FORMULARIO DE GESTION Codigo F-HC-SSO-002

(SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL) Version 00

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Fecha 7/12/2023

(PETAR - ANEXO N°08) Pag. 1/1
AREA: ………………………………………………………………….. LUGAR: ………………………………………………………………………… FECHA :

…………………………………………. Hr. IINCIO: …………………… Hr. FINAL:…………………………….

NÚMERO : ………………………………………...………….....…………………………………………………………………………………………….
1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:

OCUPACIÓN NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERAARNÉS DE SEGURIDADRESPIRADOR C/GASES, POLVO

MAMELUCOCORREA PARA LÁMPARAPROTECTOR VISUAL GUANTES DE

JEBEMORRAL DE LONAOTROS:

BOTAS DE JEBEPROTECTOR DE OIDOS ....................................................

....................................................

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.- PROCEDIMIENTO:
6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

CARGO NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

Supervisor del trabajo :

Jefe de Área donde se realiza el trabajo :