines de semana desde que se levanta
hasta que se duerme:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

X. Estudios Practicados

¿Se le ha hecho algún estudio específico al niño en relación con el problema que presenta?

Sí ____ No ____ ¿De qué tipo? ______________________________________________________

Resultado de los estudios específicos

Médico: _________________________________________________________________________

Neurológico: _____________________________________________________________________

Psicológico: ______________________________________________________________________

Otros: ___________________________________________________________________________

XI. Tratamientos Recibidos

¿Se ha hecho ahora algún intento específico por solucionar el problema que presenta el niño?

Sí ____ No ____ ¿De qué tipo? ______________________________________________________

Fecha: __________________________________________________________________________

Farmacológico: ______________________________

Psicoterapia: _________________________________

Conductual: ________________________________

Educación Especial: _____________________________

Otros: ______________________________________

¿Qué resultados se obtuvieron con esto? ______________________________________________

¿Actualmente está bajo algún tipo de tratamiento?

Sí ____ No ____ ¿En qué consiste? ___________________________________________________

Medicamento: _________________________________________________________________

Dosis: ________________________________________

Fecha: __________________________________________

Instrucciones Finales:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Observaciones Generales:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 INSTRUCCIONES PARA LA ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Forma 2. Entrevista al niño

Fecha: ________________________________ Entrevistador: _____________________________

Instrucciones: Al dar inicio la entrevista, el entrevistador deberá estar presentarse y explicar al nño
en forma sencilla el objetivo de ésta.

I. Datos de Identificación

Nombre del niño: ________________________________________________________

Edad Actual: ____________________________ Sexo: __________________________

Domicilio: ___________________________________________________________________

Grado escolar que cursa: _______________________________________________________

Nombre de la escuela: _________________________________________________________

II. Datos Familiares

Nombre del padre: ____________________________________________________________

Ocupación: ___________________________________________________________________

Nombre de la madre: ___________________________________________________________

Ocupación: __________________________________________________________________

III. Exploración de Refuerzos

¿Qué haces en tu casa cuando no estás haciendo la tarea? ________________________________

¿Tienes amigos? Sí ____ No ____ ¿Cómo se llaman? ____________________________________

¿Cuándo los ves? ____________________________________________________

¿Qué haces cuando estás con ellos? ____________________________________________

¿Qué haces con tus papás cuando estás en tu casa? ______________________________________

¿Tus papás juegan contigo? Sí ____ No ____ ¿Por qué? __________________________________

¿Tienes juguetes? Sí ____ No ____ ¿Cómo son? ________________________________________

¿Qué te gustaría hacer cuando estás en la escuela?
________________________________________________________________________________

¿Qué te gustaría hacer los fines de semana?

_______________________________________________________________________________

¿Te gusta cómo te tratan en tu casa? Sí ___ No ___ ¿Por qué? ____________________________

¿te gusta cómo te tratan tus hermanos? Sí ___ No ___ ¿Por qué? __________________________

¿Qué es lo que más te gusta de los adultos? ____________________________________________

¿Qué es lo que más te gusta de los niños? ______________________________________________

IV. Percepción Sobre su Propia Conducta

¿Cómo te portas en tu casa? _________________________________________________________

¿Por qué? _______________________________________________________________________

¿Qué es lo que hacen tus papás cuando te portas así? ____________________________________

¿Cómo te sientes cuando te tratan así? ________________________________________________

¿Cómo te portas en la escuela? ______________________________________________________

¿Por qué así? _______________________________________

¿Cómo te sientes cuando te tratan así? ________________________________________________

¿Te ayudaría que tus papás te ayudaran a portarte bien? __________________________________

¿Por qué? ____________________________________________

¿Qué podrías hacer para portarte bien en tu casa? _______________________________________

¿Cómo crees que te podrían ayudar tus padres y hermanos a portarte bien?
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Instrucciones finales:
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Observaciones:
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