ENTREVISTA A LOS REPRESENTANTES

Persona que suministra los datos: _____________________________________________

Remitido por: _____________________________________________________________

Persona que realiza la entrevista: _____________________________________________

Motivo de la consulta: _______________________________________________________

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Datos del Niño/ a:

Nombre y Apellido: _________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: _______________________________________________________

Edad: _________ Meses: _________ Sexo: ____________ Nacionalidad: ____________

Dirección: ________________________________________________________________

_______________________________________________Telefono:__________________

Colegio: ________________________________________________ Grado: ___________

Datos del padre:

Nombre y apellido: __________________________________________ Edad: __________

Estado civil: ________________ Nacionalidad: _______________ Nº de hijos: __________

Varones: _____ Hembras: _____ Edades respectivas: _____________________________

Grado de instrucción: ______________________________________________________

Profesión u ocupación: _____________________________________________________

Empresa donde trabaja: ___________________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________

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Datos de la madre:

Nombre y apellido: __________________________________________ Edad: __________

Estado civil: ________________ Nacionalidad: _______________ Nº de hijos: __________

Varones: _____ Hembras: _____ Edades respectivas: ______________________________

Grado de instrucción: _______________________________________________________

Profesión u ocupación: ______________________________________________________

Empresa donde trabaja: _____________________________________________________

Observaciones: _____________________________________________________________

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Antecedentes familiares:

Algunos de sus familiares ha sufrido enfermedades como:

Diabetes: ____________________________ Cáncer: ______________________________

Enfermedades cardiacas: ____________________ Tuberculosis: ____________________

Asma: __________________ Alergias: _________________________________________

Retardo mental: _____________________ Epilepsias: _____________________________

Enfermedades neurológicas: ________________________________________________

Deficiencias Sensoriales: Audición: _________________ Visión: ______________________

Lenguaje:______________________ Problemas de aprendizaje: _____________________

Otras enfermedades: ______________________________________________________

Antecedentes pre, peri y post natales:

Salud de la madre antes del embarazo: _______________________________________

Salud de la madre durante el embarazo: _______________________________________

Edad de la madre en el momento del parto: ____________________________________

Salud del padre antes y durante el embarazo: __________________________________

Número de embarazos: _____________________________________________________

Dificultad para concebir Si: _____ No: _____ ¿Por qué?__________________________

¿Ha tenido abortos? Si: _____ No: ____ ¿Cuántos? ______________________________

¿Ha tenido hijos Prematuros? Si: ____ No: ____ ¿Cuántos?________________________

El embarazo fue: No deseado ________ Deseado _______ Planificado: ______________

El sexo del bebe fue el deseado: Si_____ No ______ Indiferente: ____________________

¿Tuvo control prenatal? : Si ______ No_____

¿Se presentaron problemas emocionales en la madre durante el embarazo? __________

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¿Tiene algunos de sus hijos dificultades en el desarrollo o problemas de salud?_________

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Durante el embarazo usted consumió:

¿Cigarrillos?: Si_____ No ____ ¿Cuántos al día? ________________________________

¿Drogas?: Si_____ No ____ ¿Cantidad? _______________________________________

¿Alcohol? Si_____ No ____ ¿Cantidad? _______________________________________

¿Sufrió durante el embarazo alguno de los siguientes problemas o trastornos? ¿En qué
mes?

Anemia: _______________ Preclampsia: ________________Gripe: _________________

Rayos X: _______________ Rubeola: ___________________Erupciones: ____________

Alergias: _______________ Intoxicaciones: _______________Varicela: ______________

Vómitos: ________________ Asma: _____________________ V.I.H: ________________

Convulsiones: ____________ Desmayos: ________________ Diabetes: _____________

Neumonía: _____________ Sangrado: ______________ Hipertensión: _____________

Hipotensión: ___________Operaciones: _________Retención de líquido: ______________

Ganó más de 12 kg: __________________ Incompatibilidad Rh: _____________

Dolores de cabeza: ________________ Ruptura de membrana: ________________

Amenaza de aborto:______________ Enfermedades venéreas: _____________

Meningitis viral: ________________ Infecciones: _________________________

Placenta: Previa________ Baja____________ Envejecimiento: _____________

Oligamios (poco líquido amniótico)_________________

Contracciones uterinas frecuentes: _____________________________________________

Consumo continúo de medicamentos: __________________________________________

Traumatismo / accidentes: ___________________________________________________

El parto fue a: Pretermino: ______ Termino:______ Postermino:______ Bajo Peso: ___

Espontáneo: _____________ Inducido: ____________________

Natural: ________________ Cesárea: ____________________

Sencillo: ________________ Múltiple: ____________________

Anestesia: Si ____ No ____ General: ________ Epidural: _________________

Fórceps: Si ____ No _____

Presentación del Niño: Cefálica: _____ Podálica: _____ Cara: _____ Transverso: ______

Nalgas: ________ Vuelta del cordón: ____________

Condiciones del niño al nacer:

Peso: _____________ Talla: ____________ Incubadora más de 6 horas: ____________

Convulsiones: ____________________ Dificultades respiratorias: ____________________

Desarrollo de los Reflejos: ____________________________________________________

Se puso morado (Cianosis) ___________________________________________________

Se puso amarillo (ictericia) __________________________________________________

Trastornos metabólicos (azúcar, calcio, potasio): _______________________________

Tratamientos y duración: _____________________________________________________

La madre tuvo problemas para atender al bebé (depresión post parto, otros): __________

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La alimentación fue: natural: _____________ Artificial: _________ Mixta: _____________

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¿Tuvo problemas para succionar? _____________________________________________

¿Problemas para tragar? ____________________________________________________

Vómitos/ Buches: __________________________________________________________

¿A qué edad fue el destete? __________________________________________________

¿Babeaba?_______________________ ¿Hasta qué edad?__________________________

¿Dormía poco, normal, excesiva somnolencia? : __________________________________

¿Su sueño era inquieto o tranquilo? ____________________________________________

¿Dormía solo o acompañado? _________________________________________________

¿Qué enfermedad ha tenido a lo largo del desarrollo? _____________________________

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¿Operaciones, traumas, accidentes a lo largo del desarrollo? _______________________

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¿Sus vacunas están en regla? _________________________________________________

Salud actual del niño: _______________________________________________________

Desarrollo motor:

A qué mes aproximadamente: Sostuvo la cabeza: ________________________________

Logro voltearse solo: _____________________________

Comenzó a agarrar los objetos: ____________________

Se sentó sin ayuda____________________________

Comenzó a gatear al: ___________________________

En que mes camino_________________________________

Se amarró los zapatos: _________________________

Manejo triciclo: _______________________________

¿Fue entrenado a orinar? Si ______ No______ ¿A qué edad?: _____________________

¿Fue entrenado a evacuar? Si ______ No______ ¿A qué edad?: ___________________

Si no ha controlado esfínteres todavía ¿qué ha hecho usted para enfrentar este problema?
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Obsefvaciones______________________________________________________________

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Área Psico Social:

Ambiente general del hogar: __________________________________________________

Relaciones entre los padres: __________________________________________________

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Relación del padre con el niño/a: ______________________________________________

Relación de la madre con el niño/a: ____________________________________________

Actitud de los padres ante el problema del niño/a: ________________________________

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Actitud de otros familiares ante el problema del niño/a: ____________________________

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Alegre_______________________________ Agresivo_____________________________

Sumiso______________________________ Afectuoso_____________________________

Apático_____________________________ Llora con facilidad______________________

Dice mentiras_______________________ Tiene ataques de rabia___________________

Se orina en la cama:__________________ Es celoso:_____________________________

En pocas palabras ¿Cómo describiría usted al niño/a? ______________________________

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¿Quién se encarga de la disciplina, limitaciones, castigos?_________________________

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¿Quién cuida al niño/a?____________________________________________________

¿Con quien pasa la mayor parte del día? ______________________________________

¿Prefiere jugar solo?______________________________________________________

¿Qué tipos de juegos prefiere?: ______________________________________________

¿Asiste a eventos infantiles? _________________________________________________

¿Se adapta a las situaciones?__________________________________________________

¿Se integra a los juegos? ___________________________________________________

¿Cuántas horas al día ve la T.V? _____________________________________________

¿Se ha producido recientemente algún incidente importante dentro de la familia?_____

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¿Hay algún secreto familiar que el niño no conozca o sospeche?___________________

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¿Ha manifestado curiosidad sexual?: _________________________________________

¿Le ha dado explicaciones? ________________________________________________

¿Se toca sus genitales? ____________________________________________________

Área de hábitos:

¿Cómo es la actitud o comportamiento del niño/a en el hogar? ______________________

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¿A qué hora se acuesta?________________ ¿A qué hora se levanta? _________________

¿Hace siesta? Si________ No____________ A veces: ____________________

¿Con quién duerme? ________________________________________________________

¿Duerme en su propia cama?__________________________________________________

¿Manifiesta temor al acostarse? _______________________________________________

¿Con qué frecuencia?________________________________________________________

¿Se come las uñas? Si____________ No______________

¿Tics? Si_____________ No______________ ¿Cuáles?_____________________________

¿Chupeteo? Si_________ No______________ ¿Cuáles?____________________________

¿Come solo/a? Si_________ No_________ A veces____________________

Área académica:

¿Asistió a guardería? ________________________________________________________

¿Asistió al preescolar? Edad___________________ Adaptación______________________

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¿Cómo es su actitud ante la escuela, la maestra, sus compañeros de clases? ___________

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¿Asiste a clases regularmente? _______________________________________________

Hace sus tareas: Solo______ Con ayuda: ______ ¿De quién? _______________________

¿Dónde y a qué hora realiza sus tareas? _______________________________________

¿Ha repetido grados? _____________________________________________________

¿Ha cambiado frecuentemente de escuela? ______________________________________

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¿Qué materia le gustan?: ____________________________________________________

¿Qué materia le disgustan? __________________________________________________

¿En cuales materias parece presentar mayor dificultad? ____________________________

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¿Qué dificultades han surgido en la escuela (lectura, escritura, matemática, memoria,

concentración) ?___________________________________________________________

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¿Cuál es el nivel de exigencia de los padres? ___________________________________

¿Qué opina la maestra? ___________________________________________________

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Observaciones:
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Examinador Representante